Hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch tổn thương động mạch thận do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức

Nội dung text: Hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch tổn thương động mạch thận do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH THẬN DO CHẤN THƢƠNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Phan Nhật Anh*; Dư Đức Thiện*; Lê Thanh Dũng* Nguyên Duy Huề*; Hoàng Long*; Nguyễn Tiến Quyết* TÓM TẮT 26 bệnh nhân (BN) chấn thương thận (CTT) được chụp mạch và can thiệp mạch tại Bệnh viên Việt Đức từ 1 - 2010 đến 8 - 2013, trong đó, 23 BN tổn thương giả phình, 2 BN chảy máu thể hoạt động và 1 BN thông động tĩnh mạch trên cắt lớp vi tính (CLVT). Kết quả: 100% BN được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch không còn chảy máu trên phim chụp mạch, không phải chuyển mổ mở để cầm máu sau khi theo dõi. Can thiệp nội mạch trong CTT là phương pháp điều trị hiệu quả, cần được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng. * Từ khóa: Chấn thương thận; Can thiệp nội mạch. EFFECTIVENESS OF EMBOLIZATION IN TREATMENT OF RENAL Arterial INJURY DUE TO TRAUMA AT VIETDUC HOSPITAL SUMMARY 26 renal injury patients underwent renal angiography and embolization in Vietduc Hospital from 1 - 2010 to 8 - 2013. Among them, there were 23 cases of pseudoaneurysm, 2 cases of extravasation, 1 case of AVM. The results showed that: 100% of patients underwent embolization. No extravasation was observed in angiography. No cases had to convert to open surgery after follow-up. Therefore, embolization is a safe and effective method for the management of renal vascular injury. * Key words: Renal trauma; Embolization. ĐẶT VẤN ĐỀ CTT rất quan trọng, vì đây là biến chứng Chấn thương thận chiếm tỷ lệ khá cao nặng, BN có thể tử vong nếu không được (10 - 12%) trong số những BN chấn thương xử trí kịp thời. bụng kín nói chung và đứng hàng đầu trong Trước đây, điều trị CTT chủ yếu là phẫu bệnh lý chấn thương hệ tiết niệu nói riêng. thuật cắt bán phần hay toàn bộ thận, ngày Những năm đầu thế kỷ XXI cùng với sự nay có nhiều thay đổi trong điều trị bảo tồn phát triển kinh tế và giao thông đô thị ở Việt CTT nói chung và trong điều trị can thiệp nội Nam, tỷ lệ CTT ngày càng tăng. Nguyên mạch nói riêng. Với sự tiến bộ của chẩn đoán nhân gây CTT chủ yếu do tai nạn giao hình ảnh, đặc biệt CLVT đa dãy, việc chẩn thông (65,5 - 87,5%). Việc chẩn đoán CTT, đoán các tổn thương mạch máu trở nên dễ đặc biệt các biến chứng về mạch máu trong dàng hơn rất nhiều. * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Hoàng Long (hoanglong70@gmail.com) Ngày nhận bài: 2/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 23/1/2014 163
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Ngoài ra, nó còn cho phép đánh giá chính 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. xác tổn thương phối hợp. Phương pháp gây Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả dọc. tắc nhánh ĐM thận chọn lọc và siêu chọn Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án lọc nhánh ĐM bị tổn thương được áp dụng chung dựa trên đặc điểm lâm sàng: tuổi, rộng rãi. Ở các nước phát triển, phương giới, nguyên nhân chấn thương, toàn trạng, pháp này được áp dụng rộng rãi trong chấn tổn thương phối hợp, chẩn đoán