Kết quả bước đầu gây tắc động mạch phế quản điều trị ung thư phế quản không tế bào nhỏ

Nội dung text: Kết quả bước đầu gây tắc động mạch phế quản điều trị ung thư phế quản không tế bào nhỏ

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU GÂY TẮC ĐỘNG MẠCH PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ PHẾ QUẢN KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Tạ Bá Thắng*; Nguyễn Huy Lực*; Đỗ Quyết* TÓM TẮT Đánh giá kết quả điều trị gây tắc động mạch phế quản (ĐMPQ) trên 69 bệnh nhân (BN), gồm: 39 BN được chẩn đoán ung thư phổi (UTP), chụp và gây tắc ĐMPQ bằng máy chụp kỹ thuật số xóa nền và 30 BN UTP không tế bào nhỏ được điều trị hóa chất, điều trị tại Bệnh viện 103 từ 8 - 2009 đến 5 - 2011. Theo dõi BN sau điều trị 3 tháng. Kết quả: điểm thể trạng đều tăng và tăng nhiều sau tháng 1, 2 so với nhóm điều trị hóa chất (p < 0,05). Các triệu chứng ho, ho máu, đau ngực đều giảm rõ rệt sau điều trị 1, 2, 3 tháng và tỷ lệ ho máu giảm nhiều hơn so với điều trị hóa chất (2,5% so với 6,6%) (p < 0,05). Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên X quang sau 1, 2, 3 tháng là 15,3%; 15,3%; 12,8%. Tỷ lệ đáp ứng một phần và ổn định đều cao hơn nhóm điều trị hóa chất. Tỷ lệ BN tiến triển không khác biệt so với nhóm điều trị hóa chất (p > 0,05). Tỷ lệ các biến chứng sau gây tắc ĐMPQ là 51,2%, gồm: đau ngực 30,7%, sốt 10,2%. Kết luận: điều trị gây tắc ĐMPQ ở BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn muộn bước đầu đạt kết quả khả quan. * Từ khóa: Ung thư phổi không tế bào nhỏ; Gây tắc động mạch phế quản. Initial results of bronchial artery EMBOLIZATION FOR TREATMENT OF non-small cell LUNG CANCER SUMMARY 39 patients with non-small cell lung cancer were treated at Deparment of Tuberculosis and Lung Disease, 103 Hospital from August 2009 to May 2011. Bronchial artery angiography and embolization were performed by Seldinger’s technique on digital subtraction angiography. Control group: 30 patients with non-small cell lung cancer were treated chemotherapy. Monitoring of patients after 3 months. Results: patients’ ECOG performance status scores markedly increased after the first and second month and increased more than control group (p < 0.05). Cough, hemophtysis, chest pain in NSCLC group significantly reduced after treatment and the rate of hemophtysis reduced more than group with chemotherapy (2.5% vs. 6.6%) (p < 0.05). The rate of complete response in X-ray after 1, 2, 3 months was 15.3%, 15.3%, 12.8% respectively. The rate of partial response and stable disease were higher than control group. The rate of progresive disease was not different compared with control group (p > 0.05). The rate of complications of bronchial artery embolization was 51.2%, including chest pain (30.7%), fever (10.2%). Bronchial artery embolization for treatment of patients with non-small cell lung cancer in unresectable stages has potential results. * Key words: Non-small cell lung cancer; Bronchial artery embolization. * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Ng•êi ph¶n håi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 26/7/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 24/9/2013 95
