Hoạt tính anti - xa ở lần xét nghiệm đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều cố định

Nội dung text: Hoạt tính anti - xa ở lần xét nghiệm đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều cố định

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC HOẠT TÍNH ANTI-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH Đỗ Giang Phúc1, Bùi Thị Hương Thảo2, Hoàng Bùi Hải2 1Bệnh viện Đại học Y Hà Nội; 2Trường Đại học Y Hà Nội Tắc động mạch phổi là một trong những cấp cứu nội khoa mà khi chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời sẽ cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong. Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh nhằm mô tả nồng độ hoạt tính anti-Xa ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng thuốc rivaroxaban theo phác đồ cố định liều và đánh giá đặc điểm lâm sàng và áp lực động mạch phổi qua theo dõi dọc 3 tháng. Từ tháng 10/2015 đến tháng 8/2016, có 42 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban được đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi trung bình là 64,1 ± 20,34 tuổi, nữ chiếm 61,9%. Nghiên cứu ghi nhận 32/42 (76,42%) bệnh nhân có nồng độ anti-Xa lần đầu ở ngưỡng trên 0,5 UI/ml. Sau 3 tháng theo dõi không có bệnh nhân nào tử vong, tắc động mạch phổi tái phát và không có bệnh nhân nào bị chảy máu. Áp lực động mạch phổi của các bệnh nhân giảm rõ sau 1 tháng và sau 3 tháng được dùng thuốc, chỉ có 1/42 (2,4%) bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính sau 3 tháng theo dõi. Đa số các bệnh nhân tắc động mạch phổi được điều trị theo rivaroxaban phác đồ cố định liều có nồng độ anti-Xa ở khoảng trên 0,5 UI/ml ở lần đầu tiên xét nghiệm. Không có biến cố tử vong, tắc động mạch phổi tái phát hoặc chảy máu, tỷ lệ tăng áp phổi mạn tính thấp sau 3 tháng theo dõi. Từ khóa: Tắc động mạch phổi cấp, rivaroxaban, anti-Xa, tăng áp phổi do tắc động mạch phổi mạn tính I. ĐẶT VẤN ĐỀ dụng thuốc, phải theo dõi sát chức năng đông cầm máu trên lâm sàng và xét nghiệm, tỷ lệ Tắc động mạch phổi cấp là một cấp cứu biến chứng chảy máu cao đặc biệt là các chảy khá thường gặp nhưng dễ bị bỏ sót và nếu máu lớn nguy hiểm đến tính mạng [3; 5; 6]. không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gây tử vong, hoặc có thể dẫn đến tăng áp Trên Thế giới, đã có rất nhiều công trình lực động mạch phổi mạn tính, suy tim phải. Dù nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị tắc động được điều trị tối ưu thì tỷ lệ tái phát trong ba mạch phổi cấp, nhằm nâng cao hiệu quả điều tháng đầu vẫn còn 6,8% [1 - 4]. trị và giảm thiểu biến chứng, trong đó nổi bật là thuốc tiêu sợi huyết và thuốc chống đông Điều trị bằng thuốc chống đông truyền mới đường uống. Tại Việt Nam, thuốc chống thống trong tắc động mạch phổi cấp bao gồm đông đường uống mới rivaroxaban đã được heparin kết hợp thuốc kháng vitamin K còn Bộ Y tế cho phép lưu hành trên thị trường. nhiều nhược điểm như khó khăn trong việc sử Rivaroxaban là một thuốc chống đông đường uống ức chế yếu tố Xa đầu tiên, do Công ty Địa chỉ liên hệ: Hoàng Bùi Hải, Khoa Cấp cứu - Hồi sức Dược phẩm Bayer, Cộng hòa liên bang Đức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội phát minh [6]. Cơ chế tác dụng của thuốc là Email: hoangbuihai@hmu.edu.vn Ngày nhận: 14/12/2016 ức chế chọn lọc cao và trực tiếp yếu tố Xa. Ngày được chấp thuận: 26/2/2017 Thuốc này có ưu điểm khởi phát tác dụng TCNCYH 106 (1) - 2017 123
