Hở van ba lá nặng ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay van hai lá

Nội dung text: Hở van ba lá nặng ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay van hai lá

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 HỞ VAN BA LÁ NẶNG Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ Đỗ Xuân Hai*; Mai Văn Viện*; Nguyễn Duy Hải* TÓM TẮT Nghiên cứu 55 bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay van hai lá do thấp tim không sửa van ba lá. 22/31 BN (70,96%) hở van ba lá nặng sau mổ. Ở những BN không có vấn đề về hậu phẫu van hai lá, 3 yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau mổ là: nhĩ trái trước mổ đo trên siêu âm ≥ 39 mm, thất phải trước mổ đo bằng siêu âm ≤ 13mm, áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) ≤ 78 mmHg. Tỷ lệ suy tim độ II ở nhóm BN hở van ba lá nặng sau mổ cao hơn nhóm hở van ba lá không nặng. * Từ khóa: Hở van ba lá; Thay van hai lá; Van cơ học. SEVERE TRICUSPID REGURGITATION IN PATIENTS AFTER MITRAL VALVE SURGERY SUMMARY Many patients with rheumatic mitral valve disease undergoing mitral valve replacement with mechanical valves have severe tricuspid regurgitation. 31 patients (70.96%) had severe postoperative tricuspid regurgitation. In patients without postoperative problems of the mitral valve, predictors of severe tricuspid regurgitation were dilated left atrium (≥ 39 mm), small right ventricle (≤ 13 mm) and systolic pulmonary artery pressure ≤ 78 mmHg on preoperative echocardiography. Patients with severe tricuspid regurgitation had a higher rate of NYHA II class and needed more medications compared to patients with mild to moderate tricuspid regurgitation. * Key words: Tricuspid regurgitation; Mitral valve replacement; Mechanical valve. ĐẶT VẤN ĐỀ Trước đây, một số tác giả, trong đó có Bệnh van hai lá do thấp là bệnh thường Braunwald và CS [2] yêu cầu bảo tồn van gặp ở nước ta. Phẫu thuật thay van hai lá là ba lá vì cho rằng sau phẫu thuật van hai lá, sự lựa chọn hiệu quả, giúp cải thiện huyết mức độ hở van ba lá sẽ tự giảm dần theo động và chất lượng cuộc sống cho người mức giảm của áp lực động mạch phổi. bệnh. Tuy nhiên, trong phẫu thuật thay van Theo Carpentier (1974): sửa hở van ba hai lá, vấn đề được nhiều phẫu thuật viên lá là cần thiết và nên tiến hành một cách có quan tâm là có nên sửa những tổn thương hệ thống trong phẫu thuật van hai lá [6]. van ba lá kèm theo hay không?. Hiện nay, việc phát hiện và sửa chữa hở van * Học viện Quân y ** Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai bsdoxuanhai@yahoo.com.vn 166
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá đã trở (1) (2) thành kỹ thuật thường quy. Tuy vậy, vẫn có những BN không sửa van ba lá trong phẫu Rung nhĩ 45 (83,63%) thuật thay van hai lá. Trong số những BN Chỉ số tim ngực (%) 60,5 ± 9,4 này, xuất hiện tỷ lệ BN hở van ba lá nặng. Tổn thương van hai lá Hẹp đơn 42 (76,36%) Nghiên cứu này nhằm: Xác định một số thuần yếu tố liên quan đến tiến triển hở van ba lá Hẹp hở 13 (23,64%) sau phẫu thuật thay van hai lá. Đường kính thất phải (mm) 28,82 ± 4,32 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Đường kính van ba lá (mm) 45,53 ± 7,86 NGHIÊN CỨU ALĐMP 17 (30,9%) 1. Đối tƣợng nghiên cứu. ALĐMP