Hiệu quả tầm soát ung thư cổ tử cung tại cộng đồng sử dụng phương pháp VIA và PAP ở phụ nữ từ 30 đến 65 tuổi tại Bắc Ninh và Cần Thơ

Nội dung text: Hiệu quả tầm soát ung thư cổ tử cung tại cộng đồng sử dụng phương pháp VIA và PAP ở phụ nữ từ 30 đến 65 tuổi tại Bắc Ninh và Cần Thơ

1. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Hiệu quả tầm soát ung thư cổ tử cung tại cộng đồng sử dụng phương pháp VIA và PAP ở phụ nữ từ 30 đến 65 tuổi tại Bắc Ninh và Cần Thơ, 2013 Trần Thị Đức Hạnh1, Lê Tự Hoàng1, Nguyễn Thùy Linh1, Vũ Thị Hoàng Lan1 , Bùi Thị Thu Hà1 Đặt vấn đề: Có nhiều biện pháp tầm soát ung thư cổ tử cung (UTCTC) được khuyến nghị cho cộng đồng. Tuy nhiên tính hiệu quả của chúng vẫn là một câu hỏi cần nghiên cứu tại Việt Nam. Nghiên cứu "Đánh giá hiệu quả tầm soát ung thư cổ tử cung tại cộng đồng sử dụng phương pháp VIA và PAP ở phụ nữ từ 30 đến 65 tuổi tại Bắc Ninh và Cần Thơ, 2013" được tiến hành nhằm: (1) Xác định tỷ lệ các loại tổn thương UTCTC bằng VIA và PAP (2) So sánh hiệu quả của 2 biện pháp trong sàng lọc tiền UT/UTCTC tại cộng đồng. Phương pháp nghiên cứu: Các phụ nữ tham gia nghiên cứu cắt ngang được hỏi thông tin về nhân khẩu học, tiền sử viêm nhiễm đường sinh sản, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, được khám và lấy mẫu xét nghiệm VIA, PAP và sinh thiết mô bệnh học. Kết quả: Trong tổng số 1945 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ đối tượng có kết quả VIA dương tính là 8.1%, tỷ lệ đối tượng có kết quả PAP dương tính là 6.1%. Nếu quy định tổn thương cổ tử cung từ nặng hơn hoặc bằng CIN1 là bất thường, cả VIA và PAP đều có độ nhậy cao tương ứng là 85,71% (KTC 95%: 65,36- 95,02) và 90,47% (KTC 95%: 71,09-97,35) và độ đặc hiệu tốt: của VIA là 68,12% (KTC 95%: 63,60- 72,32) và 77,06% (KTC 95%: 72,89-80,76). Kết luận và Khuyến nghị: VIA là xét nghiệm tầm soát có giá trị khá tốt ở tuyến cơ sở và cộng đồng Keywords: Ung thư cổ tử cung, VIA, Pap smear, Diagnostic value of Cervical Cancer Screening using VIA and Pap Smear methods for women aged from 30 to 65 in Bac Ninh and Can Tho, 2013 Tran Thi Duc Hanh1, Le Tu Hoang1, Nguyen Thuy Linh1, Vu Thi Hoang Lan1, Bui Thi Thu Ha1 Background: Various screening test methods for the detection of cervical cancer have been recommended. However, it is important to determine the effectiveness of these cervical cancer Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2015, Số 36 55
2. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | screening methods in Viet Nam. The study entitled "Diagnostic value of Cervical Cancer Screening using VIA and Pap Smear methods for women aged from 30 to 65 in Bac Ninh and Can Tho, 2013" has two objectives: (1) To identify the proportion of positive cases in cervical cancer screening by using VIA and PAP methods; (2) To diagnose the value of these two cervical cancer screening methods Methods: A total of 1945 women in the age group of 30-64 years were enrolled in the cross- sectional study. These women were also given the VIA and Pap smear examinations. All patients who were tested positive on screening then underwent a colposcopy-guided biopsy. Women were also asked about demographic information, history of STIs/RTIs, history of obstetrics and gynecology. Results: Out of 1945 participants, VIA was positive in 8.1% of subjects and PAP was abnormal in 6.1%. In some cases where