Kết hợp morphin - Ketamin trong giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Nội dung text: Kết hợp morphin - Ketamin trong giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KẾT HỢP MORPHIN - KETAMIN TRONG GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN ĐƢỜNG TĨNH MẠCH SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƢỜI CAO TUỔI Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Trường Giang*; Phạm Quang Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả giảm đau do bệnh nhân (BN) tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch bằng hỗn hợp morphin - ketamin sau mổ vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi. Đối tượng và phương pháp: 60 BN ≥ 60 tuổi đƣợc giảm đau do BN tự điều khiển sau phẫu thuật vùng bụng trên, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm 1 dùng dung dịch morphin 1 mg/ml; nhóm 2 dùng hỗn hợp morphin 1 mg/ml + ketamin 1 mg/ml. Sau mổ, đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale). Tiến hành giảm đau khi điểm VAS ≥ 4; cài đặt liều khởi đầu 2 mg, liều bolus 1 mg, thời gian khóa 10 phút. Không sử dụng liều nền truyền liên tục. Bổ sung liều giảm đau fentanyl 0,5 μg/kg nếu sau 3 lần bấm yêu cầu liên tiếp có đáp ứng nhƣng điểm VAS vẫn ≥ 4. Theo dõi các chỉ tiêu về đau, tuần hoàn và hô hấp. Kết quả: khi nghỉ ở nhóm 2, 86,7% BN có điểm VAS ≤ 3, cao hơn so với nhóm 1 là 73,4% (p < 0,05); lƣợng morphin tiêu thụ trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ tƣơng ứng hai nhóm là: 24, 16, 9; 18, 11, 7 mg (p < 0,05). Số lần bấm yêu cầu giảm đau của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 (p < 0,05). Số lần tiêm bổ sung đƣờng tĩnh mạch giải cứu đau của nhóm 2 trung bình 1,4 ± 0,8, thấp hơn so với nhóm 1 trung bình 3,8 ± 1,3 (p < 0,05). Tác dụng không mong muốn nhẹ, thoáng qua, không BN nào bị ức chế hô hấp. Kết luận: phối hợp morphin với ketamin giảm đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với sử dụng morphin đơn thuần. * Từ khóa: Morphin; Ketamin; Phẫu thuật vùng bụng trên; BN giảm đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch. Combination of Morphine - Ketamin in Intravenous-Patient Controlled Analgesia After Upper Abdominal Surgery in the Elderly Summary Objective: To evaluate the effect of intravenous patient-controlled analgesia by mixtured of morphine - ketamine after upper abdominal operation in the elderly. Methods: We studied 60 patients over 60 years of age who were randomly divided into two groups: group 1 received 1 mg/mL of morphine and group 2 received 1 mg/mL of morphine added 1 mg/mL of ketamine. Pain was evaluated by Visual Analogue Scale. When VAS score ≥ 4, the PCA pump was programmed to deliver initial dose of 2 mL and bolus dose of 1 mL with ten minute lockout interval, no background infusion. Rescue analgesia was administered with 0.5 μg/kg intravenuous fentanyl whenever the VAS score ≥ 4 at rest despite of three consecutive bolus doses. Results: * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 5 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (kien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/08/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/10/2015 151
