Hiệu quả kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp

Nội dung text: Hiệu quả kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC HIỆU QUẢ KẾT HỢP DẪN LƯU VÀ SỬ DỤNG ALTEPLASE NÃO THẤT TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU NÃO THẤT CÓ GIÃN NÃO THẤT CẤP Lương Quốc Chính1, Nguyễn Văn Chi1, Nguyễn Đạt Anh2 Bế Hồng Thu1, Nguyễn Văn Liệu2 1Bệnh viện Bạch Mai; 2Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu thực hiện trên 80 bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2011 đến tháng 12/2014 nhằm đánh giá hiệu quả kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp. Bệnh nhân nghiên cứu được chia hai nhóm không ngẫu nhiên: nhóm dẫn lưu não thất ra ngoài đơn thuần (EVD, n = 45) và nhóm kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase não thất (EVD + IVF, n = 35). Kết quả tốt theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS = 0 - 3) tại thời điểm một tháng ở nhóm EVD (6,7%) thấp hơn nhóm EVD + IVF (28,6%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), và kết quả tốt cũng thấy có cải thiện ở nhóm EVD+IVF theo thang điểm kết cục Glasgow (GOS = 3 - 5) tại thời điểm một tháng (EVD: 24,4%; EVD + IVF: 74,3%; p < 0,01) và ba tháng (EVD: 42,3%; EVD + IVF: 90,3%; p < 0,01). Tỷ lệ tử vong ở nhóm EVD cao hơn nhóm EVD + IVF: 1 tháng (EVD: 42%; EVD + IVF: 11,4%; p < 0,01) và 3 tháng (EVD: 62,2%; EVD + IVF: 20%; p < 0,01). Kết quả nghiên cứu cho thấy kết hợp dẫn lưu và sử dụng alteplase não thất cải thiện có ý nghĩa chức năng thần kinh và giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong. Từ khóa: chảy máu não, chảy máu não thất, giãn não thất cấp, dẫn lưu não thất ra ngoài, tiêu sợi huyết não thất, Alteplase (rt - PA) I. ĐẶT VẤN ĐỀ cấp phổ biến là đặt dẫn lưu não thất ra ngoài. Chảy máu não chiếm từ 10% đến 15% các Tuy nhiên, dẫn lưu não thất ra ngoài trong trường hợp đột quỵ não hàng năm trên toàn điều trị chảy máu não thất không làm thay đổi Thế giới, chiếm 40,8% các trường hợp đột tỷ lệ tử vong [4]. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết quỵ não tại Việt Nam [1; 2]. Chảy máu não (rt - PA/Alteplase) qua dẫn lưu não thất ra thất xảy ra vào khoảng 40% các trường hợp ngoài đã được nghiên cứu như là biện pháp chảy máu não và là yếu tố nguy cơ độc lập điều trị chảy máu não thất và cho những kết làm tăng tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong 30 ngày quả khác nhau mà trong đó bao gồm cải thiện liên quan tới chảy máu não thất chiếm từ 40% chức năng thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong [5]. đến 80% [3], trong đó giãn não thất cấp và thể Các kết quả nghiên cứu cũng không thấy khác tích máu trong não thất có vai trò quan trọng biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ chảy máu tái phát, góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm não thất và giãn não thất mạn tính. Thậm chảy máu não thất. chí, tỷ lệ biến chứng chảy máu tái phát có Điều trị chảy máu não thất có giãn não thất triệu chứng bằng 0% ở nhóm điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết não thất [6]. Địa chỉ liên hệ: Lương Quốc Chính, Khoa Cấp cứu, Bệnh Tại Việt Nam, chảy máu não khá phổ biến, viện Bạch Mai các trường hợp tử vong thường có thể tích Email: luongquocchinh@gmail.com Ngày nhận: 7/8/2016 chảy máu não lớn và/hoặc chảy máu não thất Ngày được chấp thuận: 08/12/2016 có giãn não thất cấp [2]. Mặc dù dẫn lưu não TCNCYH 102 (4) - 2016 101
