Kết quả bước đầu ghép thận từ người sống hiến tạng không cùng huyết thống tại bệnh viện 103

Nội dung text: Kết quả bước đầu ghép thận từ người sống hiến tạng không cùng huyết thống tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI SỐNG HIẾN TẠNG KHÔNG CÙNG HUYẾT THỐNG TẠI BỆNH VIỆN 103 Bùi Văn Mạnh* TÓM TẮT Nghiên cứu 28 cặp bệnh nhân (BN) ghép thận và hiến thận không cùng huyết thống từ 10 - 2009 đến 4 - 2012, thời gian theo dõi 1 - 30 tháng, bước đầu chúng tôi có nhận xét: - Số cặp hiến và nhận thận phù hợp rất thấp hoặc hoàn toàn không phù hợp HLA chiếm tỷ lệ cao (42,86%), trong đó, 5 cặp không phù hợp hoàn toàn (17,86%). Tỷ lệ BN chậm chức năng thận ghép và thải ghép cấp: 7,14%. 2/28 BN (7,14%) bị đái tháo đường (ĐTĐ) sau ghép, có thể do tác dụng không mong muốn của thuốc chống thải ghép. - Phẫu thuật lấy thận ở người hiến an toàn, không có tai biến và biến chứng lớn trong và sau mổ. 1 BN (3,57%) nhiễm trùng nhẹ vết mổ, 1 BN đau và có rối loạn cảm giác nhẹ kéo dài tại vết mổ. * Từ khóa: Ghép thận; Người hiến thận không cùng huyết thống. PRIMARY OUTCOME OF LIVING UNRELATED DONOR KIDNEY TRANSPLANTATION AT 103 HOSPITAL SUMMARY Study on 28 pairs of living unrelated donor kidney transplantation from October 2009 to April 2012 with 1 - 30 months of follow-up, the results showed: - There was high rate of 5 - 6 HLA mismatches between recipient and donor (42.86%), whereas 17.86% was full mismatches. The rate of delayed graft function and acute rejection were 7.14%. Post-transplant diabetic rate was 7.14%, probably due to side effect of immunosuppresive agents. - Nephrotectomy was safety without any significant complications perioprative and post nephrectomy. There was 7.14% of donor experience postoperative complication such as minor wound infection (3.57%), slight painful and sense disorder at incision (3.57%). * Key words: Kidney transplantation; Living unrelated donor. ĐẶT VẤN ĐỀ năm gần đây, một số bệnh viện trong nước Hiện nay, ghép thận vẫn được đánh giá đã tiến hành ghép thận từ người hiến sống là phương pháp điều trị thay thế thận hiệu không cùng huyết thống trên cơ sở tự quả nhất để điều trị cho BN suy thận mạn nguyện của người hiến thận. Từ năm 2009, giai đoạn cuối. Từ tháng 7 - 2007, Luật Hiến tại Bệnh viện 103 đã tiến hành ghép thận ghép mô tạng của Việt Nam đã có hiệu lực cho một số trường hợp từ người hiến không pháp luật, một số trường hợp BN đã được cùng huyết thống. Chúng tôi tiến hành nghiên ghép thận từ người cho chết não. Tuy nhiên, cứu này nhằm mục tiêu: do thiếu nguồn thận ghép nên trong vài * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải PGS. TS. Trần Văn Hinh 98
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 - Nhận xét bước đầu về kết quả ghép + Kỹ thuật ghép thận: thận ghép được thận từ người hiến sống không cùng huyết ghép vào hố chậu phải hoặc hố chậu trái thống. theo kỹ thuật kinh điển [6]. - Đánh giá độ an toàn của phẫu thuật lấy + Phác đồ dùng thuốc chống thải ghép thận từ người hiến sống để ghép và tình [1, 6]: neoral + imural + corticoid hoặc prograf trạng người hiến sau phẫu thuật hiến thận. + cellcept + corticoid. BN nhận thận được dùng kháng thể đơn dòng (simulect) dự phòng thải ghép cấp, ®èi T•îNG Vµ PH•¬NG PH¸P 20 mg/ngày vào ngày ghép và ngày thứ 4 NGHIªN CỨU sau ghép và neoral hoặc prograf với liều giảm (reduction) so với phác đồ quy ước. 1. Đối tượng nghiên cứu. Liều lượng