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ung thư phổi nguyên phát là bệnh có tỷ lệ mắc cao và đang gia tăng trên thế giới 1. Đối tƣợng nghiên cứu. [8]. Trong những năm gần đây, nhiều tiến 69 BN được chẩn đoán xác định UTP bộ trong điều trị UTP như phẫu thuật nội không tế bào nhỏ, điều trị nội trú tại Khoa soi, điều trị hóa chất với các thuốc thế hệ Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện 103, từ tháng 8 - 2009 đến 5 - 2011. BN được chia thành mới, điều trị đích phân tử... đã giúp cải thiện 2 nhóm: đáng kể thời gian sống thêm cho BN [9]. - Nhóm I: 39 BN không đồng ý điều trị Tuy nhiên, UTP hiện vẫn là loại ung thư có hóa chất, xạ trị và tự nguyện chấp nhận tiên lượng xấu nhất với đặc điểm bệnh tiến chụp và gây tắc ĐMPQ. triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao. Quá trình tạo - Nhóm II: 30 BN được điều trị hóa chất, mạch của khối u là một trong những yếu tố không chụp và gây tắc ĐMPQ. quan trọng quyết định sự phát triển, xâm * Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn lấn và di căn của UTP. Cơ chế tạo mạch đoán xác định UTP không tế bào nhỏ dựa trong ung thư nói chung và UTP nói riêng vào chẩn đoán mô bệnh và đều ở giai đoạn hiện đang được tập trung nghiên cứu nhiều. IIIB và IV. Loại trừ BN UTP tế bào nhỏ, có Quá trình này liên quan chặt chẽ đến các chống chỉ định với chụp và gây tắc ĐMPQ (sốt, suy hô hấp, suy tim nặng...), BN sống yếu tố kích thích quá trình tạo mạch, đột thêm < 3 tháng sau điều trị. biến gen ức chế khối u như p53... [7, 9]. ĐMPQ là một trong những nguồn nuôi 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. dưỡng chủ yếu của khối u. Nhiều nghiên BN được khám lâm sàng, làm các xét cứu cho thấy trong UTP có sự thay đổi hình nghiệm thường quy (công thức máu, sinh hóa máu...), chụp X quang phổi chuẩn và thái ĐMPQ như giãn cuống, thân và tăng cắt lớp vi tính, nội soi phế quản - sinh thiết sinh mao mạch ngoại vi. Những biến đổi hoặc sinh thiết phổi qua thành ngực lấy hình thái ĐMPQ cũng có mối liên quan với bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh. Xét các yếu tố kích thích tạo mạch và khả năng nghiệm mô bệnh tại Khoa Giải phẫu bệnh, di căn xa, tiên lượng xấu ở BN UTP. Bệnh viện 103. Phân loại mô bệnh theo Phương pháp điều trị kháng tạo mạch và WHO (1986). Phân loại giai đoạn bệnh can thiệp mạch đã được phát triển trong TNM theo WHO (1997). Đánh giá thang điểm toàn trạng theo ECOG - PS (Eastern những năm gần