Kết quả bước đầu của phẫu thuật điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn IV, V

Nội dung text: Kết quả bước đầu của phẫu thuật điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn IV, V

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON GIAI ĐOẠN IV, V Đỗ Như Hơn*; Phạm Thu Minh*; Trần Thu Hà* Vũ Bích Thủy*; Phạm Minh Châu*; Đoàn Lê Trang* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh võng mạc (VM) trẻ đẻ non (ROP) giai đoạn 4, 5. Đối tƣợng và phƣơng pháp: bệnh nhân (BN) ROP giai đoạn 4, 5 đƣợc phẫu thuật tại Khoa Mắt Trẻ em, Bệnh viện Mắt TW tháng 1 - 2012 đến 12 - 2013. Thiết kế nghiên cứu can thiệp, tiến cứu, gồm 23 BN (37 mắt), 13 nam và 10 nữ. Kết quả và bàn luận: 91,3% trẻ có tiền sử nằm lồng ấp thở oxy cao áp. Cân nặng khi sinh trung bình 1.417 g ± 177 g, tuổi thai trung bình khi sinh 30 ± 1,8 tuần. Tuổi trung bình của BN khi phẫu thuật 6,6 ± 3,1 tháng. Trong số 37 mắt, 2 mắt giai đoạn 4a (5,4%), 2 mắt giai đoạn 4b (5,4%), 33 mắt giai đoạn 5 (89,2%). 11 BN (18 mắt = 48,6%) đã điều trị trƣớc phẫu thuật: 16 mắt tiêm avastin, 2 mắt laser. Về mặt giải phẫu: 11 mắt VM áp hoàn toàn, 5 mắt VM áp một phần. Về mặt chức năng: 7 BN (30,4%) mắt có khả năng định thị nhìn theo, 4 BN cảm giác ST (+), 12 BN không cảm giác ánh sáng. Biến chứng sớm hay gặp xuất huyết nội nhãn (3 mắt = 8,1%), 3 mắt tăng nhãn áp (8,1%). Kết luận: phẫu thuật cắt thể thủy tinh, dịch kính và màng xơ ở giai đoạn 5 ít biến chứng, tỷ lệ thành công thấp 24,2%. Phẫu thuật ở giai đoạn 4, can thiệp phẫu thuật ít phức tạp, VM áp tốt ở cả 2 mắt. * Từ khóa: Bệnh võng mạc trẻ đẻ non; PhÉu thuËt. Results of buckle surgery and vitrectomy with peeling fibrosis membranch on treating retinopathy of prematurity stage IV, V summary Objectives: to assess results of consecutive cases of retinopathy of prematurity treated by encircling buckle and vitrectomy with lensectomy and peeling fibrosis membranch in Vietnam National Institute of Ophthalmology between 01 - 2012 to 12 - 2013. Mean time follow up was 6 months. Patients and methods: a prospective clinical trial study was done on 23 patients (37 eyes) with retinopathy of prematurity stage IV, V, included 13 males and 10 females. Results: Patients selected with premature history, oxygen supply in 21 /23 patients (91.3%), weight medium 1417 ± 177 g, ages of gestation 30 ± 1.8 weeks. The age of treament was 6.6 ± 3.1 months. ROP stage 4: 2 eyes ROP stage 4A (5.4%), 2 eyes stage 4B (5.4%) and stage 5: 33 eyes (89.2%). Preoperative treatment: 11 patients (18/37 eyes) (48.6%), IVT avastin 16 eyes, * Bệnh viện Mắt TW Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thu Minh (phamthuminh@vnio.vn) Ngày nhận bài: 05/05/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/05/2014 Ngày bài báo được đăng: 29/05/2014 161