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhanh, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương 2 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP – 4 giờ sau khi uống, sinh khả dụng đường uống cao trên 80%, không bị tương tác với 1. Đối tượng nhiều thức ăn hoặc các thuốc khác. Năm Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2012, thử nghiệm lâm sàng EINSTEIN sử - Tuổi ≥ 18 tuổi; dụng rivaroxaban điều trị trên đối tượng bệnh - Chẩn đoán xác định tắc động mạch phổi nhân tắc động mạch phổi cấp khi so sánh với cấp: Có huyết khối trong động mạch phổi trên phác đồ truyền thống (heparin kết hợp với MsCT; kháng vitamin K) đã cho kết quả khả quan: - Bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp đã ổn hiệu quả điều trị không kém hơn phác đồ định về huyết động; truyền thống nhưng tỉ lệ chảy máu giảm, đặc biệt là các chảy máu nguy hiểm [6]. Khuyến - Bệnh nhân có thể dùng thuốc đường cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống uống; thế hệ mới đã được Hội Tim mạch Châu Âu, - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Hiệp hội các bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ đưa ra Tiêu chuẩn loại trừ và áp dụng rộng rãi cho các trường hợp tắc - Bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc động mạch phổi ổn định. Điều này đã đưa chống đông bao gồm: đang có tình trạng chảy thêm các lựa chọn mới cho bác sĩ lâm sàng máu trên lâm sàng, suy thận với mức lọc cầu và khắc phục được các yếu điểm của kháng thận dưới 30 ml/phút, bệnh nhân có thai, cho vitamin K [3; 7]. con bú; Theo Hội Tim mạch Châu Âu năm 2008, - Bệnh nhân ung thư đang điều trị, tiên hiệu quả và an toàn của thuốc chống đông lượng sống dưới 3 tháng; heparin trọng lượng phân tử thấp thông qua - Bệnh nhân bỏ không được theo dõi điều trị. định lượng nồng độ hoạt tính anti-Xa gợi ý ở khoảng 0,6-1 IU/ml [1; 8]. Tuy nhiên, với bệnh 2. Phương pháp nhân được dùng thuốc rivaroxaban, một số Thời gian và địa điểm nghiên cứu tác giả gợi mở nên làm nghiên cứu để tìm liều phù hợp cho bệnh nhân suy thận, một số Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10 trường hợp có thể giảm liều dựa vào tuổi, cân năm 2015 đến tháng 8 năm 2016 tại Khoa nặng, chức năng thận và dùng cùng với thuốc Cấp cứu & Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại ức chế p - glycoprotein) [9]. Nhóm các bác sĩ học Y Hà Nội. ở Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã báo cáo Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi những ca lâm sàng đầu tiên về sử dụng dọc, tự đối chứng so sánh trước – sau điều trị. rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi Cỡ mẫu thuận tiện. [10]. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này Các bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ nhằm phân tích nồng độ hoạt tính anti-Xa ở chuẩn dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch lần đầu xét nghiệm và theo dõi dọc bệnh nhân Châu Âu và Hội Tim mạch học Việt Nam. tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng Bệnh nhân sẽ được đánh giá các triệu chứng thuốc rivaroxaban liều cố định sau 1 tháng và từ lúc được dùng thuốc đến thời điểm sau 1 3 tháng theo dõi. tháng và sau 3 tháng: 124 TCNCYH 106 (1) - 2017
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC - Tử vong, khó thở, ho máu, đau ngực, động mạch phổi được đo qua phổ van ba lá, phù. kỹ thuật được thực hiện bới các bác sĩ chuyên - Siêu âm Doppler tim đánh giá đường kính khoa tim mạch, với máy siêu âm Samsung thất phải và áp lực động mạch phổi. Áp lực MySonoU6 có đầu dò tim của Bệnh viện Đại động mạch phổi > 30 mmHg được gọi là tăng học Y Hà Nội. áp phổi. Phân tích và xử lí số liệu Chảy máu lớn: Chảy máu bất kỳ phải Số liệu được xử lí bằng phần mềm thống truyền máu hoặc xuất huyết nội sọ hoặc tụ kê. Mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm với các máu ổ bụng, màng phổi, sau phúc mạc. biến định tính, dạng trung bình hoặc trung vị, Chảy máu nhỏ: Chảy máu chân răng, xuất giá trị lớn nhất, nhỏ nhất với các biến định huyết dưới da, tụ máu điểm tiêm