mmHg (Rrast > 65 mmHg R J, McGoon M) BN hẹp van hai lá được chẩn đoán và 45 mmHg ≤ 38 (69,1%) điều trị phẫu thuật thay van hai lá bằng van ALĐMP ≤ 65 cơ học St.Jude tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ mmHg tháng 3 đến 11 - 2010, được xác định hở Các chỉ số siêu âm khác. van ba lá trong mổ, nhưng không tiến hành Hẹp khít 7 (12,72%) sửa van ba lá. Hẹp nặng 48 (87,28%) 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Tiến cứu mô tả có phân tích. Lá van dày, vôi hóa, dính mép van 53 (96,36%) - Số liệu nghiên cứu: các triệu chứng lâm Tổn thương dưới van (vòng van, 40 (72,72%) sàng, cận lâm sàng trước và sau mổ. dây chằng) - Xử lý số liệu: thực hiện trên phần mềm Giãn nhĩ trái 55 (100%) thống kê SPSS 16.0 for Windows. Trong nghiên cứu cña chúng tôi 100% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BN mắc bệnh ë độ tuổi lao động, nữ (63,63%) nhiều hơn nam. 66,63% BN có tiền sử thấp Bảng 1: Một số đặc điểm BN trước phẫu tim, trong đó số BN được theo dõi điều trị rất thuật. thấp. Trên siêu âm, chúng tôi nhận thấy tổn THÔNG SỐ thương van hai lá điển hình do thấp: lá van ĐẶC ĐIỂM (n = 55) dày, vôi hóa, dính (96,36%), giãn nhĩ trái, Tuổi 47,62 ± 10 (22 - 59) tăng áp lực động mạch phổi (100%). Hở van Giới (nữ/nam) Nữ 35 (63,63%) ba lá từ vừa đến nặng được phát hiện ở Nam 20 (36,37%) 100% BN chủ yếu do giãn vòng van ba lá. Tiền sử thấp tim 35 (63,63%) * Một số đặc điểm phẫu thuật: NYHA II 45 (83,63%) Thời gian thở máy: 26,66 ± 14,13 giờ; ngày III 10 (16,37%) nằm hồi sức: 2,3 ± 1,21; thời gian rút dẫn lưu trên tim: 20,24 ± 7,45 giờ; thời gian 169
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 chạy máy: 83,51 ± 17,84 phút; thời gian cặp 4. Một số kết quả lâm sàng, cận lâm động mạch chủ: 40,02 ± 8,34 phút. sàng ở BN có hoặc không hở van ba lá sau phẫu thuật thay van hai lá. Đường kính van ba lá đánh giá trong phẫu B¶ng 4: thuật 46,9 ± 8,68 mm, tương đương đường kính thực được xác định trong mổ (p > 0,05). TÌNH TRẠNG HỞ VAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, BA LÁ p 2. Hở van ba lá sau mổ. CẬN LÂM SÀNG Hë nÆng Hë kh«ng (n = 31) nÆng (n = 24) Bảng 2: 9 (29%)/ 11 (45,83%)/ > 0,05 MỨC ĐỘ Nam/nữ TRƯỚC 22 (71%) 13 (54,17%) HỞ VAN BA SAU MỔ MỔ 43,60 ± 32,60 ± > 0,05 LÁ (2D) Tuổi 9,33 7,45 th¸ng th¸ng 20 9 < 0,05 Rung nhĩ Không hở 23 10 (64,51%) (37,50%) hoặc hở nhẹ 0 (41,81%) (18,18%) Kích thước nhĩ trái 38,80 ± 32,97 ± < 0,05 45 8 14 (mm/m²) 10,12 5,40 Hở vừa (81,82%) (14,56%) (25,45%) Kích thước thất phải 12,37 ± 15,67 ± < 0,001 10 24 31 (mm/m²) 2,98 3,23 Hở nặng (18,18%) (43,63%) (56,37%) 60,08 ± 79,96 ± < 0,05 ALĐMPTT (mmHg) 15,47 14,50 Hở nặng van ba lá thay đổi theo thời Kích thước vòng van 47,40 ± 45,20 ± > 0,05 gian theo dõi sau mổ ở cả hai nhóm hở vừa ba lá 4,26 4,63 van ba lá và nhóm không hở hoặc hở nhẹ 22 14 > 0,05 Hở van ba lá thực thể van ba lá, tháng thứ 8 sau mổ, tỷ lệ hở (70,96%) (58,33%) nặng van ba lá là 56,37%. 