CIN1 or more were used as the standard for abnormal cases, both VIA and PAP have high sensitivity, responding to 85.71% (95% CI: (65.36-95.02) and 90.47% (95% CI: 71.09-97.35). The sensitivities of two tests were equivalent, 68.12% (95% CI: 63.60-72.32) for VIA và 77.06% (95% CI: 72.89-80.76) for PAP. Recommendation: VIA is recommended as a suitable cervical cancer screening test at community level. Keywords: Cervical cancer, Visual inspection with acetic acid (VIA), Pap smear. Tác giả: 1. Trường Đại học Y tế công cộng 1. Đặt vấn đề quan sát cổ tử cung sau khi bôi axit acetic (Visual Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong Inspection with acetic acid - VIA) là hai phương những bệnh phổ biến trong các loại ung thư đối với pháp đóng vai trò chủ lực trong việc phát hiện sớm, phụ nữ, đặc biệt với phụ nữ ở các nước đang phát góp phần làm giảm đáng kể số trường hợp mắc mới triển [12]. Theo ước tính của WHO, hàng năm có UTCTC. Đặc biệt, VIA được sử dụng nhiều ở một khoảng 500.000 trường hợp mới mắc và 250.000 ca số nước đang phát triển do tính chất đơn giản, ít tốn tử vong do UTCTC trên toàn thế giới, 80% các kém mà vẫn có tính giá trị tương đương với PAP trường hợp ung thư này xảy ra ở các nước đang phát [10]. Đây là hướng đi phù hợp với điều kiện của triển [12]. Tại Việt Nam, theo kết quả thu được qua Việt Nam trong chính sách về sàng lọc UTCTC tại khám sàng lọc UTCTC tại 7 tỉnh thành trên cả nước tuyến cơ sở và cộng đồng. Tuy nhiên, cho đến thời từ 2008-2010 cho thấy tỷ lệ phát hiện UTCTC xấp điểm hiện tại chỉ có một số ít nghiên cứu tại Việt xỉ 19,9/100.000 người với 28,6% ở giai đoạn I và Nam đánh giá giá trị sàng lọc UTCTC bằng phương 21,4% ở giai đoạn 2 [1]. Đặc biệt, những ghi nhận pháp VIA. Để có câu trả lời khoa học cho việc thực và nghiên cứu gần đây cho thấy số lượng các ca hiện sàng lọc UTCTC bằng phương pháp VIA tại bệnh được chẩn đoán cũng như tỷ lệ mắc UTCTC cộng đồng, so với phương pháp PAP smear hiện đang gia tăng. Ví dụ, tại Cần Thơ, tỷ lệ mắc thô đang được sử dụng chủ yếu tại nước ta, chúng tôi UTCTC gia tăng rõ rệt từ năm 2001 (khoảng 10%) tiến hành nghiên cứu cắt ngang: "Hiệu quả tầm soát tới năm 2004 (gần 25%) [2] ung thư cổ tử cung tại cộng đồng sử dụng phương pháp VIA và PAP ở phụ nữ từ 30 đến 65 tuổi tại Bắc Trong chương trình sàng lọc UTCTC, phương Ninh và Cần Thơ, 2013". Nghiên cứu nhằm hai mục pháp xét nghiệm phiến đồ âm đạo (the method that tiêu: (1) Xác định tỷ lệ các loại tổn thương cổ tử show abnormal vaginal cells plate map - PAP) và cung bằng các phương pháp sàng lọc VIA và PAP; 56 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2015, Số 36
3. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | (2) So sánh hiệu quả các biện pháp sàng lọc trên quản lý bằng chương trình Epi Data. Phân tích thống trong phát hiện sớm UTCTC tại cộng đồng; kê cho giá trị tỷ lệ thích hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm 2. Phương pháp nghiên cứu tính của VIA và PAP sẽ được thực hiện bởi phần mềm SPSS 18.0. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giá 2.1. Thiết kế nghiên cứu trị của các xét nghiệm là kết quả giải phẫu bệnh lý Nghiên cứu cắt ngang phân tích được tiến hành mẫu mô cổ tử cung với kết quả tổn thương cổ tử với việc tiếp cận thông qua qua 2 phương pháp: (1) cung từ nặng hơn hoặc bằng CIN1 là bất thường. Sàng lọc và xét nghiệm tại cộng đồng (VIA, PAP, sinh thiết mô bệnh học) và (2) Điều tra cộng đồng 3. Kết quả nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi thu thập các đặc điểm đối tượng nghiên cứu. 3.