Kết quả 18 tháng triển khai điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch tại khoa đột quỵ bệnh viện Quân Y 103

Nội dung text: Kết quả 18 tháng triển khai điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch tại khoa đột quỵ bệnh viện Quân Y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 KẾT QUẢ 18 THÁNG TRIỂN KHAI ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƢỜNG TĨNH MẠCH TẠI KHOA ĐỘT QUỴ BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặng Phúc Đức*; Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Đình Đài* Nguyễn Văn Tuấn*; Đỗ Đức Thuần*; Đỗ Văn Việt* TÓM TẮT Điều trị tiêu huyết khối (THK) đường tĩnh mạch (TM) hiện là kỹ thuật điều trị giúp tái thông nhanh chóng vị trí mạch máu bị tắc, hồi phục chức năng não bị tổn thương. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả điều trị, tác dụng phụ và rút kinh nghiệm sau 18 tháng triển khai điều trị THK đường TM trên 65 bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não cấp. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu. Kết quả: hiệu quả thu dung tăng dần theo thời gian (18; 21; 26 BN trong giai đoạn mỗi 6 tháng); thời gian vào viện - điều trị rút ngắn từ 82 ± 20 xuống 65 ± 20 phút; cải thiện lâm sàng tốt 55,3%; chảy máu não 3,1%. * Từ khóa: Tiêu huyết khối; Đột quỵ; Nhồi máu não. EFFICIENCY OF INTRAVENOUS THROMBOLYSIS ON ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS IN 103 HOSPITAL SUMMARY Thrombolytic therapy by recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) is a good method approved for treatment of acute ischemic stroke in many practical guidelines. Objective: evaluation of efficiency and side effects and experience of 18 months using rtPA. Method: prospective study. Result: rtPA increased according to period of time (18; 21; 26 per 6 months period); admission - treatment duration reduced from 82 ± 20 to 65 ± 20 minutes; good improvement of clinical 55.3%; hemorrhage 3.1%. * Key words: Thrombolysis; Stroke; Acute ischemic stroke. ĐẶT VẤN ĐỀ này đòi hỏi thời gian rất khẩn trương (trước 3 giờ từ khi khởi phát). Do đó, việc Tế bào não là tế bào có khả năng chịu triển khai đồng bộ chuỗi liên hoàn công đựng với tình trạng thiếu oxy và dinh việc thu dung - điều trị có vai trò quyết dưỡng rất kém. Do vậy, các kỹ thuật điều định sự thành công của kỹ thuật. Tại trị tái thông mạch máu nhanh chóng cho Bệnh viện Quân y 103, kỹ thuật được BN đột quỵ nhồi máu não cấp có ý nghĩa triển khai từ tháng 1 - 2013. Nghiên cứu rất quan trọng. Điều trị bằng thuốc THK được tiến hành nhằm: đường TM đã được ứng dụng điều trị ở nhiều nước trên thế giới. Kỹ thuật điều trị * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Phúc Đức (dangphucduc103@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/07/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/09/2014 Ngày bài báo được đăng: 23/09/2014 84
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 - Đánh giá hiệu quả và tác dụng không - Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay mong muốn của biện pháp điều trị đột quỵ NIHSS < 5. nhồi máu não cấp bằng thuốc THK actilyse - Huyết áp > 185/110 mmHg: dùng thuốc tiêm đường TM. TM để hạ huyết áp. - Rút kinh nghiệm vÒ công tác thu dung và - Co giật lúc khởi bệnh. triển khai hệ thống điều trị THK. - Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN - Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng. CỨU - Đang dùng kháng đông hay INR > 1,7. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Trị liệu heparin trong 48 giờ trước đó. 65 BN đột quỵ nhồi máu não cấp điều trị tại - Tiểu cầu < 100.000/mm3. Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - Đường máu 22,2 1 - 2013 đến 6 - 2014. mmol/l. * Tiêu chuẩn chọn BN: - Phụ nữ có thai. - Chẩn đoán đột quỵ não theo Tổ chức Y tế 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thế giới. * Thu dung BN: - Đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu. - 5 < NIHSS < 22 điểm. - Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ không có xuất huyết nội sọ. - Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố của động mạch não giữa. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Đột quỵ hay chấn thương sọ não trong 3 tháng trước. - Đại phẫu hay có chấn thương trầm trọng trong 14 ngày trước. Sơ đồ 1: Quy trình thu dung BN - Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng điều trị THK. mạch máu não. - Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu BN ngoại trú hoặc nội trú tại các khoa nếu trong 21 ngày trước. có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não mới xuất hiện trong vòng 3 giờ đầu: khẩn trương - Chọc động mạch nơi hay chọc dò tủy chuyển vào Khoa Đột quỵ hoặc báo Khoa Đột sống 7 ngày trước. quỵ để cử kíp kỹ thuật sang hỗ trợ. 85
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 * Khám nhanh và hoàn thiện xét nghiệm: 1 - 2 phút, số thuốc còn lại đặt bơm tiêm điện Nhằm mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị, truyền trong 60 phút. bệnh viện đã thông qua quy chế tạo “Hành - Sau tiêm liều bolus, tiến hành ngay chụp lang trống” cho BN có cơ hội điều trị THK. Đó cắt lớp vi tính não để kiểm tra, nếu có dấu là tạo một hành lang thông thoáng, giảm thiểu hiệu chảy máu não thì ngừng truyền rtPA. các thủ tục về mặt hành chính và chuyên môn - Theo dõi sát trong vòng tối thiểu 48 giờ. cho BN: * Theo dõi biến chứng và xử trí sau THK - BN nội trú ở các khoa; BN ở phòng khám rtPA đường TM: bệnh viện hoặc cấp cứu lưu; BN tự phát hiện Chảy máu: triệu chứng tại nhà gọi điện liên hệ tư vấn đến - Chảy máu não: triệu chứng: đau đầu, Khoa Đột quỵ được phép tiếp nhận thẳng vào buồn nôn/nôn, ý thức xấu đi. Chụp cắt lớp vi Khoa Đột quỵ. tính có hình ảnh chảy máu não. - Thăm khám BN theo phiếu đăng ký sẵn, Điều trị: ưu tiên phiếu đánh dấu. Quy trình kỹ thuật + Dừng ngay rtPA nếu đang dùng. được niêm yết thường xuyên ở phòng cấp cứu và trong hộp phương tiện phục vụ điều trị + Xét nghiệm công thức máu, đông máu. THK. + Transamin 10 mg/kg TM chậm. - Các xét nghiệm thiết yếu phục vụ điều trị + Huyết tương tươi đông lạnh. THK (cắt lớp vi tính, sinh hóa máu, công thức + Điều trị theo phác đồ chảy máu não. máu, đông máu ) được đóng dấu rtPA và ưu - Chảy máu ngoại sọ: chảy máu dạ dày, xuất tiên xét nghiệm cấp cứu. huyết trong mắt, chảy máu chân răng : xử trí - Mọi bác sü, điều dưỡng Khoa Đột quỵ đều như trên được tập huấn lý thuyết, tham gia tập luyện * Phản ứng quá mẫn: phát ban, mày đay, co thực hành điều trị THK. thắt phế quản, phù mạch, hạ huyết áp. Xử trí: - Rút kinh nghiệm toàn khoa về từng áp dụng phác đồ điều trị dị ứng và sốc phản trường hợp điều trị THK. vệ. * Quy trình kỹ thuật dùng thuốc THK * Tiêu chuẩn đánh giá tốt: NIHSS sau 24 đường TM [1, 2]: giờ = 0 hoặc giảm > 4 điểm. - rtPA (actilyse) lọ 50 mg kèm dung môi, tổng liều 0,9 mg/kg (tối đa 90 mg). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ - Đặt 2 đường truyền với kim luồn và khóa BÀN LUẬN 3 chạc. Từ tháng 1 - 2013 đến 6 - 2014, điều trị - Pha thuốc: hút dung môi pha vào lọ thuốc THK đường TM cho 65 BN đột quỵ nhồi máu lắc đều. não cấp trong 3 giờ đầu. Kết quả như sau: - Tiêm TM chậm 10% tổng liều trong vòng 86
