Kết quả 12 trường hợp ghép thận từ người cho chết não tại bệnh viện Việt Đức

Nội dung text: Kết quả 12 trường hợp ghép thận từ người cho chết não tại bệnh viện Việt Đức

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KẾT QUẢ 12 TRƢỜNG HỢP GHÉP THẬN TỪ NGƢỜI CHO CHẾT NÃO TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Lê Nguyên Vũ*; Nguyễn Tiến Quyết*; Đỗ Ngọc Sơn*; Trần Minh Tuấn* Trần Hà Phương*; Nguyễn Đức Minh*; Hoàng Long* vµ CS TÓM TẮT Từ tháng 5 - 2010 đến 1 - 2012, tại Bệnh viện Việt Đức đã ghép thận cho 12 ca lấy từ người cho chết não. Kết quả: 6 bệnh nhân (BN) cho tạng (5 nam, 1 nữ). tuổi từ 17 - 43. Nguyên nhân tử vong: 4 tai nạn lao động, 1 tai nạn giao thông, 1 tai nạn sinh hoạt. Thời gian từ khi tai nạn đến khi chẩn đoán chết não trung bình 48 giờ. Creatinin máu người cho (µmol/l): thấp nhất 59; cao nhất 61; mức lọc cầu thận (ml/phút): thấp nhất 85,5; cao nhất 116,5. 12 BN suy thận (8 BN do viêm cầu thận, 1 BN tăng huyết áp, 2 BN đái tháo đường, 1 BN nhiễm độc thai nghén). 2 BN ghép không cùng nhóm máu. 100% crossmatch âm tính. 3 cặp BN không trùng cặp HLA (0/6), 3 cặp trùng nhiều nhất được 3 locus (3/6). Vị trí thận ghép: 12 BN ghép vào hố chậu phải. 100% BN nối động mạch (ĐM) thận ghép vào ĐM chậu ngoài người nhận theo kiểu tận-bên, nối tĩnh mạch (TM) thận ghép với TM chậu ngoài người nhận theo kiểu tận-bên. Thời gian ghép ĐM: trung bình 18 phút (9 - 29 phút). Thời gian ghép TM: trung bình 21,33 phút (8 - 36 phút). Cắm niệu quản - bàng quang theo phương pháp Lich- Grégoir có kèm đặt JJ. Diễn biến sau mổ của BN nhận thận ghép từ người cho chết não tương tự như BN nhận thận từ người cho sống. Không có biến chứng trong và sau mổ. * Từ khóa: Ghép thận; Người cho chết não. Results of 12 cadaver kidney transplantation cases at Vietduc hospital summary From May, 2010 to January, 2012, at Vietduc Hospital, 12 cases was carried out kidney transplants from brain dead people. Results: 6 cases donors (five male, one female) aged from 17 to 43 years old. Cause of death: four occupational accidents, one traffic accident, one accident of living. The time from accident to diagnosis of brain death was 48 hours. Creatinine blood (μmol/l): the highest was 59; the lowest was 61, creatine clerarance rate (ml/min): the lowest was 85.5, the highest was 116.5. 12 patients with renal failure (8 patients due to glomerulonephritis, one patient with hypertension, 2 diabetes patients, 1 patient due to toxemia). Two transplant patients was not the same blood type. 100% of patients had negative crossmatch. There were three pairs of patients with full miss-match HLA identical pairs (0/6), there were three pairs of identical 3 locus (3/6). The donor renal artery was shown anastomosed end-to end on carrel aortic patch to recipient external iliac artery of recipients. The donor vein was anastomosed to the recipient external iliac vein. The donor ureter was anastomosed to the