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 laser therapy 2 eyes. Anatomical results: 12 of 37 (32.4%) cases were anatomically successful. 7 of 23 eyes (30.4%) had good visual gain while 2 eye had un-improved vision. Conclusions: vitrectomy is effective and safety among patients with ROP stage V. Anatomical and functional success rates are low with advanced cases of stage 5 - ROP (24.2%). * Key words: Retinopathy of prematurity; Surgical method. ĐẶT VẤN ĐỀ định đai chỉ 5.0, có thể cắt dịch kính phối Bệnh võng mạc (VM) trẻ đẻ non là tình hợp. trạng bệnh lý của mắt thƣờng gặp ở trẻ Cách thức phẫu thuật đối với ROP đẻ thiếu tháng, nhẹ cân do mạch máu VM (giai đoạn 5): dùng dao 23 G tạo 3 đƣờng phát triển bất thƣờng. Đây là bệnh cần vào nội nhãn qua vùng plicata, cắt thể khám và điều trị sớm, tuy nhiên một số thủy tinh, phẫu tích và cắt toàn bộ màng trƣờng hợp đã điều trị vẫn tiếp tục tiến xơ, tổ chức tăng sinh, bơm nhày Helon triển đến giai đoạn 4, 5, thậm chí 23,5% trải VM. Kết thúc phẫu thuật khâu đóng teo nhãn cầu [1]. Nếu đƣợc phẫu thuật mép mổ bằng chỉ nylon 10.0. sớm, đặc biệt ở giai đoạn 4, kết quả phẫu * Tiêu chí đánh giá kết quả: thuật tốt đạt từ 75 - 100% [2, 3]. Tại Việt Nam, chƣa có nghiên cứu nào về điều trị - Đánh giá về giải phẫu (dựa vào khám ROP giai đoạn 4, 5. Vì vậy, chúng tôi tiến lâm sàng, siêu âm): hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá + Tốt: giác mạc trong, tiền phòng sâu, kết quả điều trị bệnh ROP giai đoạn 4, 5. VM áp hoàn toàn, nhãn cầu phát triển. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Trung bình: giác mạc trong, tiền NGHIÊN CỨU phòng tốt, VM áp một phần, nhãn cầu 1. Đối tƣợng nghiên cứu. phát triển. * Tiêu chuẩn lựa chọn: 23 BN (37 mắt) + Xấu: giác mạc đục, tiền phòng xẹp, ROP giai đoạn 4, 5 đƣợc phẫu thuật tại VM không áp, teo nhãn cầu. Khoa Mắt trẻ em, Bệnh viện Mắt TW từ - Đánh giá về chức năng: tháng 1 - 2012 đến 12 - 2013 và khám lại + Tốt: có khả năng định thị, có cảm theo hẹn. giác ánh sáng. * Tiêu chuẩn loại trừ: mắt phù đục giác + Xấu: không có cảm giác ánh sáng. mạc, tân mạch mống mắt, xuất huyết nội - Đánh giá kết quả chung: nhãn, teo nhãn cầu hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu. + Tốt: VM áp hoàn toàn, có khả năng định thị. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. + Trung bình: VM áp một phần, có cảm Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, so sánh giác ánh sáng. dọc trƣớc và sau điều trị. + Xấu: VM không áp, teo nhãn cầu, Cách thức phẫu thuật đối với ROP (giai đoạn 4): phẫu tích kết mạc rìa 360º, ST (-). đặt một đai silicon dƣới cơ trực, khâu cố 162
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 * Đặc điểm khi sinh: 91,3% trẻ có tiền sử nằm lồng ấp thở oxy cao áp. 3 BN có các bệnh kèm theo nhƣ bệnh tim mạch (còn ống động mạch), suy dinh dƣỡng, xuất huyết giảm tiểu cầu, đây là những khó khăn lớn ảnh hƣởng đến gây mê điều trị sớm cho BN. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cân nặng trung bình khi sinh của trẻ 1.417 ± 177 g, thấp nhất 1.100g và cao nhất 1.900g. Tuổi thai trung bình khi sinh 30 ± 1,8 tuần, thấp nhất 27 tuần, cao nhất 34 tuần. Nhƣ vậy, tuổi thai và cân nặng khi sinh trong nghiên cứu này tƣơng đƣơng với các tác giả Jin Choi, Shah [4, 5]. Cân nặng và tuổi thai khi sinh có liên quan chặt chẽ đến ROP, điều này đã đƣợc nhiều nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nƣớc chứng minh. * Tuổi phẫu thuật: trung bình 6,6 ± 1,3 tháng (thấp nhất 3 tháng và cao nhất 12 tháng). Kết quả này thấp hơn Jin Choi KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN (11,2 tháng) và PK Shah (10,8 tháng), đa 1. Đặc điểm BN. số BN của chúng tôi chƣa đƣợc