Hiệu quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diod 810 nm trên mắt glôcôm phức tạp

Nội dung text: Hiệu quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diod 810 nm trên mắt glôcôm phức tạp

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ QUANG ĐÔNG THỂ MI BẰNG LASER DIOD 810 nm TRÊN MẮT GLÔCÔM PHỨC TẠP Vũ Anh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi (QĐTM) bằng laser diod 810 nm trên những mắt glôcôm đã thất bại hoặc có nguy cơ thất bại cao khi điều trị bằng nhiều phương pháp khác. Đối tượng và phương pháp: 191 mắt glôcôm phức tạp của 189 bệnh nhân (BN) đã được QĐTM bằng laser diod 810 nm để hạ nhãn áp, từ tháng 5 - 2008 đến 5 - 2012. Mức năng lượng được sử dụng tuỳ theo mức độ nhãn áp cuả BN. Kết quả: sau thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng, 1 liều điều trị laser diod làm hạ nhãn áp trung bình từ 33,08 mmHg xuống còn 18,85 mmHg. Sau đợt điều trị thứ hai cho 26 mắt, nhãn áp trung bình giảm xuống 16,6 mmHg. Tỷ lệ thành công hoàn toàn không cần dùng thuốc 92,7%. Tỷ lệ thành công với thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ sung 97,9%. Chỉ có 4 trường hợp không thể khống chế được nhãn áp (2,1%). Các biến chứng không nhiều và không nguy hiểm. Kết luận: QĐTM bằng laser diod là phương pháp điều trị có hiệu quả cao và an toàn cho những trường hợp glôcôm phức tạp. * Từ khóa: Quang đông thể mi; Laser diod; Glôcôm phức tạp. EFFICACY OF TRANSSCLERAL DIODE LASER 810 nm CYCLoPHOTOCOAGULATION IN REFRACTORY GLAUCOMA summary Aims: to determine the efficacy and the safety of diode laser 810 nm cyclophotocoagulation (cyclodiode) treatment in refractory glaucoma. Methods: 191 eyes of refractory glaucoma was treated by transscleral diode laser 810 nm cyclophotocoagulation to reduce IOP. The power of energy depends on the level of patient’s IOP. Results: after a follow up minimum of 12 months, a single cyclodiode treatment lowered mean IOP from 33.08 mmHg to 18.85 mmHg. After retreatment of 26 eyes, mean IOP was reduced to 16.6 mmHg. The absolute success rate was 92.7%. The success rate with anti- glaucomatous medical was 97.9%. There are only 4 cases uncontrolled IOP. The complication is not much and not serious. Conclusion: laser diode appears relatively safe and effective at lowering IOP in eyes with refractory glaucoma. * Key words: Cyclophotocoagulation; Cyclodiode; Refractory glaucoma. * Trường Đại học Y Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Vũ Anh Tuấn (vuanhtuan64@gmail.com) Ngày nhận bài: 06/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/04/2014 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2014 1
