Giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối bằng tiêm morphin nội khớp

Nội dung text: Giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối bằng tiêm morphin nội khớp

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI BẰNG TIÊM MORPHIN NỘI KHỚP Trương Bá Tứ*; Nguyễn Ngọc Thạch**; Nguyễn Trung Kiên** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật nội soi (PTNS) khớp gối bằng tiêm morphin nội khớp gối. Đối tượng và phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) từ 18 - 60 tuổi, phân loại ASA I-II, có chỉ định PTNS khớp gối dưới vô cảm bằng gây tê tuỷ sống (GTTS). 60 BN được GTTS bằng hỗn hợp bupivacain ưu tỷ trọng 0,5% với liều lượng 5 mg/1 mét chiều cao kết hợp fentanyl 30 mcg, chia thành 2 nhóm: nhóm 1 (n = 30): ngay khi phẫu thuật viên rút trocar, BN được tiêm nội khớp dung dịch morphin 10 mg/10 ml qua lỗ chọc trocar; nhóm 2 (n = 30): khi kết thúc phẫu thuật, BN được tiêm dưới da 10 mg/1 ml morphin. Kết quả: nhóm 1 có thời gian giảm đau sau mổ (11,2 ± 1,6 giờ) dài hơn so với nhóm 2 (p < 0,05). Điểm VAS sau mổ ở nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2 ở các thời điểm sau mổ 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 10 giờ, 12 giờ (p < 0,05). Nhóm 1 có tỷ lệ BN rất hài lòng (70%) cao hơn so với nhóm 2 (30,4%) (p < 0,05). Kết luận: tiêm morphin nội khớp có tác dụng giảm đau tốt sau PTNS khớp gối. * Từ khóa: Phẫu thuật nội soi khớp gối; Tiêm morphin nội khớp. Analgesia after Arthroscopic Knee Surgeries by Intraarticular Morphine Injection Summary Objectives: To evaluate analgesia efficacy after arthoscopic knee surgeries by intraarticular morphine injection. Subjects and methods: 60 patients, 18 - 60 years old, ASA I-II underwent arthoscopic knee surgery under spinal anesthesia. 60 patients made spinal anesthesia by mixture of bupivacaine hyperbaric 0.5% 5 mg/1 meter and fentanyl 30 mcg were divided into two groups: the first group (n = 30): when surgeons removed trocars, patients were received intraarticular morphine injection 10 mg/ml through trocar ports and the second group (n = 30): after finishing surgeries, patients were received subcutaneous morphine injection 10 mg/1 ml. Results: In the first group, postoperative analgesia duration (11.2 ± 1.6 hours) was longer in the second group (p < 0.05). Postoperative VAS in the first group was lower than in the second group at 2 hours, 4 hours, 6 hours, 8 hours, 10 hours, 12 hours after surgeries (p < 0.05). The percentage of satisfied patients in the first group was higher in the second group, 70% and 30.4%, respectively (p < 0.05). Conclusions: Intraarticular morphine injection had excellent analgesia efficacy after arthroscopic knee surgeries. * Key words: Arthroscopic knee surgery; Intraarticular morphine injection. * Bệnh viện huyện Chương Mỹ ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 24/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 08/12/2015 140