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thất ra ngoài đã được áp dụng trong điều trị - Các rối loạn đông máu hoặc số lượng chảy máu não thất có giãn não thất cấp từ lâu, tiểu cầu 1,4. nhưng một vài nghiên cứu về hiệu quả của - Phụ nữ có thai. dẫn lưu não thất ra ngoài trong bệnh cảnh này - Chảy máu dưới lều. cho thấy tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao (57,7%) - Chảy máu não tiến triển/chảy máu não [7]. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết qua dẫn lưu thất không ổn định kéo dài trong 6 giờ. não thất có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và - Đang chảy máu tạng: sau phúc mạc, cải thiện chức năng thần kinh cho bệnh nhân đường tiêu hóa, tiết niệu hoặc hô hấp. chảy máu não thất [5; 6]. Do vậy, nghiên cứu - Chảy máu trên da nhiều ổ tại các vị trí này được tiến hành nhằm mục tiêu: đánh giá tiêm truyền hoặc can thệp ngoại khoa. hiệu quả kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase não thất trong điều trị chảy máu não 2. Phương pháp thất có giãn não thất cấp. Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP sàng có đối chứng không ngẫu nhiên. Phương pháp 1. Đối tượng Bệnh nhân chảy máu não thất đáp ứng đủ Bệnh nhân chảy máu não thất được điều các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ tuyển chọn vào nghiên cứu. Tuổi, giới, điểm tháng 11/2011 đến tháng 12/2014. Glasgow, mạch, huyết áp, thể tích chảy máu Tiêu chuẩn lựa chọn não, điểm Graeb, kết quả các xét nghiệm Bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa đông máu được ghi nhận. Sau khi lấy chấp chọn: thuận tham gia nghiên cứu, tất cả bệnh nhân sẽ được đặt dẫn lưu não thất ra ngoài vì lý do - Tuổi từ 18 đến 80. suy giảm ý thức cấp tính và giãn não thất cấp. - Thể tích chảy máu não ≤ 30 ml. Phim MSCT sọ não và mạch não được chụp - Chảy máu não thất III và/hoặc não thất IV ít nhất 6 giờ sau đặt dẫn lưu não thất. Thể tích có giãn não thất cấp. chảy máu não, điểm Graeb, các chảy máu - Khởi phát triệu chứng dưới 24 giờ trước não mới, vị trí dẫn lưu não thất, các phình động khi chụp phim cắt lớp vi tính sọ não chẩn mạch não, dị dạng thông động - tĩnh mạch đoán. não hoặc u não được đánh giá và ghi nhận. - Điểm Rankin sửa đổi (mRS) trước khi xảy Bệnh nhân nghiên cứu được chia không ra chảy máu não thất là 0 hoặc 1. ngẫu nhiên làm hai nhóm: nhóm dẫn lưu não thất ra ngoài đơn thuần (EVD); nhóm dẫn lưu Tiêu chuẩn loại trừ não thất ra ngoài phối hợp với sử dụng thuốc Đáp ứng được ít nhất một trong số các tiêu Aleplase qua dẫn lưu não thất (EVD + IVF). chuẩn loại trừ: Điểm Glasgow, thể tích chảy máu não, điểm - Phình động mạch não vỡ chưa điều trị, dị Graeb và các biến chứng được đánh giá và dạng thông động - tĩnh mạch não vỡ, dị dạng ghi nhận cho từng bệnh nhân trong quá trình đám rối mạch mạc, Moyamoya, u não. điều trị và can thiệp. 102 TCNCYH 102 (4) - 2016
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được điều trị phim chụp cắt lớp vi tính sọ não được đánh theo phác đồ thường quy bao gồm: kiểm soát giá vào thời điểm 1 tháng và 3 tháng. đường thở, hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn, Xử lý số liệu theo dõi và đánh giá thần kinh, theo dõi và thăm khám toàn thần. Đối với nhóm EVD + Số liệu nghiên cứu được thu thập theo IVF, thuốc Alteplase được bơm vào não thất mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, được xử lý và phân tích trên phần mềm thống kê y học qua dẫn lưu não thất ra ngoài với liều 1 mg/ SPSS 17.0 lần cách nhau 8 giờ. Dừng điều trị tiêu sợi huyết não thất khi máu trong não