hình ảnh, thương nói chung và trong CTT nói riêng. diễn biến trong quá trình theo dõi, thái độ Tuy nhiên, hiện nay vai trò, hiệu quả của xử trí, chỉ định chụp mạch can thiệp, kết phương pháp can thiệp nội mạch trong điều quả điều trị. trị biến chứng CTT kín chưa được nghiên * hương tiện nghiên cứu cứu đầy đủ. Do vậy, chúng tôi thực hiện - Máy chụp mạch số hóa xóa nền Speed nghiên cứu này nhằm: Bước đầu đánh giá Heart (Hãng Shimazu). hiệu quả, nghiên cứu chỉ định và biến chứng của phương pháp can thiệp nội mạch trong - Máy chụp cắt lớp vi tính Prospeed điều trị CTT kín, cũng như rút ra một số (Hãng GE) và máy siêu âm Doppler Logic kinh nghiệm trong thực tế lâm sàng. 500 (Hãng GE). - Dụng cụ chụp mạch máu: ống thông 5F ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP dạng Cobra, Yashiro, vi ống thông kích NGHIÊN CỨU thước 2,7F để chụp và nút mạch chọn lọc. - Vật liệu nút mạch: hỗn hợp histoacryl - 1. Đối tƣợng nghiên cứu. lipiodol, hạt PVA, Spongel, vòng xoắn kim 26 BN CTT có hình ảnh tổn thương ĐM loại (coil). thận (thoát thuốc, giả phình, thông động * Kỹ thuật: tĩnh mạch) trên CLVT và chụp mạch được Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%, chọc nút mạch tại Bệnh viện Việt Đức từ 1 - ®éng m¹ch (ĐM) đùi phải hoặc trái theo 2010 đến 8 - 2013. phương pháp Seldinger với catheter 5F. Tiêu chu n lựa ch n Luồn ống sonde 5F chụp ĐM chủ bụng, - BN CTT được chụp CLVT hoặc/và chụp ĐM mạch thận. Dùng ống thông 2,7F chọn mạch có dấu hiệu tổn thương ĐM thận lọc vào nhánh tổn thương (thoát thuốc, giả (thoát thuốc thì ĐM, giả phình hay thông phình, thông động tĩnh mạch), chụp kiểm động tĩnh mạch). tra lại để đánh giá chính xác tổn thương. - Tình trạng huyết động BN ổn định từ Sau khi đánh giá chính xác tổn thương, đầu hoặc sau hồi sức ban đầu (đáp ứng với dùng các vật liệu để nút mạch, tuỳ thương bù dịch, máu). tổn mà chúng tôi sử dụng những vật liệu Tiêu chu n loại tr khác nhau. - BN có huyết động không ổn định, kể cả với Chụp kiểm tra sau nút mạch. phương pháp hồi sức. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - BN có tổn thương tạng khác trong ổ 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. bụng khác phải mổ (thủng tạng rỗng ). Trong số 26 BN, 21 BN nam (80,8%), - Không có đủ hồ sơ đáp ứng yêu cầu 5 BN nữ (19,2%). Trẻ nhất 12 tuổi, lớn nhất nghiên cứu. 164
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 77 tuổi. Độ tuổi trung bình 38 ± 15,6. thì có thể điều trị bằng chụp mạch và nút mạch Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là tai để cứu nhu mô thận càng nhiều càng tốt. nạn giao thông (77%), tai nạn sinh hoạt và Cùng với sự tiến bộ của CLVT, đặc biệt tai nạn lao động cã tỷ lệ ngang nhau (11,5%). CLVT đa dãy đầu dò, việc chẩn đoán tổn 2. Đặc điểm hình ảnh về tổn thƣơng thận. thương mạch máu trong CTT trở nên dễ 23/26 BN giả phình mạch, 2 BN chảy dàng. CLVT giúp ®¸nh gi¸ chính xác tổn máu thể hoạt động, 1 BN thông động tĩnh thương, trước hết là tổn thương về mạch mạch trên c¾t líp vi tÝnh (CLVT). Trên phim máu như thoát thuốc cản quang thì ĐM, giả chụp mạch, 20 BN giả phình đơn thuần, phình hay dị dạng thông động tĩnh mạch 3 BN giả phình phối hợp với các tổn thương trong thận, các thông tin về tổn thương nhu khác (chảy máu thể hoạt động và thông mô thận như đường vỡ, ổ đụng giập