Hiệu quả giảm đau và thay đổi chức năng thận, đông máu khi phối hợp ketorolac với morphin pca sau phẫu thuật cột sống

Nội dung text: Hiệu quả giảm đau và thay đổi chức năng thận, đông máu khi phối hợp ketorolac với morphin pca sau phẫu thuật cột sống

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN, ĐÔNG MÁU KHI PHỐI HỢP KETOROLAC VỚI MORPHIN PCA SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG Nguyễn Thị Thơm¹, Nguyễn Toàn Thắng² ¹Bệnh viện Việt Đức, ²Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng thận, đông cầm máu khi phối hợp ketorolac ngắt quãng với morphin PCA sau phẫu thuật cột sống. 100 bệnh nhân được chia vào nhóm MK (ketorolac + morphin PCA, n = 50) và nhóm M (morphin PCA, n = 50). Thời gian nghiên cứu trong 48 giờ. Kết quả cho thấy, điểm VAS trung bình, tiêu thụ morphin ở nhóm MK thấp hơn nhóm M (p < 0,05). Số lượng nước tiểu, kali và creatinin máu trung bình tương đương giữa hai nhóm ở ngay sau mổ, 24, 48 giờ và ngày thứ 5 sau mổ. Không có khác biệt về chảy máu dẫn lưu và truyền máu trong 2 ngày đầu giữa hai nhóm. Hematocrit, tiểu cầu, APTT, tỉ lệ prothrombin trung bình đều thay đổi trong giới hạn bình thường và tương đương nhau giữa hai nhóm. Phối hợp ketorolac với morphin PCA làm tăng hiệu quả giảm đau, giảm tiêu thụ morphin PCA. Sự kết hợp này không làm thay đổi ý nghĩa về chức năng thận và đông cầm máu. Từ khóa; ketorolac, morphin, giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA), phẫu thuật cột sống, suy thận và chảy máu sau mổ I. ĐẶT VẤN ĐỀ dụng ở các vị trí khác nhau trên đường dẫn Phẫu thuật tại cột sống có xu hướng ngày truyền và cảm thụ đau ngày càng trở nên phổ càng gia tăng với vai trò như một giải pháp biến trong giảm đau hiện đại [1; 2; 3]. cuối cùng đối với nhiều loại bệnh lý cột sống. Vai trò của các thuốc chống viêm giảm đau Đây là can thiệp thường có mức độ đau nhiều không steroid (NSAIDs) trong kiểm soát đau và kéo dài sau mổ. Kiểm soát hiệu quả đau sau mổ đã được xác nhận bởi các phân tích giúp tăng cường quá trình hồi phục đồng thời gộp bao gồm nhiều nghiên cứu (meta- giảm lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân. Hiện nay analysis). Với phẫu thuật có mức độ đau các opioid vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” nhiều sau mổ kết hợp NSAIDs và opioid (chủ trong điều trị đau cấp tính từ mức độ trung yếu là morphin) đã cho thấy làm tăng hiệu quả bình trở lên. Tuy nhiên, các tác dụng không giảm đau đồng thời giảm nhu cầu liều và các mong muốn như buồn nôn, nôn, ngứa, bí đái, tác dụng không mong muốn của mỗi thuốc [2; an thần quá mức, ức chế nhu động ruột và hô 4; 5; 6; 7]. Ketorolac thuộc nhóm ức chế men hấp đã tạo ra “trần lâm sàng” làm hạn chế sử COX không chọn lọc và là NSAID đầu tiên dụng opioids trên thực hành. Chính vì vậy xu được chấp nhận dùng đường tĩnh mạch tại hướng phối hợp opioids với các thuốc tác Hoa Kỳ vào năm 1990 [1; 4]. Đây cũng là thuốc được sử dụng khá phổ biến tại Việt Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Toàn Thắng, Bộ môn Gây mê Hồi Nam trong kiểm soát đau cấp tính nói chung sức, Trường Đại học Y Hà Nội và đau sau mổ nói riêng với các biệt dược Email: thanggmhs@yahoo.com Ngày nhận: 10/10/2015 như Ketogesic, Ketoheath, Movepain, Ngày được chấp thuận: 26/02/2016 Kerolar Tác dụng của thuốc bắt đầu trong TCNCYH 99 (1) - 2016 55
