Hiệu quả bước đầu của kỹ thuật tiêm xơ trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị tại bệnh viện qu ân y 103

Nội dung text: Hiệu quả bước đầu của kỹ thuật tiêm xơ trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị tại bệnh viện qu ân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA KỸ THUẬT TIÊM XƠ TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH PHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Lê Xuân Thắng*; Đào Trường Giang*; Dương Xuân Nhương* Thái Bá Có*; Phí Văn Khoa** TÓM TẮT Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu và tính an toàn của kỹ thuật tiêm xơ trong điều trị bệnh nhân (BN) xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị (TMPV) có chỉ định tiêm xơ qua nội soi từ 6 - 2011 đến 7 - 2013. Các BN được theo dõi sau 3 - 6 tháng tại Bệnh viện Qu©n y 103. Kết quả: 27 BN gồm 24 nam và 3 nữ, tuổi trung bình 53 ± 11 (36 - 72). Kỹ thuật tiêm xơ TMPV thành công 100%. Thành công trong cầm máu cấp cứu: 8/8 BN (100%). Tác dụng phụ và biến chứng sau tiêm xơ TMPV: sốt 14,8%, đau thượng vị 18,5%, không có trường hợp nào nhiễm khuẩn huyết. Tỷ lệ xuất huyết tái phát: sau 1 tháng 3,7%, sau 3 tháng 28,5%, sau 6 tháng 29,6%. Có 3 trường hợp tử vong. Tỷ lệ tiệt trừ búi giãn TMPV sau 3 tháng: 96,3%. Nội soi tiêm xơ vỡ giãn TMPV là kỹ thuật an toàn và hiệu quả, có thể áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện. * Từ khoá: Xuất huyết tiêu hoá; Tiêm xơ; Giãn tĩnh mạch phình vị; Histoacryl. PRIMARY EFFICACY OF HISTOACRYL ENDOSCOPIC INJECTION IN MANAGEMENT OF GASTRIC VARICEAL BLEEDING AT 103 HOSPITAL summary This study aims to review the primary efficacy and the safety of sclerosis injection therapy in management of gastric variceal bleeding in 103 Hospital. All selective patients with gastric variceal bleeding who underwent sclerosis injection therapy from 06 - 2011 to 07 - 2013 are included in the study. Patients are followed up for 6 months. Results: of 27 patients, included 24 men and 3 women, with mean age of 53 ± 11. The technical success rate was 100%. Haemostasis in emergency was 8/8 patients (100%). Complications: fever 14.8%; epigastric pain 18.5%; there was no case of septicemia; haemorrhage recurrent rate was 3.7% after 1 month, 28.5% after 3 month, 29.6% after 6 months. Three patients died. Disappearance of gastric varices after sclerosis injection within three months was 96.3%. Sclerosis injection therapy is an effective and safe technique in treatment of gastric variceal bleeding, and can be widely used in Vietnam. * Key words: Gastric variceal bleeding; Sclerosis injection therapy, Gastric varices; Hytoasryl. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện 105 Người phản hồi (Corresponding): Lª Xu©n Th¾ng (bsxuanthang@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/03/2014 Ngày bài báo được đăng: 18/03/2014 50