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 2.2. Đối tượng nghiên cứu 3.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Những phụ nữ đã lập gia đình, tuổi từ 30-65, là đối tượng được chọn để tham gia vào nghiên cứu, do đây là độ tuổi có tỷ lệ mới mắc UTCTC cao nhất tại Việt Nam [5,13]. Những đối tượng bị loại trừ là những đối tượng: có thai, đã phẫu thuật cắt cổ tử cung hoàn toàn, đã được chẩn đoán có tổn thương tiền ung thư cổ tử cung ở giai đoạn 3 hoặc giai đoạn 4 (Cervical Intra-epithelial Neoplasia - CIN3/CIN4/) hoặc UTCTC trước đó. 2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán bằng công thức: Hình 1.Sơ đồ tiến hành nghiên cứu Trong tổng số 1945 tham gia đối tượng nghiên Trong đó: n: Cỡ mẫu; p: độ nhạy của VIA hoặc PAP với phát cứu, tỷ lệ tham gia nghiên cứu là 92,6%. Số phụ nữ hiện tổn thương tiền ung thư cổ tử cung là 58,3% và trong độ tuổi từ 40-49 tuổi chiếm đa số, khoảng 50,0% [4]. Mức ý nghĩa = 0,05 và k: hệ số thiết kế trong chọn mẫu cụm (k=2.4) 60%. Hơn 1 nửa số phụ nữ trong nghiên cứu có trình độ học vấn là trung học cơ sở (53,2%). Tỷ lệ đối Áp dụng phương pháp chọn mẫu cụm và ước tượng có trình độ học vấn là tiểu học và trung học lượng tỷ lệ từ chối 10%, cỡ mẫu lớn nhất cần cho phổ thông chiếm là tương đương nhau (khoảng nghiên cứu được tính toán là 2100 đối tượng. Các 17%). 90% phụ nữ trong nghiên cứu này hiện đang đối tượng được chọn bằng cách áp dụng phương sống với chồng. Hơn một nửa đối tượng trong pháp chọn mẫu nhiều giai đoạn: bước 1 chọn chủ nghiên cứu có nghề nghiệp chính là làm ruộng và đích 15 phường tham gia điều tra ở hai địa bàn 1/3 số đối tượng thuộc hộ gia đình có điều kiện kinh nghiên cứu Bắc Ninh và Cần Thơ và tiếp theo chọn tế ở mức nghèo và cận nghèo. ngẫu nhiên 140 phụ nữ từ danh sách của mỗi 3.3. Kết quả các xét nghiệm VIA và PAP phường. Sau khi tiến hành các xét nghiệm VIA và PAP Các đối tượng sẽ được hỏi các thông tin về nhân cho 1945 đối tượng tham gia nghiên cứu, số phụ nữ khẩu học, tình trạng sức khỏe, tiền sử phụ khoa và có kết quả VIA dương tính là 157 (chiếm 8,1%) vệ sinh phụ nữ, tiền sử quan hệ tình dục, mang thai, trong khi đối với xét nghiệm PAP, số phụ nữ có kết sinh con, các biện pháp tránh thai, một số yếu tố quả dương tính là 119 (chiếm tỷ lệ 6,1%). Bắc Ninh nguy cơ khác và được tiến hành xét nghiệm VIA, có tỷ lệ phụ nữ VIA dương tính cao hơn so với Cần PAP, sinh thiết mô. Số liệu thu thập được nhập và Thơ (8,8% và 7,1%), kết quả xét nghiệm PAP cũng Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2015, Số 36 57
4. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Bảng 1.Đặc điểm chung của các đối tượng trong 3.4. Giá trị của hai xét nghiệm VIA và PAP nghiên cứu Bảng 4. Giá trị của VIA và PAP so với tiêu chuẩn vàng là GPB (n=457) Bảng 4 cho biết kết quả xét nghiệm VIA và PAP khi so sánh với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh lý (GPBL). Các trường hợp có kết quả GPBL từ CIN1 trở lên được coi là những trường hợp có kết quả GPBL dương tính. Số người có kết quả dương tính sau khi GPBL là 21 người, trong đó xét nghiệm VIA phát hiện ra 18 người, xét nghiệm PAP là 19 người. Bảng 5.Giá trị của VIA và PAP trong phát hiện sớm tương tự khi