Kết quả bước đầu nghiên cứu tổn thương não do toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV / AIDS

Nội dung text: Kết quả bước đầu nghiên cứu tổn thương não do toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV / AIDS

1. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU TỔN THƢƠNG NÃO DO TOXOPLASMA GONDII Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS Trần Thanh Tâm*; Nguyễn Minh Hiện**; Hoàng Vũ Hùng** TÓM TẮT Nghiên cứu 42 bệnh nhân (BN) HIV/AIDS có tổn thƣơng não do Toxoplasma gondii, tuổi từ 24 - 55, điều trị tại Khoa Virut - Ký sinh trùng, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng từ tháng 10 - 2010 đến 05 - 2012. Kết quả thu đƣợc: độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất: 20 - 39 (90,4%), tuổi trung bình: 33,6 6,8; tỷ lệ nam/nữ = 9,5/1; 33/42 BN (78,5%) có tổn thƣơng não - màng não, cụ thể: hội chứng màng não: 78,5%; liệt nửa ngƣời: 47,6%; rối loạn ý thức: 40,4%; liệt dây thần kinh sọ não: 26,2%; rối loạn cơ vòng: 23,8%; co giật, động kinh: 21,4%; 85,7% BN có TCD4 < 100 tế bào/mm3 máu, trong đó 73,8% BN có TCD4 < 50 tế bào/mm3 máu. Hình ảnh MRI từ sọ não thấy 90,5% tổn thƣơng đa ổ, rải rác khắp 2 bán cầu đại não; 59,5% ổ tổn thƣơng có kích thƣớc 2 - 4 cm; 90,5% ổ tổn thƣơng có phù não xung quanh. Sau điều trị bằng cotrimoxazol, đa số BN đều thay đổi các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên MRI. * Từ khóa: Tổn thƣơng não; Nhiễm trùng cơ hội; HIV/AIDS; Toxoplasma gondii. PRELIMINARY RESULTS OF STUDY ON BRAIN DAMAGE DUE TO TOXOPLASMA GONDII IN PATIENTS WITH HIV/AIDS SUMMARY A study was conducted on 42 patients with HIV/AIDS who had brain damage due to toxoplasma gondii, aged 24 to 55. These patients were treated at the Department of Virus - Parasite, National Hospital of Tropical Diseases from 10 - 2010 to 05 - 2012. The result showed that: the most common age ranged from 20 to 39 (90.4%); mean age: 33.6 ± 6.8; male/female = 9.5/1; 33/42 patients (78.5%) had brain damage - meningitis namely: meningeal syndrome 78.5%; hemiplegia 47.6%; consciousness disorders 40.4%; erectile cranial nerves 26.2%; rebellious sphincter disorders: 23.8%; convulsions, epilepsy 21.4%; 85.7% patients had TCD4 < 100 blood cell/mm3, of which 73.8% had TCD4 < 50 blood cell/mm3; cranial MRI images showed that 90.5% had multi-drive damage and scattered throughout the two brain hemispheres; 59.5% of lesions was 2 - 4 cm in size; 90.5% of these lesions had surrounding brain edema. After being treated with Cotrimoxazole, clinical symptoms and MRI images changed (there was statistically significant with p < 0.05 and p < 0.005). * Key words: Brain damage; Opportunistic infections; HIV/AIDS; Toxoplasma gondii. * Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội ** Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương GS. TS. Nguyễn Văn Mùi 1
2. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ - Mô tả đặc điểm lâm sàng thần kinh, hình ảnh MRI của tổn thương não do Toxoplasma HIV/AIDS là vấn đề lớn trên toàn cầu, ở BN HIV/AIDS. tính đến năm 2009 đã có 60 triệu ngƣời trên thế giới nhiễm HIV và 25 triệu ngƣời - Đánh giá sơ bộ kết quả điều trị tổn thương chết vì HIV/AIDS kể từ khi lần đầu tiên loại não do Toxoplasma bằng cotrimoxazol. virut này đƣợc phát hiện cách đây ba thập kỷ. Việt Nam đƣợc xếp vào danh sách các ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP nƣớc có nguy cơ bùng phát dịch cao trên NGHIÊN CỨU thế giới [2]. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Nhiễm HIV gây suy giảm miễn dịch và 42 BN HIV/AIDS có tổn thƣơng não do làm mất sức đề kháng, cuối cùng dẫn đến T.gondii đƣợc điều trị tại Bệnh viện Bệnh giai đoạn AIDS với bệnh lý nhiễm trùng cơ nhiệt đới Trung ƣơng từ tháng 10 - 2010 hội hoặc bệnh lý ung thƣ (giai đoạn AIDS) và tử vong. Bệnh tiến triển từ từ qua nhiều đến 05 - 2012. giai đoạn và liên quan đến số lƣợng tế bào * Tiêu chuẩn chọn BN: chẩn đoán HIV/AIDS CD4. và chẩn đoán tổn thƣơng não do Toxoplasma Bệnh não do Toxoplasma gondii là một trên BN HIV/AIDS theo quy định của Bộ bệnh nhiễm trùng cơ hội thƣờng gặp ở hệ Y tế 2009 [1]. thần kinh trung ƣơng trên BN HIV/AIDS * Tiêu chuẩn chẩn đoán HIV/AIDS: (giai đoạn AIDS), xuất hiện khi tế bào TCD4 < 100 tế bào/mm3. Theo nhiều nghiên cứu, - Chẩn đoán nhiễm HIV: bằng xét nghiệm tỷ lệ bệnh não do Toxoplasma ở BN AIDS phát hiện kháng thể kháng HIV, xác định dao động từ 3 - 40% trong các bệnh nhiễm nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh (+) với trùng cơ hội và hay gặp ở hệ thần kinh [6]. cả 3 lần xét nghiệm tìm kháng thể bằng 3 Khi đã mắc bệnh, mức độ nặng, nhẹ tùy loại sinh phẩm với nguyên lý xét nghiệm và thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch ở kháng nguyên khác nhau (theo quy định ngƣời nhiễm HIV/AIDS. Hình ảnh MRI sọ của Bộ Y tế). não cho thấy hình ảnh giảm tín hiệu trên T , 1 - Chẩn đoán giai đoạn AIDS trên ngƣời vùng trung tâm hoại tử giảm tín hiệu trên T 1 nhiễm HIV khi: có bất kỳ bệnh lý nào thuộc với tăng quang nốt hoặc viền. Tín hiệu trên giai đoạn 4 (theo phân loại giai đoạn lâm T2 thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn tổn sàng của WHO) hoặc số lƣợng TCD4 < 200 thƣơng, tổn thƣơng nhiều ổ, tập trung nhiều 3 ở thùy đỉnh, thùy trán và nền não [5]. Ở Việt tế bào/mm . Nam hiện nay chƣa có nhiều nghiên cứu về * Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương não bệnh não do Toxoplasma trên BN HIV/AIDS. do Toxoplasma trên BN HIV/AIDS: Để góp phần phát hiện, điều trị sớm và tiên - Có các triệu chứng lâm sàng thần kinh. lƣợng bệnh não do Toxoplasma, nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong ở BN HIV/AIDS, chúng tôi - Chẩn đoán huyết thanh phát hiện kháng tiến hành đề tài nhằm: thể IgG (+) với Toxoplasma. 2
3. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 - Chẩn đoán hình ảnh học: chụp MRI có Lứa tuổi hay gặp nhất: 20 - 39 tuổi (90,4%); hình ảnh đặc trƣng nhiều ổ tổn thƣơng hình cao nhất 55 tuổi, thấp nhất 24 tuổi. Đây vòng nhẫn có tăng tín hiệu sau tiêm thuốc cũng là hiện tƣợng chung của tình hình cản quang. nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam. - Điều trị đặc hiệu bằng cotrimoxazol có Theo thông báo của Bộ Y tế, tỷ lệ nhiễm kết quả tốt. HIV ở lứa tuổi 20 - 39 tại Việt Nam năm 2009 là 85,1%, trong đó, nhóm tuổi 20 - 29 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. chiếm 45,4%, nhóm tuổi 30 - 39 là 39,7%. - Tiến cứu, mô tả cắt ngang có theo dõi dọc. BMI: ®a số BN có thể trạng gày và trung - Ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu bình. cho tất cả BN. 1. Các triệu chứng khi vào viện. - Các thông tin của BN đƣợc thu thập hàng ngày vào bệnh án nghiên cứu. Đau đầu: 37 BN (88,1%); buồn nôn, nôn: 37 BN (88,1); hội chứng màng não (+): 33 * Xử lý số liệu nghiên cứu: theo chƣơng trình phần mềm SPSS 16.0. Các biến số đƣợc BN (78,5%); liệt nöa ngƣời: 20 BN (47,6%); phân tích và trình bày dƣới dạng tần số, r ố i loạn ý thức: 17 BN (40,4%); liệt dây thần tỷ lệ % trên bảng đơn và biểu đồ. kinh sọ não: 11 BN (26,2%); rối loạn cơ vòng: 10 BN (23,8%); co giật, động kinh: 9 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BN (21,4%); giãn đồng tử: 2 BN (4,8%); rối BÀN LUẬN loạn ngôn ngữ: 1 BN (2,4%); phản xạ bệnh lý bó tháp: 1 BN (2,4%). Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu. Kết quả này phù hợp với Trịnh Thị Minh Liên [4] khi nghiên cứu 16 BN AIDS nhiễm ĐẶC ĐIỂM KIỂU PHÂN BỐ GIÁ TRỊ Toxoplasma với hội chứng màng não: 37,5%, 20 - 29 31 (73,7%) rối loạn ý thức: 25%; Suriya Jayawardena 90,4% và CS [10] gặp rối loạn ý thức 32%. Trong 30 - 39 7 (16,7%) nghiên cứu của chúng tôi, 9 BN (21,4%) có Tuổi (năm) 40 - 49 3 (7,1%) biểu hiện giật, động kinh, tƣơng đƣơng Raffi > 50 1 (2,5%) F và CS [9] nghiên cứu tại Pháp là 22%. Trung bình 33,6 6,8 37/42 BN (88,1%) có triệu chứng đau đầu, Giới Nam/Nữ 9,5/1 buồn nôn và nôn. Theo Trịnh Thị Minh Liên [4]: đau đầu chiếm 100%, buồn nôn và < 18,5 19 (45,2%) 95,2% nôn 56,25%; Nisspatorn V và CS [7] nghiên BMI (kg/m2) ≤ 18,5 - 22,9 21 (50,0%) cứu tại Malaysia gặp tỷ lệ đau đầu 83,3% 23 - 25 2 (4,8%) (n = 1.350). Nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng với các tác giả trên. 3
4. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Bảng 2: Số lƣợng tế bào TCD4. SỐ LƢỢNG TẾ SỐ BN TỶ LỆ % BÀO TCD4/mm3 (n = 42) 0 < TCD4 < 50 31 73,8 85,7 50 ≤ TCD4 < 100 5 11,9 100 ≤ TCD4 < 200 6 14,3 14,3 200 ≤ TCD4 ≤ 349 0 0 > 349 0 0 Số lƣợng TCD4 thấp nhất: 02; cao nhất: 169. Bảng 3: Các dấu hiệu tổn thƣơng trên phim MRI sọ não. (n = 42) TỔN THƢƠNG n % Vị trí Trán 21 50 Đỉnh 21 50 Nhân xám 19 45,2 Chẩm 18 42,8 Thái dƣơng 14 33,3 Cạnh não thất 9 21,4 Hố sau 4 9,5 Hình 1: Hình ảnh tổn thƣơng não đa ổ và Số lƣợng ổ 1 ổ 4 9,5 tổn thƣơng tổn thƣơng có phù não xung quanh. > 1 ổ 38 90,5 Hình ảnh chụp MRI sọ não cho thấy 90,5% Kích thƣớc ổ < 2 cm 17 40,5 là tổn thƣơng đa ổ và rải rác khắp 2 bán tổn thƣơng 2 - 4 cm 25 59,5 cầu đại não. > 4 cm 0 0 Số lƣợng tế bào TCD4 của BN trong nhóm nghiên cứu gặp tỷ lệ cao: 85,7% có TCD4 Các dấu Phù não 38 90,5 < 100 tế bào/mm3 máu, trong đó, 73,8% có hiệu khác Chèn ép não thất 14 33,3 TCD4 < 50 tế bào/mm3 máu; số lƣợng TCD4 thấp nhất 02 tế bào/mm3 máu, cao nhất 169 Di lệch đƣờng giữa 12 28,6 tế bào/mm3 máu. Vũ Thúy Hạnh [3] nghiên 4
5. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 cứu 164 ngƣời nhiễm HIV điều trị nội trú có nhiễm Toxoplasma số lƣợng tế bào TCD4 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng từ 0 - 239 tế bào/mm3, trung bình 25 tế bào/mm3. từ 2002 - 2004, 11 ngƣời (100%) nhiễm Kết quả trên đã phản ánh đúng thực tế lâm Toxoplasma có TCD4 < 100 tế bào/mm3, sàng của những BN nghiên cứu: hầu hết theo Nisspatorn V và CS [7] nghiên cứu tại BN khi vào viện đều trong tình trạng suy Kuala Lumpur (Malaysia) với 505 BN AIDS giảm miễn dịch nặng. Bảng 4: Thay đổi trên hình ảnh chụp MRI sọ não. TRƢỚC ĐIỀU TRỊ SAU ĐIỀU TRỊ THAY ĐỔI TRÊN PHIM MRI (n = 18) (n = 18) p n % n % 1 3 16,7 8 44,4 < 0,05 Số lƣợng ổ tổn thƣơng > 1 15 83,3 10 55,6 > 0,05 Kích thƣớc ổ < 2 cm 12 66,7 18 100 < 0,05 tổn thƣơng 2 - 4 cm 6 33,3 0 0 < 0,005 Các dấu hiệu Chèn ép não tủy 11 61,1 1 5,5 < 0,005 khác Di lệch đƣờng giữa 8 44,4 3 16,5 < 0,05 Phù não 16 80 3 16.5 < 0,05 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thay đổi các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh MRI trƣớc và sau điều trị đặc hiệu bằng cotrimoxazol. Vị trí tổn thƣơng hay gặp ở vùng trán, đỉnh, chẩm, vùng nhân xám; kích thƣớc ổ tổn thƣơng < 2 cm, 2 - 4 cm tƣơng ứng 40,5% và 59,5%; theo Trịnh Thị Minh Liên [4], tổn thƣơng não đa ổ 100%, theo Nisspatorn V và CS [7] nghiên cứu tại Malaysia: tỷ lệ đa ổ tăng tỷ trọng trên MRI là 87,5, theo Raffi F và CS [9] tại Pháp 98% (n = 113), tƣơng đƣơng với kết quả của chúng tôi. Bảng 5: Xét nghiệm dịch não tủy. XÉT NGHIỆM SỐ BN GIÁ TRỊ THẤP NHẤT GIÁ TRỊ CAO NHẤT GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH Protein (g/l) 22 0,23 3,60 1,10 0,86 Glucose (mmol/l) 22 0,5 4,4 2,69 0,93 Clo (mmol/l) 22 94 137 120,50 10,4 Tế bào/ml 22 3 17 10,43 4,90 Hầu nhƣ không có sự thay đổi nhiều về sinh hóa, tế bào dịch não tủy ở BN HIV/AIDS có tổn thƣơng não do Toxoplasma so với hằng số sinh lý ngƣời Việt Nam. 5
6. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 2. Kết quả điều trị đặc hiệu bằng - Các triệu chứng thần kinh thƣờng gặp: cotrimoxazol. hội chứng màng não; liệt nửa ngƣời; rối loạn ý thức; liệt dây thần kinh sọ não; rối loạn cơ Bảng 6: Thay đổi các triệu chứng thần kinh. vòng; co giật, động kinh. TRƢỚC ĐIỀU SAU ĐIỀU TRỊ - 85,7% BN có TCD4 < 100 tế bào/mm3 TRIỆU CHỨNG TRỊ (n = 42) (n = 42) p máu, trong đó, 75,8% có TCD4 < 50 tế n % n % bào/mm3 máu; số lƣợng TCD4 thấp nhất 02 tế bào/mm3 máu, cao nhất 284 tế bào/mm3 Rối loạn ý thức 17 40,4 4 9,5 < 0,05 máu. Không có thay đổi nhiều về dịch não Hội chứng màng não 33 78,5 0 0 < 0,005 tủy. Liệt nöa ngƣời 20 47,6 11 26,2 < 0,05 - Hình ảnh chụp MRI từ sọ não: 90,5% tổn thƣơng đa ổ và rải rác khắp 2 bán cầu Liệt dây thần kinh