Hiệu quả lâm sàng sau tiêm corticoid tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay

Nội dung text: Hiệu quả lâm sàng sau tiêm corticoid tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC HIỆU QUẢ LÂM SÀNG SAU TIÊM CORTICOID TẠI CHỖ TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Nguyễn Văn Hướng, Nguyễn Thị Hồng Phấn, Lê Thị Thu Hường Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả lâm sàng trên 30 bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay. được điều trị bằng tiêm corticoid vào đường hầm ống cổ tay. Kết quả cho thấy trước tiêm có 96,7% bệnh nhân có triệu chứng đau; 100% bệnh nhân có triệu chứng tê; sau tiêm 46,7% bệnh nhân còn triệu chứng đau; 70% bệnh nhân còn triệu chứng tê. Trước điều trị về mức độ đau có 3,3% bệnh nhân không đau, 63,4% bệnh nhân đau trung bình, 13,3% bệnh nhân đau nặng, sau điều trị các tỷ lệ bệnh nhân trên lần lượt là 53,3%; 16,7%; 3,3%. Về sự cải thiện mức độ tê thì trước điều trị có 13,3% bệnh nhân tê nhẹ, 66,7% bệnh nhân tê trung bình, 20% bênh nhân tê nặng, sau điều trị các tỷ lệ trên lần lượt là 53,3%; 10%; 6,7%. Như vậy, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt sau điều trị tiêm corticoid vào đường hầm ống cổ tay. Tuy nhiên, sự cải thiện triệu chứng của từng nhóm bệnh nhân và theo mức độ tê thì hiệu quả thấy rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có điểm VAS và mức độ tê trung bình đến nhẹ. Còn nhóm bệnh nhân có điểm VAS cao, mức độ tê nặng thì ít cải thiện hơn Từ khóa: điều trị hội chứng ống cổ tay I. ĐẶT VẤN ĐỀ pháp điều trị hội chứng ống cổ tay như là nghỉ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syn- ngơi và cố định cổ tay, tiêm corticoid vào ống drome) là bệnh lý xảy ra do dây thần kinh giữa cổ tay, phẫu thuật Phương pháp tiêm trực bị chèn ép khi đi qua ống cổ tay. Khi thần kinh tiếp corticoid vào ống cổ tay là một phương giữa bị chèn ép sẽ gây ra tê, đau, giảm hoặc pháp dễ làm, hiệu quả tốt, ít tốn kém đối với mất cảm giác vùng da bàn tay do nó chi phối, trường hợp hội chứng ống cổ tay nhẹ và trung nặng hơn nữa có thể gây hạn chế vận động bình được nhiều nghiên cứu trên thế giới ngón cái, teo cơ mô cái. Hội chứng ống cổ tay đánh giá [2 - 5]. Vì vậy đây là phương pháp tuy không gây ra các biến chứng nguy hiểm được ưu tiên hàng đầu trong điều trị hội đến tính mạng bệnh nhân nhưng lại ảnh chứng ống cổ tay. Trên thế giới đã có nhiều hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống, tác giả nghiên cứu về vấn đề này như: Alice A công việc của người bệnh. Hội chứng ống cổ Hunter; Bary P Simmons (2007), Mackinnon tay nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp SE, Neary D, Lundborg G, D, LB Gelberman thời bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại RH, Karen Lee Rechards H, Hergenroeder nếu để muộn sẽ có tổn thương và di chứng PT, Lundborg G, Dawson DM, Hallet M và W. kéo dài [1]. AJ [6 - 10]. Còn ở Việt Nam thì vẫn còn ít tác Ngày nay, trên thế giới có nhiều phương tác giả nghiên cứu về vấn đề này. Với mong muốn góp phần vào việc nâng cao hiệu quả Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Văn Hướng, Trường Đại học Y điều trị hội chứng ống cổ tay, chúng tôi tiến Hà Nội hành nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá Email: vanhuong@hotmail.com Ngày nhận: 14/1/2018 hiệu quả lâm sàng tê sau tiêm corticoid tại chỗ Ngày được chấp thuận: 5/6/2018 trong điều trị hội chứng ống cổ tay. 68 TCNCYH 112 (3) - 2018