tỷ lệ phụ nữ tại Bắc Ninh và Cần Thơ UTCTC có kết quả PAP dương tính lần lượt là 7,1% và 4,8% (Bảng 2) Bảng 2. Kết quả xét nghiệm VIA và PAP dương tính chia theo tỉnh (n=1945) Bảng 5 cho thấy giá trị của 2 xét nghiệm VIA và PAP, có thể thấy độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiệm VIA cho dù thấp hơn xét nghiệm PAP (lần lượt là 86,71% và 68,12% so với 90,47% và 77,06%) nhưng sự chênh lệch giữa 2 phương pháp này là không nhiều với khoảng tin cậy 95% của 2 Khi phân chia theo nhóm tuổi, các phụ nữ trong phương pháp khá tương đồng. Giá trị dự đoán dương nhóm tuổi từ 50-54 có kết quả xét nghiệm VIA và tính và âm tính của xét nghiệm PAP và VIA cũng PAP dương tính chiếm tỷ lệ cao nhất (lần lượt là không có sự khác biệt. 11,4% và 12,8%). Nhóm tuổi từ 55 trở lên có tỷ lệ kết quả VIA và PAP dương tính thấp nhất (5,4% và 3.5. Giá trị kết hợp xét nghiệm VIA và PAP 2,3%) Bảng 6. Giá trị kết hợp của xét nghiệm VIA và PAP trong phát hiện sớm UTCTC (n=361) Bảng 3. Kết quả xét nghiệm VIA và PAP dương tính chia theo độ tuổi (n=1945) 58 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2015, Số 36
5. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Giá trị kết hợp của xét nghiệm VIA và PAP hiện nhưng vẫn có độ chính xác cao và có thể được được trình bày trong bảng 6. áp dụng một cách rộng rãi ở cộng đồng. Sau khi tính toán, độ nhạy và độ đặc hiệu khi kết hợp 2 phương pháp này lần lượt là 94,44% (KTC Trong nghiên cứu này, mốc GPBL được xác 95%: 74,24-99,01) và 78,72% (KTC 95%: 74,08- 82,72). Giá trị dự đoán dương tính khi kết hợp 2 xét Bảng 8. So sánh giá trị của VIA và PAP với nghiệm này là 18,89% (KTC 95%: 12,14 - 28,18) và tiêu chuẩn vàng là GPBL giá trị dự đoán âm tính là 99,63% (KTC 95%: 97,94 - 99,93) 4. Bàn luận Các đối tượng tham gia trong nghiên cứu có độ tuổi từ 30-65 vì theo nhiều nghiên cứu đây là độ tuổi có tỷ lệ mắc UTCTC cao nhất tại Việt Nam. Nghiên cứu được tiến hành tại 2 tỉnh: một của miền Bắc và một của miền Nam nhằm có cái nhìn khái quát về định là các bất thường với tổn thương từ CIN 1 trở kết quả xét nghiệm VIA và PAP. Như đã trình bày lên, so sánh giá trị của VIA và PAP được trình bày trong phần phương pháp nghiên cứu, có hai xét trong bảng dưới đây: nghiệm là VIA và PAP, chúng tôi sử dụng tiêu So sánh với tiêu chuẩn vàng là GPBL, mặc dù chuẩn vàng là Giải phẫu bệnh lý để so sánh với kết VIA có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với xét quả của hai xét nghiệm này. nghiệm PAP, tuy nhiên sự khác biệt này là không Để đảm bảo tính giá trị cho các kết luận trong nhiều (khoảng 5%) cho thấy cả VIA và PAP đều là nghiên cứu, chúng tôi áp dụng phương pháp chọn những xét nghiệm giúp chẩn đoán UTCTC ở mức mẫu cụm nhằm đảm bảo các đối tượng được chọn tốt. Ngoài ra, khi kết hợp cả 2 phương pháp này lại, một cách ngẫu nhiên và mang tính đại diện nhất. độ nhạy và độ đặc hiệu đều tăng lên (lần lượt là Các đối tượng được lấy từ danh sách các phụ nữ 94,4% và 78,7%) tương tự với kết quả nghiên cứu quản lý bởi cộng tác viên dân số ngay tại các địa của Trần Thị Lợi (2009) cho thấy đây là một biện bàn nghiên cứu nhằm đảm bảo tính chính xác. pháp tốt để tầm soát UTCTC trong cộng đồng. Trong nghiên cứu này, sử dụng VIA như một xét Sau khi tiến hành các xét nghiệm VIA và PAP nghiệm nhằm sàng lọc UTCTC ở mức độ GPBL1 cho 1945 đối tượng tham gia vào nghiên cứu, tỷ lệ với độ nhạy 85,71% và độ đặc hiệu 68,12% khá đối tượng có kết quả VIA dương tính là 8,1%, tỷ lệ tương đương với kết quả đã được công bố của các PAP dương tính là 6,1%. Trong số hai địa bàn nghiên cứu khác (Bảng 7). Điều này chứng tỏ rằng nghiên cứu, Bắc Ninh đều có tỷ lệ phụ nữ VIA và xét nghiệm VIA ngoài việc đơn giản và dễ thực PAP dương tính cao hơn so với Cần Thơ. Về tính giá trị của 2 xét nghiệm VIA và PAP, có thể thấy Bảng 7. Giá trị của VIA trong nghiên cứu khi so độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiệm VIA cho dù sánh với các nghiên cứu khác thấp hơn xét nghiệm PAP nhưng sự chênh lệch giữa 2 phương pháp này là không nhiều với khoảng tin cậy 95% của 2 phương pháp khá tương đồng. Giá trị dự đoán dương tính và âm tính của xét nghiệm PAP và VIA cũng không có sự khác biệt. Từ những kết luận này, có thể thấy bên cạnh những ưu điểm vốn có của xét nghiệm VIA là đơn giản, dễ thực hiện, đây cũng là một phương pháp chẩn đoán UTCTC có hiệu quả và nên được tiến hành rộng rãi trong cộng đồng nói chung. Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2015, Số 36 59
6. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tài liệu tham khảo Sachdeva P (2005). Visual inspection of the cervix with acetic acid for cervical intraepithelial lesions. Int J Tiếng Việt Gynaecol Obstet 2005;88:25-30. 1. Bùi Diệu và cs (2010). "Kết quả sàng lọc phát hiện sớm 8. Sankaranarayan R, Budhuk A, Rajkumar R (2001). ung thư vú và ung thư cổ tử cung tại một số tỉnh thành giai Effective screening programmes for cervical cancer in low đoạn 2008-2010". Tạp chí ung thư học Việt Nam, 2010. 1: and middle income developing countries. Bull World Health 152-155. Organ 2001;79:954-62. 2. Hoàng Quốc Thắng (2005). "Nghiên cứu dịch tễ học mô 9. Singh KN, More S (2010). Visual inspection of cervix tả một số bênh ung thư tại Cần Thơ 2001 - 2004", Hội thảo with acetic acid in early diagnosis of cervical intraepithelial khoa học ung bướu lần thứ IV2005: Cần Thơ. neoplasia and early cancer cervix. J Obstet Gynaecol India 2010;60:55-60. 3. Lê Văn Điền, N.T.N.P., Trần Thị Lợi, Sản phụ khoa, 2006, Nhà xuất Bản y học. Thành phố Hồ Chí Minh. 10. SO Albert, OA Oguntayo, and M. Samaila (2012), Comparative study of visual inspection of the cervix using 4. Lợi, T.T. (2009). "Khảo sát giá trị cỉa VIA trong tầm soát acetic acid (VIA) and Papanicolaou (PAP) smears for tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, in Hội nghị phòng chống cervical cancer screening. Ecancer, 2012. 06. Ung thư phụ khoa lần thứ IV2009": Thành phố Hồ Chí Minh. 11. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer 5. Trịnh Thị Hào (2011). "Nghiên cứu tình hình ung thư thân Project (1999). Visual inspection with acetic acid for tử cung và các yếu tố liên quan tại một số tỉnh Việt Nam", cervical-cancer screening: Test qualities in a primary-care Chuyên ngành Sinh học thực nghiệm, Khoa Sinh học, 2011, setting. Lancet 1999;353:869-73. Trường Đại học Khoa học Tự nhiên. 12. WHO. Cancer of cervix (2010) [Internet] . [cited 2012 November 21]; Available from: URL: Tiếng Anh 6. Denny L (2005). The prevention of cervical cancer in ndex.html. developing countries. BJOG 2005;112:1204-12. 13. WHO/ICO, Human Papillomavirus and related cancers: 7. Goel A, Gandhi G, Batra S, Bhambhani S, Zutshi V, World, 2010. 60 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2015, Số 36