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hiện nay, PTNS khớp gối, trong đó có 1. Đối tƣợng nghiên cứu. phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp gối là phẫu thuật phổ biến của Chuyên ngành 60 BN từ 18 - 60 tuổi điều trị tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình, vấn đề kiểm Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện soát đau sau phẫu thuật là một trong Quân y 103, phân loại ASA I-II, có chỉ định PTNS khớp gối dưới vô cảm bằng những mối quan tâm của các nhà phẫu GTTS tại phòng mổ, Bệnh viện Quân y thuật. Có nhiều phương pháp giảm đau 103 từ 12 - 2014 đến 5 - 2015. sau phẫu thuật cho PTNS khớp gối như dùng thuốc giảm đau toàn thân đường * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: tiêm tĩnh mạch [2], gây tê ngoài màng BN có chỉ định PTNS khớp gối, đồng ý cứng [1] và sử dụng thuốc giảm đau tiêm tham gia nghiên cứu, xếp loại ASA I, II, nội khớp như morphin... [4]. chỉ định vô cảm bằng phương pháp GTTS. PTNS khớp gối gây kích thích các tận * Tiêu chuẩn loại trừ: cùng thần kinh tự do của mô hoạt dịch, BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, lớp mỡ đệm và bao khớp, khiến BN đau có chống chỉ định GTTS, dị ứng với sau phẫu thuật. Bằng việc tìm ra các thụ bupivacain, morphin, fentanyl. thể morphin ở các nhánh thần kinh ngoại 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. vi nội khớp đã mở ra một hướng giảm Phương pháp tiến cứu, thử nghiệm đau mới sau PTNS khớp gối bằng tiêm lâm sàng có so sánh. morphin nội khớp gối cuối phẫu thuật. * Chia nhóm đối tượng nghiên cứu: Chao Zeng (2013) trên cơ sở phân tích gộp 26 bài báo, bao gồm 1.203 BN trong BN nghiên cứu được GTTS bằng hỗn thời gian từ 1994 - 2010 ở 15 quốc gia đã hợp bupivacain ưu tỷ trọng 0,5% với liều thông báo tiêm morphin nội khớp gối là lượng 5 mg/1 mét chiều cao kết hợp một kỹ thuật thực hiện đơn giản, rẻ tiền, fentanyl 30 mcg, chia thành 2 nhóm: hiệu quả giảm đau tốt sau PTNS khớp gối, - Nhóm 1 (nhóm tiêm nội khớp): ngay giảm nhu cầu sử dụng các thuốc giảm khi phẫu thuật viên rút trocar, BN được đau khác, kéo dài khoảng thời gian yêu tiêm nội khớp gối dung dịch morphin cầu sử dụng liều thuốc giảm đau đầu 10 mg/10 ml qua lỗ chọc trocar. tiên sau phẫu thuật và rất an toàn [4]. - Nhóm 2 (nhóm tiêm dưới da): khi kết Tuy nhiên, ở Việt Nam, đến nay vẫn chưa thúc phẫu thuật, BN được tiêm dưới da có tác giả nào thông báo tiêm morphin nội 10 mg/1 ml morphin. khớp để giảm đau cho BN sau mổ nội soi * Chuẩn bị thuốc, phương tiện, dụng cụ: khớp gối. Vì vậy, chúng tôi đã nghiên cứu - Bupivacain 0,5% ưu tỷ trọng ống đề tài này với mục tiêu: Đánh giá tác 20 mg/4 ml (Hãng AstraZeneca, Thuỵ Điển), dụng giảm đau sau PTNS khớp gối của morphin ống 10 mg/1 ml (Công ty Vidipha, tiêm morphin nội khớp. Việt Nam), fentanyl ống 100 mcg/2 ml 141
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 (Hãng Polfa, Ba Lan), chai nhựa 500 ml + Nhóm 2: tiêm dưới da 10 mg/1 ml NaCl 0,9% (Công ty Bidipha, Việt Nam). morphin. - Thang điểm đau VAS (Hãng AstraZeneca, - Sau khi BN đã tiêm các thuốc trên, Thuỵ Điển), máy theo dõi Life Scope nếu BN đau (VAS ≥ 4) được “giải cứu” (Hãng NIHON KOHDEN, Nhật Bản), kim đau bằng paracetamol 1 g truyền tĩnh mạch. chọc tủy sống 25G (Hãng B.Braun, Đức), * Các chỉ tiêu nghiên cứu: bơm tiêm 10 ml, 5 ml, 1 ml. - Đặc điểm BN nghiên cứu: tuổi, giới, * Chuẩn bị BN: chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật. - BN được khám trước mổ 1 ngày, - Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật: được giải thích về phương pháp vô cảm sau phẫu thuật, BN được đánh giá mức sẽ tiến hành để BN