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ 191 mắt glôcôm phức tạp của 189 BN (107 nam, 82 nữ), tuổi trung bình 52,71 Trên thế giới, QĐTM bằng laser diod (ít nhất 10 tuổi, nhiều nhất 89 tuổi) đã xuyên củng mạc được công nhận là được QĐTM bằng laser diod 810 nm để phương pháp an toàn và hiệu quả trong hạ nhãn áp tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện điều trị BN glôcôm phức tạp. Những năm Mắt TW từ tháng 5 - 2008 đến 5 - 2012. gần đây, biện pháp này ngày càng được phổ biến và dần thay thế cho các phẫu * Tiêu chuẩn chọn BN: thuật khác điều trị hình thái glôcôm không đáp ứng với phương pháp phẫu thuật lỗ - Những trường hợp glôcôm nguyên rò [2, 3, 4]. QĐTM an toàn hơn phương phát góc đóng hoặc góc mở nhãn áp pháp phá huỷ thể mi khác (điện đông, không điều chỉnh với thuốc điều trị tối đa lạnh đông...) ở chỗ hạn chế được nguy sau phẫu thuật lỗ rò trước đó. cơ nhãn áp thấp và teo nhãn cầu do phá - Những trường hợp glôcôm thứ phát huỷ quá mức thể mi [5]. nguy cơ thất bại cao, nếu phẫu thuật lỗ rò Từ năm 2006, Bệnh viện Mắt TW áp hoặc đã phẫu thuật nhưng thất bại như dụng phương pháp này để điều trị glôcôm glôcôm tân mạch, tăng nhãn áp thứ phát nguyên phát đã thất bại sau nhiều lần sau chấn thương, sau viêm màng bồ đào, phẫu thuật trước đó, hoặc những hình sau phẫu thuật bong võng mạc, ghép giác thái glôcôm đặc biệt tiên lượng rất khó mạc... khăn nếu chỉ điều trị bằng biện pháp thông thường như glôcôm tân mạch, tăng 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. nhãn áp thứ phát sau chấn thương, sau Nghiên cứu tiến cứu. phẫu thuật bong võng mạc, ghép giác mạc... và thu được những thành công rất * Kỹ thuật: đáng khích lệ [1]. Thực hiện QĐTM dưới tê cạnh nhãn Tuy nhiên, hiện chưa có sự thống nhất cầu bằng lidocain 2%, dùng máy laser về một quy trình điều trị tối ưu, nên kết Oculight SLX diod bán dẫn 810 nm. quả của laser diod rất khó đoán trước, có Chùm ánh sáng laser dẫn qua sợi cáp khi phải làm lại nhiều lần mới đạt được quang thạch anh đường kính 600 m đến nhãn áp mong muốn. Vì vậy, nghiên cứu đầu tiếp xúc G-probe. Áp đầu G-probe này được tiến hành với mục đích: Đánh vào vị trí cách rìa 1,2 mm để chùm tia giá kết quả hạ nhãn áp và độ an toàn của laser hướng về phía thể mi. Tiến hành phương pháp QĐTM trên những mắt glôcôm quang đông trên 270o thể mi, trừ vị trí 3 phức tạp sau một liều điều trị phù hợp. giờ và 9 giờ nơi có động mạch mi dài đi qua. Mức năng lượng sử dụng phụ thuộc ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP vào mức độ nhãn áp (nhãn áp kế Maclakov NGHIÊN CỨU quả cân 10 g). 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 2
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 - Nếu nhãn áp từ 25 - 30 mmHg: 1,5 W Glôcôm nguyên phát đã mổ cắt bè: 62 x 2 giây x 20 nốt = 60 J. BN (32,5%); glôcôm tân mạch: 57 BN (29,8%); tăng nhãn áp sau chấn thương: - Nếu nhãn áp từ 31 - 40 mmHg: 1,5 W 24 BN (12,6%); tăng nhãn áp sau phẫu x 2 giây x 24 nốt = 72 J. thuật dịch kính-võng mạc: 16 BN (8,4%); tăng nhãn áp sau ghép giác mạc: 6 BN - Nếu nhãn áp > 40 mmHg: 1,5 W x 2 (3,1%); tăng nhãn áp trên mắt đã phẫu giây x 30 nốt = 90 J. thuật T3: 9 BN (4,7%); tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào cũ: 15 BN (7,9%); Sau đợt điều trị, BN được