truyền. lượng. Sử dụng test khi bình phương (hoặc Tăng áp phổi mạn tính do huyết khối: khó Fisher’s exact test, nếu giá trị mong đợi trong thở, phù, suy tim phải, siêu âm Doppler tim có các ô < 5) khi so sánh các tỷ lệ. Sử dụng kiểm giãn thất phải > 20 mm thời kỳ tâm trương và định Wilcoxon để so sánh các giá trị trước và áp lực động mạch phổi > 30 mmHg. sau điều trị. So sánh áp lực động mạch phổi, chỉ số nặng của tắc động mạch phổi trước Quy trình nghiên cứu điều trị và tại các thời điểm bằng test-t ghép Phác đồ dùng rivaroxaban cố định liều cặp. Thuật toán có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. giữa các bệnh nhân: uống rivaroxaban 15 mg x 2 viên/ngày trong 21 ngày, sau đó giảm liều 3. Đạo đức nghiên cứu với rivaroxaban 20 mg x 1 viên/ngày x 3 tháng. Bệnh nhân và gia đình được tư vấn, giải thích về tình trạng bệnh, các phương pháp Định lượng nồng độ kháng yếu tố xa hoạt điều trị cũng như nguy cơ có thể xảy ra, giá hoá được thực hiện 1 lần vào giai đoạn đầu thành của điều trị, sau đó tự nguyện cam kết khi bệnh nhân đang được dùng liều tấn công tham gia nghiên cứu. Thuốc được thế giới 15 mg uống 2 lần mỗi ngày. Đơn vị tính của khuyến cáo, được Bộ Y tế Việt Nam cho phép nồng độ hoạt tính anti-Xa là UI/ml. lưu hành trong nước. Mọi thông tin thu thập Mẫu máu xét nghiệm định lượng hoạt tính được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục đích anti-Xa được lấy vào ống tiêu chuẩn sau khi nghiên cứu. bệnh nhân uống viên thuốc rivaroxaban 15mg từ 2 giờ đến 4 giờ. Xét nghiệm định lượng III. KẾT QUẢ hoạt tính anti-Xa được thực hiện bằng máy Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10 ACLTOP 500. năm 2015 đến tháng 8 năm 2016, trên 42 Siêu âm Doppler tim được thực hiện lúc bệnh nhân tắc động mạch phổi được điều trị vào viện, sau 1 tháng và sau 3 tháng. Áp lực bằng rivaroxaban theo phác đồ. TCNCYH 106 (1) - 2017 125
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 1. Đặc điểm chung (n = 42) Bảng 1. Đặc điểm chung (n = 42) Tuổi 64,1 ± 20,34 (cao nhất: 95 tuổi, thấp nhất 22 tuổi) Giới: n (%) Nam:16/42 (38,1%) Nữ: 26/42 (61,9%) 20/42 (47,6%), trong đó: Phẫu thuật chỉnh hình 7/42 Yếu tố nguy cơ sau mổ: n (%) (16,7%), sản khoa 4/42 (9,5%), tiêu hoá 11/42 (26,2%) Yếu tố nguy cơ đang điều trị ung thư: 8/42 (19%) Tỷ lệ rối loạn đơn lẻ từng yếu tố: n Kết hợp các yếu (%) tố: n (%) 1 yếu tố: 19/42 Giảm Protein S: 9/42 (21,9%) (45,2%) Yếu tố nguy cơ tăng đông Giảm Protein C: 9/42 (21,9%) 2 yếu tố: 5/42 Giảm Antithrombin III: 6/42 (14,3%) (11,9%) Kháng thể kháng phospholipid: 2/42 3 yếu tố: 1/42 (4,8%) (1,4%) 4 yếu tố: 0 Tình trạng huyết động lúc vào viện: Ổn định: 32/42 (76,2 %) n(%) Không ổn định: 10/42 (23,8 %) Dùng thuốc tiêu sợi huyết: n (%) 19/42 (45,2%) Heparin không phân đoạn: 21/42 (50%) Loại thuốc chống đông dùng đầu tiên: Heparin trọng lượng phân tử thấp: 18/42 (42,86%) n (%) Rivaroxaban: 3/42 (7,14%) 2. Định lượng anti-Xa Nồng độ trung bình trong máu: 0,67 ± 0,473 (nhỏ nhất: 0,01 - lớn nhất: 3,28). anti-Xa (IU/ml) Biểu đồ 1. Phân bố giá trị anti-Xa 126 TCNCYH 106 (1) - 2017
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đa số các bệnh nhân 32/42 (76,42%) có nồng độ anti-Xa lần đầu ở ngưỡng trên 0,5 UI/ml. 3. Theo dõi áp lực động mạch phổi qua siêu âm tim Biểu đồ 2. Phân bố áp lực động mạch phổi tại các thời điểm theo dõi * ALĐMP: áp lực động mạch phổi. Có 1/42 bệnh nhân (chiếm 2,4%) có tăng áp phổi sau 3 tháng điều trị. Bảng 2. Áp lực động mạch phổi của bệnh nhân Áp lực động Trung bình ± SD Max (mmHg) Min (mmHg) p mạch phổi (mmHg) Lúc vào viện 41,6 ± 15,04 82 20 Sau 1 tháng 31,5 ± 8,79 67 20 < 0,0000 Sau 3 tháng 27,3 ± 8,79 80 20 Áp lực động mạch phổi trung bình của bệnh nhân sau 1 tháng, sau 3 tháng đều thấp hơn có ý nghĩa