Kết hợp gây tê tủy sống - Ngoài màng cứng liên tục bằng bupivacain và sufentanil để giảm đau trong và sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng

Nội dung text: Kết hợp gây tê tủy sống - Ngoài màng cứng liên tục bằng bupivacain và sufentanil để giảm đau trong và sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng

1. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 KẾT HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG - NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC BẰNG BUPIVACAIN VÀ SUFENTANIL ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG QUA ĐƢỜNG BỤNG Lâm Ngọc Tú*; Hoàng Văn Chương* Nguyễn Ngọc Thạch*; Võ Văn Hiển* TểM TẮT Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 50 ệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung (TC) theo kế hoạch tại Khoa Gây mê, Khoa Sản, Bệnh viện 103, từ 09 - 2009 đến 06 - 2010. BN được gây tê tủy sống (GTTS) với liều 6 mg bupivacain 0,5% ưu tỷ trọng kết hợp với 2 µg sufentanil và tiêm liều olus ngoài màng cứng (NMC) 20 - 25 mg với hỗn hợp bupivacain 0,25% và sufentanil 1 μg/ml để vô cảm cho phẫu thuật. Truyền hỗn hợp bupivacain 0,125% kết hợp sufentanil 1 μg/ml ằng ơm tiêm điện với tốc độ 3 - 5 ml/giờ qua catheter vào khoang NMC để giảm đau sau phẫu thuật. ết quả: - Gây tê tủy sống - NMC liên tục bằng hỗn hợp upivacain và sufentanil, điểm VAS luôn < 4 trong và sau phẫu thuật cắt TC 48 giờ. - Tác dụng phụ: buồn nôn và nôn 2%; đau đầu 2%; ngứa 4%; rét run 2%; đau lưng 4%. * Từ khóa: Gây tª tủy sống - ngoài màng cứng; Bupivacain; Sufentanil; Phẫu thuật cắt tử cung. COMBINATION OF CONTINUOUS SPINAL AND EPIDURAL ANESTHESIA WITH SUFENTANIL ADDED BUPIVACAINE FOR PERIOPERATIVE ANALGESIA OF ABDOMINAL HYSTERECTOMY Summary A randomized, prospective, clinical trial study was carried out on 50 patients received spinal anesthesia with mixture 6 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine and 2mcg sufentanil, then 20 - 25 mg bolus with mixture 0.25% bupivacaine and 1 mcg/ml sufentanil through epidural catheter in abdominal hysterectomy and 3 - 5 ml/h infusion with mixture 0.125% bupivacaine and 1 mcg/ml sufentanil through epidural catheter for postoperative analgesia at Anesthesiology and Obstetrics Departments in 103 Hospital from Sep, 2009 to Jun, 2010. Results: Visual analogue score (VAS) was < 4 in and 48 hours after operations. The undesirable effects were nausea and vomiting 2%; headache 2%; pruritus 4%; shivering 2%; and backache 4%. * Key words: Spinal and epidural anesthesia; Bupivacaine; Sufentanil; Hysterectomy. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 1
2. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: ASA II - III, BN đồng ý hợp tác, không có chống chỉ U xơ tử cung (UXTC) là ệnh thường định với GTTS, tê NMC ằng bupivacain - gặp ở phụ nữ với tỷ lệ cao [4]. Hiện nay, sufentanil. phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ * Tiêu chuẩn loại trừ: không thực hiện yếu cho bệnh UXTC. Trong đó, cắt TC qua được kỹ thuật, có những bất thường trong đường bụng là phương pháp điều trị được quá trình phẫu thuật. áp dụng nhiều nhất [9]. Cắt TC qua đường bụng là phẫu thuật gây tổn thương và đau 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. nhiều cho người bệnh. Nhiều phương pháp Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu. vô cảm đã được áp dụng như gây mê nội * Phương tiện nghiên cứu: bộ Espocan khí quản, GTTS Hiện nay, kỹ thuật kết CSE của hãng B.Braun (Đức): gồm kim hợp GTTS - NMC là kỹ thuật gây tê mới, Tuohy