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa vận động Đối tượng nghiên cứu và dây thần kinh trụ vận động. Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ -.Bệnh nhân có ít nhất một triệu chứng lâm Bệnh nhân có kèm tổn thương dây thần sàng của hội chứng ống cổ tay [11]. kinh giữa đoạn ngoài ống cổ tay, có biểu hiện - Cảm giác tê, đau bàn tay theo chi phối tổn thương dây thần kinh trụ, có chông chỉ của dây thần kinh giữa. động của tiêm corticoid. Nghiệm pháp Phalen dương tính, Tinel Bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm nặng, có kèm theo teo cơ và liệt cơ ô mô cái. chích vùng da do thần kinh giữa chi phối ở Những bệnh nhân này tư vấn điều trị bằng bàn tay. (trong đó, dấu hiệu Tinel là dùng búa phẫu thuật [1; 4]. phản xạ gõ vào vùng ống cổ tay ngay trên 2. Phương pháp đường đi của dây thần kinh giữa. Nghiệm pháp dương tính khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê Phương pháp nghiên cứu: can thiệp không hoặc đau chạy theo vùng da chi phối của dây đối chứng, so sánh kết quả trước và sau điều thần kinh giữa ở bàn tay bệnh nhân. Nghiệm trị 1 tháng. pháp Phalen là người bệnh gấp cổ tay tối đa Bệnh nhân được khai thác bệnh sử, khám và duy trì tư thế này trong khoảng 1 phút. lâm sàng theo bệnh án mẫu thống nhất. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân xuất Điều trị cơ bản: tiêm Diprospan (5mg hiện hoặc làm tăng các triệu chứng tê và đau bethamethasone dipropionat + 2mg thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa ở bethamethason disodium phosphate/ml) vào bàn tay.) đường hầm ống cổ tay. Liều lượng 1 ml mỗi - Teo ô mô cái. lần, tiêm 1 lần. - Có ít nhất một thông số điện sinh lý thần Kỹ thuật tiêm corticoid vào đường hầm ống kinh giữa bất thường: cổ tay theo tác giả Nabil Ebraheim [5]: - Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm Xác định vị trí tiêm: đánh dấu điểm giao giác của dây giữa đoạn qua ống cổ tay. nhau giữa gân cơ gan tay dài và nếp gấp cổ - Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của tay. Từ điểm đó, tiến về phía gốc chi 1cm, rồi dây thần kinh giữa cảm giác đoạn qua ống cổ về phía trụ 1 cm, đó chính là điểm để tiêm. tay. Sử dụng kim cỡ 25, lấy 1 ml Diprospan cho Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm 1 lần tiêm. tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa cảm giác Nhắc người bệnh trước khi tiêm rằng nếu và dây thần kinh trụ cảm giác có bất kỳ một sự tê bì, mất cảm giác hay đau - Giảm tốc độ dẫn truyền dây thần kinh nhiều thì hãy báo ngay cho người thầy thuốc giữa vận động. biết. Nếu có 1 trong các triệu chứng này xuất - Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của hiện thì người thầy thuốc nên rút kim ra hoặc dây giữa vận động. điều chỉnh kim trước khi tiêm thuốc. TCNCYH 112 (3) - 2018 69
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặt kim chếch 1 góc 45 độ so với mặt da 5đ: Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể cổ tay. quên đau sau nhiều phút, vẫn có thể làm việc Hướng kim về phía nền ngón cái, tiêm một 6đ: Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng cách từ từ, chậm rãi. đến các sinh hoạt hằng ngày, khó tập trung - Đánh giá đặc điểm lâm sàng, thang điểm 7đ: Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác VAS, vào các thời điểm: trước điều trị - 1 quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hằng tháng sau điều trị (cùng một bác sĩ khám). ngày, ảnh hưởng giấc ngủ. 0đ: Không đau 8đ: Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, 1đ: Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận cần phải nỗ lực rất nhiều. và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ. 