thất III và IV 3. Đạo đức nghiên cứu tiêu hết hoặc đã đủ 9 liều thuốc Alteplase Bệnh nhân hoặc thành viên gia đình được hoặc xuất hiện biến chứng chảy máu tái phát giải thích về mục đích và phương pháp nghiên hoặc dẫn lưu não thất bị gián đoạn. cứu. Chỉ những bệnh nhân hoặc thành viên Phim CT sọ não được chụp lại hàng ngày gia đình đại diện pháp lý cho bệnh nhân đồng trong 3 ngày đầu tiên và ngày thứ 7. Tỷ lệ tử ý tự nguyện tham gia mới được đưa vào vong, mức độ hồi phục chức năng thần kinh nghiên cứu. Bệnh nhân hoặc thành viên gia tốt theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS = 0 đình đại diện pháp lý cho bệnh nhân có quyền - 3) và thang điểm kết cục Glasgow (GOS = 3 không tiếp tục tham gia nghiên cứu trong bất - 5) và tình trạng giãn não thất mạn tính trên kỳ thời điểm nào. III. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi nhập viện EVD n = 45 EVD + IVF n = 35 p Tuổi (năm; X ± SD) 57,1 ± 11,3 57,1 ± 14,3 > 0,05 Giới (nam; %) 66,7 74,3 > 0,05 GCS, trung vị (tối thiểu - tối đa) 7 (4 - 13) 8 (5 - 14) > 0,05 Mạch, trung vị (tối thiểu - tối đa) 95 (68 - 137) 95 (63 - 140) > 0,05 Huyết áp tâm thu (mmHg; X ± SD) 170,7 ± 31,1 167,7 ± 29,3 > 0,05 Điểm Graeb, trung vị (tối thiểu - tối đa) 9 (6 - 12) 9 (6 - 12) > 0,05 Tiểu cầu (G/l; X ± SD) 247,9 ± 86,2 248,1 ± 59,9 > 0,05 INR ( X ± SD) 1,05 ± 0,13 1,01 ± 0,1 > 0,05 Prothrombin (%); X ± SD) 94,3 ± 20,8 98,1 ± 16,2 > 0,05 APTT (giây; X ± SD) 25,4±2,9 25,7±2,5 > 0,05 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm EVD và nhóm EVD + IVF có sự khác biệt không ý nghĩa thống kê. Cả hai nhóm đều có điểm hôn mê Glasgow thấp (EVD: 7 [4 - 13]; EVD + IVF: 8 [5 - 14]; p > 0,05) và huyết áp tâm thu cao (EVD: 170,7 ± 31,1; EVD + IVF: 167,7 ± 29,3; p > 0,05). TCNCYH 102 (4) - 2016 103
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 14 13 (8 - 15) 12 (8 - 15) 12 11 (3 - 15) 11 (5 - 15) 11 (7-15)10 (4 - 15) 10 11 (5-15) 10 (3 - 15) 10 (3-15)10 (3-15) 10 (4-15) 8 (5 - 14) 8 9 (3-15) 8 (3-15) 6 7 (4-13) 7 (3-15) 4 2 EVD (n=45) EVD+IVF (n=35) 0 Vào viện Ngày 1* Ngày 2* Ngày 3* Ngày 4* Ngày 5* Ngày 6* Ngày 7* Biểu đồ 1. Diễn biến mức độ ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow Điểm hôn mê Glasgow có sự cải thiện ở cả hai nhóm, nhưng nhóm EVD + IVF cải thiện nhanh và sớm hơn với sự khác biệt có ý nghĩa*: ngày 1 (EVD: 7 [3 - 15]; EVD + IVF: 10 [3 - 15]; p < 0,05), ngày 7 (EVD: 10 [4 - 15]; EVD + IVF: 13 [8 - 15]; p < 0,01). 10 9 (6-12) 9 8 (4-11) 8 (4-10) 8 8 (6-12) 7 (2-8) 7 7 (4-10) 6 (1-8) 6 5 (2-8) 5 4 (1-6) 4 3 2 (1-5) 2 1 EVD (n=45) EVD+IVF (n=35) 0 Vào viện Ngày 1* Ngày 2* Ngày 3* Ngày 7* Biểu đồ 2. Diễn biến mức độ chảy máu não thất theo thang điểm Graeb Điểm Graeb có sự cải thiện ở cả hai nhóm, nhưng nhóm EVD + IVF cải thiện nhanh và sớm hơn với sự khác biệt có ý nghĩa*: ngày 1 (EVD: 8 [4 - 11]; EVD + IVF: 7 [4 - 10]; p < 0,01), ngày 2 (EVD: 8 [4 - 10]; EVD + IVF: 5 [2 - 8]; p < 0,01), ngày 3 (EVD: 7 [2 - 8]; EVD + IVF: 2 [1 - 5]; p < 0,01). 104 TCNCYH 102 (4) - 2016