điều trị * Về địa lý: 23 BN, 13 nam (56,5%), 10 trƣớc phẫu thuật, nên bệnh thƣờng diễn nữ (43,5%), trong đó, 37 mắt ROP giai tiến đến giai đoạn muộn rất sớm. đoạn 4, 5 đƣợc phẫu thuật. Đa phần BN * Tình trạng mắt: trong số 37 mắt, 2 ROP giai đoạn muộn, sống ở các tỉnh mắt giai đoạn 4a (5,4%), 2 mắt giai đoạn khác ngoài Hà Nội (73,9%), điều này 4b (5,4%), 33 mắt giai đoạn 5 (89,2%). chứng tỏ việc khám sàng lọc, phát hiện 11 BN (18 mắt = 48,6%) đã điều trị trƣớc và điều trị sớm ROP ở tuyến địa phƣơng phẫu thuật: 16 mắt tiêm avastin, 2 mắt chƣa tốt. 21 BN (91,3%) đến khám vì có laser. Đa phần BN chƣa khám sàng lọc, dấu hiệu ánh trắng trong mắt, 2 BN (8,7%) do gia đình phát hiện khả năng chƣa đƣợc điều trị, do khó khăn hay kém nhìn kém. BN mắc ROP khi đã ở giai hiểu biết của gia đình. Tuy nhiên, 48,6% đoạn muộn, hầu nhƣ chức năng kém, mắt đã điều trị trƣớc đó vẫn tiến triển đến tình trạng này xuất hiện ngay từ khi sinh, giai đoạn muộn, nhƣng do không theo dõi nhƣng thƣờng không đƣợc phát hiện. Khi chặt chẽ nên bệnh vẫn diễn biến qua giai mắt có dấu hiệu ánh trắng, bệnh ở giai đoạn 4a (giai đoạn lý tƣởng cho phẫu đoạn quá muộn, vì VM đã bong hoàn toàn. thuật) mà không đƣợc phát hiện để phẫu 164
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 thuật kịp thời. Vì vậy, việc theo dõi BN, 2. Kết quả phẫu thuật. đặc biệt với hình thái ROP thể hung hãn * Về mặt chức năng: 7 BN mắt có khả cực sau vô cùng quan trọng. năng định thị nhìn theo, 4 BN cảm giác Độ dài trục nhãn cầu trƣớc phẫu thuật ST (+), 12 BN không cảm giác ánh sáng. đa phần < 17 mm (29 mắt = 78,4%). Trong Kết quả tốt của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các tác giả khi đánh giá thị lực sau khi đó Connolly thấy trục nhãn cầu trung phẫu thuật, vì đa phần BN chƣa đƣợc bình 22,9 mm, chứng tỏ những mắt trong điều trị trƣớc phẫu thuật. nghiên cứu này đều bị bệnh nặng. Bảng 1: Kết quả thị lực sau phẫu thuật của các tác giả. THỊ LỰC TÁC GIẢ GIAI ĐOẠN PHƢƠNG PHÁP MỔ ST (-) ST (+) Nhìn theo Yu 4, 5 Cắt dịch kính 10 % 30 % 60 % Michael [6] 5 Cắt dịch kính ± T3 ± đai 30 % Nhóm nghiên cứu 4, 5 Cắt dịch kính ± T3 ± đai 52,2% 17,4% 30,4 % * Về mặt giải phẫu: đánh giá kết quả giải phẫu chủ yếu dựa vào tình trạng VM áp hay không và dựa vào kết quả siêu âm. Đánh giá sơ bộ về giải phẫu cho thấy 11 mắt tốt, VM áp hoàn toàn, 5 mắt VM áp một phần, còn lại VM không áp. Giác mạc loạn dƣỡng, thoái hóa ở 2 mắt (5,4%), đồng tử dính 2/37 mắt (5,4%), tiền phòng xuất huyết máu loãng 4 mắt (10,8%,), dịch kính xuất huyết 3 mắt (8,1%), nhƣng sau mổ, thời gian ngắn máu loãng đều tự tiêu. Bảng 2: Tỷ lệ kết quả tốt của các tác giả. TÁC GIẢ GIAI ĐOẠN PHƢƠNG PHÁP MỔ TỶ LỆ % Shah 4 và 5 Cắt dịch kính ± T3 45,4 Michael 5 Cắt dịch kính ± T3 45 Jin Choi 4B 62 Cắt dịch kính 5 13,5 4A 75 Yu 4B Cắt dịch kính ± để lại T3 66,7 5 25 Hubbard [7] 4 Cắt dịch kính để lại T3 86 Lakhanpal 4A 100 Cắt dịch kính để lại T3 4B 92,1 Nhóm nghiên cứu 4 và 5 Cắt dịch kính ± T3 ± đai 29,7 Kết quả phẫu thuật cả về chức năng và giải phẫu của chúng tôi rất thấp so với các tác giả nƣớc ngoài vì nhiều lí do. Do phƣơng pháp phẫu thuật điều trị ROP mới đƣợc 165