9đ: Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không 2đ: Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh. kiểm soát được. 3đ: Đau làm người bệnh chú ý, mất tập 10đ: Đau không thể nói chuyện được, nằm trung trong công việc, có thể thích ứng với nó. liệt giường và có thể mê sảng. 4đ: Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên Nét mặt bệnh nhân: đi cơn đau nếu đang làm việc. - Cỡ mẫu chọn theo phương pháp thuận III. KẾT QUẢ tiện. Nghiên cứu được tiến hành trên 30 bệnh 3. Xử lý Số liệu: Phương pháp phân tích nhân với 66,7% ở độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, và số liệu bằng phần mềm SPSS 21.0 (sử 23,3% ở độ tuổi từ 18 đến 40 tuổi và 10% là dụng test khi bình phương). trên 60 tuổi. Trong đó, nam giới chiếm 73%, 4. Đạo đức nghiên cứu nữ giới chiếm 27%. Nghề nghiệp của bệnh Người nhà và đối tượng tham gia được nhân chủ yếu là làm ruộng chiếm 23%, còn lại giải thích về mục đích, nội dung, phương pháp làm các ngành nghề khác như nhân viên văn nghiên cứu.Chỉ tiến hành nghiên cứu với phòng, công nhân, nội trợ, buôn bán, các những bệnh nhân mà bệnh nhân và người ngành nghề khác chiếm từ 6,7 - 20%. Thời nhà tự nguyện tham gia nghiên cứu. Thông tin gian mắc bệnh nhỏ hơn một năm là 73,3%, 1 cá nhân sẽ được mã hóa và chỉ sử dụng cho đến 3 năm là 20%, trên 3 năm là 6,7%. mục đích nghiên cứu. Các số liệu được xử lý Sau một tháng tiêm corticoid vào đường độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo tính hầm cổ tay các triệu chứng lâm sàng chung khách quan trong nghiên cứu, hạn chế ít nhất của 30 bệnh nhân đều thấy giảm như triệu sai số trong nghiên cứu. chứng tê các ngón (từ 100% còn 70%), giảm 70 TCNCYH 112 (3) - 2018
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cảm giác (46,7% còn 6,7%), dấu hiệu Tinel đau thường xuyên hay không thường dương tính, nghiệm pháp Phalen dương tính xuyên, đau tăng về đêm, tăng khi lái xe và (từ 96,7% xuống còn 23,3%). giảm khi vẩy tay đều có cải thiện rõ rệt, có ý Về tính chất đau thì các triệu chứng như nghĩa thống kê, p < 0,01 (bảng 1). Bảng 1. Tiến triển của triệu chứng đau Sau 1 tháng điều trị Trước điều trị Sau điều trị 1 tháng Triệu chứng đau p n % n % Cảm giác đau 29 96,7 14 46,7 < 0,01 Thường xuyên 24 82,8 5 35,7 < 0,01 Không thường xuyên 5 17,2 9 64,3 Đau về đêm 28 96,6 7 50 < 0,01 Đau khi lái xe, tỳ đè 27 93,1 5 15,7 < 0,01 Giảm khi vẩy tay 25 86,2 4 28,6 < 0,01 Sau điều trị 1 tháng, triệu chứng đau theo thang điểm VAS đều được cải thiện, có ý nghĩa thống kê, p < 0,01, ở những bệnh nhân đau nhẹ và đau trung bình thì sự cải thiện rõ hơn ở các bệnh nhân đau nặng. Bảng 2. Tiến triển của triệu chứng đau theo thang điểm VAS Sau 1 tháng điều trị Trước điều trị Sau điều trị 1 tháng Điểm VAS p n % n % Không đau 1 3,3 16 Mức độ nhẹ 6 20 8 26,7 Mức độ trung bình 19 63,4 5 16,7 Mức độ nặng 4 13,3 1 3,3 Sau 1 tháng điều trị triệu chứng tê được cải thiện rõ kể cả về cảm giác tê, mức độ tê và tính chất tê. TCNCYH 112 (3) - 2018 71
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 3. Tiến triển triệu chứng tê của bệnh nhân Sau 1 tháng điều trị Trước điều trị Sau điều trị 1 tháng Triệu chứng tê p n % n % Cảm giác tê 30 100 21 70 < 0,01 Mức độ tê Không tê 0 0 9 30 Nhẹ 4 13,3 16 53,3 < 0,01 Trung bình 20 66,7 3 10 Nặng 6 20 2 6,7 Tê thường xuyên 26 86,7 5 23,8 < 0,01 Tê không thường xuyên 4 13,3 16 76,2 Tăng về đêm 29 96,7 8 38,1 < 0,01 Tăng khi tỳ đè 26 86,7 9 42,9 < 0,01 Giảm khi vẩy tay 17 56,7 9 42,9 > 0,05 IV. BÀN LUẬN Về mức độ đau, Alice A Hunter và Bary P Nghiên cứu cho thấy triệu chứng đau gặp Simmons (2007) cho rằng đối với những bệnh