so với lúc vào viện. 4. Theo dõi bệnh nhân sau 1 tháng và 3 tháng - Tỷ lệ tử vong: 0/42; Tỷ lệ chảy máu: 0/42. Tỷ lệ tăng áp phổi mạn tính (CTEPH) sau 3 tháng: 1/42 (2,4%). IV. BÀN LUẬN 64,1 phù hợp với nghiên cứu EINSTEIN, một nghiên cứu về áp dụng điều trị tắc động mạch Đây là nghiên cứu áp dụng khuyến cáo phổi bằng rivaroxaban của Cohen và cộng sự của Hội Tim mạch Châu Âu trong điều trị tắc ở châu Âu [6; 2]. Tỷ lệ nữ trong nghiên cứu động mạch phổi cấp ở giai đoạn duy trì và là này cao hơn nam (nữ: 61,9%), nghiên cứu lần đầu tiên nghiên cứu áp dụng thuốc chống EINSTEIN có 54,1% nam [6]. Tỷ lệ bệnh nhân đông mới được áp dụng ở Việt Nam. Nghiên trong nghiên cứu có giảm một trong các yếu tố cứu có cỡ mẫu còn nhỏ, định lượng anti-Xa. protein S, C, antithrombin III hoặc có kháng Trong nghiên cứu này, độ tuổi trung bình là thể kháng phospholipid lưu hành khá cao. Đây TCNCYH 106 (1) - 2017 127
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC là nhóm có nguy cơ tái phát huyết khối cao, cải thiện lâm sàng và làm giảm áp lực động nên việc dùng chống đông đường uống có thể mạch phổi có ý nghĩa thống kê trong khi kéo dài vô thời hạn khi thuốc chống đông không có bệnh nhân nào bị chảy máu, tử vong đường uống mới ra đời [3]. Trong nghiên cứu hay tắc động mạch phổi tái phát. Sau 3 tháng này có tới 76,2% trường hợp bệnh nhân có theo dõi chỉ có 1/42 bệnh nhân bị tăng áp tình trạng huyết động ban đầu không ổn định, động mạch phổi mạn tính, một kết quả nghiên nhưng sau khi được tái tưới máu phổi bằng cứu quốc tế cho biết tỷ lệ này sau theo dõi dọc thuốc tiêu sợi huyết (45,2%), hoặc ổn định tự 3 tháng là 0%, sau 6 tháng 1%, sau 1 năm nhiên sau khi dùng thuốc chống đông khác 3,1% và sau 2 năm là 3,8% [4]. như heparin không phân đoạn (50%), heparin Như vậy, với phác đồ dùng rivaroxaban cố trọng lượng phân tử thấp (42,9%), huyết động định hàng ngày thì hiệu quả chống đông bệnh nhân trở lại bình thường, bệnh nhân đã tương đối ổn định. Điều này cũng phù hợp với được uống thuốc rivaroxaban. Trong nghiên các nghiên cứu và các khuyến cáo gần đây cứu có 3/42 trường hợp có tắc động mạch cho rằng việc xét nghiệm thường quy anti-Xa phổi, tình trạng lâm sàng ổn định từ đầu nên khi sử dụng các thuốc chống đông đường được sử ngay rivaroxaban mà không dùng uống thế hệ mới là không cần thiết [3; 9]. Việc thuốc chống đông heparin trước. Điều này xét nghiệm chỉ nên được đặt ra khi bệnh nhân giúp giảm thời gian điều trị nội trú cho bệnh có suy thận hoặc có tình trạng chảy máu cần nhân do không phải dò liều như thuốc chống theo dõi sát trên lâm sàng. đông kháng vitamin K đường uống kinh điển [1; 3]. Về kết quả điều trị, không có trường V. KẾT LUẬN hợp nào ghi nhận được tình trạng chảy máu Bước đầu cho thấy bệnh nhân tắc động nặng trên lâm sàng, tỷ lệ này thấp hơn theo mạch phổi điều trị theo phác đồ rivaroxaban nghiên cứu EINSTEIN (1,1%) [6]. Có thể là do đạt được hiệu quả chống đông tương đối ổn cỡ mẫu còn thấp và được tiến hành tại một định và việc xét nghiệm thường quy anti-Xa là trung tâm. Các thuốc chống đông đường uống không thực sự cần thiết. thế hệ mới thường có thời gian bán thải ngắn, nồng độ thuốc trong huyết tương có độ thay Lời cám ơn đổi theo thời gian rất lớn, đích tác động cụ thể Chúng tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đến yếu tố Xa hoặc IIa cho nên việc định đỡ nhiệt tình của cán bộ, nhân viên Khoa Cấp lượng xét nghiệm đông máu thường quy cứu & Hồi sức tích cực, Khoa Xét nghiệm, không đại diện cho tác dụng của các thuốc Trung tâm Tim mạch, Khoa Chẩn đoán hình này [8; 9]. Trong nghiên cứu này, khi định ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Chúng tôi lượng anti-Xa, chúng tôi nhận thấy với một xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã liều thuốc cố định rivaroxaban theo phác đồ đồng ý tham gia nghiên cứu. thì nồng độ anti-Xa phần lớn nằm trong khoảng từ 0,6 đến 1 UI/ml, tức là đạt hiệu quả TÀI LIỆU THAM KHẢO chống đông tương đương khi dùng heparin 1. Guidelines on the diagnosis and man- trọng lượng phân tử thấp [1]. Nghiên cứu agement of acute pulmonary embolism cũng cho thấy hiệu quả của rivaroxaban khi (2008). European Heart Journal, 29, 2276 – 128 TCNCYH 106 (1) - 2017
7. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2315, doi:10.1093/eurheartj/ehn310. 6. Buller H.R., Prins M.H., Lensing 2. Cohen A.T (2007). Venous thromboem- A.W.A (2012). Oral Rivaroxaban for the Treat- bolism (VTE) in Europe: The number of VTE ment of Symptomatic Pulmonary Embolism events and associated morbidity and mortality. (The EINSTEIN-PE investigators). N Engl J Thromb Haemost, 98, 756 – 764. Med, 366, 1287 – 97. 3. Konstantinides SV, Torbicki A., 7. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al Agnelli G et al (2014). ESC Guideline on dia- (2016). Antithrombotic Therapy for VTE Dis- gnosis and management of acute pulmonary ease: CHEST Guideline and Expert Panel Re- embolism. European Heart Journal, 35, 3033- port. Chest; 149, 315. 3080. 8. Samama MM, Poller L (1995). Contem- porary laboratory monitoring of low molecular 4. Vittorio Pengo, Anthonie W.A. Lens- weight heparins. Clin Lab Med, 15, 119 – 123. ing, Martin H. Prins et al (2004). Incidence of 9. Sylvia H., Jessica M., Peter V., et al Chronic Thromboembolic Pulmonary Hyper- (2015). Why don’t i need to monitor anticoua- tension after Pulmonary Embolism. N Engl J gulant activity in a patient talking a novel OAC. Med, 350, 2257 - 2264. Thrombosis Casebook: the science behind the 5. Jensen CD, Steval A và Partington PF medicine, Remedica, London, 35 – 9. et al (2011). Return to theatre following total 10. Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải hip and knee replacement, before and after (2014). Vai trò của rivaroxaban trong điều trị the introduction of rivaroxaban: a retrospective tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh cohort study. The Journal of bone and joint mạch sâu. Tạp chí Y học thực hành, 945, surgery, 93 (1), 91 - 95. 161 - 164. Summary Anti-Xa ACTIVITY LEVEL AT THE FIRST DOSING AND 3-MONTHS FOLLOW-UP OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM TREATED BY FIXED-DOSE OF RIVAROXABAN The purpose of this study was to describe the concentration of anti-Xa activity in patients with acute pulmonary embolism treated by the fixed-dose regimen of rivaroxaban, and to evaluate the clinical characteristics and the pulmonary arterial pressure via 3-months follow-up. This was a cases serie study. From October, 2015 to August, 2016, 42 patients with acute pulmonary embo- lism treated by rivaroxaban were included in the study, with an average age: 64.1 ± 20.34 years- old, women accounted for 61.9%. The study noted 32/42 (76.42%) patients who had anti-Xa lev- els greater than 0.5 IU/ml at the first dosing. After 3-months follow-up there were no death, no recurrent pulmonary embolism, no bleeding event. The pulmonary pressure decreased signifi- cantly at 1 month and 3-months follow-up, there was only 1/42 (2.4%) patients who had the chronic thromboembolism pulmonary hypertension after 3-months follow-up. The majority of patients, with acute pulmonary embolism treated by the fixed-dose rivaroxaban regimen, had anti- Xa levels greater than 0.5 IU/ml in the first dosing. No death, recurrent pulmonary embolism or bleeding, the rate of chronic thromboembolism pulmonary hypertension was low after 3 months follow-up. Keywords: acute pulmonary embolism, rivaroxaban, anti-Xa, CTEPH TCNCYH 106 (1) - 2017 129