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 86.7% of the patients in the group 1 had VAS score ≤ 3 at rest, significant higher than those in the group 2 (73.4%) (p < 0.05). The morphine consumption in postoperative day 1, 2, 3 in two groups were 24, 16, 9; 18, 11, 7 mg, respectively (p < 0.05). Attempts for analgesia in the group 2 were lower than in the group 1 (p < 0.05). Times of rescue analgesia in the group 1 and the group 2 were 3.8 ± 1.3 and 1.4 ± 0.8 (p < 0.05). Undesirable side effects were mild and none of the patients had respiratory depression in two groups. Conclusion: Combination of morphine and ketamine in intravenous patient-controlled anagesia was more effective pain relief than the merely morphine after uper abominal surgery in the elderly. * Key words: Morphine; Ketamine; Upper abdominal surgery; Intravenous patient-controlled analgesia. ĐẶT VẤN ĐỀ morphin-ketamin sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi . Theo Apfelbaum J [2], khoảng 80% BN trải qua cơn đau cấp tính sau phẫu thuật, - Đánh giá tác dụng không mong muốn 86% trong số đó có mức đau từ vừa phải của phương pháp. đến đau trầm trọng. Sau mổ, các bệnh lý ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP vùng bụng trên gây đau nhiều nhất, stress NGHIÊN CỨU do đau và phản xạ ức chế cơ hoành góp 1. Đối tƣợng nghiên cứu. phần gây ra biến chứng hô hấp ở ngƣời cao tuổi; làm tăng thời gian nằm viện, chi 60 BN ≥ 60 tuổi, mổ phiên, phẫu thuật vùng bụng trên, ASA II-III, thời gian từ phí y tế và tỷ lệ tử vong sau mổ [1]. Giảm tháng 6 - 2012 đến 5 - 2014, tại Bệnh viện đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch bằng Quân y 103. Chia thành hai nhóm: nhóm 1 morphin thƣờng đƣợc sử dụng để điều (n = 30) sử dụng morphin 1 mg/ml, nhóm 2 trị đau sau các phẫu thuật lớn ổ bụng. (n = 30) sử dụng morphin 1 mg/ml + Tuy có hiệu quả giảm đau cao, nhƣng sử ketamin 1 mg/ml. dụng đơn thuần morphin có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn nhƣ * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý thực hiện kỹ thuật giảm đau tự điều khiển, biết ngứa, an thần, buồn nôn, nôn, ức chế hô sử dụng máy tự điều khiển sau khi hƣớng hấp. Hơn nữa, nếu chỉ dùng morphin còn dẫn. gây hiện tƣợng dung nạp liều, làm tăng lƣợng sử dụng morphin. Ketamin có tính * Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối phƣơng chất giảm đau tốt với nồng độ thấp trong pháp giảm đau, không thu thập đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu trong thời gian huyết tƣơng, đã có một số nghiên cứu giảm đau sau mổ. phối hợp ketamin với morphin trong giảm đau do BN tự điều khiển đƣờng tĩnh 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. mạch sau mổ lớn ổ bụng [7]. Chúng tôi Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nghiên cứu đề tài nhằm: so sánh, tiến cứu, mô tả. - Đánh giá hiệu quả giảm đau do BN - Phƣơng tiện nghiên cứu: máy giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng PCA Perfusor Space (Hãng B/Braun, Đức); 152