thuốc neoral/prograf được 28 cặp BN nhận thận và hiến thận sống điều chỉnh phù hợp theo nồng độ thuốc không có quan hệ huyết thống được ghép trong huyết thanh và thời gian sau ghép thận tại Bệnh viện 103 từ 10 - 2009 đến th ậ n. 4 - 2012. + Biện pháp điều trị kết hợp sau ghép: 2. Phương pháp nghiên cứu. kháng sinh tiêm tĩnh mạch sau ghép (1 tuần), - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, dự phòng nhiễm virut (acyclovir 4 tuần), dự tiến cứu, theo dõi dọc. phòng nhiễm khuẩn cơ hội (bactrim 3 tháng), dự phòng các tác dụng không mong - Phương pháp nghiên cứu: muốn của các thuốc chống thải ghép trên - Tiêu chuẩn chọn BN: tất cả BN đủ điều dạ dày, thuốc chống tăng huyết áp nếu có kiện ghép thận và người sống khỏe mạnh chỉ định. không cùng huyết thống, đủ điều kiện hiến + Thông số nghiên cứu: đặc điểm chung thận, được ghép thận tại Bệnh viện 103 từ của BN nhận thận và hiến thận; đặc điểm 10 - 2009 đến 04 - 2012. của thận ghép; biến chứng sau ghép; kết - Phương pháp tiến hành nghiên cứu: quả bước đầu sau ghép thận. + Đối tượng tuyển chọn: BN bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối, đã có chỉ định lọc * Xử lý số liệu: theo phương pháp toán máu chu kỳ hoặc đang lọc máu chu kỳ; thống kê y học. người hiến khỏe mạnh không cùng huyết thống, đủ điều kiện hiến thận để ghép. Các KÕT QU¶ NGHIªN CøU Vµ chỉ tiêu tuyển chọn BN nhận thận và người hiến thận được thực hiện chặt chẽ, đầy đủ BµN LUËN theo mẫu trong quy trình chuyên môn ghép 1. Đặc điểm của BN nhận thận và hiến thận từ người cho sống của Bộ Y tế đã ban thận. hành [1]. Bảng 1: Tuổi và giới của người nhận và hiến thận (n = 28). 100
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 TUỔI GIỚI cao (42,86%), trong đó 5 cặp hoàn toàn ĐỐI TƯỢNG Nhỏ Lớn không phù hợp (17,86%). Trung bình Nam Nữ nhất nhất * Phân bố BN nhận thận theo sự phù Người nhận 17 60 37,9 11,4* 17 11 hợp HLA (n = 28): Người hiến 21 47 33,3 7,7* 14 14 Không hợp 6/6 locus: 5 BN (17,86%); * p > 0,05 phù hợp 1/6 locus: 7 BN (25,00%); phù hợp 2/6 locus: 6 BN (21,43%); phù hợp 3/6 Độ tuổi trung bình của người nhận còn locus: 9 BN (32,14%); phù hợp 4/6 locus: khá trẻ và tuổi trung bình người hiến thận 1 BN (03,57%). thấp hơn so với người nhận, tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05), nam Mức độ phù hợp HLA 3/6 chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ ở nhóm nhận thận. cao nhất (32,14%), nhưng không có cặp nào phù hợp 1 haplotýp (50%), trong đó, Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên 5 cặp hoàn toàn không phù hợp HLA cứu trong nước đã công bố: tỷ lệ mắc bệnh (17,86%). thận giữa nam và nữ trong cộng đồng (nam nhiều hơn nữ). Khác với ghép thận từ người * Nguyên nhân gây suy thận mạn trước hiến sống cùng huyết thống, trong nghiên ghép (n = 28): viêm cầu thận mạn: 26 BN cứu này tuổi trung bình của người hiến trẻ (92,86%); viêm thận - bể thận mạn: 02 BN hơn so với người nhận thận. Có sự khác (07,14%). Hầu hết BN bị suy thận mạn do nhau này là vì ghép thận từ người hiến viêm cầu thận mạn (92,86%). sống cùng huyết thống phần lớn do bố mẹ Bảng 2: Kháng thể kháng Cytomegalo virut hiến cho con. Tuổi người hiến thận trẻ hơn (CMV) truớc ghép (n = 28). người nhận là một yếu tố thuận lợi cho phục hồi và duy trì chức năng thận sau ghép. KHÁNG KẾT QUẢ NGƯỜI NGƯỜI THỂ NHẬN HIẾN * Phân bố BN theo nhóm máu và quan n % n % hệ huyết thống (n = 28): IgG Dương tính 27 96,43 27 96,43 Người nhận nhóm máu A: 09 BN Âm tính 01 03,57 01 03,57 (32,14%); người nhận nhóm máu B: 03 BN (10,72%); người nhận nhóm máu O: 13 BN IgM Dương tính 01 03,57 0 0 (46,42%); người nhận nhóm máu AB: 03 BN Âm tính 27 96,43 28 100 (10,72%); cho - nhận cùng nhóm máu: 28 BN (100%). Hầu hết BN nhận thận và người hiến thận đã từng bị nhiễm virut CMV trước Tất cả các cặp nhận - hiến thận đều có phẫu thuật. 