ở 29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 96,7%; hầu hết là nhân có triệu chứng đau nặng, tương ứng với đau thường xuyên, chiếm tỷ lệ 82,8% trong điểm VAS 7 - 10 điểm thì hầu hết có kèm theo nhóm có triệu chứng đau. Sau 1 tháng điều trị, teo cơ và chỉ định điều trị tiêm đường hầm chúng tôi nhận thấy triệu chứng đau giảm ống cổ tay thường không có hiệu quả. Ngoài xuống còn 46,7%, đau thường xuyên giảm ra, tác giả còn cho thấy đối với những trường xuống còn 35,7%, có ý nghĩa thống kê. Điều hợp đau có thang điểm VAS trung bình 4 – 6 này chứng tỏ hiệu quả giảm đau sau 1 tháng điểm có hiệu quả điều trị bằng tiêm đường điều trị có cải thiện rõ ràng. Kết quả này phù hầm ống cổ tay bằng các thuốc kháng viêm hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Boz- lần đầu chỉ 21%, lần 2 chỉ đạt 27% và hầu hết enka DJ và K. B cải thiện triệu chứng lâm có chỉ định phẫu thuật [7]. sàng cũng được cải thiện lâm sàng [2]. Theo Trong nghiên cứu này, sau điều trị 1 tháng, tác giả Gelberman RH, Hergenroeder PT, số bệnh nhân đau nhẹ có cải thiện rõ rệt về Lundborg G và cộng sự, tỷ lệ gặp đau trong triệu chứng, cụ thể trước điều trị chỉ có 1 bệnh nhóm nghiên cứu chỉ đạt 56% và sau tiêm nhân không đau, sau điều trị có 16 bệnh nhân corticoid vào đường hầm ống cổ tay sau 2 không đau chiếm 53,3%. Trước điều trị có 19 tháng điều trị, tiêm 2 mũi, mỗi mũi cách nhau bệnh nhân đau trung bình, chiếm 63,4%. Sau 1 tháng, chỉ còn 12% có triệu chứng đau [3]. điều trị chỉ còn 16,7% đau trung bình. Ở mức 72 TCNCYH 112 (3) - 2018
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC độ nặng, chúng tôi chỉ có 4 bệnh nhân, chiếm cải thiện rõ rệt sau khi điều trị tiêm corticoid 13,3%; sau điều trị chỉ còn 1 bệnh nhân. Điều vào đường hầm cổ tay. trước điều trị có này chứng tỏ hiệu quả điều trị sau tiêm lần 1 ở 96,7% bệnh nhân đau, sau điều trị chỉ còn nghiên cứu chúng tôi cải thiện rõ rệt ở nhóm 46,7% bệnh nhân có triệu chứng đau. Trước đau mức độ trung bình đến nhẹ. điều trị 100% bệnh nhân có triệu chứng tê, Về triệu chứng tê, trước điều trị, tê bì là sau điều trị tỷ lệ này là 70%. triệu chứng gặp 100% trong nghiên cứu của Sự cải thiện triệu chứng của từng nhóm chúng tôi. Sau điều trị, các triệu chứng tê bệnh nhân theo thang điểm VAS và theo mức thường xuyên hay không thường xuyên, tê độ tê thì hiệu quả thấy rõ rệt ở nhóm bệnh tăng lên về đêm, tăng khi lái xe đều cải thiện nhân có điểm VAS và mức độ tê trung bình đến nhẹ. Còn nhóm bệnh nhân có điểm VAS rõ rệt có ý nghĩa thống kê. Đánh giá về mức cao, mức độ tê nặng thì sự cải thiện ít hơn. độ tê và sự cải thiện của triệu chứng này, nghiên cứu chúng tôi cũng cho thấy có sự cải Lời cám ơn thiện rõ rệt, cụ thể, sau điều trị có 30% bệnh Chúng tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới nhân mất triệu chứng tê; trước điều trị có Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh nhân, 13,3% bệnh nhân tê nhẹ, sau điều trị tăng lên người nhà bệnh nhân và đồng nghiệp đã tạo 53,3% bệnh nhân tê nhẹ. Tê trung bình trước điều kiện để chúng tôi hoàn thành nghiên điều trị có 66,7%, sau điều trị chỉ còn 10% cứu này. bệnh nhân. Về mức độ tê nặng, trước điều trị có 20% bệnh nhân, sau điều trị chỉ còn 6,7%. TÀI LIỆU THAM KHẢO Theo tác giả Gelberman RH, Hergenroeder PT, Lundborg G và cộng sự thì hầu hết các 1. Gooch CL, Mitten DJ (2005). Treatment of carpal tunnel syndrome: is there a role for triệu chứng tê được cải thiện rõ rệt với 63,7% local corticoisteroid injection?. Neurology, 64 [3]. Điều này phù hợp với kết quả chúng tôi. (12) 2006 – 2007. Tuy