dùng thuốc giảm đau đường uống trong 2 ngày, thuốc glôcôm bẩm sinh: 2 BN (1%). hạ nhãn áp acetazolamide 0,5 g/ngày trong Hầu hết những hình thái glôcôm khó 2 ngày và thuốc tra mắt dexamethasone điều trị đều gặp trong nghiên cứu này. Đa 0,1% 4 lần/ngày trong 1 tháng. số BN đã phẫu thuật nhiều lần, áp dụng BN được khám lại ở thời điểm 1 tuần, nhiều kỹ thuật điều trị khác nhau và dùng 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm nhiều loại thuốc, nhưng nhãn áp vẫn liên sau đợt điều trị. Điều trị được nhắc lại tục cao, không thể điều chỉnh được. nếu nhãn áp vẫn > 25 mmHg, mặc dù đã dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung sau thời 2. Số đợt điều trị đã thực hiện. gian theo dõi tối thiểu 1 tháng với liều 165 mắt (86,4%) chỉ cần 1 đợt điều trị, tương đương đợt điều trị đầu tiên. 17 mắt (8,9%) cần 2 đợt điều trị, 9 mắt * Xử lý số liệu: bằng chương trình (4,7%) phải điều trị đến đợt thứ ba. Tổng SPSS version 16.0. Ghi nhận số liệu về số đợt điều trị đã được tiến hành là nhãn áp, thị lực trước và sau laser, thuốc 226 đợt. điều trị glôcôm đang được sử dụng và các biến chứng sau điều trị. 3. Kết quả về thị lực. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 mắt (12,6%) có thị lực đếm ngón tay ≥ 3 m. Sau điều trị, hầu hết số mắt 107 nam và 82 nữ. BN cao tuổi nhất 89, này vẫn duy trì thị lực ban đầu, duy nhất 1 BN ít tuổi nhất 10, tuổi trung bình 52,71. trường hợp thị lực giảm từ 6/10 xuống 1/10, nguyên nhân được xác định là do phù 1. Các hình thái glôcôm đã đƣợc hoàng điểm dạng nang. Sau điều trị nội điều trị. khoa, thị lực lại hồi phục về mức ban đầu. Bảng 1: HÌNH THÁI 1 ĐỢT 2 ĐỢT 3 ĐỢT TỔNG SỐ Glôcôm nguyên phát 53 (85,5%) 5 (8,1%) 4 (6,4%) 62 Glôcôm tân mạch 44 (77,2%) 8 (14%) 5 (8,8%) 57 Tăng nhãn áp sau chấn thương 23 (95,8%) 1 (4,2%) 24 3
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Tăng nhãn áp sau phẫu thuật dịch kính-võng mạc 16 (100%) 16 Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc 5 (83,3%) 1 (16,7%) 6 Tăng nhãn áp trên mắt đã phẫu thuật T3 9 (100%) 9 Tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào cũ 14 (93,3%) 1 (6,7%) 15 Glôcôm bẩm sinh 1 (50%) 1 (50%) 2 Tổng số 165 17 9 191 4. Kết quả về nhãn áp. Nhãn áp ghi nhận trước điều trị từ 25 - 45 mmHg, trung bình 33,08 mmHg. Bảng 2: Kết quả nhãn áp sau đợt điều trị đầu tiên. NHÃN ÁP (mmHg) Trước điều trị 64 (35,5%) 127 (64,5%) 191 Sau điều trị 1 tuần 10 (5,2%) 153 (80,1%) 8 (4,2%) 12 (6,3%) 8 (4,2%) 191 Sau điều trị 2 tuần 11 (5,8%) 157 (82,2%) 5 (2,6%) 11 (5,8%) 7 (3,6%) 191 Sau điều trị 1 tháng 3 (1,6%) 164 (85,9%) 9 (4,7%) 7 (3,6%) 8 (4,2%) 191 Sau điều trị 3 tháng 8 (4,5%) 159 (90,3%) 3 (1,7%) 4 (2,3%) 2 (1,2%) 176 Sau điều trị 6 tháng 7 (4,2%) 157 (92,5%) 2 (1,1%) 4 (2,2%) 0 170 Sau điều trị 1 năm 8 (4,8%) 155 (93,4%) 2 (1,2%) 0 1 (0,6%) 166 Sau 1 tháng điều trị, vẫn còn 15 mắt mắt nhãn áp tăng trở lại cần điều trị đợt 3. nhãn áp chưa điều chỉnh, mặc dù đã dùng Sau điều trị đợt 