G.18; catheter NMC, kim tê tuỷ sống cùng với việc kết hợp thuốc tê với các thuốc giảm đau nhóm opioid, truyền thuốc G.27. Thuốc gây tê: upivacain ( iệt dược tê liên tục qua catheter NMC, giảm đau hiệu marcain) 0,5% ống 20 ml; bupivacain 0,5% quả và ít tác dụng phụ [10], giúp quá trình ống 4 ml của hãng Astra Zeneca (Thụy hồi phục sau phẫu thuật nhanh hơn, giảm Điển); sufentanil ống 50 mcg/1 ml của hãng số ngày nằm viện. Tại Việt Nam, sufentanil Hameln (Đức). Lidocain 2% ống 40 mg/2 ml, là thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid mới adrenalin ống 1 mg/1 ml của Xí nghiệp được giới thiệu, do đó việc sử dụng kết hợp Dược phẩm TW 1, ơm tiêm 50 ml, 5 ml, 1 ml, GTTS - NMC bằng upivacain và sufentanil dây nối ơm tiêm điện... Máy theo d i ife để giảm đau trong và sau mổ cho BN phẫu Scope 10i của hãng NIHON OHDEN thuật cắt TC đường bụng chưa được (Nhật Bản), ơm tiêm điện của hãng nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến B.Braun (Đức), thước đo độ đau VAS của hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: hãng B.Braun (Đức). Đánh giá tác dụng giảm đau và tác dụng * Phương pháp tiến hành: không mong muốn trong và sau phẫu thuật - Trước khi gây tê: BN được theo d i tần cắt TC qua đường bụng của phương pháp số tim, huyết áp không xâm lấn, điện tim, kết hợp GTTS với gây tê NMC liên tục bằng tần số thở, SpO2, thiết lập đường truyền bupivacain - sufentanil. ngoại vi bằng kim luồn 18G, truyền dung dịch NaCl 9‰ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Tiến hành gây tê: ác sỹ rửa tay vô trùng, mặc áo, đeo găng, BN nằm nghiêng 1. §èi t•îng nghiªn cøu. trái, đầu cúi, lưng cong, hai chân co, gối sát 50 BN, 35 - 55 tuổi, điều trị tại Khoa vào ụng, sát khuẩn vùng gây tê ằng Sản, có chỉ định phẫu thuật theo kế hoạch etadin và cồn trắng, trải săng lỗ vào vị trí cắt TC tại hoa Gây mê, Bệnh viện 103, từ định gây tê, xác định vị trí chọc ở khe liên 09 - 2009 đến 06 - 2010. đốt L2-L3. Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1%. Chọc kim Tuohy qua da khoảng 2 - 2,5 cm 2
3. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 chiều vát của kim hướng về phía đầu. Lắp sufentanil 1 mcg/ml bằng ơm tiêm điện với ơm tiêm chứa 5 ml không khí vào kim tốc độ 3 - 5 ml/giờ để VAS < 4. Tuohy, một tay đẩy kim từ từ từng mm một. 3. Chỉ tiêu và phƣơng pháp đánh giá. Đồng thời, tay kia ấn nhẹ vào pittong của - Đánh giá mức độ giảm đau: theo ơm tiêm tạo áp lực dương liên tục. im đi phương pháp châm kim ằng kim 22G đầu qua dây chằng vàng có cảm giác ‘sựt’ và tù châm vào da và hỏi BN nhận biết về cảm mất sức cản trên ơm tiêm. Hút qua kim giác đau. Đánh giá mức độ đau theo thang Tuohy không có máu, dịch não tuỷ. Chọc điểm VAS từ 0 - 10. kim G27 vào ống sống qua kim Touhy để - Tần số thở, Sp02, tần số tim, huyết áp GTTS bằng hỗn hợp 6 mg bupivacain 0,5% động mạch tâm thu (HAĐMTT) và huyết áp ưu tỷ trọng và 2 mcg sufentanil. uồn động mạch tâm trương (HAĐMTTr) tại catheter lên phía đầu 3 - 5 cm, rút kim, lắp 10 thời điểm: T0: trước khi gây tê, T1/4: sau đầu nối và ầu lọc vi khuẩn. Cố định khi gây tê 15 phút, T1/2: sau mổ 30 phút, catheter. Tiêm liều test 2 ml lidocain 0,2% T1: sau mổ 1 giờ, T4: sau mổ 4 giờ, T8: sau (pha adrenalin 1/200.000) qua catheter để mổ 8 giờ, T16: sau mổ 16 giờ, T24: sau mổ 24 giờ, T : sau mổ 36 giờ, T : sau mổ khẳng định catheter đã nằm đúng trong 36 48 48 giờ. khoang NMC. Đặt BN nằm ngửa trở lại trên àn mổ và tiêm liều bolus NMC hỗn hợp 20 - Tác dụng không mong muốn: run, đau đầu, buồn nôn nôn, ngứa, đau lưng, nhiễm - 25 mg upivacain 0,25% và sufentanil khuẩn... 