recipient bladder with an antireflux technique. Arteries graft time: 18 minutes (9 - 29 minutes). Vein graft time: 21.33 minutes (8 - 36 minutes). Postoperative evolution of patients receiving kidney transplants from brain dead people was similar in patients receiving kidneys from living people. No complications during and after surgery were observed. * Key words: Kidney transplantation; Brain-dead donor. * Bệnh viện Việt Đức Phản biện khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải TS. Bùi Văn Mạnh 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ chuẩn bị vị trí đặt canule (ống rửa) cách 2 - 3 cm phía trên nơi chạc ba chủ chậu. Thăm Ở Việt Nam, ghép thận được triển khai dò 2 thận. Thì ngực: cưa xương ức, bộc lộ từ năm 1992. Tuy nhiên, số lượng BN ghép ĐM chủ ngực đoạn trên cơ hoành. còn hạn chế do nguồn cho thận từ người - Bước 3: đặt canule, đặt clamp ĐMCB, sống, ngành ghép tạng nước ta phát triển rửa tạng làm lạnh tại chỗ: mở đường rửa chậm, sau gần 20 năm mới chỉ thực hiện qua canule ĐMCB và TM mạc treo tràng được khoảng 400 ca, chủ yếu là ghép thận. dưới, cho dịch rửa thận chảy, để áp lực tự Tình trạng khan hiếm tạng sẽ được khắc nhiên (cao 1 m so với bụng BN). Thường phục một phần nếu có tạng từ người cho rửa bằng 4.000 ml custodiol. Phủ đá toàn chết não. Đây là một phương án hiệu quả bộ ổ bụng và màng ngoài tim, màng phổi phải. do không ảnh hưởng nhiều tới người hiến tạng. Bệnh viện Việt Đức được Bộ Y tế cho - Bước 4: lấy 2 thận thành 1 khối (gồm phép đã thực hiện thành công đề tài nghiên cả ĐM và TM chủ), sau đó phân chia cuống cứu ghép gan, thận từ người cho chết não mạch. [1, 2]. Qua 12 trường hợp ghép tạng lấy từ - Kiểm tra thận và niệu quản trên khay người cho chết não, chúng tôi đưa ra một phẫu thuật. số kinh nghiệm trong quá trình thực hiện - Lấy dịch rửa thận trên khay, phẫu tích qui trình, kỹ thuật lấy ghép tạng, nhằm mục cấy tìm vi khuẩn và nấm. đích giảm thiểu tối đa biến chứng và nguy - Lấy một miếng ĐM, TM, nhu mô thận cơ đối với tạng ghép. Đây là điều hết sức làm giải phẫu bệnh. quan trọng và cần thiết đối với một đơn vị ghép tạng mới bắt đầu thực hiện kỹ Sau khi lấy 2 thận, đã có 2 BN sẵn sàng thuật này. chờ thận ghép tại phòng mổ bên, nên thận không phải bảo quản để vận chuyển. 2 thận ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP được giữ lạnh tại chỗ và ghép trong vòng NGHIÊN CỨU 1 giờ. * Thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) sử 1. Đối tƣợng nghiên cứu. dụng trong và sau ghép: tất cả BN nhận 12 trường hợp ghép thận từ người cho đều được dùng thuốc dẫn nhập baxilisimab chết não tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng (simulect) phòng nguy cơ thải ghép. Phác 05 - 2010 đến tháng 1 - 2012. đồ sử dụng thuốc ƯCMD sau ghép gồm 3 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thuốc: corticosteroid, ức chế calcineurine (tacrolimus hoặc cyclosporine), ức chế tăng Mô tả trên bệnh án có sẵn. sinh