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 máy phân tích khí máu i-STAT, model tiến hành giảm đau đến 72 giờ sau mổ: No.MCP9819-065 (Công ty Martel nhóm 1 giảm đau bằng dung dịch Instruments Ltd, Anh); máy đo chức năng morphin 1 mg/ml, nhóm 2 bằng dung dịch thông khí Chestgraph H1 - 105 (Nhật Bản); morphin 1 mg/ml + ketamin 1 mg/ml. Cài morphin ống 1 ml/10 mg (Công ty Cổ đặt các thông số máy ở hai nhóm nhƣ phần Dƣợc phẩm TW VIDIPHA, Việt Nam); nhau với liều khởi đầu 2 ml, mỗi lần bấm ketamin lọ 500 mg/10 ml (Công ty 1 ml, thời gian khóa 10 phút, không để ROTEXMEDICA, Đức). liều duy trì. Bổ sung liều giảm đau fentanyl 0,5 g/kg tiêm tĩnh mạch nếu 3. Phƣơng pháp tiến hành. điểm VAS ≥ 4 khi nghỉ dù đã bấm bolus - 1 ngày trƣớc phẫu thuật, BN đƣợc 3 lần liên tiếp có đáp ứng. khám tiền mê và hƣớng dẫn cách sử - Các chỉ tiêu theo dõi: dụng máy giảm đau tự điều khiển, đánh + Các chỉ tiêu chung: tuổi, chiều cao, giá ƣớc lƣợng độ đau theo thang điểm cân nặng, thời gian phẫu thuật, thời gian VAS, xét nghiệm khí máu động mạch, trung tiện, thời gian nằm viện, lƣợng đo chức năng thông khí, tƣ thế nằm đầu o morphin đã dùng, số lần bổ sung liều cao 30 . Tiền mê: uống diazepam 0,2 mg/kg giảm đau fentanyl. đêm trƣớc phẫu thuật. - Tại phòng mổ, khởi mê propofol chế + Đau khi nghỉ và ho đánh giá theo độ kiểm soát nồng độ đích huyết tƣơng thang điểm VAS, chia vạch từ 0 - 10: từ liều 3 - 5 µg/ml (Hãng Fresenius Kabi, 0 - 1: không đau; từ 1 - 3: đau nhẹ; từ Đức), tiêm tĩnh mạch fentanyl 2 µg/kg, 4 - 6: đau vừa; từ 7 - 8: rất đau; từ 9 - 10: vecuronium 0,1 mg/kg để đặt ống nội đau dữ dội. khí quản. Trong mổ, duy trì fentanyl + Tổng số lần yêu cầu đáp ứng và 1 g/kg/giờ qua bơm tiêm điện, tiêm bổ không đáp ứng PCA. sung vecuronium 0,02 mg/kg và fentanyl + Đánh giá độ an thần theo OAA/S 0,5 g/kg khi cần, ngừng fentanyl sau khi (Observer’s Assessment of Alertness/ khâu da xong. Sedation): OAA/S5: tỉnh hoàn toàn, đáp - Theo dõi điện tim, huyết áp động ứng ngay khi gọi tên bằng giọng bình mạch không xâm lấn, độ bão hòa oxy thƣờng; OAA/S4: đáp ứng chậm, mơ hồ mao mạch, áp lực CO2 cuối thì thở ra. khi gọi bằng giọng bình thƣờng; OAA/S3: Khi kết thúc phẫu thuật, trung hòa thuốc chỉ đáp ứng khi gọi to hoặc gọi nhắc lại; giãn cơ, đánh giá các tiêu chuẩn và rút OAA/S2: chỉ đáp ứng khi gọi to và lay ống nội khí quản ngay tại phòng mổ, nhẹ; OAA/S1: không đáp ứng khi gọi to sau đó chuyển BN sang khu theo dõi sau và lay nhẹ; OAA/S0: không đáp ứng với gây mê. BN đƣợc theo dõi sát, thở oxy kích thích đau. qua mask 4 l/phút. + Tần số thở, độ bão hòa oxy máu - Giảm đau sau mổ: đánh giá theo mao mạch (SpO2), áp lực CO2 cuối thì thang điểm VAS: nếu VAS < 4, theo dõi thở ra, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết và đánh giá lại 15 phút/lần; nếu VAS ≥ 4, áp tâm trƣơng. Ức chế hô hấp đƣợc xác 153