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ tĩnh mạch cửa trên thế giới (Baveno, Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các 2010) chấp nhận cho điều trị CMTH do vỡ bệnh đường tiêu hóa nói chung, bệnh gan TMPV ở BN xơ gan. mật nói riêng [1, 2]. Xơ gan có thể bị tử Ở Việt Nam, phương pháp điều trị này vong do 4 nguyên nhân chính sau: chảy vẫn chưa được áp dụng phổ biến cũng máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch, ung như chưa có nhiều nghiên cứu về lĩnh thư gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự vực này. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá hiệu quả và phát, hôn mê gan. các tai biến, biến chứng của phương pháp Tỷ lệ CMTH do giãn vỡ TMPV chiếm điều trị XHTH do vỡ giãn TMPV bằng cách 14 - 17% trong chảy máu đường tiêu hóa tiêm keo sinh học histoacryl qua nội soi. trên [1, 3, 5] và nếu không điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong có thể từ 30 - 70% [8]. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Giãn tĩnh mạch dạ dày chiếm khoảng NGHIÊN CỨU 20% trong tổng số BN xơ gan có tăng áp 1. Đối tượng nghiên cứu. lực tĩnh mạch cửa [1]. Mức độ chảy máu BN xơ gan có CMTH do giãn vỡ TMPV do vỡ giãn TMPV thường nặng, tỷ lệ tái có hoặc không kèm theo giãn tĩnh mạch phát và tử vong cao [9]. Trên thế giới, thực quản. đã có một số biện pháp điều trị CMTH do * Đối tượng loại trừ: giãn vỡ TMPV ở BN xơ gan như: sử dụng - BN có giãn TMPV, chưa bị CMTH. sonde Sengstaken-Blakemore, tiêm xơ qua - Xơ gan có biến chứng hôn mê gan. nội soi, phân lưu cửa chủ trong gan qua - Phụ nữ đang mang thai. đường tĩnh mạch cảnh (Transjugular - BN mới bị tai biến mạch máu não. intrahepatic portosystemic shunt: TIPS) và 2. Ph•¬ng ph¸p nghiªn cøu. kỹ thuật nút tĩnh mạch dạ dày ngược dòng * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, theo (Balloon occluded retrograde transvenous dõi dọc. * C¸c lo¹i m¸y mãc, trang thiÕt bÞ: obliteration: B-RTO). Tuy nhiên, các kỹ thuật - Máy nội soi dạ dày, hiệu OLYMPUS - can thiệp này phức tạp, đòi hỏi có trình độ CV 180. chuyên sâu về can thiệp mạch và có nhiều - Dung dịch tiêm xơ: histoacryl (B.Braun - các biến chứng sau điều trị [10]. Đức). Năm 1984, Zimmerman, Ramond và - Dung dịch lipiodol 10 ml (Braun - Đức). CS lần đầu tiên đưa ra phương pháp - Kim tiêm xơ dùng 01 lần loại 23G, pháp tiêm chất keo sinh học N-butyl-2- dài 6 mm. cyanoacrylate (biệt dược histoacryl) qua - Các dụng cụ phụ trợ khi thực hiện nội soi để điều trị CMTH ở BN xơ gan có nội soi. giãn vỡ TMPV. Từ đó đến nay, histoacryl * Nơi thực hiện nghiên cứu: Bệnh viện đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới và Quân y 103. Hội nghị đồng thuận điều trị tăng áp lực * Chuẩn bị BN: 52
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 - Với BN đang có CMTH cấp tính phải: - Tiếp tục bơm thật nhanh 1 ml lipiodol + Hồi sức tích cực trước khi can thiệp (chú ý: kim tiêm vẫn còn lưu trong tĩnh nội soi tại phòng cấp cứu. mạch), cần phải bơm nhanh để tránh + Làm đủ xét nghiệm cơ bản: công thức tắc kim. máu, chức năng đông máu, điện tim. - Rút kim từ từ ra khỏi búi tĩnh mạch. + Giải thích cho BN, hoặc người nhà BN, - Bơm nhanh 5 ml nước cất (đựng trong viết cam kết làm thủ thuật. bơm tiêm 10 ml) (cho nước chảy vào lòng - Với BN CMTH đã tạm cầm: dạ dày) rút kim ra khỏi máy. + Làm đủ xét nghiệm trước khi can thiệp - Lặp lại mũi tiêm thứ 2, 3 nếu cần nội soi. thiết. + Dùng kháng sinh điều trị dự phòng (ceftriaxone hoặc levofloxacin). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ + Nhịn ăn trước 6 giờ, giải thích cho BN BÀN LUẬN và viết cam kết. Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. * Chuẩn bị dụng cụ: 01 khay gồm: histoacryl 0,5 ml (2 - 3 ống); lipiodol: 10 ml (1 ống); nước cất: 100 ml; bơm n n tiêm: 2,5 ml (6 ống); bơm tiêm: 10 ml Tu ổ i trung bình 53 ± 11 (36 - 72) 27 (3 ống); kim tiêm: 23G, 6 mm (1 dây); (100%) kính bảo vệ: 2 cái. Nguyên nhân xơ gan * Cách pha chế: dùng bơm tiêm 3 ml Do virut B, C 12 2 14 (51,9) hút 0,8 ml lipiodol + hút 0,5 ml histoacryl. Do rượu 12 0 12 (44,4) Sau đó, lắc đều cho histoacryl hòa đều Có carcinoma tế bào gan 4 1 5 (18,5) với lipiodol. Giãn tĩnh mạch thực quản - Hút 1 ml lipiodol vào bơm tiêm 1 ml x Kèm giãn tĩnh mạch thực 4 0 4 (14,8) 2 - 3 ống. quản - Hút 5 ml nước cất vào bơm tiêm 10 ml Không giãn tĩnh mạch 20 3 23 (85,2) x 2 - 3 ống. thực quản * Tiến hành kỹ thuật: Phân loại búi giãn - Khảo sát phần TMPV: xác định vị trí, Dạng 1 polýp 6 2 8 (29,6) đánh giá kiểu giãn, số lượng búi giãn và Dạng nhiều polýp 13 0 13 (48,2) ước lượng số mũi tiêm cần tiêm. Nếp ngoằn ngoèo 5 1 6 (22,2) - Bơm 2 ml lipiodol vào để tráng kênh Tính chất thủ thuật (kinh sinh thiết) và 1 ml tráng Đang xuất huyết 7 1 8 (29,6) dây kim. Cấp cứu có trì hoãn 17 2 19 (70,4) - Điều khiển máy soi tiếp cận với búi 27 BN gồm 24 nam và 3 nữ, tuổi trung giãn TMPV (quặt ngược máy). bình: 53 ± 11 (36 - 72). Số lượng BN giãn - Đâm kim vào búi giãn TMPV. TMPV không kèm giãn tĩnh mạch thực - Bơm 1,3 ml hỗn hợp histoacryl/lipiodol. quản: 23 BN (85,2%), có kèm giãn tÜnh m¹ch thùc qu¶n 4 BN (14,8%). Nguyên 53
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 nhân xơ gan chủ yếu do virut B, C (51,9%), BN ít kèm theo giãn tĩnh mạch thực quản, do rượu (44,4%), trong đó, 5 BN ung thư do đó, chúng tôi không thắt tĩnh mạch gan (18,5%). thực quản. 8 BN đang xuất huyết, chúng tôi tiến Bảng 3: Hiệu quả của tiêm xơ giãn vỡ hành tiêm xơ TMPV, ngăn chặn quá trình TMPV sau 6 tháng theo dõi. chảy máu. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Gin-Ho Lo và CS (87%) và tương đương với kết quả của F. Maluf- Tỷ lệ tái 1 (3,7%) 4 (= 5) 3 (= 8) Filho và Hiroaki Iwase (100%). Như vậy, xuất huyết (18,5%) (29,6%) tiêm xơ TMPV có hiệu quả cầm máu rất Tỷ lệ tiệt tốt, do đó những trường hợp XHTH do búi giãn vỡ giãn TMPV (thường xuất huyết ồ ạt 1 lần tiêm 13 (48,1%) đe dọa tính mạng), nếu can thiệp nhanh 2 lần tiêm 8 (29,6%) chóng BN sẽ sớm ổn định huyết động, 3 lần tiêm 6 (22,2%) rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí Tử vong 0 3 0 điều trị. Tổng hợp 3 nghiên cứu của các tác Bảng 2: Kết quả của kỹ thuật tiêm xơ giả tại Nhật Bản, Hồng Kông và Đài Loan giãn vỡ TMPV. cho thấy: hiệu quả cầm máu đạt từ 94 - 97% [3, 9, 11]. Nghiên cứu của Kết quả kỹ thuật chúng tôi, tỷ lệ BN đạt được triệt tiêu búi Thành công 24 3 27 (100) tĩnh mạch giãn sau 3 tháng theo dõi là Thất bại 0 0 0 (0) 21/27 (77,8%), tỷ lệ xuất huyết tái phát Số mũi tiêm sau 1 tháng: 1 BN (3,7%), sau 3 tháng: 1 mũi 7 2 9 (33,3) 2 mũi 15 1 16 (59,3) 5 BN (18,5%), sau 6 tháng: 8 BN (29,6%). 