1 mcg/ml. Khi mức vô cảm bảo đảm cho phẫu thuật, tiến hành phẫu thuật. Sau phẫu - Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi thuật, nếu VAS ≥ 4, truyền liên tục qua Strata 3.0. Số liệu biểu diễn dưới dạng số catheter hỗn hợp upivacain 0,125% và trung ình + độ lệch chuẩn (  + SD), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Mức độ giảm đau theo VAS. 6 5 5 3.54 4 3.06 3.1 3.08 3.1 3 2 2.2 1 1 1 1 T0 T 1/4 T 1/2 T1 T4 T8 T 16 T 24 T 36 T 48 Hình 1: Mức độ giảm đau theo VAS. Sau 15 phút tiêm upivacain 0,25% + sufentanil 1 mcg/ml, điểm VAS giảm từ 5 xuống 1, khác iệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Mức độ giảm đau sau 15 phút đạt tỷ lệ 100%; 3
4. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 VAS < 4. Từ phút 15 đến giờ thứ 48 sau phẫu thuật, VAS luôn < 4. ết quả này tương tự với kết quả của các tác giả khác [7, 8]. Mức độ giảm đau đạt hiệu quả là do phương pháp truyền liên tục, dẫn đến nồng độ thuốc ổn định, tác dụng giảm đau ổn định. Bảng 1: Tần số tim và huyết áp. THỜI ĐIỂM TẦN SỐ TIM (ck/phút) HAĐMTT (mmHg) HAĐMTTR (mmHg)  + SD + SD + SD T0 77,16 ± 7,64 122,2 ± 11,57 74 ± 9,31 T1/4 73,22 ± 6,26 ** 108,4 ± 8,42 *** 58,12 ± 7,69 *** T1/2 70,84 ± 5,43 *** 115,46 ± 6,66 *** 66,12 ± 7,86 *** T1 73,1 ± 4,72 *** 118,5 ± 6,72 * 69,04 ± 6,66 *** T4 73,1 ± 5,62 *** 116,3 ± 5,87 *** 73,08 ± 5,18 T8 73 ± 6,95 *** 117,3 ± 5,46 *** 73,94 ± 5,29 T16 72,64 ± 6,2 *** 118,4 ± 4,99 ** 75,76 ± 4,42 T24 73,1 ± 6,04*** 119,2 ± 4,99 * 74,86 ± 4,56 T36 72,84 ± 5,23 *** 118,44 ± 4,55 * 74,54 ± 4,39 T48 72,62 ± 5,75 *** 117,3 ± 5,27 ** 74,48 ± 4,68 (*p < 0,05; ** p < 0,01; ***p < 0,001) Sau 30 phút đầu tần số tim thay đổi từ 77 ck/phút xuống 70 ck/phút, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Đồng thời giai đoạn này huyết áp tâm thu giảm từ 122 ± 4,5 mmHg xuống 108 ± 8,4 mmHg; khác iệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Từ giờ thứ 2 trở đi, nhịp tim tăng (p < 0,01) và huyết áp tâm thu cũng tăng. Bảng 2: Tần số thở và độ ão hòa oxy mao mạch. THỜI ĐIỂM TẦN SỐ THỞ (lần/phút) ĐỘ BÃO HOÀ OXY MAO MẠCH (%) + SD + SD To 22,5 ± 0,7 98,76 ± 0,87 T1/4 18,3 ± 0,61 ** 99,38 ± 0,67*** T1/2 18,32 ± 0,65 99,42 ± 0,64 *** T1 18,3 ± 0,61 99,4 ± 0,64*** T4 18,32 ± 0,62 98,6 ± 0,76 T8 18,34 ± 0,69 98,42 ± 0,84 T16 18,32 ± 0,62 96,98 ± 0,94*** 4
5. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 T24 18,32 ± 0,65 97,06 ± 0,91*** T36 18,34 ± 0,63 97,2 ± 0,86*** T48 18,34 ± 0,69 96,98 ± 0,82*** (**p < 0,01;***p < 0,001) Tần số thở sau khi gây tê giảm từ 22 - Ngứa: là tác dụng không mong muốn xuống 18,3 lần/phút, sự khác iệt này có ý thường gặp khi sử dụng thuốc opioid qua nghĩa thống kê (p < 0,01). Trong 48 giờ sau đường tủy sống, tỷ lệ dao động từ 33 - phẫu thuật, tần số thở đều giảm so với thời 90%. Với những thuốc tan trong mỡ như điểm trước khi tiêm thuốc, tần số thở chậm fentanyl và sufentanil, ngứa thường thoáng nhất 14 lần/phút và nhanh nhất 22 lần/phút. qua, những thuốc không tan trong mỡ như Độ bão hòa oxy trong 4 giờ đầu không thay morphin thì ngứa nhiều. Ngứa vùng mặt là đổi, nhưng sau 4 giờ, độ ão hòa oxy giảm, do thuốc giảm đau opioid tác dụng trực tiếp sự khác iệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), lên thụ cảm thể morphin trong tủy sống. Tỷ nhưng không có trường hợp nào SpO2 < 95%. lệ ngứa trong nghiên cứu này là 4%, Cao * Tác dụng không mong muốn: Thi Anh Đào là 6,3% [6], Đoàn Phú Cương Buồn nôn và nôn: 1 BN (2%); đau đầu: 10% [3]. 