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 định khi tần số thở < 10 lần/phút. Xét + Số liệu ghi chép tại các thời điểm: H0 nghiệm khí máu động mạch, đo chức (Trƣớc khi tiêm thuốc giảm đau), H0,25 năng thông khí 3 lần trong 3 ngày liên tiếp (sau tiêm 15 phút), H0,5 (sau tiêm 30 sau mổ. Đo thông khí ở tƣ thế nằm đầu phút), các giờ H1, H4 ,H8, H16, H24, H36, H48, 0 cao 30 , đo 3 lần lấy kết quả tốt nhất. đến 72 giờ (H72). + Tác dụng không mong muốn và biến * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS chứng: ngứa, đau đầu, buồn nôn và nôn... 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Các chỉ tiêu chung. Bảng 1: CHỈ TIÊU NHÓM 1 (n = 30) NHÓM 2 (n = 30) Tuổi (năm) 66,5 ± 5,6 64,2 ± 5,1 Chiều cao (cm) 163,4 ± 8,4 164,3 ± 7,8 Cân nặng (kg) 53,4 ± 5,6 52,7 ± 4,9 Giới (nam/nữ) 23/7 21/9 Thời gian phẫu thuật (phút) 186,4 ± 16,9 181,3 ± 15,8 Lƣợng morphin tiêu thụ (mg): Ngày 1 24 (21 - 43) 18 (15 - 34)* Ngày 2 16 (7 - 25) 11 (8 - 19)* Ngày 3 9 (1 - 18) 7 (1 - 10)* Số BN có VAS < 3 n (%) 26 (86,7) 22 (73,4) Số lần yêu cầu PCA trung bình 66,4 ± 17,5 (48 - 81) 52,6 ± 15,7 (35 - 75)* Số lần yêu cầu không đáp ứng 15,5 ± 6,6 (1 - 24) 11,3 ± 5,4 (1 - 17)* Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 3,8 ± 1,3 1,4 ± 0,8* Thời gian trung tiện (giờ) 72,8 ± 8,2 71,6 ± 7,3 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 7,7 ± 0,8 7,9 ± 1,1 Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, nôn 16,6% 13,4% Ngứa 6,6% 10,0% Đau đầu 6,6% 10,0% Giảm đau không thỏa đáng 6/30 (20,0%) 3/30 (10,0%)* (Giá trị trung bình ± SD, giá trị trung vị hoặc giá trị %; *p < 0,05) 154
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 2. Mức độ giảm đau theo thang điểm VAS khi nghỉ và khi ho. * Điểm VAS khi nghỉ: 10 8 Nhóm 1 Nhóm 2 6 5,2 4,1 4 3,3 5,3 2,9 2,8 4 2,7 2,5 2,6 2,3 2,2 2,1 2 3,1 2,5 2,4 2,4 2,1 1,9 2 Điểm VAS lúcnghỉ 2 1,8 0 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 H16 H24 H36 H48 H72 Thời gian theo dõi (giờ) Biểu đồ 1: Mức độ giảm đau lúc nghỉ. * Điểm VAS khi ho: 10 8 Nhóm 1 Nhóm 2 6 6,2 5,4 6,1 4,9 4,6 4,5 5 4,3 4 3,9 4 4,3 4,1 3,5 3,4 3,1 3,9 3,6 3,3 3,2 3,1 2 3 2,8 Điểm khiVAS ho 0 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 H16 H24 H36 H48 H72 Thời điểm theo dõi (giờ) Biểu đồ 2: Mức độ giảm đau khi ho. 3. Biến đổi hô hấp. * Biến đổi SVC và FEV1: Bảng 2: SVC (L) FEV (L) CHỈ TIÊU 1 Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2 THỜI GIAN p p (n = 30) (n = 30) (n = 30) (n = 30) Trƣớc mổ 1,87 ± 0,52 1,86 ± 0,48 1,54 ± 0,41 1,49 ± 0,52 Ngày 1 sau mổ 0,73 ± 0,21 0,75 ± 0,17 0,57 ± 0,18 0,59 ± 0,16 > 0,05 > 0,05 Ngày 2 sau mổ 0,85 ± 0,24 0,83 ± 0,23 0,77 ± 0,23 0,78 ± 0,18 Ngày 3 sau mổ 1,01 ± 0,32 0,93 ± 0,33 0,84 ± 0,26 0,85 ± 0,29 155
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 * Tần số thở: Sau tiêm 15 phút, tần số thở trung bình cả hai nhóm có xu hƣớng giảm, nhóm 1 giảm từ 18,7 ± 1,6 nhịp/phút xuống 16,3 ± 2,0 nhịp/phút; nhóm 2 giảm từ 18,4 ± 1,5 nhịp/phút xuống 17,4 ± 1,7 nhịp/phút. Không BN nào bị ức chế hô hấp (< 10 nhịp/phút). * Độ bão hòa oxy mao mạch: Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trung bình nhóm 1 dao động từ 98,2 ± 0,6% đến 99,1 ± 0,7%, nhóm 2 từ 97,6 ± 1,1% đến 98,4 ± 0,6% (p > 0,05). Không BN nào có SpO2 < 95 tại các thời điểm theo dõi. * Khí máu động mạch: Bảng 3: CHỈ TIÊU pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2 THỜI GIAN (n = 30) (n = 30) (n = 30) (n = 30) (n = 30) (n = 30) Trƣớc mổ 7,412 ± 7,422 ± 38,17 ± 37,73 ± 88,42 ± 89,77 ± 0,006 0,004 