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC vòng 10 phút, giảm đau đạt đỉnh sau 75 - 150 thân, gia đình có rối loạn đông máu hoặc sử phút khi tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, thời gian dụng các thuốc ảnh hưởng đến đông máu ở bán hủy từ 5 - 6 giờ. Mặc dù có hiệu quả giảm trước trong và sau mổ. Tiền sử viêm loét hay đau tốt nhưng ảnh hưởng của ketorolac lên chảy máu dạ dày tá tràng, nghiện rượi, có chức năng thận, đông cầm máu và liền xương hoặc nghi ngờ xuất huyết não. Bệnh nhân vẫn là các vấn đề được quan tâm đặc biệt ở nghiện hoặc phụ thuộc opioid. Dị ứng với các giai đoạn chu phẫu [3; 4; 8]. thuốc dùng trong nghiên cứu. Sử dụng Tại Việt Nam, sử dụng ketorolac phối hợp NSAIDs và các giảm đau khác ở giai đoạn sau với opioid đường tĩnh mạch ngày càng phổ mổ. Trường hợp mổ kéo dài trên 3 giờ hoặc biến trong giảm đau sau các phẫu thuật lớn. có tai biến về gây mê và phẫu thuật. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu 2. Phương pháp quả giảm đau cũng như các tác dụng không 2.1. Thiết kế nghiên cứu mong muốn của sự kết hợp này, đặc biệt là Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, có đối các ảnh hưởng của ketorolac đến chức năng chứng được thực hiện tại khoa Gây mê hồi thận và quá trình đông cầm máu. Do đó, sức, khoa Phẫu thuật cột sống - Bệnh viện nghiên cứu nhằm: Việt Đức trong thời gian từ tháng 5/2009 đến - Đánh giá hiệu quả giảm đau của tháng 2/2010. ketorolac kết hợp với morphin PCA sau phẫu 2.2. Phương tiện nghiên cứu thuật cột sống thắt lưng. Thước đo độ đau VAS theo thang điểm từ - Đánh giá ảnh hưởng của ketorolac lên các 0 - 10. Bơm tiêm PCA Perfusor fm B/Braun chỉ số về chức năng thận và đông cầm máu. của Đức và máy theo dõi nhiều thông số (điện II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP tim, tần số tim, huyết áp, nhịp thở, bão hoà ôxy máu mao mạch (SpO2). Thuốc giảm đau 1. Đối tượng ketorolac tromethamine (Ketogesic 3% ống 30 Gồm 100 bệnh nhân được phẫu thuật có mg/1 ml của hãng DexaMedia, Indonesia) và chuẩn bị đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây. morphin hydroclorid (ống 10mg/ml của Công ty Dược phẩm Trung ương 2). Các thuốc và 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn phương tiện hồi sức hô hấp tuần hoàn. Bao gồm các bệnh nhân ở độ tuổi từ 18 - 2.3. Các bước tiến hành 60, cân nặng từ 50 - 80 kg, phân loại sức khỏe Thăm khám trước mổ như thường quy, theo ASA (American Society of Anesthesiologists) giải thích cho bệnh nhân về nghiên cứu, giảm từ I - II, được phẫu thuật cố định cột sống đau PCA và thông báo mức độ đau bằng thắt lưng do bệnh lý. Vô cảm trong mổ bằng thước VAS đồng thời xác nhận đồng ý tham gây mê nội khí quản. Bệnh nhân có tinh thần gia nghiên cứu. Tại phòng mổ gây mê nội khí bình thường đã được giải thích về nghiên quản dùng propofol, fentanyl, rocuronium và cứu, cách sử dụng PCA, thước VAS (Visual isoforane. Sau khi rút ống nội khí quản tại Analogue Scale) và đồng ý tham gia nghiên phòng hồi tỉnh bệnh nhân được rút thăm ngẫu cứu. nhiên vào nhóm M (dùng PCA morphin) và 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ nhóm MK (dùng ketorolac + PCA morphin). Bệnh nhân có bệnh phổi cấp và mạn tính, Trước khi lắp PCA bệnh nhân đều được bệnh tim mạch, bệnh gan thận. Tiền sử bản chuẩn độ bằng morphin để đạt điểm VAS < 4 56 TCNCYH 99 (1) - 2016