1 BN nhận thận có CMV-IgM cùng nhóm máu hệ ABO và nhóm O chiếm dương tính trước ghép, sau 3 tuần điều trị, tỷ lệ lớn nhất (46,42%). Trong nghiên cứu kết quả âm tính mới ghép thận. của chúng tôi, các cặp hiến - nhận hoàn toàn không phù hợp HLA hoặc chỉ phù hợp Bảng 3: Kháng thể kháng Ebstain Barr rất thấp (chỉ phù hợp 1 locus A) chiếm tỷ lệ virut (EBV) trước ghép (n = 28). 101
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 NGƯỜI NGƯỜI KHÁNG KẾT Trong quy trình điều trị chống thải ghép, NHẬN HIẾN THỂ QUẢ 100% BN nhận thận đều được dùng thuốc n % n % dẫn nhập (introduction) để dự phòng thải IgG Dương tính 27 96,43 27 96,43 ghép cấp bằng basiliximab (simulect) vào ngày mổ và ngày thứ 4 sau mổ kết hợp Âm tính 01 03,57 01 03,57 dùng các thuốc chống thải ghép kinh điển IgM Dương tính 0 0 0 0 theo phác đồ quy ước, nhưng có giảm liều. Âm tính 28 100 28 100 Đến thời điểm kết thúc nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 1 lần thải ghép cấp ở Hầu hết BN nhận thận và người hiến 1 BN và 1 BN khác chức năng thận chậm thận đã từng bị nhiễm virut EBV trước phục hồi sau ghép. BN bị thải ghép cấp khi phẫu thuật. được điều trị thành công bằng corticoid liều * Đặc điểm của thận ghép (n = 28): cao theo phác đồ thường dùng. Trước đây, Thận ghép có 1 động mạch: 25 BN vấn đề phù hợp HLA luôn được chú ý trong (89,28%); thận ghép có 2 động mạch: ghép thận từ người hiến sống, kể cả cùng 03 BN (10,72%); thận ghép vào hố chậu huyết thống và không cùng huyết thống. phải: 27 BN (96,43%); thận ghép vào hố Tỷ lệ thải ghép cấp ở BN ghép thận từ chậu trái: 01 BN (03,57%). người hiến không cùng huyết thống là 2. Biến chứng sau phẫu thuật ở người 6,95% [9]. David W và CS cho thấy, tỷ lệ nhận thận. BN chậm chức năng thận ở nhóm BN ghép thận từ người sống có HLA hoàn toàn * Biến chứng gặp sau ghép: không phù hợp chiếm 7%, trong khi ở nhóm Chậm chức năng thận ghép: 01 BN ghép thận từ người chết não là 24% [6]. (3,57%); thải ghép cấp: 01 BN (3,57%); Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp rò niệu quản phải mổ lại: 01 BN (3,57%); với các tác giả trên. Nghiên cứu trên 28.000 ĐTĐ sau ghép: 02 BN (7,14%); hẹp miệng BN, người ta thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm nối phải mổ lại: 01 BN (3,57%); nhiễm trùng của thận ghép ở nhóm BN có phù hợp HLA tiết niệu: 02 BN (7,14%); nhiễm trùng nặng 6/6 là 69%, nhưng ở nhóm hoàn toàn vết mổ: 01 BN (3,57%). Sau mổ các biến không phù hợp HLA hoặc chỉ phù hợp 1 chứng ngoại khoa và nội khoa đều xảy ra locus A là 57% [7]. Tuy nhiên, nghiên cứu với tỷ lệ thấp. của David lại thấy HLA không phù hợp tuy Các biến chứng khác liên quan đến có làm giảm thời gian sống thêm của thận phẫu thuật, nhiễm trùng tương tự như ghép, nhưng không có ý nghĩa thống kê [6]. nhiều nghiên cứu khác [2, 3, 7]. 2/28 BN Gần đây, cùng với sự phát triển của kỹ (7,14%) bị ĐTĐ sau ghép, có thể do tác thuật miễn dịch trong việc phát hiện các dụng không mong muốn của thuốc chống kháng thể kháng HLA và kỹ thuật đọ chéo thải ghép (prograf) gây ra. Sau khi chuyển huyết thanh (flow cytometry) nên tỷ lệ thải sang sử dụng neoral, 1 BN đường máu về ghép cấp sau ghép đã giảm đáng kể. Như bình thường, 1 BN vẫn phải sử dụng thuốc vậy, việc dùng thuốc dẫn nhập basiliximab hạ đường máu hàng ngày. (hoặc daclizumab), thải ghép ở giai đoạn sớm không còn là vấn đề lớn khi ghép thận 102