100% BN có vấn Kích thước thất trái cuối 36,60 ± 31,90 ± < 0,05 tâm trương (mm/m²) 7,80 7,20 đề về hậu phẫu, áp lực động mạch phổi Kích thước thất trái 23,5 ± 21,3 ± > 0,05 tăng cao, có hở van ba lá nặng. cuối tâm thu (mm/m²) 5,8 6,1 3. Kết quả lâm sàng sau mổ. Tỷ lệ hở van ba lá nặng tăng theo thời Bảng 3: gian sau phẫu thuật. Điều này phụ thuộc vào yếu tố nào?. Chúng tôi sử dụng thuật TÌNH TRẠNG HỞ VAN BA LÁ toán phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để NYHA Hë nÆng Hë kh«ng p n nÆng (n đánh giá mối liên quan giữa biến phụ thuộc (biến kết quả) và biến độc lập (biến tác động). I 23 (74,19%) 24 (100%) > 0,05 Kết quả phân tích cho thấy có 4 biến độc II 7 (22,58%) 0 < 0,05 lập với hở van ba lá nặng là rung nhĩ, kích III 1 (3,23%) 0 thước nhĩ trái, kích thước thất phải, áp lực động mạch phổi. Theo dõi sau mổ, NYHA chủ yếu về I, II. Tuy nhiên, rung nhĩ chịu tác động của nhiều Kết quả khảo sát cho thấy ở những BN có yếu tố nhiễu như sử dụng thuốc vận mạch, hở van ba lá nặng, tỷ lệ NYHA II cao hơn điều trị Maze trong mổ hay rối loạn nhịp so với BN không có hở van ba lá nặng. khác. Vì vậy, biến này bị loại bỏ. Các biến 170
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 kích thước nhĩ trái, kích thước nhĩ phải, áp BÀN LUẬN lực động mạch phổi là những biến liên tục, Trong nghiên cứu này, ở BN thay van tuyến tính. Chia từng biến thành nhiều trị số hai lá do thấp tim không tiến hành sửa van (như yếu vị, vị trí 15, trung vị, vị trí 17, vị trí ba lá là những BN hở van mức độ nhẹ vừa. thứ 25), căn cứ theo giá trị trung bình của Tuy nhiên, sau mổ (đến tháng thứ 8), 70,96% mỗi biến, xác định ngưỡng liên quan mạnh BN tiến triển hở nặng van ba lá. Trong đó, nhất với hở van ba lá nặng. Kết quả cho chủ yếu là giãn vòng van (47,40 ± 4,26 mm). thấy ở vị trí trung vị với kích thước nhĩ trái Các nghiên cứu trên thế giới cũng thấy: giãn 36 mm, kích thước thất phải 13 mm, ở vị trí vòng van là đặc trưng của hở 3 lá [1, 4]. yếu vị n17, 18 là 78 mmHg. Theo Fukuda, có sự bất thường hình thái vòng van như giãn, dẹt, tròn. Bảng 5: Khi không có rối loạn hoạt động của van KHOẢNG nhân tạo, yếu tố dự báo cho hở nặng van THÔNG SỐ OR TIN CẬY p ba lá là nhĩ trái giãn, thất phải giãn ít, áp lực 95% động mạch phổi tâm thu thấp. Theo Sagie: Kích thước nhĩ trái 1,10 1,02 - 1,18 < 0,001 tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất không Kích thước thất phải 1,65 1,42 - 1,94 < 0,05 phải là điều kiện tiên quyết gây hở nặng van ba lá [2]. ALĐMPTT 1,17 1,03 - 1,20 < 0,05 Những BN không có vấn đề về hậu phẫu Nhĩ trái ≥ 39 mm(¹) 6,80 < 0,005 thay van hai lá như bất thường hoạt động Thất phải ≤ 13 mm(²) 3,4 < 0,05 của van nhân tạo, tái hẹp-hở, chúng tôi đã xác định được 3 yếu tố dự báo hở nặng van ALĐMPTT ≤ 78 mmHg(³) 7,65 < 0,005 ba lá sau mổ: nhĩ trái trước mổ đo trên siêu âm ≥ 39 mm, thất phải trước mổ đo bằng Từ kết quả phân tích hồi quy tuyến tính, siêu âm ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg. chúng tôi nhận thấy có ba yếu tố tăng nặng Matsuyama nghiên cứu thấy nhĩ trái giãn hở van ba lá sau mổ thay van hai lá là nhĩ > 60 mm là yếu tố dự báo hở van ba lá nặng trái trước mổ đo trên siêu âm ≥ 39 mm, thất sau thay van hai lá. Theo số liệu trên, hầu phải trước mổ đo bằng siêu âm ≤ 13 mm, hết hở van ba lá sau mổ là cơ năng, tổn ALĐMPTT ≤ 78 mmHg. thương thực thể chiếm tỷ lệ rất nhỏ. Vì vậy, khi thất phải càng giãn, áp lực động mạch Để kiểm chứng nhận xét trên, chia BN phổi càng cao, là những thành phần cơ năng quan sát thành 4 nhóm. Nhóm 1: không có tăng nặng hở van 3 