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 áp dụng nên chƣa có kinh nghiệm, hơn nữa giai đoạn đầu, phƣơng tiện trang thiết bị còn thiếu thốn. Tỷ lệ ROP giai đoạn 5 của chúng tôi cao hơn nhiều so với các tác giả khác. Việc đánh giá chính xác về kết quả giải phẫu đối với những mắt này luôn gặp khó khăn khi khám lâm sàng, do thể thủy tinh và giác mạc đục, nhiều trƣờng hợp phụ thuộc vào kết quả siêu âm. Theo Michael Cusick, kết quả giải phẫu đƣợc cho là thành công nếu hoàng điểm áp lại hoàn toàn, thành công một phần nếu VM áp một phần, trong đó có hoàng điểm và thất bại khi bong VM hoàn toàn. Biểu đồ 1: Kết quả giải phẫu theo giai đoạn bệnh. 2 BN VM áp tốt tại thời điểm ra viện * Biến chứng: biến chứng sớm hay đều ở giai đoạn 4a. Tại thời điểm 1 tháng, gặp là xuất huyết nội nhãn (3 mắt = 8,1%), kết quả giải phẫu tốt ở 2 mắt giai đoạn 3 mắt (8,1%) tăng nhãn áp. Biến chứng 4a và 1 mắt ở giai đoạn 4b, nếu bệnh muộn: 21 mắt teo nhãn cầu (56,8%). M. ở giai đoạn 5, kết quả hồi phục giải Elizabeth Hartnett thấy 3/5 mắt phát hiện có vết rách VM sau mổ và nhãn cầu bị phẫu chậm, thƣờng sau 1 tháng và kết teo. Trong nghiên cứu này, chƣa đƣa ra quả chỉ đạt ở mức trung bình (VM áp nhận xét gì vì chƣa đủ dữ liệu chính xác. một phần). KẾT LUẬN Phẫu thuật ROP ở giai đoạn muộn tỷ lệ thành công thấp cả về giải phẫu và Phẫu thuật ROP ở giai đoạn muộn tỷ lệ thành công thấp cả về giải phẫu và chức năng. Vì vậy, BN cần đƣợc điều trị chức năng. Thành công về giải phẫu: 11 kịp thời bằng laser, tiêm avastin để tránh mắt tốt, VM áp hoàn toàn, 5 mắt VM áp bệnh tiến triển đến giai đoạn muộn. BN một phần. Thành công về mặt chức năng: cần đƣợc theo dõi sát chỉ định phẫu thuật 7 BN mắt có khả năng định thị nhìn theo, kịp thời ngay khi phát hiện ROP ở giai 4 BN cảm giác ST (+). Biến chứng gặp phải: đoạn 4a, 4b để đạt kết quả giải phẫu, giác mạc loạn dƣỡng, thoái hóa ở 2 mắt chức năng tốt hơn (đặc biệt, hình thái ROP (5,4%), đồng tử dính 2/37 mắt (5,4%), thể hung hãn cực, sau có thể tiến đến giai tiền phòng xuất huyết máu loãng 4 mắt đoạn 5 rất nhanh trong vòng 1 - 2 tuần). (10,8%,), dịch kính xuất huyết 3 mắt (8,1%). 166
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Jin Choi, Jeong Hun Kim, and Young Suk Yu. Long-term results of lens-sparing vitrectomy 1. Đinh Thị Thanh. Đánh giá kết quả điều for stage 4B and 5 retinopathy of premature. trị bệnh VM trẻ đẻ non bằng laser sau 05 Korean Journal of Ophthalmology. 2011. năm. Luận văn Thạc sỹ Y học. trƣờng Đại học 5. Shah PK, Narendran V, Kalpana N, Y Hà Nội. 2011. Tawansy KA. Anatomical and visual outcomes 2. Yu YS, Kim SJ, Kim SY et al. Lens- of stage 4 and 5 retinopathy of prematurity. sparing vitrectomy for stage 4 and stage 5 Eye. 2009, 23, pp.176-180. retinopathy of prematurity. Korean J Ophthamol. 6. Lisa J. Faia, Michael T. Tres. Retinopathy 2006, 20, pp.113-117. of prematurity care: screening to vitrectomy. International Ophthalmology clinics. 2011, 1, 3. Lakhanpal RR, Sun RL, Albini TA, Holz pp.1-16. ER. Anatomic success rate after 3-port lens- 7. Hubbard BG III, Cherwick DH, Burian G, sparing vitrectomy in stage 4A or 4B retinopathy Len-sparing vitrectomy for stage 4 retinopathy of prematurity. Ophthalmology. 2005, 112, pp. of premature. Ophthalmology. 2004, 111, 1569-1573. pp.2274-2277. 167
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 168