tế bào (mycophenolat mofetil - MMF * Kỹ thuật lấy thận trong mô hình lấy hoặc mycophenolat natri - MPA). đa tạng: - Kíp phẫu thuật: 3 nhóm (nhóm tim mạch, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nhóm gan, nhóm thận). - Bước 1: mở bụng thăm dò đánh giá khi 1. Đặc điểm chung. tim còn đập. 12 BN bị suy thận mạn giai đoạn cuối - Bước 2: bộc lộ mạch máu lớn sau phúc phải lọc máu chu kỳ được ghép thận từ 06 mạc (thì bụng). Luồn lacet (dây treo) ĐM người cho chết não. chủ bụng (ĐMCB) và TM chủ dưới (TMCD) * Đặc điểm người cho: đoạn dưới thận, TM mạc treo tràng dưới, 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Tuổi, giới: 5 BN nam, 1 BN nữ, tuổi từ - Hòa hợp HLA (A,B,DR): 0/6: 3 BN (25%); 17 - 43. 1/6: 3 BN (25%); 2/6: 3 BN (25%); 3/6: 3 BN - Nguyên nhân tại nạn: 4 BN tai nạn lao (25%). động, 1 BN tai nạn giao thông, 1 BN tại nạn * Xét nghiệm virut: sinh hoạt. - HIV: 100% BN cho và nhận âm tính. - Thời gian từ khi tai nạn đến khi được - Virut viêm gan B, viêm gan C: tất cả chẩn đoán chết não: trung bình 48 giờ (29 - người cho và nhận đều không bị viêm gan 63 giờ). B và C. - Chức năng thận người cho: - Virut EBV, CMV: chỉ tiến hành định tính + Creatinin máu (µmol/l): thấp nhất 59; hiệu giá kháng thể IgG và IgM. Kết quả: với cao nhất 61. 2 loại virut EBV, CMV: 100% người cho và nhận đều có IgG dương tính và IgM âm tính. + Mức lọc cầu thận (ml/phút): thấp nhất 85,5; cao nhất 116,5. 3. Kỹ thuật lấy thận trong mô hình lấy đa tạng và ghép thận. * Đặc điểm người nhận: * Lấy tạng và rửa thận: - Nguyên nhân dẫn đến suy thận: viêm cầu thận mạn: 8 BN (66,6%); nhiễm độc - Thời gian từ khi chẩn đoán chết não (+) thai nghén dẫn đến viêm cầu thận: 1 BN đến khi rạch da lấy tạng ghép trung bình (8,3%%); tăng huyết áp - suy thận: 1 BN 6 giờ (4 - 7 giờ). (8,3%); đái tháo đường: 2 BN (16,8%). - Thời gian phẫu thuật lấy tạng ghép (gan và 2 thận): 3 giờ. 2. Một số xét nghiệm đánh giá trƣớc ghép. - Thời gian phẫu tích trước khi rửa tạng trong cơ thể: 2 giờ 30 phút. * Mức độ hòa hợp miễn dịch: - Thời gian rửa tạng trong cơ thể: 20 - - Hòa hợp nhóm máu 25 phút. Bảng 1: Phân bố nhóm máu hệ ABO. - Số lượng dịch rửa thận (custodiol): 7 lít/BN. NGƯỜI CHO NGƯỜI NHẬN NHÓM - Thời gian phẫu thuật lấy tạng toàn bộ: MÁU n % n % 3 giờ 30 phút. A 1 16,66% 3 25% * Ghép thận từ người cho chết não: - Vị trí thận ghép: 12 trường hợp đều 1 16,66% 3 25% B ghép vào hố chậu phải. O 3 50 4 33,3% - Phương pháp ghép nối mạch máu: 100% nối ĐM thận ghép vào ĐM chậu AB 1 16,68% 2 16,7% ngoài người nhận theo kiểu tận-bên, nối TM Tổng 6 100% 12 100% thận ghép với TM chậu ngoài người nhận theo kiểu tận-bên. - Xét nghiệm crossmatch: âm tính 100%. - Thời gian nối ĐM: 18 phút (9 - 29 phút). - Thời gian nối TM: 21,33 phút (8 - 36 phút). 