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 cho những BN hoàn toàn không phù hợp từ người hiến sống không cùng huyết thống HLA với người hiến. Tuy nhiên, đây mới chỉ cho kết quả tốt hơn, dù tỷ lệ và mức độ là kết quả với số lượng nhỏ BN, thời gian không phù hợp HLA cao. Kết quả ngắn và theo dõi ngắn nên kết quả lâu dài cần phải dài hạn ở những BN ghép thận từ người được tiếp tục theo dõi thêm. sống hiến thận không cùng huyết thống tương đương với kết quả ghép thận từ anh 3. Kết quả bước đầu sau phẫu thuật. chị em ruột hiến cho nhau. Tỷ lệ BN có thời Thời gian theo dõi trung bình: 8,5 8,0 gian sống thêm 5 năm sau ghép khi ghép tháng (1 - 30 tháng). thận từ người hiến không cùng huyết thống * Thời gian sống thêm của thận ghép và còn cao hơn kết quả ghép thận từ người của BN (n = 28): 1 - 6 tháng: 14 BN (50,0%); hiến là bố mẹ. Điều này được giải thích là 7 - 12 tháng: 07 BN (25,0%); 13 - 24 tháng: do ảnh hưởng của tuổi người hiến thận, 04 BN (14,3%); > 24 tháng: 03 BN (10,7%). vì có đến > 70% trường hợp nhận thận từ Tỷ lệ ghép thận thành công 100%. Đến bố mẹ cho đã trên 50 tuổi [6]. Một nghiên nay, tất cả các BN vẫn sống và chức năng cứu đa trung tâm tại Ấn Độ, I-ran và I-rắc thận ghép bình thường, 50% số BN đã theo dõi trong 64,5 23,9 tháng cho thấy, ghép > 2 năm. tỷ lệ BN có thời gian sống thêm 2 năm, Ghép thận từ người sống cho thận 5 năm và 7 năm sau ghép của nhóm ghép được áp dụng rộng rãi trên thế giới với thận từ người sống không cùng huyết thời gian sống thêm sau ghép của thận thống là 84%, 66% và 53%, trong khi đó, ghép và của BN ngày càng cao. Thống kê tỷ lệ này ở nhóm ghép từ người sống hiến trên một số lượng lớn BN ghép thận tại Mỹ thận cùng huyết thống là 86%, 78% và đến năm 2008, GM Danovitch [7] thấy thời 73% (p = 0,036). Tỷ lệ sống thêm của BN gian sống thêm 1 năm, 3 năm và 5 năm 2 năm, 5 năm và 7 năm sau ghép ở nhóm của thận ghép là 96%, 88% và 78%. Một ghép thận cùng huyết thống và không cùng huyết thống khác nhau không có ý số nghiên cứu trong nước cho thấy tû lệ nghĩa thống kê (p = 0,53) [9]. sống thêm 1 năm sau ghép của thận ghép là 81 - 92% [2, 3, 4, 5]. * Tình trạng người hiến sau phẫu thuật hiến thận (n = 28): Do số lượng BN còn hạn chế và thời gian theo dõi ngắn (1 - 30 tháng) nên chúng Tai biến trong mổ: 0 BN; chức năng thận tôi chưa phân tích được thời gian sống còn lại bình thường: 28 BN (100%); đau thêm của thận ghép và của BN theo biểu đồ nhẹ vết mổ kéo dài: 01 BN (3,57%); nhiễm đường cong Kaplan - Meier để so sánh với trùng nhẹ tại vết mổ: 01 BN (3,57%); tử các nghiên cứu khác. Tuy vậy, kết quả vong: 0 BN. bước đầu là đáng khích lệ. Tất cả BN ghép Phẫu thuật cho thận an toàn, không có thận hiện vẫn còn sống với chức năng thận tai biến và biến chứng trong và sau mổ. Có ghép bình thường, tỷ lệ biến chứng sau 1 BN (3,57%) bị nhiễm trùng nhẹ vết mổ và ghép thấp. 1 BN đau và có rối loạn cảm giác nhẹ kéo Những nghiên cứu gần đây từ hơn 200 dài (khoảng 6 tháng) tại vết mổ. trung tâm ghép tại Mỹ cho thấy, ghép thận 103