đây và là phương pháp cooperative oncology group - Perfomance điều trị có hiệu quả, tiềm năng đối với UTP status) (1982), chia 5 mức độ từ 0 - 4. [9, 10]. Ở nước ta, tỷ lệ BN UTP được phát Chụp ĐMPQ dựa trên kỹ thuật chụp hiện ở giai đoạn muộn còn cao, do vậy hạn mạch qua da của Seldinger trên máy chụp chế rất nhiều đến khả năng chỉ định phẫu mạch một bình diện Integris Allura (hãng thuật và sử dụng các phương pháp điều trị Philips, CHLB Đức) tại Khoa Chẩn đoán khác (hóa chất, tia xạ) [1, 2]. Gây tắc ĐMPQ Hình ảnh, Bệnh viện 103: chọc động mạch là kỹ thuật ít can thiệp, an toàn [6, 7]. Do đùi, luồn catheter Cobra chụp ĐMPQ bằng dung dịch cản quang Telebrex32. Phân tích vậy, mục tiêu nghiên cứu của đề tài là: và đánh giá những thay đổi hình thái ĐMPQ Đánh giá kết quả bước đầu gây tắc ĐMPQ bệnh lý theo Rémy J (1980). điều trị UTP không tế bào nhỏ. 97
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Gây tắc chọn lọc ĐMPQ phân bố vào Bảng 1: Tuổi và giới của BN nghiên cứu. khối u: sau khi lựa chọn ĐPMQ gây tắc, tiến GIỚI (n) hành gây tắc đầu ngoại vi trước bằng hạt Nam Nữ polyvinyl (Contour) kích thước 350 m TUỔI TỔNG Nhóm I Nhóm Nhóm Nhóm (hãng Boston Scientific Cork Ltd, Hoa Kỳ), II I II sau đó gây tắc đầu trung tâm bằng Spongel < 40 01 2 0 0 3 (hãng Johnson, Hoa Kỳ). 40 - 59 12 8 05 1 26 Phương pháp điều trị hóa chất: phác đồ điều trị gồm gemcitabine (gemzar), liều 60 - 70 11 9 01 2 23 1.200 mg/m2 diện tích cơ thể truyền tĩnh > 70 06 7 03 1 17 mạch ngày 1, 8; kết hợp với cisplatin, liều Tổng 30 26 9 5 69 2 75/m truyền tĩnh mạch ngày 1; lặp lại chu X ± SD 62,20 ± 58,4 ± 61,67 ± 62,78 ± kỳ mới sau 21 ngày với 6 chu kỳ. 10,09 6,57 11,64 8,34 Đánh giá đáp ứng điều trị sau 1, 2 và 3 Ở cả 2 nhóm BN, gặp nhiều ở độ tuổi từ tháng: 40 - 70 (40 BN = 57,9%), nam chiếm đa số + Đáp ứng trên lâm sàng: thay đổi các (56 BN 81,1%), tỷ lệ nam/nữ là 3,7/1. Như triệu chứng toàn thân (thang điểm toàn vậy, BN gặp chủ yếu ở độ tuổi trung niên và trạng), ho, ho máu, đau ngực, khó thở, tắc nam giới, kết quả này tương tự nhiều nghẽn đường thở (ran rít khu trú). nghiên cứu trong và ngoài nước [1, 2]. Hiện nay, tỷ lệ mắc UTP có xu hướng tăng lên ở + Đánh giá đáp ứng điều trị trên X quang nữ, nguyên nhân do sự thay đổi về mức độ theo tiêu chuẩn của ECOG (1982): đáp ứng phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là hoàn toàn: BN hết các triệu chứng lâm hút thuốc lá. sàng, khối u xoá hết trên X quang phổi sau Bảng 2: Giai đoạn và týp mô bệnh. ít nhất 4 tuần; đáp ứng một phần: giảm ≥ 50% kích thước khối u sau ít nhất 4 tuần, NHÓM NHÓM I NHÓM II không có tổn thương mới; bệnh ổn định: Giai đoạn: n % n % giảm < 50% hoặc tăng < 25% kích thước IIIB 36 92,3 27 90 khối u; bệnh tiến triển: khối u tăng ≥ 25% IV 3 7,7 3 10 kích thước hoặc có tổn thương mới. Týp mô bệnh: + Đánh giá