3,42 3,21 4,56 3,92 Ngày 1 sau mổ 7,401 ± 7,386 ± 37,22 ± 38,55 ± 84,27 ± 85,63 ± 0,002 0,038 2,36 2,97 4,14 3,23 Ngày 2 sau mổ 7,447 ± 7,401 ± 38,47 ± 37,53 ± 78,71 ± 81,53 ± 0,014 0,009 3,32 2,68 4,32 3,61 Ngày 3 sau mổ 7,501 ± 7,433 ± 39,86 ± 40,23 ± 81,57 ± 80,29 ± 0,007 0,008 2,78 2,79 3,86 3,47 Kết quả về pH, PaCO2, PaO2 trƣớc mổ giữa hai nhóm trong giới hạn bình thƣờng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). PaO2 sau mổ 2 giờ ở hai nhóm đều cao hơn so với trƣớc mổ. Tuy nhiên, sang ngày thứ hai và thứ ba sau mổ, PaO2 giảm so với trƣớc mổ, sự khác nhau về pH, PaCO2,PaO2 giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). * Độ an thần: trị thấp nhất ở thời điểm H4, nhóm 1 là Độ an thần OAA/S nhóm 1 từ 3,8 ± 0,5 74,8 ± 7,6 nhịp/phút, nhóm 2 là 78,7 ± 8,4 đến 4,6 ± 0,4; nhóm 2 từ 3,6 ± 0,6 đến nhịp/phút. Tần số tim trung bình, HATT, 3,4 ± 0,7. Độ an thần ở cả hai nhóm có HATTr trung bình nhóm 1 và nhóm 2 tại các thời điểm theo dõi khác nhau không giá trị thấp ở các thời điểm H1, H8, H16, có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). H36, không có BN nào an thần sâu (điểm an thần OAA/S < 3). BÀN LUẬN * Tần số tim, huyết áp: Theo kết quả bảng 1, nhóm 2 có hiệu Sau tiêm giảm đau 15 phút, tần số tim quả giảm đau tốt hơn nhóm 1 trong thời trung bình hai nhóm bắt đầu giảm, đạt giá gian theo dõi giảm đau: điểm VAS trung 156
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 bình khi nghỉ và khi vận động (ho) của dịch morphin chuẩn 1 mg/ml trong nhóm 2 đều thấp hơn so với nhóm 1 phƣơng thức IV-PCA cho hiệu quả giảm (p < 0,05): khi nghỉ, nhóm 2 có 86,7% BN đau tốt hơn với liều tiêu thụ morphin ít có điểm VAS ≤ 3, cao hơn so với nhóm 1 hơn [5, 7]. Ketamin là thuốc giảm đau là 73,4% (p < 0,05); số lần bấm yêu cầu trung ƣơng tác động trên thụ cảm thể giảm đau của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 N - methyl -D-asparate (NMDA) giúp làm (p < 0,05); số lần bấm yêu cầu không giảm lƣợng tiêu thụ morphin, do đó ngăn đáp ứng của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 ngừa việc tăng dung nạp morphin giai (p < 0,05); số lần tiêm fentanyl tĩnh mạch đoạn sau mổ [1, 7]. Trong nghiên cứu “giải cứu đau” nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 này, ketamin chỉ đƣợc sử dụng sau mổ, (p < 0,05). không dùng trƣớc và trong mổ. Mặc dù Có nhiều phƣơng pháp giảm đau sau đã có nhiều nghiên cứu dự phòng đau phẫu thuật nhƣ sử dụng các thuốc non- bằng ketamin tiêm trong mổ mang lại hiệu steroid, morphin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. quả giảm đau sau mổ cao hơn, nhƣng Thuốc non-steroid chỉ có hiệu quả ở nghiên cứu này chỉ tập trung đánh giá những trƣờng hợp đau nhẹ và trung bình, hiệu quả phối hợp ketamin với morphin nhiều tác dụng không mong muốn nhƣ trong giai đoạn sau mổ khi giảm đau do chảy máu đƣờng tiêu hóa, ảnh hƣởng tới BN tự điều khiển. chức năng thận, nhất là ở ngƣời cao tuổi. Phân tử ketamin [2-(O-chlorophenyl)- Khi sử dụng morphin tiêm bắp, dƣới da 2-methylamino cylohexanone], trọng hoặc tĩnh mạch, chất lƣợng giảm đau cải lƣợng phân tử 238, có tác dụng gây mê thiện hơn, nhƣng nồng độ thuốc trong