nhu động tĩnh mạch). CTT độ III chiếm tỷ lệ cao mô, tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao, nhất (57,7%), không có BN nào CTT độ I và tình trạng trong ổ bụng... Dựa vào CLVT sẽ độ V. phân loại chấn thương theo AAST (1994). CLVT đóng vai trò quan trọng trong theo dõi 3. Hiệu quả điều trị. BN CTT, có thể chụp CLVT để đánh giá lại 25/26 BN (96,2%) được loại bỏ hoàn sau theo dõi hoặc sau mổ nếu tình trạng toàn tổn thương trong 1 lần can thiệp, 1 BN huyết động không ổn định, siêu âm lượng phải can thiệp lần 2. 96,2% có thời gian hết dịch tăng lên nhiều. Chỉ định số một của đái máu trong vòng 7 ngày. Số ngày nằm can thiệp mạch là có hình ảnh tổn thương viện trung bình: 6 ± 1,59. Biến chứng sớm ĐM trên CLVT (thoát thuốc thì ĐM, giả sau nút mạch chủ yếu đau thắt lưng (65,4%). phình, thông động tĩnh mạch). Như vậy, khi BÀN LUẬN tình trạng BN ổn định hoặc không ổn định, Điều trị chấn thương mạch thận phụ nhưng hồi sức có đáp ứng sẽ tiến hành thuộc vào nguyên nhân và diễn biến lâm chụp CLVT trước để đánh giá tình trạng sàng. Đa số CTT nhẹ, thường tự khỏi, chỉ CTT và các biến chứng, sau đó, chỉ định cần điều trị bảo tồn. Dấu hiệu chảy máu dai chụp mạch và can thiệp điều trị cầm máu. dẳng là chỉ định cho phẫu thuật và can thiệp Trong số 26 BN nghiên cứu, tất cả đều mạch nhằm xác định vị trí và điều trị tổn được chụp CLVT phát hiện tổn thương ĐM, thương mạch máu. Tình trạng huyết động được chụp mạch và nút mạch. Vật liệu nút không ổn định, tổn thương cuống thận cần mạch sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu được chỉ định phẫu thuật. Ở BN có CTT, là histoacryl (22/26 BN = 84,6%), 2/26 BN lựa chọn giữa phẫu thuật hay nút mạch phụ sử dụng coil và 2/26 BN sử dụng PVA để thuộc tình trạng BN và điều kiện của trung tắc mạch. Việc sử dụng vật liệu trong tâm can thiệp của bệnh viện. BN có tình nghiên cứu có sự khác biệt so với các tác trạng huyết động không ổn định, đa chấn giả trong và ngoài nước. Sofocleous C.T [2] thương, cần mở bụng cấp cứu tìm nguyên nghiên cứu 22 BN tổn thương ĐM thận, nhân chảy máu và đôi khi phải cắt thận để 18 BN sử dụng vòng xoắn kim loại (coil) để cầm máu. Tuy nhiên, đối với BN đa chấn tắc mạch, 3/22 BN sử dụng gelfoam để tắc thương, phát hiện tổn thương chảy máu mạch, 1/22 BN phối hợp sử dụng Gelfoam trong khi phẫu thuật đồng thời có thể kiểm và PVA để gây tắc mạch. Theo Wang C [3], soát được huyết động và tổn thương thận trong số 46 BN tổn thương ĐM thận, hầu 165
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 hết sử dụng coil để gây tắc mạch (44/46 tốt nhất để nút mạch, tuy nhiên giá thành BN = 95,7%), trong đó có 2/46 BN sử dụng của loại vật liệu này cao [5]. Theo một số coil phối hợp với hạt PVA và 2/46 BN sử tác giả, để tăng hiệu quả của phương pháp, dụng coil với gelfoam. Theo Nguyễn Đình giảm biến chứng và hạ giá thành, xu hướng Tuấn [1], vật liệu nút mạch chủ yếu là vật kết hợp các vật liệu nút mạch được nhiều liệu tự tiêu (gelfoam) (14/20 BN = 70%), tác giả sử dụng, đầu tiên là sử dụng các vật 6/20 BN (30%) sử dụng vật liệu vĩnh viễn, liệu như histoacryl hoặc spongel, sau đó trong đó 3/20 BN (15%) sử dụng phối hợp mới sử dụng coil. Trong nghiên cứu của gelfoam và hạt PVA, 2/20 BN sử dụng PVA chúng tôi, hầu hết BN đều được sử dụng và 1/20 BN sử dụng histoacryl để