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 2. Mức độ hồi phục chức năng thần kinh thời điểm 1 tháng và 3 tháng EVD n = 45 EVD + IVF n = 35 p n % n % Mức độ hồi phục chức năng thần kinh theo thang điểm Rankin sửa đổi 0 - 3 3 6,7 10 28,6 < 0,05 1 tháng 4 - 6 42 93,3 25 71,4 < 0,05 0 - 3 8 30,8 16 51,6 > 0,05 3 tháng 4 - 6 18 69,2 15 48,4 > 0,05 Mức độ hồi phục chức năng thần kinh theo thang điểm kết cục Glasgow 1 - 2 34 75,6 9 25,7 < 0,01 1 tháng 3 - 5 11 24,4 26 74,3 < 0,01 1 - 2 15 57,7 3 9,7 < 0,01 3 tháng 3 - 5 11 42,3 28 90,3 < 0,01 Mức độ hồi phục chức năng thần kinh tốt theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS: 0 - 3) thời điểm 1 tháng ở nhóm EVD + IVF (28,6%) cao hơn hơn nhóm EVD (6,7%) với sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05), và theo thang điểm kết cục Glasgow (GOS: 3 - 5) thời điểm 1 tháng ở nhóm EVD + IVF (75,6%) cao hơn nhóm EVD (25,7%) với sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Thời điểm 3 tháng điểm kết cục Glasgow (GOS: 3 - 5) ở nhóm EVD + IVF (90,3%) cao hơn nhóm EVD (42,3%) với p < 0,01. 20 17,8% (8) 18 16 EVD (n=45) EVD+IVF (n=35) 14 11,1% (5) 12 10 8,9% (4) 8,6% (3) 8,6% (3) 8 5,7% (2) 5,7% (2) 5,7% (2) 6 4 2,2% (1) 2 0 0 Chảy máu não Chảy máu não Tắc dẫn lưu não Viêm não thất Giãn não thất tái phát xung quanh chân thất mạn tính dẫn lưu Biểu đồ 3. Biến chứng liên quan tới dẫn lưu và tiêu sợi huyết não thất Các biến chứng liên quan tới dẫn lưu não thất ra ngoài và sử dụng Alteplase não thất ở hai nhóm đều không có sự khác biệt. TCNCYH 102 (4) - 2016 105
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 70 62,2% (28) EVD (n=45) EVD+IVF (n=35) 60 50 42,2% (19) 40 30 20% (7) 20 11,4% (4) 10 0 1 tháng* 3 tháng* Biểu đồ 4. Tỷ lệ tử vong thời điểm 1 tháng và 3 tháng Tỷ lệ tử vong thời điểm 1 tháng của EVD (42,2%) cao hơn nhóm EVD + IVF (11,4%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), và tỷ lệ tử vong thời điểm 3 tháng của EVD (62,2%) cũng cao hơn nhóm EVD + IVF (20%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, (p < 0,01). IV. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của cho rằng điều trị đưa huyết áp tâm thu xuống 110 - 139 mmHg không làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân nghiên cứu trong có sự khác biệt không ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Tuy cũng như tỷ lệ di chứng hơn khi so với điều trị nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy ở cả hai nhằm giữ huyết áp tâm thu ở mức 140 - 179 nhóm nghiên cứu đều có điểm hôn mê Glas- mmHg [11]. gow thấp. Điểm hôn mê Glasgow thấp (≤ 8 Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy điểm điểm) và điểm Graeb cao (> 5 điểm) là những hôn mê Glasgow cải thiện ở cả hai nhóm, yếu tố dự báo độc lập cho việc đặt dẫn lưu nhóm EVD + IVF cải thiện nhanh và sớm hơn não thất ra ngoài ở bệnh nhân chảy máu não với sự khác biệt có ý nghĩa: ngày 1. Theo một thất [8]. Huyết áp tâm thu trung bình ở cả hai nghiên cứu năm 2000, dẫn lưu não thất ra nhóm đều cao mặc dù đã được điều trị bằng ngoài trong bệnh cảnh giãn não thất cấp làm thuốc hạ huyết áp đường uống hoặc tĩnh cải thiện điểm hôn mê Glasgow và làm giảm mạch. Theo Willmot M, nếu huyết áp tâm thu có ý nghĩa tỷ lệ tử vong (58%) so với điều trị trên 140 - 150 mmHg trong vòng 12 giờ sau bảo tồn (78%) [4]. Tuy nhiên, nhiều nghiên chảy máu não thì nguy cơ di chứng và tử cứu tương tự không tìm thấy cải thiện về chức vong ở các bệnh nhân này cao hơn gấp hai năng thần kinh và có thể còn các cơ chế sinh lần, do vậy Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ có lý bệnh khác ảnh hưởng tới kết cục cuối cùng khuyến cáo điều trị đưa huyết áp tâm thu như máu đông trong não thất gây hiệu ứng xuống 140 mmHg nếu không có chống chỉ khối lên các cấu trúc não lân cận làm giảm định [9; 10]. Tuy nhiên, mới đây Qureshi AI lại dòng máu cục bộ [12]. Do vậy, cho dù dẫn lưu 106 TCNCYH 102 (4) - 2016
7. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC não thất kiểm soát được giãn não thất cấp và của nghiên cứu này cũng cho thấy mức độ hồi áp lực nội sọ thì việc làm sạch máu trong não phục chức năng thần kinh tốt theo thang điểm thất thường rất chậm, có nghĩa là các vấn đề kết cục Glasgow (GOS: 3 - 5) ở nhóm EVD + về hiệu ứng khối do máu đông và độc tính từ IVF cao hơn có ý nghĩa so với nhóm EVD tại các sản phẩm phân hủy của máu đã không thời điểm 1 tháng và ba tháng. Tương tự, một được giải quyết. Điều này cũng đã được một nghiên cứu chảy máu não thất cũng cho thấy nghiê cứu khác chứng minh dẫn lưu não thất tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng có sự cải ra ngoài phối hợp với tiêu sợi huyết não thất thiện kết cục chức năng thần kinh theo thang trong bệnh cảnh giãn não thất cấp làm cải điểm kết cục Glasgow [15]. Bên cạnh đó, thiện điểm hôn mê Glasgow và làm giảm có ý Dunatov S năm 2011 cho rằng kết cục chức nghĩa tỷ lệ tử vong (6%) so với dẫn lưu não năng thần kinh tốt theo thang điểm kết cục thất ra ngoài đơn thuần (58%) và điều trị bảo Glasgow sửa đổi (MGOS = 1 - 2) tại thời điểm tồn (78%) [4]. 3 tháng ở nhóm sử dụng rt - PA (54%) cao Điểm Graeb cũng có sự cải thiện ở cả hai hơn nhóm chứng (20%) với sự khác biệt có ý nhóm, nhưng nhóm EVD + IVF cải thiện nghĩa [16]. nhanh và sớm hơn với sự khác biệt có ý Các biến chứng liên quan tới dẫn lưu và nghĩa thống kê giữa ngày 1 và ngày 3. Thử tiêu sợi huyết não thất ở hai nhóm đều không nghiệm CLEAR IVH cho thấy tốc độ ly giải có sự khác biệt có ý nghĩa. Tuy nhiên, mặc dù máu đông nhanh hơn đáng kể ở nhóm điều trị có sự khác biệt không ý nghĩa, nhưng biến tiêu sợi huyết (18% mỗi ngày) so với nhóm chứng tắc dẫn lưu não thất ở nhóm EVD chứng (8% mỗi ngày) [13]. Một nghiên cứu (17,8%) cao hơn nhóm EVD + IVF (5,7%). bệnh chứng cũng đã chứng minh được tiêu Tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng sợi huyết não thất làm giảm có ý nghĩa điểm tôi, trong một nghiên cứu bệnh - chứng cho Graeb trong quá trình điều trị [14]. thấy tỷ lệ tắc dẫn lưu não thất ra ngoài đơn Mức độ hồi phục chức năng thần kinh tốt thuần (59%) cao hơn ở nhóm dẫn lưu não thất theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS: 0 - 3) phối hợp với sử dụng thuốc tiêu sợi huyết rt - tại thời điểm 1 tháng ở nhóm EVD + IVF PA (32%) [12]. Đồng thời, khi sử dụng thuốc (28,6%) cao hơn hơn nhóm EVD (6,7%) với tiêu sợi huyết với liều 1 mg rt - PA cách nhau sự khác biệt có ý nghĩa. Tuy nhiên, thử 8 giờ đã nhận thấy tỷ lệ các biến chứng như nghiệm CLEAR IVH lại cho thấy mặc dù có sự chảy máu mới, viêm não thất và giãn não thất cải thiện kết cục chức năng thần kinh tốt theo mạn tính giữa hai nhóm có sự khác biệt không thang điểm Rankin sửa đổi (mRS ≤ 4) tại thời ý nghĩa [6]. điểm 1 tháng ở nhóm được điều trị bằng rt - Tỷ lệ tử vong ở nhóm EVD cao hơn nhóm PA (52% rt - PA so với 27% giả dược, p > EVD + IVF với sự khác biệt có ý nghĩa tại thời 0,05), nhưng sự khác biệt là không có ý nghĩa điểm 1 tháng và 3 tháng. Điều này phù hợp [13]. Điều này được giải thích rằng tiêu chuẩn với các kết quả nghiên cứu của các tác giả kết cục chức năng thần kinh tốt theo thang trên Thế giới, tỷ lệ tử vong chiếm 71% ở nhóm điểm Rankin sửa đổi trong thử nghiêm CLEAR điều trị bảo tồn, 53% ở nhóm dẫn lưu não thất IVH (mRS ≤ 4) khác với nghiên cứu của ra ngoài đơn thuần và 16% ở nhóm điều trị chúng tôi (mRS = 0 - 3). Bên cạnh đó, kết quả tiêu sợi huyết trong não thất [3]. Một phân tích TCNCYH 102 (4) - 2016 107
8. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC gộp cũng đã chứng minh được rằng tiêu sợi trong các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở huyết não thất làm giảm có ý nghĩa gần 50% lên ở Việt Nam: số chuyên đề hội nghị khoa tỷ lệ tử vong trong chảy máu não thất [17]. học bệnh viện Bạch Mai lần thứ 28. Y học Một nghiên cứu tiêu sợi huyết não thất cũng Lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, 1, 248 - 252. cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm sử dụng thuốc 3. Staykov D., Bardutzky J., Huttner H. B tiêu sợi huyết (10%) thấp hơn có ý nghĩa so et al (2011). Intraventricular fibrinolysis với nhóm chứng (30%) [16]. for intracerebral hemorrhage with severe ventricular involvement. Neurocrit Care, 15(1), V. KẾT LUẬN 194 - 209. Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân chảy máu 4. Nieuwkamp D. J., de Gans K., Rinkel não thất, một số kết luận sau được rút ra: G. J et al (2000). Treatment and outcome of severe intraventricular extension in patients - Cải thiện kết cục ngắn hạn theo thang with subarachnoid or intracerebral hemor- điểm hôn mê Glasgow và thang điểm Graeb rhage: a systematic review of the literature. J với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giưa hai Neurol, 117 - 121. nhóm nghiên cứu 247(2), 5. Gaberel T., Magheru C., Parienti J. J - Cải thiện mức độ hồi phục chức năng et al (2011). Intraventricular fibrinolysis versus thần kinh thời điểm 1 tháng và 3 tháng. external ventricular drainage alone in intraven- - Không có sự khác biệt về biến chứng liên tricular hemorrhage: a meta-analysis. Stroke, quan tới dẫn lưu não thất ra ngoài và sử dụng 42(10), 2776 - 2781. Alteplase não thất giữa hai nhóm, đặc biệt là 6. Morgan T., Awad I., Keyl P. et al. biến chứng chảy máu não tái phát, chảy máu (2008). Preliminary report of the clot lysis não xung quanh dẫn lưu và viêm não thất. evaluating accelerated resolution of intraven- Lời cảm ơn tricular hemorrhage (CLEAR-IVH) clinical trial. Acta Neurochir Suppl, 105, 217 - 220. Nghiên cứu được hoàn thành nhờ sự hợp 7. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Đạt Anh tác của bệnh nhân và gia đình đã đồng ý tham (2010). Nghiên cứu kết quả theo dõi áp lực gia nghiên cứu, đồng thời có sự đóng góp của nội sọ ở các bệnh nhân được dẫn lưu não thất tập thể bác sĩ và điều dưỡng Khoa Cấp cứu, ra ngoài tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Bệnh viện Bạch Mai. Mai. Tạp chí Y học Việt Nam, 373(1), 19 - 23. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Graeb D. A., Robertson W. D., Lapointe J. S et al (1982). Computed 1. Sterne J. A., Egger M. and Smith G. D. tomographic diagnosis of intraventricular (2001). Systematic reviews in health care: In- hemorrhage. Etiology and prognosis. Radiol- vestigating and dealing with publication and ogy, 143 (1), 91 - 96. other biases in meta-analysis. BMJ, 323 9. Willmot M., Leonardi-Bee J. và Bath (7304), 101 - 105. P. M. (2004). High blood pressure in acute 2. Lê Văn Thính, Trần Viết Lực, Nguyễn stroke and subsequent outcome: a systematic Thị Xuyên và cộng sự (2011). Tình hình và review. Hypertension, 43 (1), 18 - 24. thực trạng chăm sóc tai biến mạch máu não 10. Hemphill J. C., 3rd, Greenberg S. M., 108 TCNCYH 102 (4) - 2016
9. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Anderson C. S et al (2015). Guidelines for 14. Huttner H. B., Tognoni E., Bardutzky the Management of Spontaneous Intracerebral J et al (2008). Influence of intraventricular fi- Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Pro- brinolytic therapy with rt-PA on the long-term fessionals From the American Heart Associa- outcome of treated patients with spontaneous tion/American Stroke Association. Stroke, 46 basal ganglia hemorrhage: a case-control (7), 2032 - 2060. study. Eur J Neurol, 15(4), 342 - 349. 11. Qureshi A. I., Palesch Y. Y., Barsan 15. Tung M. Y., Ong P. L., Seow W. T et W. G et al (2016). Intensive Blood - Pressure al (1998). A study on the efficacy of intraven- Lowering in Patients with Acute Cerebral Hem- tricular urokinase in the treatment of intraven- orrhage. N Engl J Med, 375(11), 1033-1043. tricular haemorrhage. Br J Neurosurg, 12(3), 12. Mayfrank L., Kissler J., Raoofi R et al 234 - 239. (1997). Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs. Charac- 16. Dunatov S., Antoncic I., Bralic M et terization of cerebrospinal fluid dynamics and al (2011). Intraventricular thrombolysis with rt- the effects of fibrinolytic treatment. Stroke, 28 PA in patients with intraventricular hemor- (1), 141 - 148. rhage. Acta Neurol Scand, 124(5), 343 - 348. 13. Naff N., Williams M. A., Keyl P. M et 17. Khan N. R., Tsivgoulis G., Lee S. L et al (2011). Low-dose recombinant tissue-type al (2014). Fibrinolysis for intraventricular plasminogen activator enhances clot resolu- hemorrhage: an updated meta-analysis and tion in brain hemorrhage: the intraventricular systematic review of the literature. Stroke, 45 hemorrhage thrombolysis trial. Stroke, 42 (11), 3009 - 3016. (9), 2662 - 2669. Summary EFFECTIVENESS OF EXTERNAL INTRAVENTRICULAR DRAINAGE IN COMBINATION WITH INTRAVENTRICULAR FIBRINOLYSIS BY ALTEPLASE IN THE TREATMENT OF INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE WITH ACUTE HYDROCEPHALUS Study on 80 patients admitted to the Emergency Department of Bach Mai Hospital due to intra- ventricular hemorrhage with acute hydrocephalus who have undergone ventriculostomy to drain CSF externally from 11/2011 to 12/2014 was aimed to evaluate the effectiveness of external intra- ventricular drainage (EVD) in combination with intraventricular fibrinolysis (IVF) by Alteplase in the treatment of intraventricular hemorrhage with acute hydrocephalus. Patients were devided into two groups: EVD without IVF (control, n = 45) and EVD with IVF (interventional group, n = 35). Good result (mRS = 0 - 3) at 1 month in the control group was (6.7%) lower significantly than that in the interventional group (28.6%) (p < 0.05); and the good results (GOS: = 3 - 5) also improved significantly in the interventional group at 1 month (control: 24.4%; interventional group: 74.3%; p < 0.01) and at 3 months (control: 42.3%; interventional group: 90.3%; p < 0.01). Mortality rates in the control group were higher significantly than that in the interventional group at 1 month (42% TCNCYH 102 (4) - 2016 109
10. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC and 11.4%, respectively; p < 0.01) and 3 months (62.2% and 20%; respectively, p < 0.01). Our results showed that external intraventricular drainage in combination with intraventricular fibrinolysis by Alteplase in the treatment of intraventricular hemorrhage with acute hydrocephalus improved significantly outcomes and mortality rates. Keywords: Intracranial Hemorrhage, Intracerebral Hemorrhage, Intraventricular Hemor- rhage, Acute Hydrocephalus, External Intraventricular Drainage, Intraventricular Fibrinoly- sis, Alteplase (rt-PA) 110 TCNCYH 102 (4) - 2016