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC (nhóm MK dùng 30 mg ketorolac trước khi thuật (thuốc gây mê, thời gian mổ, thời gian chuẩn độ). Với cả hai nhóm PCA sử dụng rút nội khí quản, độ dài vết mổ, số đốt sống morphin nồng độ 1mg/ml với cài đặt; liều can thiệp). Tiêu chí liên quan đến giảm đau bolus 1 ml, thời gian khóa 10 phút, giới hạn gồm; lượng morphin chuẩn độ, điểm VAS khi liều trong 4 giờ là 15 ml. Nhóm MK dùng nằm yên và vận động, tiêu thụ morphin. Tiêu ketorolac với liều 15 mg/ mỗi 6 giờ. Bệnh chí lâm sàng và xét nghiệm liên quan đến nhân được thở ôxy qua xông mũi 2 lít/phút và chức năng thận, đông máu (nước tiểu, chảy theo dõi liên tục các chỉ số điện tim, tần số tim, máu qua dẫn lưu, nhu cầu truyền máu, xét huyết áp, tần số thở và SpO2. Nôn nhiều được nghiệm hematocrit và đông máu cơ bản, kali điều trị bằng metoclopramid 10 mg tĩnh mạch. và creatinin máu). An thần với Ramsay 5,6 hay suy hô hấp 3. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm (ngừng thở, tần số thở < 10 lần/phút) được SPSS 16.0. Chỉ số định tính được trình bày điều trị bằng hỗ trợ thông khí và naloxon (0,4 dưới dạng n, %, định lượng được trình bày mg/10 ml, tiêm tĩnh mạch 1 - 2 ml mỗi 3 phút). dưới dạng X + SD (min - max). Áp dụng test t- Truyền máu khi hematocrit < 25%. Thời gian student để so sánh hai tỉ lệ và test khi square nghiên cứu trong 48 giờ sau mổ với các thời để so sánh hai trung bình. Khác biệt được coi điểm từ H0 đến H48 tương ứng với số giờ sau là có ý nghĩa, p < 0,05. mổ. Xét nghiệm đánh giá chức năng thận và 4. Đạo đức nghiên cứu đông máu ở thời điểm ngay sau mổ, giờ thứ 24, 48 và ngày thứ 5 sau mổ. Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học. Quá trình 2.4. Các tiêu chí đánh giá nghiên cứu làm giảm đau đớn cho bệnh nhân, Bao gồm các tiêu chí liên quan đến bệnh giúp tăng cường hồi phục. Các bệnh nhân có nhân (tuổi, giới, cân nặng, nghề nghiệp, tiền thể từ chối hoặc ngừng hợp tác ở bất cứ thời sử bệnh tật, phân loại ASA), gây mê và phẫu điểm nào. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân, gây mê và phẫu thuật Yếu tố Nhóm Nhóm MK (n = 50) Nhóm M (n = 50) Liên quan đến bệnh nhân Tuổi (năm) 45,7 ± 8,1 47,4 ± 8,5 Giới nữ (n, %) 34, (68%) 32, (64%) Cân nặng 56,1 ± 6,9 56,5 ± 6,8 Liên quan đến phẫu thuật Thoát vị đĩa đệm 31 (62%) 33 (66%) Hẹp ống sống 19 (38%) 17 (34%) Tổn thương 1 tầng 26 (52%) 26 (52%) TCNCYH 99 (1) - 2016 57
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Yếu tố Nhóm Nhóm MK (n = 50) Nhóm M (n = 50) Liên quan đến phẫu thuật Tổn thương 2 tầng 21 (42%) 20 (40%) Thời gian phẫu thuật (phút) 125,2 ± 41,7 133,4 ± 45,6 Liên quan đến gây mê Propofol (mg) 98,9 ± 12,4 100,4 ± 19,2 Fentanyl (mg) 0,29 ± 0,06 0,30 ± 0,07 Sevofluran (ml) 28,5 ± 8,0 29,7 ± 9,1 Thời gian gây mê (phút) 151,2 ± 41,1 159,9 ± 50,2 Thời gian rút NKQ (phút) 17,2 ± 6,1 17,9 ± 5,3 Không có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, gây mê và phẫu thuật, p > 0,05. 2. Hiệu quả giảm đau sau mổ HO.5 - H48: p < 0,05 Hình 1. Điểm VAS khi nằm yên Điểm VAS trung bình khi nằm yên đều <4 ở cả 2 nhóm, nhóm MK có điểm VAS thấp hơn nhóm M ở các thời điểm đánh giá từ phút 30 đến giờ thứ 48, p < 0,05. Hình 2. Điểm VAS khi vận động 58 TCNCYH 99 (1) - 2016