sọ 11 26,2 19 < 0,05 đại não, tỷ lệ cao ở thùy trán (50%), thùy não đỉnh (50%), nhân xám (45,2%), thùy chẩm Rối loạn cơ vòng 10 23,8 0 0 < 0,005 (42,8%); 59,5% ổ tổn thƣơng có kích thƣớc 2 - 4 cm; 90,5% ổ tổn thƣơng có phù não Co giật, động kinh 9 21,4 3 7,1 < 0,05 xung quanh. * Sau điều trị bằng cotrimoxazol: đa số BN 42 BN đều đƣợc điều trị đặc hiệu bằng đều thay đổi triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cotrimoxazol. Đa số BN có thay đổi các triệu trên MRI và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05 chứng lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng não và p < 0,005). trên MRI. Nhƣ vậy, có thể nói cotrimoxazol là thuốc điều trị đặc hiệu cho BN AIDS có TÀI LIỆU THAM KHẢO nhiễm Toxoplasma. Nghiên cứu của Porter 1. Bộ Y tế. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị SB, Sande MA [8] cho thấy > 90% BN đã HIV/AIDS. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2009. cải thiện lâm sàng và X quang sau 14 ngày 2. Bộ Y tế. Báo cáo công tác phòng chống điều trị. HIV/AIDS 9 tháng năm 2010. Cục Phòng chống HIV/AIDS. 2010. KẾT LUẬN 3. Vũ Thuý Hạnh. Khảo sát một số bệnh nhiễm trùng cơ hội và mối liên quan với sự suy Bƣớc đầu nghiên cứu 42 BN HIV/AIDS có giảm miễn dịch ở ngƣời nhiễm HIV/AIDS điều trị tổn thƣơng não do Toxoplasma, chúng tôi tại Viện Y học Lâm sàng Nhiệt đới. Luận văn Tốt rút ra một số kết luận: nghiệp Bác sỹ Chuyên khoa cấp II. 2003. * Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 4. Trịnh Thị Minh Liên. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm ở BN nhiễm HIV/AIDS - Độ tuổi mắc bệnh gặp nhiều nhất 20 - có nhiễm nấm và ký sinh trùng tại Viện Lâm 39 (90,4%), tuổi trung bình: 33,6 6,8; tỷ lệ sàng Nhiệt đới từ năm 2000 - 2004. Báo cáo nam/nữ: 9,5/1. nghiệm thu đề tài cấp cơ sở. 2004. 6
7. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 5. Brightbill T, Post J, Hensley G, Ruiz A. MR immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. of Toxoplasma encephalitis: signal characteristics 1992, Dec 3, 327 (23), pp.1643-1648. on T2-weighted images and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr. 1996, 20, pp.417-422. 9. Raffi F, Aboulker JP, Michelet C, et al. A prospective study criteria for the diagnosis of 6. Chirch LM, Luft BJ. Cerebral toxoplasmosis toxoplasmic encephalitis in 186 AIDS patients. in AIDS. Handb Clin Neurol. 2007, 85, pp.147-158. The Biotoxo Study Group, AIDS. Nantec, France 7. Nissapatorn V, Lee C, Quek KF, et al. 1997, Jul 15, 11 (9), pp.1188-1190. Toxoplasmosis in HIV/AIDS patients: a current situation. Kuala Lumpur, Malaysia Jpn J Infect 10. Suriya Jayawardena, Shantn Singh, et al. Dis. 2004, Aug, 57 (4), pp.160-165. Cerebral toxoplasmosis in adult patients with 8. Porter SB, Sande MA. Toxoplasmosis HIV Infection. Series Editor: Mark A. Perazella, of the central nervous system in the acquired MD. 2008. Ngày nhận bài: 28/12/2012 Ngày giao phản biện: 7/1/2013 Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013 7