gây tắc histoacryl đầu tiên, nếu tổn thương nhỏ có mạch. Quan điểm sử dụng vật liệu nút thể sử dụng hạt PVA. Coil ít được sử dụng mạch của chúng tôi tương đồng với đa số trong nhóm nghiên cứu, vì giá thành của vật các tác giả khác trên thế giới, đó là sử dụng liệu này cao, không phù hợp với hoàn cảnh vật liệu nút mạch vĩnh viễn, trong khi đó xu kinh tế của BN. Trong nhóm nghiên cứu, 02 hướng của một số tác giả trước đây như BN sử dụng vòng xoắn kim loại để gây tắc Ben-Menachem lại sử dụng vật liệu tạm mạch, trong đó, BN Nguyễn Văn H (MSBA: thời (gelfoam) [4]. 25851/S38) (hình 1 và hình 2) có tổn thương Sử dụng vật liệu nút mạch để làm tắc giả phình mạch từ nhánh trước bể cấp máu ĐM là một trong những yếu tố quan trọng cho cực dưới thận phải được sử dụng 02 giúp can thiệp mạch thành công, sử dụng coil đường kính 3 mm và 2 mm để gây tắc vật liệu nút mạch phải dựa vào loại tổn mạch, chụp kiểm tra sau nút thấy túi phình thương (chảy máu thể hoạt động, giả phình được loại bỏ hoàn toàn. hay thông động tĩnh mạch), kích thước tổn thương, mức độ thông giữa động và tĩnh mạch. Xu hướng của can thiệp mạch trước đây là sử dụng spongel, là loại vật liệu rẻ tiền, không độc. Tuy nhiên, đây là một loại vật liệu nút mạch tạm thời nên sẽ tái lập dòng tuần hoàn sau 2 - 3 tuần, đối với tổn thương có kích thước lớn, nguy cơ chảy máu tái phát cao, khi đó phải thực hiện nút mạch lần hai, Ben- Menachem [4] khuyến cáo nên sử dụng spongel ngay trong lần đầu, nếu không có hiệu quả sẽ nút bằng các vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn như hạt PVA, keo sinh học (histoacryl) hay vòng xoắn kim loại (coil) Histoacryl là một vật liệu nút mạch rẻ tiền, ít độc và có tác dụng tắc mạch vĩnh viễn, nhưng hạn chế của loại vật liệu này là sự di chuyển không mong muốn của vật liệu, do đó, gây tắc những mạch không mong muốn. Hiện nay, coil được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng, đây là loại vật liệu 166
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Hình 1 Hình ảnh CLVT và chụp mạch của dần và chuyển màu nâu đen của máu c . BN Nguyễn Văn H (MSBA 25851/S38) Trong nghiên cứu của chúng tôi, 25/26 trước can thiệp ổ giả phình mạch. BN (96,2%) hết đái máu trước 7 ngày. 1/26 BN đái máu kéo dài 7 ngày, nước tiểu vẫn còn đỏ, nghĩa là còn máu mới. Những BN này đều được chụp mạch kiểm tra và phát hiện vẫn còn tổn thương, sau đó nút mạch lần 2 thành công, BN này hết đái máu sau 3 ngày. Thời gian hết đái máu của chúng tôi tương tự nhiÒu tác giả trong nước và trên thế giới. Theo Nguyễn Đình Tuấn, thời gian hết đái máu trong vòng 7 ngày gặp ở 19/20 BN (95%), thời gian hết đái máu sau 7 ngày: 1/20 BN (5%) [1]. Theo Sofocleous C.T, 19/22 BN (86,4%) hết đái máu trong vòng 7 ngày, sau 7 ngày là 3/22 BN và đã được phẫu thuật cắt thận sau đó [2]. Các triệu chứng sau nút mạch bao gồm: sốt, tăng huyết áp, tăng bạch cầu, đau vùng nút mạch... do hậu quả của thiếu máu nhu mô đã được gây tắc. Ngoài ra, do sử dụng thuốc cản quang và vật liệu gây tắc mạch. Những triệu chứng này chỉ tồn tại vài ngày sau nút mạch nếu không có các biến chứng như: dị ứng với thuốc cản quang, gây tắc nhiều mạch máu không mong muốn hay di chuyển vật liệu tắc mạch (hạt PVA, vòng xoắn kim loại...) vào tuần hoàn phổi hoặc gây tắc mạch chi. Hình 2 Chụp kiểm tra sau nút ổ giả