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 Bước đầu theo dõi người hiến thận sau ghép và thải ghép cấp. 2/28 BN (7,14%) bị phẫu thuật 1 cắt thận, chưa ghi nhận biến ĐTĐ sau ghép, có thể do tác dụng không chứng nào ảnh hưởng đáng kể đến sức mong muốn của thuốc chống thải ghép khỏe và tính mạng của người hiến thận. (prograf). Tuy nhiên, những người hiến thận cần - Phẫu thuật lấy thận ở người hiến an phải tiếp tục theo dõi lâu dài để đánh giá toàn, không có tai biến và biến chứng lớn một cách đầy đủ. Nghiên cứu về kết quả trong và sau mổ. 1 BN (3,57%) bị nhiễm ghép thận từ người sống không cùng trùng nhẹ vết mổ, 1 BN đau và có rối loạn huyết thống tại một số nước đang phát cảm giác nhẹ kéo dài tại vết mổ. triển, Kerpal S và CS [8] thấy, nhiễm trùng TµI LIÖU THAM KH¶O vẫn là vấn đề chính liên quan đến tỷ lệ tử 1. Bộ Y tế - Hội đồng Chuyên môn Ghép vong và tỷ lệ mắc bệnh sau ghép thận liên tạng. Quy trình ghép thận từ người sống cho quan, nguyên nhân do chưa chuẩn bị tốt thận. 2002. trước khi tiến hành ghép thận. Tác giả cho 2. Bệnh viện Chợ Rẫy. Kỷ yếu công trình rằng những vấn đề liên quan đến nguy cơ ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 1992 - 2010. của người hiến thận sau phẫu thuật không NXB Y học. TP. Hồ Chí Minh. 2010. lớn. Nguy cơ tử vong trong và sau mổ dao 3. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh. Ghép thận động từ 3 - 6/10.000 trường hợp. Tỷ lệ các tại Bệnh viện 103. Tạp chí Y - Dược học Quân biến chứng chung sau mổ cắt thận dao sự. 2005, 30, số đặc san, tr.18-23. động từ 0,2 - 5%, tùy theo từng trung tâm, 4. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh. Nghiên cứu bao gồm: nhiễm trùng vết thương, viêm tắc chức năng thận ghép và một số biến chứng tĩnh mạch, nhiễm trùng tiết niệu, tắc động thường gặp sau ghép thận. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2009, 34 (3), tr.30-35. mạch phổi, chảy máu thứ phát; không gặp tăng huyết áp và protein niệu sau phẫu 5. Bùi Văn Mạnh. Nghiên cứu lâm sàng, cận thuật. Tuy nhiên, đấy chỉ là kết quả ở giai lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch ở BN sau ghép thận. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện đoạn sớm, vì sau phẫu thuật có tới 90 - 95% Quân y. 2009. người hiến thận không đến kiểm tra, nên 6. David W, Gjerstone, Michael Cecka. Living việc theo dõi kết quả lâu dài gặp khó khăn unrelated donor kidney transplantation. Kidney [8, 9]. International. 2000, 58, pp.491-499. KÕT LUËN 7. Gabriel M, Danovitch, et al. Handbook of kidney transplantation. Third Edition. Lippincott Nghiên cứu 28 cặp BN ghép thận và Williams & Wilkins. 2000. hiến thận không cùng huyết thống với thời gian theo dõi 1 - 30 tháng, bước đầu chúng 8. Kirpal S, Chuch, Vivekanand Jha. Problem and outcome of living unrelated donor transplants tôi có nhận xét: in the developing countries. Kidney International. - Số cặp hiến và nhận thận hoàn toàn 2000, 57 (74), pp.131-135. không phù hợp HLA hoặc chỉ phù hợp rất 9. Mehmet Sukru Sever, Rumeyza Kazancioglu, thấp (1 locus A) chiếm tỷ lệ cao (42,86%), Alaattin Yildiz et al. Outcome of living unrelated trong đó, 5 cặp hoàn toàn không phù hợp (commercial) renal transplantation. Kidney (17,86%). 7,14% BN chậm chức năng thận International. 2001, 60 (74), pp.1477-1483. 104
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 Ngày nhận bài: 5/4/2012 Ngày giao phản biện: 26/7/2012 Ngµy giao b¶n th¶o in: 31/8/2012 105