3, chỉ có 3 mắt nhãn áp thuốc hạ nhãn áp bổ sung. Sau 3 tháng có được điều chỉnh, còn lại 4 mắt không thêm 6 mắt, sau 6 tháng có thêm 4 mắt và thể khống chế được nhãn áp, trong đó có sau 1 năm có thêm 1 mắt nhãn áp tăng trở 2 mắt đau nhức nhiều, không còn chức lại. Tổng cộng 26 trường hợp nhãn áp năng nên chúng tôi đã quyết định bỏ chưa điều chỉnh sau đợt QĐTM đầu tiên. nhãn cầu. 2 trường hợp còn lại cũng là những mắt glôcôm tuyệt đối, chúng tôi chỉ Tiếp tục điều trị đợt 2 cho 26 mắt này, theo dõi, không can thiệp gì thêm. kết quả: 19 mắt nhãn áp điều chỉnh tốt, 7 Bảng 3: Kết quả sau 3 đợt QĐTM. NHÃN ÁP ĐIỀU CHỈNH NHÃN ÁP KHÔNG ĐIỀU CHỈNH TỔNG SỐ QĐTM đợt 1 165 26 191 QĐTM đợt 2 19 7 26 QĐTM đợt 3 3 4 7 4
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Tỷ lệ thành công ở lần khám cuối cùng là 97,9%, trong đó 177 mắt (92,7%) nhãn áp điều chỉnh không cần dùng thuốc, 10 mắt (5,2%) cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ sung. Bảng 4: Kết quả lần khám cuối cùng. TỶ LỆ THÀNH CÔNG KHÔNG TỶ LỆ THÀNH CÔNG CÓ HÌNH THÁI DÙNG THUỐC HẠ NHÃN ÁP DÙNG THUỐC HẠ NHÃN ÁP Glôcôm nguyên phát 59/62 (95%) 61/62 (98,4%) Glôcôm tân mạch 51/57 (89,5%) 54/57 (94,7%) Tăng nhãn áp sau chấn thương 23/24 (95,8%) 24/24 (100%) Tăng nhãn áp sau phẫu thuật dịch kính- 15/16 (93,8%) 16/16 (100%) võng mạc Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc 5/6 (83,3%) 6/6 (100%) Tăng nhãn áp trên mắt đã phẫu thuật T3 8/9 (88,9%) 9/9 (100%) Tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ 14/15 (93,3%) 15/15 (100%) đào cũ Glôcôm bẩm sinh 2/2 (100%) 2/2 (100%) Tỷ lệ chung 177/191 (92,7%) 187/191 (97,9%) 5. Biến chứng. được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Các tác giả đều thống nhất đây là phương Biến chứng gặp trên 25 mắt (12,5%), pháp cho kết quả hạ nhãn áp rất tốt ngay cụ thể: xuất huyết tiền phòng: 2 BN (1%), cả trên những mắt glôcôm không thể điều phù hoàng điểm dạng nang: 1 BN (0,5%), chỉnh được nhãn áp với biện pháp điều trị viêm màng bồ đào: 2 BN (1%), đau kéo khác nhau, đồng thời đây cũng là biện dài: 10 BN (5%), nhãn áp thấp: 10 BN (5%), pháp khá an toàn, ít biến chứng vì chùm teo nhãn cầu: 0 BN. Các biến chứng xuất tia laser chỉ tác động chọn lọc lên tế bào huyết tiền phòng, phù hoàng điểm dạng biểu mô sắc tố của thể mi, nhờ đó có tác nang và viêm màng bồ đào được giải dụng làm giảm tiết thủy dịch, nhưng không quyết sau 1 đợt điều trị nội khoa. Những gây tổn hại đối với mô khác của nhãn cầu mắt đau kéo dài cũng dần được giải quyết [6, 7, 8]. Từ 4 - 2006, Khoa Glôcôm, Bệnh bằng thuốc tra mắt có corticosteroid và viện Mắt TW đã ứng dụng phương pháp non-steroid. 10 trường hợp nhãn áp thấp, này. Sau một thời gian áp dụng thử trên nhưng không mắt nào bị teo nhãn cầu. mắt glôcôm mù và đau nhức, đạt được hiệu quả rất cao, các biến chứng gặp phải BÀN LUẬN ở mức độ chấp nhận được [1], chúng tôi Ngày nay, phương pháp QĐTM xuyên đã mở rộng chỉ định điều trị cho cả những củng mạc bằng laser diod 810 nm đang 5