lá. Sau thay van hai lá yếu tố liên quan hở nặng van ba lá, nhóm 2: sẽ cải thiện được hai yếu tố đó, hở van ba có 1 trong 3 yếu tố (¹), (²), (³), nhóm 3 có 2 lá sẽ giảm. Điều này giải thích vì sao hở trong 3 yếu tố (¹), (²), (³) và nhóm 4: có cả 3 van 3 lá nặng chủ yếu là do cơ năng, BN có yếu tố (¹), (²), (³). Kết quả thấy rằng tỷ lệ hở thất phải ít giãn, áp lực động mạch phổi tâm van ba lá nặng ở nhóm I, II, III, IV lần lượt lµ thu trước mổ không cao, thường bị hở van 0%, 40%, 80%, 96%, sự khác biệt có ý nghĩa ba lá nặng sau mổ, những BN thất phải giãn thống kê. nhiều, áp lực động mạch phổi tăng cao, 171
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 mức độ hở van ba lá sẽ giảm hơn sau mổ. - Hở nặng van ba lá sau mổ thay van hai Nhận xét này tương tự của Fukuda, Ton-Un. lá ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ suy tim Nghiên cứu này cũng cho thấy ảnh hưởng của BN. Vì vậy, các phẫu thuật viên nên của hở van ba lá sau mổ đến mức độ suy cân nhắc chỉ định sửa van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá. tim giữa nhóm hở nặng và không hở nặng van ba lá. Kết quả này tương tự như nghiên TÀI LIỆU THAM KHẢO cứu của Groves [4], Boyaci và Song [2]. 1. Song H, Kang DH, Kim JH et al. Percutaneous Điều này đã thay đổi quan điểm có nên sửa mitral valvuloplasty versus surgical treatment in van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá mitral stenosis with severe tricuspid regurgitation. Circulation. 2007,116 (11 Suppl), pp.I246-I250. hay không?. Nhiều nghiên cứu trên thế giới và trong nước cũng khuyến cáo nên sửa 2. Sagie A, Schwammenthal E, Palacios IF et al. Significant tricuspid regurgitation does not resolve van ba lá ở BN thay van hai lá có kèm theo after percutaneous balloon mitral valvotomy. J Thorac hở van ba lá nặng [1, 3, 6]. Hiện nay, sửa Cardiovasc Surg. 1994, 108, pp.727-735. van ba lá đã trở thành kỹ thuật thường quy 3. Fukuda S, Gillinov AM, Song JM, et al. cho vòng van ba lá giãn > 35 mm với kết Echocardiographic insights into atrial and ventricular quả siêu âm trước mổ: nhĩ trái ≥ 39 mm, mechanisms of functional tricuspid regurgitation. thất phải ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg. Am Heart J. 2006, 152, pp.1208-1214. 4. Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher KẾT LUẬN MD et al. Geometric determinants of functional Qua nghiên cứu 55 trường hợp phẫu tricuspid regurgitation: insights from 3-dimensional thuật thay van hai lá không kèm sửa van ba echocardiography. Circulation. 2006, 114, pp.143- lá trong mổ, chúng tôi nhận thấy: 149. 14. Tei C, Pilgrim JP, Shah PM, et al. - Ở những BN phẫu thuật thay van hai lá 5. Kirklin, Barratt-Byes. Mitral valve disease with có kèm hở van ba lá mà không sửa chữa or without tricuspid valve disease. Cardiac Surgery. van ba lá trong mổ, hở van ba lá sẽ nặng Chirchill Livingston. USA. 2003, pp.485-553. lên theo thời gian. 6. Matsuyama K, Masumoto M, Sugita T et al. - Có 3 yếu tố dự báo hở van ba lá nặng Predictors of tricuspid regurgitation after mitral valve ở BN sau mổ thay van hai lá: nhĩ trái giãn, surgery. Ann Thorac Surg. 2003, 75, pp.1826-1828. thất phải giãn ít, AL§MPTT không cao. 172
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 173