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 * Đặc điểm tuổi và giới: Bảng 1: Hệ thống biện pháp nhằm nâng cao Tuổi từ 51- 80, trung bình 62,7 ± 9,2. Tuổi kết quả thu dung, điều trị THK. trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi BiÖn ph¸p N¨m N¨m tương đương kết quả của Nguyễn Huy 2013 2014 Thắng (60,5 ± 12,2) [3]. Thông qua cơ chế “hành lang trống” + + Nam 60,0%, nữ 40,0%. Theo Mai Duy Tôn Truyền hình + + [7], nam chiếm 55%. Hội nghị khoa học trong và ngoài + + * Tiền sử: bệnh viện Tăng huyết áp: 32 BN (49,2%); đái tháo Pano, tờ rơi thông tin về bệnh đột quỵ + đường: 14 BN (21,5%); rối loạn lipid máu: 17 Chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh + BN (26,2%); hút thuốc lá: 18 BN (27,7%); đột viện tuyến dưới quỵ não cũ: 8 BN (12,3%); bệnh van tim: 1 BN (1,5%); rung nhĩ: 3 BN (4,6%). Trong thời gian tới, Khoa Đột quỵ - Bệnh Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay gặp viện Quân y 103 tiếp tục đẩy mạnh công tác nhất (53,3%), kết quả này phù hợp với nghiên tuyên truyền cộng đồng để người dân biết tự cứu của Mai Duy Tôn [7] (51,7%). phát hiện và đến sớm trong thời gian cho phép áp dụng biện pháp điều trị THK. 3. Thu dung và khoảng thời gian tiến hành điều trị. Biểu đồ 2: Hiệu quả thu dung BN Bi ểu đồ 3: Thời gian thu dung và tiến hành điều trị THK. điều trị THK. Nhờ sự phối hợp đồng bộ, nhịp nhàng Số BN được điều trị THK tăng theo thời trong bệnh viện, chúng tôi đã từng bước rút gian (từ 18 lên 26 BN mỗi 6 tháng). Để đạt kết ngắn được thời gian khởi phát điều trị (từ 153 quả tăng tỷ lệ thu dung BN điều trị THK, Khoa ± 34 phút xuống 139 ± 25 phút); thời gian vào Đột quỵ đã triển khai hệ thống các biện pháp viện - điều trị (từ 82 ± 20 xuống 64 ± 20 phút). một cách đồng bộ và mạnh mẽ: 87
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Rút ngắn thời gian là một thách thức lớn ảnh sau khi dùng Nhồi máu não mới 2 3,1 rtPA hưởng đến kết quả điều trị. Theo khuyến Nhồi máu não tiến triển 3 4,6 cáo của Hội Tim mạch Mỹ [2], cần rút ngắn thời Trong vòng 3 giờ đầu, hầu hết không thấy gian từ khi BN nhập viện đến khi được tiêm hình ảnh tổn thương điển hình nhồi máu não, thuốc THK không quá 60 phút. nếu có thường là các dấu hiệu sớm. Theo Theo Lê Văn Thành [5]: thời gian vào viện Nguyễn Huy Thắng [3], tỷ lệ phát hiện bất (tính từ khi khởi phát) 68 phút; thời gian điều thường trên phim cắt lớp vi tính 51,3%, trị (tính từ khi khởi phát) 138 phút; thời gian từ cao hơn của chúng tôi rất nhiều. Sự khác biệt khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị THK 76 này là do Nguyễn Huy Thắng sử dụng máy phút. cắt lớp vi tính 64 dãy, độ phân giải cao hơn Theo Nguyễn Huy Thắng [3]: thời gian vào nhiều so với máy cắt lớp đơn dãy trong viện 75,4 phút; thời gian điều trị 144,5 phút; nghiên cứu của chúng tôi. thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều 6. Kết quả hồi phục trên lâm sàng. trị THK 69 phút. * Mức độ lâm sàng theo thang điểm Nghiên cứu của Toyoda K [11] trên 600 BN NIHSS sau điều trị: có thời gian điều trị tính từ khi khởi phát 145 phút. * Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: Liệt dây VII: 36 BN (55,4%); liệt nửa người: 61 BN (93,8%); nói khó: 33 BN (50,8%); rối loạn cảm giác nửa người: 17 BN (26,2%); đau đầu: 3 BN (4,6%); buồn nôn - nôn: 3 BN (4,6%). Theo Mai Duy Tôn [7], triệu chứng liệt nửa người 100%. * Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính Biểu đồ 4: Cải thiện lâm sàng theo não: thang điểm NIHSS. Bảng 2: Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ ®Æc ®iÓm n Tû lÖ (%) 11,9 xuống 7,4, có ý nghĩa thống kê (p < Xóa rãnh vỏ não 0 0,0 0,05). Kết quả tương đương với nghiên cứu Xóa ranh giới chất 3 4,6 của Mai Duy Tôn [6] (12,2 giảm xuống 7,5). Cắt lớp vi tính xám - chất trắng thời điểm vào Cải thiện tốt: điểm NIHSS sau 24 giờ bằng Vùng giảm đậm độ 0 0,0 viện 0 hoặc giảm từ ≥ 4 điểm là 55,9%, tương Xóa rãnh vỏ thùy đảo 2 3,1 đương với nghiên cứu của Nguyễn Huy Tăng đậm động mạch 4 6,2 Thắng [3] 59,2%, Lê Văn Thành [5] 51,3%. Cắt lớp vi tính Hình ảnh chảy máu não 2 3,1 88