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 mắt glôcôm còn thị lực, nhưng với liều - Nếu nhãn áp từ 25 - 30 mmHg: đốt thấp hơn để đảm bảo an toàn cho BN. 20 nốt, năng lượng mỗi nốt 3J, tổng liều 60J. Vấn đề duy nhất của phương pháp này là liều điều trị. Với trường hợp cụ thể, - Nếu nhãn áp từ 31 - 40 mmHg: đốt cần quang đông với liều bao nhiêu là vừa 24 nốt, năng lượng mỗi nốt 3J, tổng liều đủ để hạ nhãn áp, nhưng lại không hạ 72J. quá mức dẫn đến teo nhãn cầu. - Nếu nhãn áp > 40 mmHg: đốt 30 nốt, Nghiên cứu của Schuman (1991) dùng năng lượng mỗi nốt 3J, tổng liều 90J. laser diod 810 nm trên mắt tử thi cho thấy vị trí áp đầu laser cách rìa trong khoảng Kết quả ngay sau tuần đầu tiên đã có 1 - 1,25 mm sẽ cho phép đốt vào chính 171 mắt (89,5%) nhãn áp xuống < 25 mmHg giữa vùng nếp gấp của thể mi. Mức năng mà không cần dùng thuốc bổ sung. Theo lượng của một nốt đốt < 2J không đủ làm dõi diễn biến nhãn áp sau điều trị, các tác tổn thương thể mi. Mức năng lượng 2 - 3J giả đều nhận thấy những ngày đầu tiên vừa đủ tạo nên một nốt đốt màu trắng sau điều trị, nhãn áp có thể tăng nhẹ do trên các tua mi. Mức 4 - 5J tạo những nốt phản ứng tăng tiết của thể mi sau một đốt trắng đậm hơn. Nốt > 5J gây hiệu ứng kích thích vật lý, nên chúng tôi cho BN nổ làm tổn hại nặng tổ chức. Tác giả kết uống acetazolamid 0,25 g x 2 viên x 2 ngày luận mức năng lượng của mỗi nốt laser sau điều trị. Do vậy, chỉ bắt đầu đánh giá tối ưu nhất là 3 - 4J. nhãn áp ở thời điểm 1 tuần sau đợt điều Về số lượng các nốt đốt laser, Fankhauser trị. Diễn biến nhãn áp trong quá trình theo (2004) chứng minh khi đốt 48 nốt liên tiếp dõi khá phức tạp. 8 trường hợp (4,2%) sẽ có tác dụng phá huỷ toàn bộ chu vi thể nhãn áp đã xuống mức thấp lại dần tăng mi. Do đó, có cơ sở để tin đốt 24 nốt laser lên ở những tuần tiếp theo và ổn định ở có tác dụng tối đa phá huỷ một nửa số mức cao vào thời điểm 1 tháng sau điều tua mi, từ đó hạ được 50% trị số nhãn áp. trị. Ngược lại, theo dõi 20 mắt nhãn áp Nếu nhãn áp trước điều trị của BN trong vẫn cao ngay sau điều trị thấy 13 mắt khoảng 30 - 40 mmHg, sau điều trị sẽ về (6,8%) nhãn áp điều chỉnh được với mức 15 - 20 mmHg. Đối với nhóm có thuốc tra. Nhìn chung, nhãn áp có thể dao nhãn áp < 30 mmHg, phải dùng liều thấp động trong vài tuần đầu và ổn định ở thời hơn. Ngược lại, với nhóm nhãn áp > 40 điểm 1 tháng sau điều trị, nên chúng tôi mmHg, phải dùng liều cao hơn. chọn thời điểm này để điều trị đợt tiếp theo nếu nhãn áp chưa điều chỉnh. Tham khảo các tác giả nước ngoài, hầu hết đều thống nhất với nhận định này Ở lần khám cuối cùng, nhãn áp điều [8, 9, 10]. Do vậy, chúng tôi quyết định sử chỉnh ở 187 mắt (97,9%), trong đó 10 mắt dụng liều điều trị như sau: (5,2%) cần dùng thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ sung. Đây là một tỷ lệ rất ấn tượng vì nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao 6