phình Hemingway A.P [6] nghiên cứu diễn biến bằng coil của BN Nguyễn Văn H 410 trường hợp sau nút mạch thấy: 42,7% (MSBA 25851/S38). BN sốt, tăng bạch cầu, cảm giác không Trong nghiên cứu của chúng tôi, 25/26 thoải mái. Các triệu chứng này kéo dài 3 - 5 BN (96,2%) gây tắc mạch thành công ở lần ngày, đôi khi dài hơn. can thiệp đầu tiên, phù hợp với nhiều nghiên Trong nghiên cứu này, 25/26 BN không cứu khác trên thế giới. Sofocleous C.T [2] tăng huyết áp do BN đái máu nhiều, giảm có tỷ lệ thành công 91% (20/22 BN): theo lưu lượng tuần hoàn, do đó đa phần tụt Wang C, tỷ lệ thành công lµ 100% [3]. Theo huyết áp. 1 BN huyết áp 160/90 mmHg sau Nguyễn Đình Tuấn lµ 95% BN can thiệp can thiệp, tuy nhiên, BN này có tiền sử tăng mạch thành công ở lần đầu [1]. huyết áp thường xuyên do sỏi thận. Nút mạch thành công, nước tiểu sẽ nhạt 167
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Tất cả BN sau can thiệp đều có triệu TÀI LIỆU THAM KHẢO chứng đau. Đa số BN được giảm đau nhẹ 1. Nguyễn Đình Tuấn và Ngô Lê Lâm. Bước bằng truyền perfalgan 1 g (liều trung bình đầu đánh giá kết quả chụp ĐM chọn lọc, siêu 4 - 6 g/ngày). Đau vùng thận bên can thiệp chọn lọc để chẩn đoán và gây tắc mạch điều trị thường dữ dội nhất ở ngày đầu tiên sau chảy máu cấp do tổn thương mạch tại Bệnh viện can thiệp, giảm dần ở ngày thứ 2 và thứ 3. Việt Đức. 2007. Trong nhóm nghiên cứu, không có BN nào 2. Sofocleous, C.T et al. Angiographic findings đau 3 ngày. and embolotherapy in renal arterial trauma. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005, 28, pp.39-47. Triệu chứng sốt sau can thiệp hay gặp 3. Wang, C et al. Superselective renal artery (8/26 BN). Triệu chứng này giảm dần vào embolization in the treatment of renal hemorrhage. ngày thứ 2 - 3 sau nút. Hiện tượng này do Ir J Med Sci. 2013. tắc mạch, thiếu máu gây phản ứng sốt. 4. Ben-Menachem, Y. Bleeding from trauma. Ngoài ra, cần loại trừ nguyên nhân sốt do In: Interventional radiology. R.F. Dondelinger, nhiễm khuẩn, đây là biến chứng phải theo et al. eds. 1990. dõi sát và điều trị bằng kháng sinh. 5. Bratby, M.J et al. Endovascular embolization Chúng tôi không gặp các biến chứng of visceral artery aneurysms with ethylene-vinyl alcohol (Onyx): a case series. Cardiovasc Intervent sớm như: chảy máu nơi chọc Désilet Radiol. 2006, 29, pp.1125-1128. (thường ở bẹn phải), tắc mạch chi, hay các 6. Hemingway, A.P. and D.J. Allison. Complications biến chứng nặng như tắc mạch phổi, lóc of embolization: analysis of 410 procedures. tách ĐM, thủng mạch... Radiology. 1988, 166, pp.669-672. Biến chứng xa như nhồi máu thận, áp xe thận, teo thận tăng huyÕt áp thường được phát hiện bằng cắt lớp vi tính và xét nghiệm sinh hóa máu. Những biến chứng này thường xuất hiện muộn. Hiện nay, việc điều trị chọn lọc và siêu chọn lọc nhánh mạch tổn thương đã bảo tồn tối đa vùng thận còn chức năng. KẾT LUẬN Vai trò của nút mạch trong chấn thương mạch thận ngày càng phát triển. Nút mạch thận trong chấn thương đòi hỏi tiếp cận đa phương pháp, phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và người làm can thiệp. Vì thế, ở bệnh viện có người làm can thiệp tốt, điều trị tổn thương ĐM mạch thận do chÊn thương bằng can thiệp nội mạch là phương pháp lựa chọn tối ưu. 168
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 169