nhiên, một số tác giả lại cho rằng đối với những trường hợp tê nặng thì hiệu quả điều trị 2. Bozenka DJ, K B(2007). Open carpal bằng tiêm ống cổ tay hầu như không có cải tunnel release. Atlas hand Clinics. Elsevier thiện [10; 12]. Theo tác giả, trong những Saunders , 7, 181 - 189. trường hợp tê nặng, cần thiết phải phẫu thuật 3. Gelberman RH, Hergenroeder PT, để giải phóng chèn ép [9]. Sự khác biệt kết Lundborg G et al (1981). The carpal tunnel quả này có thể giải thích do nghiên cứu của syndrome.A study of Carpal canal pressures . chúng tôi thực hiện với cỡ mẫu còn nhỏ và J bone Joint Surg Am, 63(3), 380 - 383. việc đánh giá sự cải thiện triệu chứng lâm 4. Keith MW, MaSear V (2009). Treatment of Carpal tunnel syndrome,Academy of Or- sàng mới được thực hiện 1 lần duy nhất là thopeadic Surgeons, Clinical paractice guide- sau 1 tháng. line summary, J Am Acad Orthop Surg , 17, V. KẾT LUẬN 397 - 405 5. JenkinS, PJ, CS (2012). Corticosteroid Các triệu chứng đau và triệu chứng tê của Injection for Carpal Tunnel Syndrome. A, 5- các bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay được Year Survivorship Analysis , Hand, 7, 151 - TCNCYH 112 (3) - 2018 73
7. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 156.s11552-012-9390-8. Rydevik B, Lundborg 9. Mackinnon SE, Dellon AL, HudSon AR G; B. U. (1981 ). Effects graded compression on et al (1984 ). Chronic nerve compression - an intraneural blood flow. An in vivo study on rabbit experimental model in the rat. Ann. Plast Surg, tibial never, 6, 3 - 12. 13, 112 - 20. 6. Alice A Hunter, Bary P SimmonS 10. Neary D, Ochoa J, G. RW (1975 ). Sub (2007). Surgery for Carpal Tunnel Syndrome. - clinical entrapment neuropathy in man . J 7. Dahin LB; M. WG. (1986 ). Effects graded Neurol. Sci, 24 , 283 - 298. experimental compression slow and fast axonal 11. American Academy of Orthopaedic transport in rabbit vagus never. J. Neurol. Sci ; SurgeonS (2007). Clinical practice guideline 72 , 19 - 30. on the diangosis of Carpal Tunnel Syndrome. . 8. DawSon DM, Hallet M, W. AJ. (1999). 12. Lundborg G, D. LB. (1992 ).The patho- Carpal Tunnel Syndrome. Entrapment Neuro- physiology of nerve compression Hand Clin, 8 pathies.3rd ed. Linpincott- Raven, 20 - 94. (2), 215 - 217. Summary CLINICAL EFFICACY AFTER LOCALIZED CORTICOSTEROID INJECTION FOR TREATMENT OF CARPAL TUNNEL SYNDROME The purpose of this study is to assess the clinical efficacy of 30 patients with carpal tunnel syn- drome. The result showed that before receiving corticosteroid injection, 96.7% of patients had the symptom of pain and 100% had numbness. However, after injection, only 46.7% of patients had pain and 70% had numbness. Prior to treatment, 3.3% of patients have no pain, 63.4% suffered moderate pain and 13.3% reported severe pain. After treatment, 53.3% of patients have no pain, 16.7% with moderate pain and 3.3% with severe pain, respectively. In terms of numbness im- provement, before treatment, 13.3% of patients had mild symptoms, 66.7% suffered moderate symptoms and 20% with severe symptoms; after treatment the percentage of patients changed to 53.3%, 10% and 6.7%, respectively. Thus, the clinical symptoms of the patients improved signifi- cantly after receiving corticosteroid injection. However, the improvement of symptoms could be found clearly in patients having low VAS scores as well as mild to moderate numbness. In pa- tients with severe numbness and high VAS scores, the improvement of treatment was not very significant. Key wordS: carpal tunnel Syndrome 74 TCNCYH 112 (3) - 2018