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 gồm những bệnh lý rất phức tạp, đã thất 2. Martin KR, Broadway DC. Cyclodiode bại khi điều trị bằng những phương pháp laser therapy for painful, blind glaucomatous khác. eyes. Br J Ophthalmo. 2001, 85, pp.474-476. 3. Bloom PA, Tsai JC, Sharma K, Miller MH, Về biến chứng, chúng tôi không gặp Rice NS, Hitchings RA, Khaw PT. Cyclodiode: biến chứng tiềm ẩn của cyclodiod mà một trans-scleral diod laser cyclophotocoagulation số tác giả đề cập đến như: glôcôm ác tính, in the treatment of advanced refractory glaucoma. tổn thương giác mạc thần kinh, thủng củng Ophthalmology. 1997, 104 (9), pp.1508-1519. mạc và nguy cơ viêm mắt đồng cảm. 4. Spencer AF, Vernon SA. Cyclodiode: Trong nghiên cứu này, chỉ gặp 2 trường results of a standard protocol. Br J Ophthalmol. hợp (1%) xuất huyết tiền phòng thoáng 1999, 83, pp.311-316. qua, 1 trường hợp phù hoàng điểm dạng 5. Threlkeld AB, Johnson MH. Contact nang, 2 trường hợp viêm màng bồ đào có transscleral diode cyclophotocoagulation for xuất tiết ở diện đồng tử và 10 trường hợp refractory glaucoma. J Glaucoma. 1999, 8 (1), (5,1%) mắt đau nhức mức độ vừa phải pp.3-7. nhưng rất dai dẳng, mặc dù nhãn áp không 6. Ansari1 E, Gandhewar J. Long-term cao và 10 trường hợp nhãn áp rất thấp efficacy and visual acuity following transscleral (< 10 mmHg), không gặp trường hợp nào diode laser photocoagulation in cases of refractory teo nhãn cầu. Một dấu hiệu nữa là sau and non-refractory glaucoma. Eye. 2006, pp.1-5. điều trị cyclodiod mắt thường cương tụ 7. Ataullah S, Biswas S, Artes PH et al. kéo dài, có khi sau 3 tháng vẫn chưa hết, Long term results of diode laser cycloablation làm BN luôn có cảm giác cộm mắt cần in complex glaucoma using the Zeiss Visulas dùng thuốc tra mắt có corticoid để khống II system. Br J Ophthalmol. 2002, 86, pp.39-42. chế. 8. Wong EY, Chew PT, Chee CK, Wong JS. KẾT LUẬN Diode laser contact transscleral cyclophotocoagulation Với liều điều trị linh hoạt tuỳ theo mức for refractory glaucoma in Asian patients. Am độ tăng nhãn áp đã cho tỷ lệ thành công J Ophthalmol. 1997, 124 (6), pp.797-804. đến 97,9% với thuốc bổ sung và một tỷ lệ 9. Mehta CK, Mehta KR. Using the G- biến chứng có thể chấp nhận được. probe to control glaucoma in 50 cases of Chứng tỏ QĐTM bằng laser diod 810 nm coexisting POAG and cataract as a primary là biện pháp điều trị có hiệu quả cao và procedure. AIOC. 2005, pp.233-234. an toàn trên những mắt glôcôm phức tạp không thể điều chỉnh được nhãn áp bằng 10. Murphy CC, Burnett CAM, Spry PGD et al. phẫu thuật lỗ rò. A two centre study of the dose-response relation for transscleral diode laser cyclophotocoagulation in TÀI LIỆU THAM KHẢO refractory glaucoma. Br J Ophthalmol. 2003, 87, 1. Vũ Anh Tuấn, Trần Thị Nguyệt Thanh, pp.1252-1257. Trương Tuyết Trinh. Kết quả điều trị QĐTM bằng laser diod 810 nm trên những mắt glôcôm mù và đau nhức. Nhãn khoa Việt Nam. 2007, 9, tr.9-15. 7
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 8