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Phương pháp cắm niệu quản - bàng có biểu hiện thải ghép. Creatinin máu trung quang: 12 trường hợp đều thực hiện cắm bình 125,8 µmol/l, dao động 75 - 153 µmol/l. niệu quản - bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir có kèm đặt JJ. BÀN LUẬN - Thời gian thiếu máu nóng của thận ghép trung bình 44 phút (20 - 75 phút). 1. Vấn đề tổ chức lấy thận ghép từ 4. Đánh giá thận sau ghép. ngƣời cho chết não. * Thời gian có nước tiểu sau khi thả ĐM: Qua 12 trường hợp ghép thận chúng tôi 7 trường hợp có nước tiểu < 1 phút; xin đưa ra một số nhận xét ban đầu vÒ tổ 5 trường hợp có nước tiểu từ 1 - 2 phút. chức thực hiện lấy tạng và ghép tạng từ * Siêu âm thận sau ghép: người cho chết não. 12 trường hợp thận ghép đều bình Thứ nhất: công việc điều trị và đánh giá thường, miệng nối động tĩnh mạch đều BN chết não. Tất cả BN đều được chẩn thông tốt, thận ghép được tưới máu tốt. đoán chết não dựa vào lâm sàng do 2 nhóm bác sỹ ngoại thần kinh và hồi sức độc 5. Theo dõi hậu phẫu. lập, tiến hành 6 giờ/lần đánh giá tình trạng Không có biến chứng chảy máu và mất não, đồng thời có đầy đủ các phương đường tiêu hóa: không. BN đều được tiện chẩn đoán chết não như siêu âm truyền 2 đơn vị hồng cầu khối trong mổ Doppler xuyên sọ, chụp ĐM não và điện không phải vì biến chứng chảy máu mà do não đồ. Vì vậy, chẩn đoán BN chết não để tình trạng thiếu máu mạn tính ở BN suy lấy tạng đảm bảo tính trung thực và khách thận. Thải ghép cấp: 0. Sau mổ, cả 12 BN không sốt. Mạch huyết áp trong giới hạn quan về y học cũng như về pháp luật. bình thường. Dẫn lưu ổ mổ những ngày Thứ hai: công tác chuẩn bị BN nhận và đầu ra từ 200 - 120 ml, sau đó hết và rút điều trị sau ghép cho thấy, mặc dù thực dẫn lưu sau 5 ngày. Vết mổ không nhiễm hiện ghép trong điều kiện cấp cứu, nên có trùng, cắt chỉ sau 8 ngày. Thời gian nằm những tiêu chuẩn không đạt được như viện trung bình 12 ngày. ghép có chuẩn bị. Ghép thận từ người cho Bảng 2: Cải thiện về chức năng thận ở chết não có nhiều nguy cơ biến chứng hơn 12 BN. từ người cho sống, vì tạng ghép được nuôi dưỡng kém trên BN mất điếu phối từ thần CREATININ MÁU NƯỚC TIỂU THỜI ĐIỂM (µmol/l) (ml/24 giờ) kinh trung ương [5]. Trong số 12 BN ghép, 1 BN không cùng nhóm máu (người nhận Trước mổ 828,2 ± 172 Vô niệu, chạy (619 - 1264) thận chu kỳ nhóm A, người cho nhóm O), tuy nhiên, vẫn đảm bảo phản ứng chéo âm tính. Sau 24 giờ 358,3 ± 199,1 11,155 ± 5,012 (484 - 1064) (5750 - 19350) Thứ ba: công tác điều phối theo dõi điều Sau 48 giờ 206,0 ± 198,8 8,220 ± 4,896 hành các nhóm ghép, liên lạc và giải quyết (88 - 590) (4750 - 21520) những vấn đề với gia đình người cho tạng. Sau 72 giờ 306,0 ± 260,7 6,177 ± 4.387 Công tác chuẩn bị cần được coi trọng trong (99 - 759) (2600 - 18000) quá trình lấy và rửa tạng. Chính vì có sự 6. Theo dõi định kỳ. chuẩn bị tốt về dụng cụ và nhân lực mà các Sau ghép 8 tháng, chức năng thận của nhóm lấy và rửa phối hợp chặt chẽ với BN tương đối ổn định, không trường hợp nào nhau, thời gian thiếu máu nóng giảm xuống 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 thấp nhất. Đặc biệt, rửa