1 BN (4%); ngứa: 1 BN (2%); rét run: 2 BN - Rét run: 1 BN (2%) có iểu hiện rét run, (2%); đau lưng: 2 BN (4%). Buồn nôn và cho đến nay chưa r nguyên nhân, nhưng nôn là tác dụng không mong muốn hiếm thường hay gặp trong GTTS. Theo Hoàng gặp của GTTS và NMC, có thể do tụt huyết Văn Bách, tỷ lệ rét run là 2,5% [1], Nguyễn áp gây giảm tưới máu não, phẫu thuật kích Tiến Dũng 6,7% [5]. thích lên phúc mạc và các tạng trong ổ - Đau lưng: 2 BN (4%), đau nhẹ và bụng dẫn đến đáp ứng của thần kinh phế thoáng qua, chủ yếu là đau tại chỗ vùng vị, gây kích thích trung tâm nôn, do tác gây tê, có thể do chọc kim nhiều lần, gây dụng không mong muốn của sufentanil. tổn thương tại chỗ. Theo Nguyễn Văn Chinh - Đau đầu: chỉ gặp 1 BN (2%). Theo đau lưng chiếm tỷ lệ 11,76 % [2]. Eldor J, tỷ lệ đau đầu sau mổ do GTTS đơn thuần là 2 - 3% với kim tủy sống 27G, trong KẾT LUẬN kỹ thuật CSE thực hiện với kim tê tủy sống 27G, tỷ lệ đau đầu sau mổ là 0 - 1,3%. Nhờ - G©y tª tñy sèng - NMC liên tục bằng có kim Touhy trong khoang NMC đóng vai hỗn hợp upivacain và sufentanil, điểm VAS < trò dẫn đường cho phép chọc thủng màng 4 trong và 48 giờ sau phẫu thuật cắt TC. cứng dễ dàng, tránh được chọc nhiều lần, - Tác dụng phụ: buồn nôn và nôn 2%; kỹ thuật CSE cho phép sử dụng kim GTTS đau đầu 2%; ngứa 4%; rét run 2%, đau có đường kính nhỏ, giảm nguy cơ thoát lưng 4%. dịch não tủy do có catheter ở khoang NMC, TÀI LIỆU THAM KHẢO các thuốc opioid có thể có tác dụng giảm đau đầu. 1. Hoàng Văn Bách. Đánh giá tác dụng GTTS của upivacain và fentanyl liều thấp trong cắt mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. 5
6. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Luận văn Thạc sỹ Y häc. Trường Đại học Y Hà 7. Nguyễn Thị Mão. Đánh giá tác dụng giảm Nội. 2001. đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl 2. Nguyễn Văn Chinh. Giảm đau trong ơm tiêm điện liên tục qua catheter NMC. Luận chuyển dạ bằng gây tê NMC với sự phối hợp văn tốt nghiệp nội trú các ệnh viện. Trường Đại thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương. uận học Y Hà Nội. 2003. văn Thạc sỹ Y häc. Đại học Y Dược Thành phố 8. Tô Văn Thình và CS. Giảm đau sản khoa Hồ Chí Minh. 2004. bằng ơm tiêm điện với marcain 0,125% và fentanyl. Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng 3. Đoàn Phú Cương. Bước đầu so sánh tác dụng của lidocain phối hợp với fentanyl và dụng gây tê vùng trong giảm đau. Hà Nội. 2001. lidocain đơn thuần trong gây tê NMC để phẫu 9. Adel Ahmad, Laila Qadan. Uterine artery thuật hai chi dưới. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học embolization treatment of uterine fibroids: effect viện Quân y. Hà Nội. 1995. on ovarian function in younger woman. Journal 4. Dương Thị Cương. U xơ TC. Phụ khoa of Vascular Interventional Radiology. 2002, 13, dành cho thầy thuốc thực hành. Nhà xuất bản Y pp.1017-1020. học. 1999, tr.28-67. 10. Cooper D.W, Turner G. Patient - 5. Nguyễn Tiến Dũng. Góp phần nghiên cứu controlled extradural analgesia to compare tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng marcain bupivacaine, fentanyl and bupivacaine with trong phẫu thuật chi dưới. Luận văn Thạc sỹ Y fentanyl in the treatment of postoperative pain, häc. Đại học Y Hà Nội. Hà Nội. 1995. Br J Anaesth. 1993, 70, pp.503-507. 6. Cao Thị Anh Đào. Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên ằng gây tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain - morphin. Luận văn Thạc sỹ Y häc. Trường Đại học Y Hà Nội. Hà Nội. 2003. 6
7. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 7