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Điểm VAS trung bình khi vận động ở nhóm MK thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm M ở các thời điểm đánh giá từ giờ 16 - 48 (p < 0,05). Các giá trị này đều dao động từ 3 - 5,5. Tiêu thụ morphin ở nhóm MK và nhóm M trong ngày đầu và trong 48 giờ đầu tương ứng là 10,9 ± 5,2 mg & 30,7 ± 8,6 mg (nhóm MK giảm 19,8 mg, tương ứng 64 %, p < 0,001) và 17,7 ± 7,9 mg & 45,6 ± 13,0 mg (nhóm MK giảm 27,9 mg, tương ứng 61 %, p < 0,001). Liều ketorolac ở nhóm MK là 75 mg trong 24 giờ đầu (cả liều chuẩn độ) và 60 mg trong 24 giờ tiếp theo. 3. Thay đổi các chỉ số chức năng thận Bảng 2. Thay đổi một số chỉ số về chức năng thận Nhóm MK (n = 50) Nhóm M (n = 50) Nhóm Xét nghiệm ( X ± SD) ( X ± SD) Ngay sau mổ 77,9 ± 13,4 74,9 ± 12,7 24 giờ sau mổ 77,2 ± 15,9 72,2 ± 10,8 Creatinin (µmol/l) 48 giờ sau mổ 70,0 ± 15,1 69,0 ±11,4 5 ngày sau mổ 66,6 ± 16,0 65,4 ± 10,6 Ngay sau mổ 3,7 ± 0,4 3,6 ± 0,4 24 giờ sau mổ 3,6 ± 0,3 3,7 ± 0,4 Kali (mmol/l) 48 giờ sau mổ 3,6 ± 0,3 3,6 ± 0,4 5 ngày sau mổ 3,6 ± 0,3 3,6 ± 0,3 Ngày thứ nhất 2150 ± 320 2250 ± 360 Nước tiểu Ngày thứ hai 2050 ± 250 2150 ± 270 Giá trị creatinin và kali máu trung bình ở các thời điểm ngay sau mổ, 24 giờ, 48 giờ và ngày thứ 5 sau mổ ở mỗi nhóm đều trong giới hạn bình thường và tương đương giữa hai nhóm (p > 0,05). Không có khác biệt ý nghĩa về lượng nước tiểu trung bình trong ngày đầu và ngày thứ 2 sau mổ giữa hai nhóm, p > 0,05. 4. Thay đổi các chỉ số huyết học và đông máu Lượng máu mất qua dẫn lưu và máu cần truyền trung bình ở hai nhóm tương đương nhau (p > 0,05). Trong mỗi nhóm giá trị hematocrit trung bình ở thời điểm 24 và 48 giờ sau mổ thấp hơn có ý nghĩa so với thời điểm ngay sau mổ (p < 0,05). Không có khác biệt về giá trị này giữa hai nhóm ở từng thời điểm, p > 0,05 (bảng 3). TCNCYH 99 (1) - 2016 59
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 3. Thay đổi hematocrit và lượng máu mất sau mổ Nhóm Nhóm MK (n = 50) Nhóm M (n = 50) Chỉ số ( X± SD) ( X ± SD) Ngay sau mổ 34,7 ± 5,0 33,1 ± 4,3 Hematocrit (%) 24 giờ sau mổ 32,2 ± 4,4* 31,3 ± 4,0* 48 giờ sau mổ 31,9 ± 4,2* 30,9 ± 3,7* Máu mất qua dẫn Trong ngày đầu 165,2 ± 85,1 186,8 ± 145,1 lưu (ml) Trong ngày thứ 2 56,2 ± 39,3 65,7 ± 55,1 Lượng máu truyền (ml) 85,4 ± 158,2 102,5 ± 213,2 *p < 0,05 so sánh với thời điểm ngay sau mổ Bảng 4. Thay đổi các chỉ số đông cầm máu cơ bản Nhóm MK (n = 50) Nhóm M (n = 50) Nhóm Xét nghiệm ( X ± SD) ( X ± SD) Ngay sau mổ 217,7 ± 63,2 220,2 ± 56,5 SLTC (G/l) 24 giờ sau mổ 206,2 ± 50,2 214,7 ± 50,7 48 giờ sau mổ 207,2 ± 57,9 223,1 ± 62,6 Ngay sau mổ 96,7 ± 16,8 96,8 ± 17,2 PT (%) 24 giờ sau mổ 91,6 ± 14,3 94,7 ± 17,1 48 giờ sau mổ 94,4 ± 16,3 95,1 ± 12,5 Ngay sau mổ 28,0 ± 3,2 27,61 ± 4,5 APTT (giây) 24 giờ sau mổ 29,3 ± 5,1 29,41 ± 4,4 48 giờ sau mổ 27,1 ± 3,3 26,92 ± 2,5 Số lượng tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin (PT), thời gian APTT trung bình ở thời điểm ngay sau mổ, sau mổ 24 và 48 giờ đều trong giới hạn bình thường. Không có khác biệt ý nghĩa về các giá trị này giữa hai nhóm ở các thời điểm tương ứng, p > 0,05. IV. BÀN LUẬN Kết quả 2 nghiên cứu cho thấy các đặc hiệu quả giảm đau và các ảnh hưởng khác điểm liên quan đến bệnh nhân, gây mê cũng chính xác hơn. như phẫu thuật tương đương nhau giữa hai Điểm VAS trung bình khi nằm yên và vận nhóm. Sự đồng nhất này cho phép đánh giá động đều dưới 4 và 5,5 tương ứng. Kết hợp 60 TCNCYH 99 (1) - 2016
7. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ketorolac và morphin PCA có hiệu quả giảm về lượng nước tiểu trung bình ở ngày thứ tốt hơn khi dùng morphin đơn thuần với điểm nhất và thứ hai giữa hai nhóm (bảng 2). VAS trung bình khi nằm yên tại các thời điểm Chúng tôi không gặp suy thận cấp sau mổ từ H0.5 đến H48 và điểm VAS trung bình khi hoặc kali máu trên 5,5 mEq/ml. Tổng kết của vận động tại các thời điểm từ H16 đến H48 ở Lee và cộng sự cũng không cho thấy thay đổi nhóm MK đều thấp hơn so với nhóm M. Điều ý nghĩa chỉ số creatinin và lượng nước tiểu này cũng phù hợp với kết quả của Reuben khi dùng ketorolac ở bệnh nhân có chức trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống với điểm năng thận bình thường [8]. Thậm trí ở các VAS trung bình đều dưới 4 ở các thời điểm bệnh nhân cho thận sử dụng ketorolac trong đánh giá và điểm VAS ở các nhóm MK (với 3 hai ngày đầu không gây bất cứ ảnh hưởng lâu liều ketorolac khác nhau) thấp hơn có ý dài nào đến chức năng thận [9]. Tác dụng trên nghĩa so với nhóm M [5]. Nghiên cứu của thận đã giảm đi từ khi có khuyến cáo về liều Cassinelli và Munro cũng xác nhận điểm VAS và thời gian dùng thuốc (dưới 5 ngày) [4]. thấp hơn khi phối hợp morphin với ketorolac Một quan tâm khác khi dùng ketorolac so với morphin đơn thuần tại các thời điểm ở giai đoạn chu phẫu là ảnh hưởng của trong 36 giờ sau các phẫu thuật giải ép cột thuốc lên chức năng đông cầm máu và chảy sống thắt lưng [6] và kết hợp tủy sống [7]. máu sau mổ. Đối với phẫu thuật cột sống Bên cạnh cải thiện hiệu quả giảm đau, chúng chảy máu có thể gây chèn ép tủy và để lại tôi thấy rằng phối hợp hai thuốc làm giảm hậu quả kéo dài nếu không được phát hiện nhu cầu tiêu thụ morphin 19,8 mg (64%) ở và xử trí kịp thời. NSAID gây ức chế tổng ngày thứ nhất và 27,9 mg (61%) trong 48 giờ hợp prostaglandin dẫn đến ức chế hình sau mổ. Điều này cũng phù hợp với kết quả thành thromboxane A2, giảm ngưng kết tiểu của các nghiên cứu trong tổng kết của cầu. Do đó có xu hướng tăng thời gian chảy Vadivelu và cộng sự [4]. máu và rối loạn đông máu. Tuy nhiên ảnh Ketorolac có khả năng làm thay đổi chức hưởng đến chức năng tiểu cầu chỉ kéo dài năng thận thông qua ức chế men cyclooxygenase đến khi thuốc bị thải trừ khỏi cơ thể. Phân làm giảm sản xuất prostaglandin, từ đó gây co tích gộp các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm tiểu động mạch đến và ảnh hưởng đến tốc độ chứng của Gobble và cộng sự (n = 2314) lọc cầu thận. Thông thường giảm mức lọc không thấy khác biệt về tỉ lệ chảy máu sau cầu thận gây ra bởi NSAIDs không dẫn đến mổ giữa nhóm ketorolac (2,5%) và nhóm suy thận. Tuy nhiên với bệnh thận mạn, thiếu chứng (2,1%). khối lượng tuần hoàn sau mổ prostaglandin Kết quả trình bày ở bảng 4 cho thấy các giữ vai trò quan trọng trong