phân ly do cắt đứt chọn lọc những con huyết tƣơng dao động theo hình sin. đƣờng hội tụ ở não, thuốc gây dịu thần Chính các đỉnh cao của thuốc trong huyết kinh và làm mất trí nhớ, ngƣời bệnh vẫn tƣơng làm BN có nguy cơ cao bị ức chế có vẻ tỉnh nhƣng cách biệt với môi hô hấp. Hiệp hội Chống đau của Mỹ trƣờng, bất động và không cảm thấy đau. khuyến cáo sử dụng PCA morphin nhƣ Ketamin tác động lên hệ thần kinh trung sau: pha morphin thành nồng độ 1 mg/ml ƣơng và có thuộc tính giảm đau chủ yếu dung dịch, thời gian khóa từ 5 - 10 phút, do tác động ức chế không tranh chấp với liều bolus 1 mg. Thời gian này liên quan thụ thể NMDA trên kênh canxi (cả ở mức tới tốc độ chuyển hóa thuốc và sự duy trì não và tủy sống). Hơn nữa, nó gây giảm ổn định nồng độ thuốc trong huyết tƣơng tiết glutamate và ảnh hƣởng qua lại tới để có tác dụng giảm đau, trong nghiên các thụ thể của morphin (thụ thể mu và cứu này chúng tôi đặt thời gian khóa kappa), sự tƣơng tác với các thụ thể 10 phút. opioid khá phức tạp và ái tính của Một số nghiên cứu cũng đã thực hiện ketamin với các thụ thể này kém hơn ái phối hợp liều ketamin 1 mg/ml vào dung tính với thụ thể NMDA khoảng 10 lần [1]. 157
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Theo Javery KB [5], khi phối hợp morphin morphin đơn thuần, VAS 2,3 ± 1,67 so với liều thấp ketamin tạo ra tiềm lực giảm với 4,5 ± 1,54 (p < 0,05). Kết hợp ketamin đau tốt hơn do tác dụng hiệp đồng. Hơn vào morphin trong giảm đau PCA có nữa, do tác dụng của ketamin lên hệ nhiều ích lợi, làm tăng hiệu quả giảm đau đồi thị - tân vỏ não, ketamin ức chế các nhƣng cũng ghi nhận tác dụng không neuron ở vỏ não và đồi thị, tăng hoạt mong muốn là rối loạn tâm lý với tỷ lệ dao động kích thích ở hệ limbic. Việc tăng động từ 4 - 80%. Unlu¨genc (2000) [10] cƣờng chức năng hệ limbic và ức chế đồi cho rằng thêm ketamin vào morphin khi thị, tân vỏ não có thể ảnh hƣởng tới đáp giảm đau tự điều khiển sau phẫu thuật lớn ổ bụng làm tăng hiệu quả giảm đau ứng cảm xúc và lƣợng giá cảm giác đau và giảm lƣợng morphin tiêu thụ. Nghiên của BN. cứu của Michelet P (2007) [7] về giảm Lƣợng tiêu thụ morphin của nhóm 2 đau sau mổ ngực do BN tự điều khiển thấp hơn so với nhóm 1 trong ngày thứ cho thấy kết hợp ketamin với morphin nhất và ngày thứ hai sau mổ (bảng 1) trong PCA có hiệu quả giảm đau tốt hơn, (p < 0,05). Theo Pekoe GM [8] tác dụng lƣợng morphin tiêu thụ thấp hơn trong giảm đau của ketamin xuất hiện khi nồng 36 giờ đầu sau mổ (p < 0,05), giảm tỷ lệ độ trong huyết tƣơng đạt ngƣỡng 100 - rối loạn hô hấp. 150 ng/ml. Nồng độ này có thể đạt đƣợc Những quan niệm không đúng về ảnh khi truyền liều thấp 3 - 4 mcg/kg/phút sau hƣởng của đau sau phẫu thuật hoặc lo tiêm liều khởi đầu hoặc đạt hiệu quả giảm ngại về ức chế hô hấp thƣờng là nguyên đau với liều 14 mcg/kg/phút khi không nhân làm BN không đƣợc giảm đau đầy tiêm liều khởi đầu. Với liều thấp không đủ đủ. Lợi thế của IV-PCA là cho phép BN tự gây mê, ketamin có tác dụng giảm đau, kiểm soát đau trong giới hạn liều an toàn có thể do tƣơng tác với các amin sinh học nhằm nâng cao chất lƣợng giảm đau và và opiat. Một ƣu điểm nữa khi dùng liều an thần