tác dụng không mong muốn Ung thư biểu mô 12 30,7 7 23,3 của hóa trị theo ECOG (1982) gồm 5 mức (UTBM) tế bào vảy UTBM tuyến 20 51,2 18 60 độ (từ 0 - IV). UTBM tế bào lớn 7 18,1 5 16,4 + Đánh giá các biến chứng sau gây tắc ĐMPQ: theo dõi các triệu chứng lâm sàng Ở cả 2 nhóm BN, giai đoạn IIIB chiếm đa như sốt, đau ngực sau gây tắc ĐMPQ. số (92,3% và 90%), týp UTBM tuyến gặp nhiều nhất (51,2% và 60%), tiếp đến là týp * Xử lý số liệu: theo chương trình SPSS UTBM tế bào vảy, thấp nhất là týp UTBM tế 11.5. bào lớn (16,4% và 18,1%). Yang P và CS KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ (2005) nghiên cứu trên 5.628 BN UTP từ BÀN LUẬN 1997 - 2003 thấy UTBM tuyến chiếm 45,3%, 98
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 UTBM tế bào vảy 23,7%, UTBM tế bào lớn Kết quả của chúng tôi, UTBM tuyến gặp 2,8%, u carcinoid 2,8%. Funakoshi Y và CS nhiều nhất, phù hợp với nhiều nghiên cứu (2008) nghiên cứu trên 4.556 BN UTP tại trên thế giới cũng thấy xu hướng đang gia Nhật Bản cũng ghi nhận UTBM tuyến chiếm tăng của týp UTBM tuyến trong UTP. 52,7%, UTBM tế bào vảy chiếm 32,3% [7]. Bảng 3: Đáp ứng lâm sàng ở các BN nghiên cứu. THAY ĐỔI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ SAU 1 THÁNG SAU 2 THÁNG SAU 3 THÁNG TRIỆU CHỨNG Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Điểm thể trạng 3,14 ± 0,24 3,05 ± 0,67 2,34 ± 0,16 2,35 ± 0,54 2,44 ± 0,26 2,65 ± 0,45 2,56 ± 0,15 2,56 ± 0,64 Ho 25 24 12 13 10 12 11 8 Ho máu 26 22 4 4 2 1 1 2 Đau ngực 36 26 10 8 9 8 6 6 Khó thở 10 8 4 5 3 4 4 5 Ở nhóm I, sau gây tắc ĐMPQ, điểm thể Hưng và CS (2011) đánh giá kết quả điều trạng đều tăng, nhưng sau 1, 2 tháng tăng trị ho máu ở BN UTP thấy hiệu quả cầm nhiều và có sự khác biệt rõ rệt so với trước máu tức thì 100% và tỷ lệ ho máu tái phát điều trị và so với nhóm II (p < 0,05). Các sau 6 tháng gặp 9,1% [4]. Swanson KL và triệu chứng ho, ho máu, đau ngực đều giảm CS (2002) thực hiện gây tắc mạch trên 54 rõ rệt sau 1, 2, 3 tháng điều trị, nhưng ho BN UTP có ho máu, hiệu quả cầm máu tức máu ở nhóm I giảm nhiều hơn so với nhóm thì đạt 98%. Hayakawa K và CS (1992) gặp II rõ rệt (2,5% so với 6,6%) (p < 0,05). Như 42% trường hợp UTP có ho máu tái phát vậy, sau gây tắc ĐMPQ, thể trạng BN đều sau gây tắc ĐMPQ. So với nhóm điều trị được cải thiện và giảm các triệu chứng lâm hóa chất, nhóm gây tắc ĐMPQ có ưu thế sàng, đặc biệt ở tháng thứ nhất. Triệu hơn về cải thiện thể trạng, giảm ho máu. chứng ho máu và đau ngực ở BN được gây Điều này có lợi cho BN UTP giai đoạn tắc ĐMPQ cải thiện rõ rệt nhất (p < 0,01). muộn, bởi ở giai đoạn này, BN thường kết Kết quả này cũng phù hợp với Đồng Khắc hợp với suy mòn, suy kiệt. Bảng 4: Đáp ứng trên X quang ở BN nghiên cứu. ĐÁP ỨNG SAU 1 THÁNG SAU 2 THÁNG SAU 3 THÁNG X QUANG Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Đáp