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 chảy máu não trong một số nghiên cứu kinh điển: NINDS 6,4%; SITS-MOST 7,3%; J-ACT 5,8%; TTT-AIS (Đài Loan) 7,9%; SAMURAI (Nhật) 3,8%. KẾT LUẬN Điều trị BN đột quỵ não cấp bằng thuốc THK đòi hỏi hệ thống y tế phải tiến hành nhanh chóng kịp thời nhằm giảm thiểu tử vong và tàn phế cho BN. Với kết quả nghiên cứu 65 BN trong 18 tháng triển khai, chúng tôi Biểu đồ 5: Cải thiện độ liệt theo thang điểm đánh có kết luận sau: giá sức cơ của Hội đồng Y học Anh. * Hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai Tỷ lệ liệt nhẹ (độ 4 đến 5) khi vào viện đoạn cấp bằng thuốc THK actilyse: 41,5%, sau 24 giờ tăng lên 65,5%. Khi theo dõi - Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm hồi phục ở BN đột quỵ não, cải thiện vận động từ 11,9 xuống 7,4 có ý nghĩa thống kê (p < chính là một chỉ tiêu được chú ý nhiều nhất, 0,05). Cải thiện tốt 55,3%. do nó phản ánh sớm hiệu quả điều trị. BN đột - Tỷ lệ liệt nhẹ (độ 4 đến 5) khi vào viện quỵ nhồi máu não thường bị liệt tăng dần trong 41,5%, sau 24 giờ tăng lên 65,5%. vòng những ngày đầu. Thuốc THK giúp khôi * Tác dụng không mong muốn của thuốc phục tuần hoàn nhanh chóng, tạo điều kiện cho THK đường TM: hồi phục chức năng thần kinh sớm. Tỷ lệ chảy máu não 3,1%. * Tai biến và biến chứng: * Rút kinh nghiệm bước đầu về công tác thu Tai biÕn vµ biÕn chøng n Tû lÖ (%) dung và triển khai điều trị: - Số lượng BN được điều trị THK tăng theo Chảy máu não 2 3,1 thời gian (từ 18 lên 26 BN mỗi 6 tháng). Chảy máu nội tạng 0 0,0 - Rút ngắn dần thời gian thu dung và điều Chảy máu vị trí khác 2 3,1 trị BN: thời gian khởi phát điều trị (từ 153 ± 34 phút xuống 139 ± 25 phút); thời gian vào Dị ứng - nổi ban 4 6,2 viện - điều trị (từ 82 ± 20 xuống 64 ± 20 phút). Sốc phản vệ 0 0,0 - Cần tiếp tục hoàn thiện và đẩy mạnh hệ Tử vong sau 30 ngày 2 3,1 thống các biện pháp nhằm rút ngắn thời gian thu dung và đẩy nhanh quy trình chẩn đoán, Theo Nguyễn Huy Thắng [3], tỷ lệ chảy điều trị BN đột quỵ não cấp. máu não 4,6%; Lê Văn Thành [5] 8,3%. Tỷ lệ 89
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 6. Mai Duy Tôn. Đánh giá hiệu quả bổ sung TÀI LIỆU THAM KHẢO điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc THK actilyse. Hội nghị Đột quỵ toàn quân. Bệnh 1. Nguyễn Minh Hiện, Đặng Phúc Đức. Điều trị viện Quân y 103. 2012. BN đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc THK. Đột 7. Mai Duy Tôn. Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ não, NXB Y häc. Hà Nội. 2013. quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng 2. Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng thuốc THK đường TM alteplase liều thấp. Luận án Phúc Đức. Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. máu não. Một số quan điểm về dự phòng, phát 8. A-Ching Chao, Hung-Yi Hsu, Chih-Ping hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của Hiệp hội Chung. Outcomes of thrombolytic therapy for Tim mạch Mỹ. NXB Y học. 2013, tr.42-64. acute Iichemic stroke in Chinese patients: The 3. Nguyễn Huy Thắng. Điều trị thuốc tiêu sợi Taiwan thrombolytic therapy for acute ischemic huyết rtPA đường TM trên BN nhồi máu não cấp stroke (TTT-AIS) study. Stroke. 2010, 41, pp.885- trong 3 giờ đầu. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại 890. học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2012. 9. A W Hsia, H S Sachdev, J Tomlinson. 4. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Pha Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute Công Tân và CS. Bước đầu nhận xét kết quả điều stroke: Does stroke subtype really matter?. trị THK đường TM trên 81 BN nhồi máu não cấp Neurology. 2003, 61, pp.71-75. trong 3 giờ. 2008. 10. Harold P, Adams, Thomas G, Brott, Anthony J, 5. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên và Furlan et al. Guidelines for thrombolytic therapy for nhóm nghiên cứu rtPA thành phố Hồ Chí Minh. acute stroke: A supplement to the guidelines for Điều trị THK đường TM trên 121 BN thiếu máu the management of patients with acute ischemic não cấp trong 3 giờ tại TP. Hå ChÝ Minh. Hội nghị stroke. Circulation. 1996 94, pp.1167-1174. Đột quỵ Việt Nam tháng 10 - 2010. 90