duy trì mức lọc giá trị trung bình về số lượng tiểu cầu, tỷ lệ cầu thận, lúc này dùng NSAIDs có thể dẫn prothrombin, thời gian APTT ở thời điểm đến suy thận. ngay sau mổ, sau mổ 24 và 48 giờ đều thay Kết quả của chúng tôi cho thấy các chỉ số đổi trong giới hạn bình thường và tương liên quan đến chức năng thận như kali và đương nhau giữa nhóm dùng morphin đơn creatinine máu ở thời điểm khi sử dụng thuần và nhóm phối hợp morphin với ketorolac đều trong giới hạn bình thường và ketorolac. Điều này phù hợp với kết quả của tương đương giữa hai nhóm ở các thời 24, 48 Chin và cộng sự khi không thấy khác biệt về giờ và ngày thứ 5 sau mổ. Không có khác biệt đông máu giữa nhóm có và không dùng TCNCYH 99 (1) - 2016 61
8. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ketorolac [11]. Chúng tôi không thấy khác biệt Lời cám ơn về lượng máu trung bình chảy qua dẫn lưu, Chúng tôi xin chân thành cám ơn GS.TS. cũng như lượng máu cần truyền giữa nhóm Nguyễn Thụ, bác sĩ và điều dưỡng cũng như MK và nhóm M trong hai ngày đầu sau mổ. bệnh nhân tại khoa Gây mê Hồi sức, khoa Giá trị hematocrit trung bình ở các thời điểm Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức về 24 và 48 giờ trong mỗi nhóm đều thấp hơn so những đóng góp quý báu và sự hợp tác của với trước mổ nhưng không có khác biệt giữa họ trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. 2 nhóm. Các nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO cột sống của Vitale (liều 0,5 mg/kg cho mỗi 6 1. White P.F., Raeder J, and Kehlet H, giờ trong 24 - 28 giờ sau mổ) [12], Chin (liều (2012). Ketorolac: its role as part of a 30 mg sau đóng da) [11] và Munro (liều 15 multimodal analgesic regimen. Anesth Analg, mg/kg cho mỗi 6 giờ trong 36 giờ) [7] đều 114(2), 250 - 254. không thấy khác biệt về lượng máu mất sau 2. Dahl J.B., Nielsen R.V., Wetterslev J mổ, nhu cầu truyền máu cũng như tỉ lệ mổ lại et al (2014). Post-operative analgesic effects giữa nhóm dùng và không dùng ketorolac. Tuy of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, nhiên, một số nghiên cứu cho thấy ketorolac gabapentinoids and their combinations: a làm tăng nguy cơ chảy máu sau mổ cắt topical review. Acta Anaesthesiol Scand, 58 amidan, nhưng không rõ ràng với phẫu thuật (10), 1165 - 1181. tuyến giáp và tạo hình ngực [4]. 3. Mathiesen O., Wetterslev J., Kontinen Nghiên cứu này cho thấy có thể sử dụng V.K et al (2014). Adverse effects of perioperative paracetamol, NSAIDs, kết hợp ketorolac và morphin PCA trong giảm glucocorticoids, gabapentinoids and their đau sau phẫu thuật cột sống do hiệu quả giảm combinations: a topical review. Acta đau tốt, giảm tiêu thụ morphin và không gây Anaesthesiol Scand, 58(10), 1182 - 1198. thay đổi đáng kể về chức năng thận và đông cầm máu. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên 4. Vadivelu N., Gowda A.M., Urman R.D cứu với những thăm dò chuyên sâu hơn như et al (2015). Ketorolac Tromethamine – Routes and Clinical Implications. Pain đo lưu lượng mạch thận, mức lọc cầu thận và Practice, 15(2), 175 - 193. chức năng tiểu cầu để đánh giá chính xác hơn ảnh hưởng của ketorolac. 