lạnh tạng ghép tại được chuẩn hoá, trên thực tế vẫn gặp chỗ trong ổ bụng, cần được khẩn trương và những bất thường về giải phẫu và tổn đúng kỹ thuật vừa đảm bảo rửa tốt và làm thương tạng xảy ra trong phẫu thuật. lạnh tốt tạng ghép. Các trường hợp lấy tạng Chúng tôi gặp 1 trường hợp TM chủ dưới của chúng tôi đều có thời gian thiếu máu sang trái, phải lấy thêm 1 đoạn ĐM chủ và nóng ngắn. Một ưu điểm nữa giúp thực TM chủ để tạo hình kéo dài cho đoạn ĐM hiện lấy tạng được nhanh chóng khi có thận trái và TM thận trái bị ngắn. 1 trường chẩn đoán chết não là xét nghiệm miễn hợp thận lấy ra có 3 ĐM, tạo hình cả 3 ĐM dịch như: định nhóm HLA, phản ứng chéo thành một thân chung ĐM thận ghép với đều thực hiện trên mẫu máu của người cho ĐM chậu ngoài. và người nhận, không cần phải lấy hạch [4, 6]. Về kỹ thuật phẫu thuật ghép thận, tất cả 2. Kỹ thuật lấy tạng, rửa tạng và ghép. BN đều thực hiện theo qui trình chuẩn, ghép vào hố chậu phải. Miệng nối TM thực Về kỹ thuật lấy tạng: chúng tôi thực hiện hiện tận-bên với TM chậu ngoài. Ghép ĐM cho 6 BN theo phác đồ lấy đa phủ tạng. thận nối tận-bên với ĐM chậu ngoài của Bao gồm: gan, thận, tim, tụy, phổi... 1 BN người nhận. Ghép niệu quản vào bàng nhóm máu AB do không tìm được BN ghép quang theo phương pháp Lich-Gregoir với gan tim phù hợp nên chỉ lấy 2 thận đơn ống thông JJ. Không có biến chứng trong thuần. Các nhóm phẫu thuật thực hiện lấy và sau mổ. tạng, bảo quản tạng, ghép tạng thực hiện đúng theo trình tự. Nhóm lấy tạng gồm hai 3. Kết quả. bộ phận: một bộ phận lấy gan, một bộ phận 3 cặp BN không trùng cặp HLA nào lấy thận. 2 nhóm này luôn thường trực và (0/6). 2 BN ghép không cùng nhóm máu sẽ sẵn sàng tham gia mổ khi cần thiết. Bên Trong hoàn cảnh ghép thận từ BN chết cạnh đó, nhóm rửa tạng cũng luôn sẵn não, chúng tôi chỉ có kết quả xét nghiệm sàng để chuẩn bị đá (đập nhỏ đá - khoảng HLA sau khi ghép, nên chọn lựa hòa hợp 15 kg đá cục vô trùng). Chuẩn bị các túi miễn dịch căn cứ vào nhóm máu và dịch rửa, lắp dây rửa đã đuổi khí sẵn bằng crossmatch. Tuy nhiên, ghép thận vẫn phải huyết thanh mặn 9‰ chờ sẵn. Do vậy, dựa trên nguyên tắc truyền máu và đường rạch thực hiện từ mũi ức tới xương crossmatch âm tính. Diễn biến sau mổ của mu. Trong khi phẫu thuật, thực hiện các kỹ BN nhận thận ghép từ người cho chết não thuật tôn trọng tuyệt đối tính an toàn cho tương tự như BN nhận thận từ người cho tạng ghép. Theo nghiên cứu của Grégory sống [6]. Verhoest: nguyên nhân gây tổn thương Tất cả BN đều có nước tiểu ngay sau tạng ghép nhiều nhất xảy ra trong thời điểm ghép, hầu hết creatinin máu giảm về gần lấy tạng, tổn thương ở nhu mô thận có thể bình thường sau ghép 3 ngày. BN ghép lên tới 48%, 12% do những bất thường về khác nhóm máu hệ ABO (BN số 2), tốc độ giải phẫu, 11% ĐM thận có thể bị tổn giảm creatinin chậm hơn các BN khác. thương liên quan đến quá trình lấy tạng, tỷ Tuy nhiên, một phần do người nhận có kích lệ gặp 2 TM thận 5%; 9% phát