ứng hoàn toàn 6 (15,3%) 7 (23,3%) 6 (15,3%) 7 (23,3%) 5 (12,8%) 6 (20%) Đáp ứng một phần 17 (43,5%) 11 (36,6%) 13 (33,3%) 9 (30%) 11 (28,2%) 7 (23,3%) Ổn định 10 (25,6%) 7 (23,3%) 13 (33,3%) 9 (30%) 16 (41,0%) 11 (36,6%) Tiến triển 6 (15,3%) 5 (16,6%) 7 (17,9%) 5 (16,6%) 8 (20,5%) 6 (20%) Sau 1, 2, 3 tháng gây tắc ĐMPQ, đáp thấp hơn so với nhóm II (p < 0,05). Tỷ lệ BN ứng hoàn toàn trên X quang ở nhóm I gặp nhóm I đáp ứng một phần và ổn định đều tỷ lệ tương ứng 15,3%; 15,3%; 12,8%, đều cao hơn nhóm II sau 1, 2, 3 tháng điều trị, 99
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 nhưng khác biệt rõ rệt nhất ở tháng thứ 3 (p SAU 1 THÁNG SAU 2 THÁNG SAU 3 THÁNG < 0,05). Tỷ lệ BN tiến triển ở nhóm I sau 1, MỨC ĐỘ 2, 3 tháng điều trị gặp tương ứng 15,3%; n % n % n % 17,9%; 20% và không khác biệt so với I 6 20 8 26,6 9 30 nhóm II (p > 0,05). Kết quả cho thấy điều trị II 2 6,6 2 6,6 3 10 gây tắc ĐMPQ tương tự như điều trị hóa chất. Đồng Khắc Hưng và CS (2011) nghiên III 1 3,3 3 10 3 10 cứu hình thái ĐMPQ ở BN UTP thấy 100% IV 1 3,3 2 6,6 2 6,6 tăng sinh mạch ngoại vi [4]. Lê Tuấn Anh và cs (2011) nghiên cứu đặc điểm tạo mạch ở Tổng 10 33,3 15 50 17 56,6 UTP thấy 72,3% BN có mật độ vi mạch khối u cao và nồng độ trung bình VEGF huyết Tỷ lệ nhiễm độc trung bình ở nhóm II thanh 181,8 ± 82,9 pg/ml, cao hơn nhóm 46,6% (33,3 - 56,6%) và tăng dần theo thời người bình thường rõ rệt (p < 0,01) [3]. gian (cao nhất ở tháng thứ 3). Ở cả tháng Mineo TC (2004) [9] nghiên cứu mật độ vi 1, 2 và 3, nhiễm độc nhẹ (mức độ I) gặp mạch ở BN UTP thấy giá trị trung bình mật nhiều nhất (20 - 30%), các mức độ khác độ vi mạch khối u là 84,6 (57 - 108). Như gặp tỷ lệ thấp hơn và xấp xỉ nhau. Ardizzoni vậy, có hiện tượng tăng sinh ĐMPQ rõ rệt A và CS (2007) gặp tỷ lệ biến chứng sau trong UTP. Điều này cũng là nguyên nhân điều trị hóa chất ở UTP từ 12 - 53%, trong chính để lý giải đáp ứng điều trị của gây tắc đó, mức độ nhiễm độc III, IV khoảng 12% ĐMPQ ở BN UTP. [5]. Tỷ lệ các biến chứng phụ thuộc vào phác đồ và thể trạng của BN, nhưng các biến chứng sau điều trị hóa chất vẫn là mối * Tai biến, biến chứng của gây tắc ĐMPQ lo ngại cho thầy thuốc và BN. ở nhóm I: Sốt: 4 BN (10,2%), đau ngực: 12 BN KẾT LUẬN (30,7%), sốt + đau ngực: 4 BN (10,2%). Nghiên cứu kết quả gây tắc ĐMPQ ở 39 BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB, IV, Tỷ lệ chung gặp các biến chứng sau gây bước đầu chúng tôi nhận thấy: tắc ĐMPQ là 51,2%, trong đó, đau ngực - Điểm thể trạng đều tăng và tăng nhiều đơn thuần gặp nhiều nhất, sốt đơn thuần sau tháng 1, 2 so với nhóm điều trị hóa chất hay sốt kết hợp với đau ngực gặp 10,2%. (p < 0,05). Các triệu chứng ho, ho máu, đau Các biến chứng này đều hết trung bình sau ngực đều giảm rõ rệt sau điều trị 1, 2, 3 tháng 2 ngày với biện pháp điều trị thông thường. và