5. Reuben S.S., Connelly N.R, and Steinberg R (1997). Ketorolac as an adjunct V. KẾT LUẬN to patient-controlled morphine in postoperative spine surgery patients. Reg Anesth, 22(4), Phối hợp ketorolac (liều 15 mg/ mỗi 6 giờ) 343 - 346. với PCA morphin đường tĩnh mạch sau phẫu thuật cột sống thắt lưng có hiệu quả giảm đau 6. Cassinelli E.H., Dean C.L., Garcia R. M tốt hơn, tiêu thụ morphin ít hơn so với dùng et al (2008). Ketorolac use for postoperative PCA morphin đơn thuần. Sự phối hợp này pain management following lumbar không ảnh hưởng ý nghĩa đến chức năng decompression surgery: a prospective, thận, lượng máu mất và nhu cầu truyền máu randomized, double - blinded, placebo- trong 48 giờ sau mổ. controlled trial. Spine, 33(12), 1313 - 1317. 62 TCNCYH 99 (1) - 2016
9. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 7. Munro H.M., Walton S.R., Malviya S et 10. Gobble R.M., Hoang H.L., Kachniarz al (2002). Low-dose ketorolac improves B et al (2014). Ketorolac does not increase analgesia and reduces morphine requirements perioperative bleeding: a meta-analysis of following posterior spinal fusion in randomized controlled trials. Plast Reconstr adolescents. Can J Anaesth, 49(5), 461 - 466. Surg, 133(3), 741 - 755. 8. Lee A., Cooper M.G., Craig J.C et al 11. Chin K.R., Sundram H., and (2007). Effects of nonsteroidal anti- Marcotte P (2007). Bleeding risk with inflammatory drugs on postoperative renal ketorolac after lumbar microdiscectomy. J function in adults with normal renal function. Spinal Disord Tech, 20(2), 123 - 126. Cochrane Database Syst Rev, 2, Cd002765. 12. Vitale M.G., Choe J.C., Hwang M.W 9. Freedland S.J., Blanco-Yarosh M., et al (2003). Use of ketorolac tromethamine in Sun J.C et al (2002). Effect of ketorolac on children undergoing scoliosis surgery: an renal function after donor nephrectomy. analysis of complications. The Spine Journal, Urology, 59(6), 826 - 830. 3(1), 55 - 62. Summary ANALGESIC EFFICACY, RENAL AND COAGULATION EFFECTS OF COMBINATION OF KETOROLAC AND IV MORPHINE PCA AFTER LUMBAR SPINE SURGERY A prospective, randomized trial was carried out to assess the analgesic efficacy and effects on renal and coagulation functions of intermittent IV ketorolac combined with morphine PCA. One hundred patients scheduled for lumbar spine surgery was randomly allocated to receive ketorolac plus morphine PCA (group MK, n = 50) and morphine PCA (group M, n = 50) for postoperative pain control during 48 hours. The results showed that, mean VAS at rest and on movement and consumption of morphine (17.7 ± 7.9 mg vs 45.6 ± 13.0 mg, p < 0.001) in group MK were signifi- cantly lower than that in group M during first 48 hours. There was no difference in urine output of first 2 days, plasma potassium and creatinine at 24th, 48th hour and 5th day after surgery between 2 groups. Drain bleeding, transfusion need, averages of hematocrit, APTT and prothrombin were in normal ranges and comparable in 2 groups (p > 0.05). In conclusion, ketorolac plus IV morphine PCA produced better analgesia and less consumption of morphine than that of only morphine PCA. Effects of this combination on renal and coagulation functions were not significant. Keywords: ketorolac, morphine patient-controlled analgesia (PCA), spinal surgery, renal dysfunction and bleeding TCNCYH 99 (1) - 2016 63