hiện có thước cơ thể lớn hơn nhiều so với người những bất thường TM. Tổn thương niệu cho. quản ít gặp hơn (4%) [7, 8, 9]. Cho dù kỹ Trong ghép thận từ người cho chết não, thuật lấy tạng từ người cho chết não đã tỷ lệ BN chậm hoạt động chức năng thận 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ghép rất lớn. Đây là yếu tố khác biệt chính TÀI LIỆU THAM KHẢO giữa ghép thận từ người cho chết não 1. Nguyễn Tiến Quyết. Nghiên cứu triển khai và người cho sống. Theo Hume D. M và ghép gan ghép thận từ người cho chết não. Đề Ogden D. A [1, 6], để đánh giá chức năng tài cấp Nhà nước KC12.25. 2011. thận ngay tại thời điểm ghép thận, cần phải 2. Đỗ Trường Thành, Lê Nguyên Vũ, Đỗ thông qua tình trạng tiết nước tiểu sau khi Ngọc Sơn, Vũ Nguyễn Khải Ca, Dương Đức thả kẹp mạch máu thận. Thông thường, Hùng, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết. thận ghép bài tiết nước tiểu ngay sau ghép Thông báo lâm sàng 3 trường hợp lấy thận để 2 - 5 phút, với số lượng nước tiểu trung ghép từ người cho chết não tại Bệnh viện Việt bình 5 - 12 ml/phút, kéo dài trong suốt 24 Đức. Y học Việt Nam. 2012, 2, tr.255-259. giờ, sau đó, số lượng nước tiểu giảm dần 3. Bộ Y tế. Hội đồng tư vấn chuyên môn và về bình thường sau 48 - 72 giờ. Các tác ghép tạng. Qui trình ghép thận từ người sống giả nhận thấy, chức năng thận ở thời điểm cho thận. 2002. ngay khi ghép thận phụ thuộc vào chất 4. Anthony M, Willem J, Robert M. Hoffman, lượng của thận lấy cho ghép, thời gian Stuart J.K. Procurement, preservation and transport thiếu máu nóng của thận, tình trạng co of cadaver kidneys. Renal Transplantatio. 1998, mạch trong thận, huyết áp trong mổ ghép. 78, pp.41-54. KẾT LUẬN 5. Kasiske BL, Cangro CB. The evaluation of renal transplatation candidates: Clinical practice Quy trình lấy đa tạng được thực hiện guidelines. Am J Transplantation. 2001, 2, pp.1-5. trên 6 BN và ghép thành công cho 12 BN 6. Lucan M, Kalble T, Nicita G, R Sells, Wiesel suy thận mạn. Hiện nay, kỹ thuật ghép thận M. Guidelines on renal transplantation. 2006. ngày càng phát triển và áp dụng rộng rãi 7. Benoit G, Bitker M. Aspect chirurgicaux de hơn nhờ công nghệ sinh học trong việc l’insuffisance rénale chronique et transplatation. tuyển chọn và điều trị ức chế miến dịch, do Prog Urologie. 1996, 6, pp.759-769. đó đạt được hiệu quả trên cả BN không hòa 8. Lechaux D, Dupont - Bierre E, Karam G, hợp nhóm máu hệ ABO và có tỷ lệ hòa hợp Corbineau H. Technique des prélèvements HLA thấp. Theo dõi sau 8 tháng, không có multiorganes. Multi-organ sampling technique. biến chừng thải ghép. Ghép thận từ người EMC - Chirurgie. 2005, 2, pp.593-612. cho chết não là một giải pháp khoa học và nhân đạo, giải quyết căn bản việc thiếu 9. Francois Desgrandchamps. Aspects chirurgicaux de la transplantation rénale. Techniques Chirurgicales tạng hiện nay. Urologie. 2002, p.41. 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KÕt qu¶ vµ mét sè biÕn chøng 7