tỷ lệ ho máu giảm nhiều hơn so với điều Theo nhiều nghiên cứu nước ngoài, đau trị hóa chất (2,5% so với 6,6%) (p < 0,05). ngực là biến chứng hay gặp nhất sau gây - Đáp ứng hoàn toàn trên X quang gặp tắc ĐMPQ (21 - 98%), nguyên nhân do tỷ lệ tương ứng sau 1, 2, 3 tháng là 15,3%; thiếu máu tại chỗ sau tắc mạch, giảm dần 15,3%; 12,8%. Tỷ lệ BN đáp ứng một phần và hết sau 3 ngày [6, 7]. Chúng tôi không và ổn định đều cao hơn nhóm điều trị hóa gặp các biến chứng nặng và nguy hiểm chất. Tỷ lệ BN tiến triển không khác biệt so như tắc mạch khác (tắc động mạch nuôi tủy với nhóm điều trị hóa chất (p > 0,05). sống, thực quản, quai động mạch chủ...). - Tỷ lệ các biến chứng sau gây tắc Nói chung, gây tắc ĐMPQ là kỹ thuật can ĐMPQ là 51,2%, trong đó đau ngực đơn thiệp nhẹ và an toàn. thuần gặp nhiều nhất (30,7%), sốt đơn Bảng 5: Mức độ nhiễm độc của hóa chất thuần hay sốt kết hợp với đau ngực gặp 10,2%. ở nhóm II. 101
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Bá Đức. Ung thư phổi. Hoá chất 6. Armand D, Nikolaus HP et al. Bronchial điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 2003, artery embolization in patients with hemoptysis tr.64-74. including follow-up. University Hospital Bern, Switzerland. Radiology. 2010. 2. Ngô Thế Quân, Nguyễn Chi Lăng và CS. Nhận xét týp mô bệnh ung thư phế quản trên BN 7. Funakoshi Y, Takeda S, Kadota Y et al. đã được phẫu thuật và chẩn đoán mô bệnh học Clinical characteristics and surgery of primary tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi TW qua 5 năm lung cancer in younger patients. Asian Cardiovasc (2000 - 2005) theo phân loại của WHO 1999. Thorac Ann. 2008, 16, pp.387-391. Tạp chí Thông tin y dược. 2007, 10. 8. Kerbel RS. Molecular origins of cancer: 3. Lê Tuấn Anh, Tạ Bá Thắng, Đồng Khắc Tumor angiogenesis. N Engl J Med. 2008, 358, Hưng. Nghiên cứu đặc điểm tạo mạch trong ung pp.2039-2049. thư phế quản không tế bào nhỏ. Tạp chí Y học 9. Mineo TC, Ambrogi V, Baldi A et al. thực hành. 2011, tr.86-89. Prognostic impact of VEGF, CD31, CD34 and 4. Đồng Khắc Hưng, Tạ Bá Thắng. Kết quả CD105 expression and tumour vessel invasion gây tắc ĐMPQ điều trị ho máu trung bình và after radical surgery for IB-IIA non-small cell lung nặng. Tạp chí Y học lâm sàng 108. Số chuyên cancer. Journal of Clinical Pathology. 2004, 57, đề/2011, tr.620-627. pp.591-597. 5. Ardizzoni A, Boni L, Tiseo M et al. 10. Ramalingam S, Belani C. Systemic Cisplatin-versus carboplatin-based chemotherapy chemotherapy for advanced non-small cell lung in first-line treatment of advanced non-small cell cancer: recent advances and future directions. lung cancer, an individual patient data meta- The Oncologist. 2008, 13 (1), pp.5-13. analysis. J Natl Cancer Inst. 2007, 99, pp.847- 857. 102
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 103