tối thiểu. Giảm đau sau phẫu thấp ketamin phối hợp với morphin trong thuật tốt giúp BN vận động tại chỗ sớm, giảm đau do BN tự điều khiển đƣờng tĩnh hít thở sâu, dễ ho khạc, cải thiện chức mạch là ketamin không ức chế chức năng năng hô hấp, giảm nguy cơ viêm phổi, tắc hệ tim mạch, không ức chế phản xạ bảo mạch phổi do nằm lâu, giảm thời gian vệ thanh quản, kích thích thông khí và nằm viện và chi phí y tế. Việc không sử làm giảm sức cản đƣờng thở [1]. dụng liều nền nhằm hạn chế tối đa an Javery KB [5] nghiên cứu giảm đau thần quá mức dẫn tới nguy cơ ức chế hô sau mổ trên 42 BN lấy đĩa đệm vi phẫu, hấp. Nồng độ morphin trong huyết tƣơng kết quả cho thấy phối hợp 1 mg duy trì ở giữa nồng độ tối thiểu có hiệu ketamin/ml với morphin 1 mg/ml để giảm quả và nồng độ tối đa, nhƣng nhỏ hơn đau BN tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch có nồng độ có thể gây buồn ngủ hoặc ức hiệu quả giảm đau tốt hơn so với sử dụng chế hô hấp. 158
9. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Hình 1: Biểu đồ nồng độ của morphin huyết tƣơng khi tiêm ngắt quãng và sử dụng PCA. Về một số chỉ tiêu thông khí chính: Tần số thở, độ bão hòa oxy mao ngày 1 sau mổ, dung tích sống thở ra mạch, PaO2 của hai nhóm sau mổ khác chậm (SVC) ở nhóm 1 và nhóm 2 giảm nhau không có ý nghĩa thống kê tại các lần lƣợt 61,0%, 60,0%; thể tích thở ra thời điểm theo dõi. Tuy nhiên, theo Salma Sophie (2007) [9], dự trữ chức năng phổi mạnh trong giây đầu tiên (FEV1) nhóm 1 và nhóm 2 giảm lần lƣợt 63,0%, 61,0% so giảm theo tuổi, dung tích sống giảm 25 ml với trƣớc mổ. Hai chỉ số thông khí này mỗi năm, FEV1 giảm 0,2 lít mỗi thập kỷ, tăng dần từ ngày 2 sau mổ, nhƣng SVC, PaO2 giảm 4 mmHg mỗi thập kỷ sau tuổi 20. Thể tích đóng tăng dần làm tăng nguy FEV ở hai nhóm trong thời gian giảm 1 cơ xẹp phổi sau mổ, FEV giảm 20 - 30% đau sau mổ khác nhau không có ý nghĩa 1 ở tuổi 70. Theo Fiona Kelly (2002) [4], thống kê (p > 0,05). Theo Craig DB (1981) PaO giảm theo tuổi, đƣợc tính theo công [3], đau sau mổ, stress phẫu thuật và 2 thức = (100 - tuổi/4) mmHg. Điều đó cho phản xạ ức chế cơ hoành làm nhịp thở thấy, sau mổ ngƣời cao tuổi rất dễ có không sâu, khó ho khạc tống đờm rãi ra nguy cơ thiếu oxy, suy hô hấp. Vì vậy, khỏi đƣờng hô hấp, suy yếu chức năng cần thiết phải cho thở oxy qua mũi và theo phổi, VC, FEV1 giảm 60% hoặc hơn, chƣa dõi sát nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch, hồi phục đến tận ngày 14. Ở nghiên cứu xét nghiệm khí máu động mạch. Chính vì này, dù đƣợc kiểm soát giảm đau tốt, vậy, sau mổ vùng bụng trên, ngƣời cao nhƣng VC và FEV1 sau mổ vẫn giảm tuổi cần đƣợc theo dõi sát để phát hiện nhiều so với trƣớc mổ, do giảm đau tự các biến chứng hô hấp và xử trí kịp thời. điều khiển đƣờng tĩnh mạch không ngăn Trong nghiên cứu của chúng tôi, chặn đƣợc phản xạ ức chế cơ hoành sau không BN nào bị ức chế hô hấp (tần số phẫu thuật vùng bụng trên. thở < 10 nhịp/phút) ở hai nhóm nghiên 159
10. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 cứu. Theo Macintyre PE (2001) [6], tỷ lệ ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 (p < 0,05). ức chế hô hấp khi sử dụng morphin giảm Tác dụng không mong muốn gặp với tỷ lệ đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch từ thấp, không BN nào bị ức chế hô hấp. 0,1 - 0,8% nếu không sử dụng liều nền. Khi sử dụng liều nền, tỷ lệ này tăng lên TÀI LIỆU THAM KHẢO 1,1 - 3,9%. Tác dụng an thần chủ yếu do 1. Anirudda Pai, Mark Heining. Ketamine. tác dụng của morphin lên hệ thần kinh Continuing education in Anaesthesia. Critical trung ƣơng. Độ an thần rất quan trọng để Care Pain. 2007, 7 (2), pp.59-63. theo dõi biến chứng ức chế hô hấp ở 2. Apfelbaum J, Chen C, Mehta SS. ngƣời cao tuổi, cần theo dõi sát và đánh Postoperative pain experience: Results from a giá thƣờng xuyên [6]. Tuy nhiên, việc national survey suggest postoperative pain giảm đau sau mổ do BN tự điều khiển continues to be undermanaged. Anesth Analg. thực sự đã làm cải thiện đáng kể chức 2003, 97, pp.534-540. năng hô hấp ở ngƣời cao tuổi. Hơn nữa, 3. Craig DB. Postoperative recovery of khi dùng liều thấp ketamin phối hợp với pulmonary function. Anesth Analg. 1981, 60, morphin trong khi giảm đau do BN tự điều pp.46-52. khiển đƣờng tĩnh mạch không những 4. Fiona Kelly, Rose Mulder. Anaesthesia không ức chế phản xạ bảo vệ thanh quản for the elderly patient. Update in Anaesthesia. mà còn kích thích thông khí và làm giảm 2002, 15 (13), pp.30-33. sức cản đƣờng thở [1]. 5. Javery KB, Ussery TW, Colclough GW. Comparison of morphine and morphine with Tác dụng không mong muốn gặp với tỷ ketamine for postoperative analgesia. Can J lệ buồn nôn và nôn ở nhóm 1 và nhóm 2 Anaesth. 1996, 43, pp.212-215. lần lƣợt là 16,6%, 13,4%; ngứa lần lƣợt là 6. Macintyre PE. Safety and efficacy of 6,6%, 10%; đau đầu lần lƣợt là 6,6%, patient-controlled analgesia. Br J Anaesth. 10%, các tác dụng này chủ yếu do tác 2001, 87, pp.36-46. dụng phụ của morphin (p > 0,05). 7. Michelet P, Guervilly C, He ´laine A. Adding ketamine to morphine for patient- KẾT LUẬN controlled analgesia after thoracosurgery: Giảm đau tự điều khiển bằng morphin influence on morphine consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation. Br J phối hợp ketamin đƣờng tĩnh mạch sau Anaesth. 2007, 99, pp.396-403. mổ vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi cho 8. Pekoe GM, Smith DJ. The involvement hiệu quả giảm đau tốt hơn so với sử dụng of opiate and monoaminergic neuronal morphin đơn thuần: khi nghỉ, 86,7% BN systems in the analgesic effects of ketamine. nhóm 2 có điểm VAS ≤ 3, cao hơn so với Pain. 1982, 12, pp.57-73. nhóm 1 là 73,4%; nhóm 2 có điểm VAS 9. Salma Sophie. Anaesthesia for elderly patient. J Park Med Assoc. 2007, 57 (4), trung bình thấp hơn nhóm 1 trong 72 giờ pp.196-201. theo dõi giảm đau (p < 0,05); lƣợng morphin 10. Unlu¨genc¸ H, Ozalevli M, Gu¨ler T, tiêu thụ sau mổ nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 Is¸ik G. Postoperative pain management with (p < 0,05); số lần bấm yêu cầu giảm đau intravenous patient-controlled morphine: comparison của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 (p < 0,05); of the effect of adding magnesium or ketamine. số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch Eur J Anaesthesiol. 2003, 20, pp.416-421. 160