3 mũi 2 0 2 (7,4) Kết quả này tương đương với kết quả Thắt TMTQ của một số tác giả. 3 BN tử vong sau Có thắt 0 0 0 (0) 3 tháng: 1 BN tử vong do ung gan giai Không thắt 24 3 27 (100) đoạn cuối, 2 BN xơ gan giai đoạn cuối. Kỹ thuật tiêm xơ cho kết quả tốt, tỷ lệ BN này không tử vong do nguyên nhân thành công cao (100%). Số mũi tiêm chúng xuất huyết. tôi sử dụng trung bình là 2 mũi/BN (59,3%). 54
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Bảng 4: Hiệu quả của keo sinh học trong điều trị CMTH do giãn vỡ TMPV. n Lee và CS (2000) 47 95,7% 12,8% 17% 24 Kind và CS (2000) 174 97,1% 15,5% 19,5% 36 Battaglia và CS (2002) 32 96,8% 34,4% 18,7% 45,4 Huang và CS (2000) 90 93,3% 23,3% 2,2% 13 Sarin SK và CS (2002) 11 100% 27% 9% - Greenwald và CS (2003) 44 95% 18% 22% 12 Fry và CS (2008) 33 88% 15% 3% 60 Bảng 5: Tác dụng phụ và biến chứng của tiêm xơ TMPV trong các nghiên cứu. n n n n n Sốt 4 (14,8%) 3 (17,6%) 4 (11%) 0 0 Đau thượng vị 5 (18,5%) 0 0 30% 0 Đau ngực kiểu màng phổi 0 0 0 0 0 Nhiễm trùng huyết 0 0 1 (2,7%) 0 0 Thuyên tắc xa 0 0 0 0 1 (3,4%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau tiêm xơ TMPV, sốt 4 BN (14,8%), có đau thượng vị 5 BN (18,5%), tuy nhiên, các triệu chứng này thường nhẹ, tự hết sau 3 - 5 ngày theo dõi. Không có BN nào có biến chứng nhiễm trùng huyết. Biến chứng nguy hiểm nhất của thủ thuật tiêm xơ giãn TMPV là biến chứng thuyên tắc, bao gồm tắc mạch não, thuyên tắc phổi, nhồi máu lách, tuy nhiên, nh÷ng biến chứng này rất hiếm xảy ra, không gặp trường hợp nào có biến chứng này. Bảng 6: Tỷ lệ triệt tiêu búi tĩnh mạch giãn sau tiêm xơ giãn TMPV trong một số nghiên cứu. n Chúng tôi 27 96,3% Hiroaki Iwase 37 57% Radha K Dhiman 29 93,1% D’Imperio 54 87% Yuk Tong Lee 54 79,6% Akahosh 52 84,6% 56
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Như vậy, tỷ lệ BN sau tiêm xơ giãn làm hạn chế tai biến có thể xảy ra cho BN TMPV được triệt tiêu búi giãn trong nghiên cũng như tổn thất dụng cụ. cứu này tương đương với kết quả nghiên Trong quá trình soi nếu không rút kim cứu khác trên thế giới. Tiêm xơ giãn ra kịp thời sau khi tiêm, keo đông đặc lại TMPV là một kỹ thuật cho hiệu quả tiệt sẽ giữ đầu kim ở búi tĩnh mạch giãn. Đợi trừ búi giãn tĩnh mạch cao, dự phòng vài phút khi keo đông đặc hoàn toàn, có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, giảm tỷ lệ thể dùng kẹp sinh thiết rút kim ra. Trong biến chứng, tử vong cho BN. quá trình tiến hành kỹ thuật không xảy ra tai biến này. Bảng 7: Tai biến kỹ thuật tiêm histoacryl Để tránh dính keo vào máy soi, đầu trong các nghiên cứu. ống soi cần được giữ ở khoảng cách an toàn với vị trí tiêm và không được hút ngay sau tiêm. Nếu histoacryl dính vào kính, cần đưa ống soi ra và rửa ngay với ethanol. Chúng tôi (n = 27) 1 (3,7%) 0 0 Chúng tôi không gặp tai biến này. Kenji Ogawa 0 0 0 (n = 17) KẾT LUẬN Hiroaki Iwase 0 0 0 (n = 37) - Kỹ thuật tiêm xơ giãn TMPV với hiệu Yi-Hsiu Huang 5 (5,5%) 0 1 (1,1%) quả bước đầu tốt, tỷ lệ thành công 100%, (n = 90) cầm máu cấp cứu 100%, kỹ thuật này Radha K. Dhiman 0 1 (3,4%) 0 nên áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện tại (n = 29) Việt Nam nhằm giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng do XHTH, giảm chi phí điều trị, Người ta pha histoacryl với lipiodol để chăm sóc cho BN. giảm nguy cơ polymer hóa của histoasryl - Tác dụng phụ và biến chứng sau tiêm ngay trong lòng ống soi. Tuy nhiên, nếu pha xơ giãn TMPV: sốt 4 BN (14,8%), đau loãng quá sẽ kéo dài thời gian polymer thượng vị 5 BN (18,5%), không có BN hóa và làm tăng nguy cơ thuyên tắc ở các nào nhiễm khuẩn huyết. Tỷ lệ tiệt trừ búi cơ quan. Chúng tôi gặp 1 trường hợp giãn đạt 96,3%. Qua nghiên cứu chúng (3,7%) tắc kim, Yi-Hsiu Huang có 5 lần tôi thấy kỹ thuật tiêm xơ giãn TMPV tắc kim (5,5%) [7]. Nguyên nhân do ca tương đối an toàn, ít tai biến, biến chứng. đầu tiên chúng tôi tiến hành kỹ thuật nên Tuy nhiên, để áp dụng được rộng rãi, các chưa có kinh nghiệm. Một yếu tố cũng rất bác sỹ nội soi và kỹ thuật viên phải thành quan trọng đó là người phụ cho bác sỹ, thạo kỹ thuật này. vì các thao tác trong lúc thực hiện như tốc độ bơm thuốc, bơm rửa kim kịp thời 56
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 5. Greenwald BD. N-2-butyl-cyanoacrylate TÀI LIỆU THAM KHẢO for bleeding gastric varices: A United States pilot study and cost analysis. The American Journal 1. Akahoshi T, Hashizume M. Long-term of Gastroenterology. 2003, 98, pp.1982-1988. results of endoscopic Histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding: A ten 6. Hashizune M. Formation, hemodynamics, year experience. Surgery. 2002, 131, pp.176-181. and new management options for gastric varices. 2. Binmoeller KE. Cyanoacrylate treatment Journal of Gastroenterology and Hepatology. of.gastricarices. California Pacific Medical Center. 2004, 19, pp.165-167. 2003. 7. Huang YH, Yeh HZ. Endoscopic treatment 3. Dhiman RK, Chawla Y. Endoscopic of bleeding gastric varices by n-butyl-2- sclerotherapy of gastric variceal bleeding with cyanoacrylate (Histoacryl) injectio: Long term N-Butyl-2-Cyanoacrylate. J Clin Gastroenterol. efficacy and safety. Gastrointestinal Endoscopy. 2000, 35, pp.222-227. 2000, 52, pp.160-167. 4. D'Imperio N, Piemontese A, Baroncini 8. Iwase H, Maeda O. Endoscopic ablation D, Billi P, Borioni D, Dal Monte PP, Borrello P. with cyanoacrylate glue for isolated gastric Evaluation of andiluted n-butyl-2-cyanoacrylate variceal bleeding. Gastrointestinal Endoscopy. in the endoscopic treatment of upper 2001, 53, pp.585-592. gastrointestinal tract varices. Endoscopy. 1996, 28, pp.239-243. 9. Kiyosue H, Matsumoto S. Transportal intravariceal sclerotherapy with N-butyl-2- cyanoacrylate for gastric varices. J Vasc Interv Radiol. 2004, 15, pp.505-509. 10. Lee YT, Chan FKL. EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices. Gastrointestinal Endoscopy. 2000, 52, pp.168-174. 57
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 58