hiểu, tránh lo lắng sợ độ đau dựa vào thang điểm đau đồng hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc. dạng nhìn: VAS 0: không đau; 1 - 3 đau ít; - Khi BN vào phòng mổ: đặt đường 4 - 5 đau vừa; 6 - 7 đau nhiều; 8 - 9 đau truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền rất nhiều; 10 đau dữ dội. dung dịch natriclorua 9‰ 6 ml/kg trong - Thời gian giảm đau sau phẫu thuật: 10 - 15 phút trước khi tiến hành GTTS. tính từ khi kết thúc phẫu thuật (thời điểm Theo dõi tần số tim, huyết áp động mạch, tiêm thuốc morphin) đến khi BN đau yêu SpO2, điện tim trên máy theo dõi Life cầu dùng thuốc giảm đau tương ứng với Scope. VAS ≥ 4. * Chuẩn bị dung dịch morphin tiêm nội - Đánh giá VAS tại các thời điểm sau khớp gối: phẫu thuật khi nghỉ. Sử dụng bơm tiêm 10 ml để lấy một - Đánh giá của BN sau mổ 24 giờ: ống morphin 10 mg/1 ml (Công ty Vidipha, rất hài lòng, hài lòng, không hài lòng. Việt Nam) cùng với 9 ml NaCl 0,9% từ Rất hài lòng: BN hoàn toàn không đau chai nhựa 500 ml NaCl 0,9% (Công ty trong 24 giờ sau mổ. Hài long: BN còn Bidipha, Việt Nam) được dung dịch morphin đau ít trong 24 giờ sau mổ, có thể chịu 10 mg/10 ml để tiêm nội khớp. đựng được. Không hài lòng: BN đau * Tiến hành kỹ thuật: nhiều trong 24 giờ sau mổ. - Tiến hành GTTS theo quy trình Bộ * Thời điểm theo dõi sau phẫu thuật: Y tế: tư thế BN nằm nghiêng về bên chi - Theo dõi ở các thời điểm sau mổ: phẫu thuật trên bàn mổ, vị trí chọc kim là H0: ngay khi kết thúc phẫu thuật; H1/2: khe L3-4. sau khi kết thúc phẫu thuật 30 phút; - Ngay khi kết thúc phẫu thuật, BN H1, H2, H4, H6, H12, H18, H24: tương ứng với được tiêm thuốc như sau: sau khi kết thúc phẫu thuật 1 giờ, 2 giờ, + Nhóm 1: ngay khi phẫu thuật viên rút 4 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 18 giờ, 24 giờ. trocar, BN được tiêm nội khớp dung dịch * Xử lý kết quả nghiên cứu: morphin 10 mg/10 ml đã chuẩn bị sẵn qua Theo phương pháp thống kê y học lỗ chọc trocar và kẹp dẫn lưu khớp gối bằng phần mềm SPSS 16.0, khác biệt có trong 1 giờ, sau đó mở kẹp dẫn lưu. ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 142
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ 2. Tác dụng giảm đau sau mổ 24 giờ. BÀN LUẬN Bảng 3: Thời gian giảm đau sau mổ 1. Đặc điểm chung BN nghiên cứu. (n = 30). Bảng 1: Tuổi, chiều cao, cân nặng, Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 thời gian phẫu thuật (n = 30). p Chỉ tiêu X ± SD X ± SD Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 p Thời gian X ± SD X ± SD Chỉ tiêu giảm đau 11,2 ± 1,6 6,4 ± 1,5 < 0,05 sau mổ (giờ) (8 - 14) (4 - 10) Tuổi 29,7 ± 8,4 31,7 ± 8 > 0,05 (min-max) (min-max) (18 - 50) (19 - 50) Thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm 1 Chiều cao (m) 1,67 ± 0,07 1,66 ± 0,06 > 0,05 (min-max) dài hơn nhóm 2, khác biệt giữa hai nhóm (1,48 - 1,82 ) (1,50 - 1,75) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Ahmet Cân nặng (kg) 62,4 ± 10,2 60,9 ± 8,8 > 0,05 Eroglu (2010) [3] so sánh hiệu quả giảm (min-max) (40 - 82) (43 - 80) đau tiêm nội khớp sau PTNS khớp gối Thời gian phẫu 62,3 ± 13,7 63,3 ± 8,7 > 0,05 thấy nhóm tiêm morphin có hiệu quả giảm thuật (phút) (40 - 105) (50 - 90) đau cao hơn so với nhóm tiêm bupivacain. (min-max) Tuy nhiên, thời gian giảm đau sau phẫu Khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng, thuật trung bình khoảng 7,1 ± 2,3 giờ, thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm không thấp hơn so với kết quả của chúng tôi có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). (11,2 ± 1,6 giờ) ở nhóm tiêm morphin nội Bảng 2: Giới (n = 30). khớp. Khác biệt này có thể do nghiên cứu Ahmet Eroglu (2010) chỉ tiêm 5 mg morphin Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 p nội khớp so với 10 mg morphin trong Giới Số BN % Số BN % nghiên cứu này. Nam 27 90 26 86,7 > 0,05 Bảng 4: Đánh giá của BN sau mổ 24 giờ (n = 30). Nữ 3 10 4 13,3 > 0,05 Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Khác biệt về giới giữa hai nhóm không p có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong Chỉ tiêu Số BN % Số BN % nghiên cứu này, nhóm 1 có tuổi trung Rất hài lòng 21 70 7 30,4 < 0,05 bình 29,7 ± 8,4; chiều cao trung bình 1,67 ± Hài lòng 9 30 23 69,6 < 0,05 0,07 m; nam chiếm 90%, phù hợp với nghiên cứu Reza Akhondzade (2014) [6] Tỷ lệ BN rất hài lòng và hài lòng ở khi tiêm nội khớp gối morphin 5 mg kết nhóm 1 cao hơn nhóm 2, khác biệt có ý hợp 0,5 mg/kg ketamin cuối phẫu thuật nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong nghiên khớp gối mổ mở. cứu này, chúng tôi không gặp BN nào 143
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 không hài lòng, điều này cũng phù hợp Điểm VAS của nhóm 1 và nhóm 2 ở với Ahmet Eroglu và CS (2010) [3]. Tuy thời điểm H0,5 và H1 đều thấp (≤ 1). Ở hai nhiên, tỷ lệ BN rất hài lòng ở nhóm tiêm thời điểm này, vẫn còn tác dụng giảm đau morphin nội khớp của chúng tôi thấp hơn của GTTS bằng bupivacain kết hợp với của Nurdan Ozdemir và CS (2013) [5] tác dụng của morphin tiêm nội khớp hoặc (85%), do tác giả tiêm nội khớp gối tiêm dưới da. Từ thời điểm H2 đến H12, không chỉ bằng morphin 2 mg mà còn điểm VAS ở nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2 (đều ≤ 4) (p < 0,05). Điều này cho kết hợp với bupivacain 0,5% 150 mg và thấy khi tiêm morphin nội khớp, các phân adrenalin 100 mcg. tử morphin có thể gắn với thụ cảm thể Bảng 5: Điểm VAS sau mổ 24 giờ. ngoại vi trước khi gắn với thụ cảm thể ở thần kinh trung ương nên có hiệu quả VAS giảm đau cao hơn so với tiêm morphin Thời điểm Nhóm 1 Nhóm 2 p dưới da. Hơn nữa, morphin trong nội X ± SD X ± SD khớp được hấp thu chậm hơn, do khớp H0,5 (min-max) 0 0 > 0,05 được nuôi dưỡng thẩm thấu, còn tiêm 0,3 ± 0,4 0,4 ± 0,4 dưới da có nhiều mạch máu nên morphin H1 (min-max) > 0,05 (0 - 1) (0 - 1) hấp thu nhanh hơn, nồng độ đỉnh trong huyết tương cao hơn, thời gian tác dụng 1 ± 1,1 1,3 ± 0,5 H2 (min-max) < 0,05 nhanh hơn. Từ thời điểm H đến H (1 - 2) (0 - 2) 14 24, khác biệt điểm VAS giữa hai nhóm không 1,8 ± 0,3 2,3 ± 0,8 H4 (min-max) 0,05), do nồng (1 - 2) (1 - 4) độ morphin trong nội khớp giảm dần. 2 ± 0,1 3 ± 0,9 Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm H6 (min-max) < 0,05 (2 - 3) (2 - 4) VAS ở nhóm tiêm morphin nội khớp 2,4 ± 0,6 2,8 ± 0,8 10 mg/10 ml ở các thời điểm sau mổ H8 (min-max) < 0,05 (2 - 4) (2 - 4) 30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 24 giờ phù hợp với 2,2 ± 0,5 2,9 ± 0,7 điểm VAS ở các thời điểm tương ứng H10 (min-max) < 0,05 (2 - 4 ) (2 - 4) nghiên cứu của Ahmet Eroglu (2010) [3]. 2,4 ± 0,8 3,2 ± 0,8 KẾT LUẬN H12 (min-max) < 0,05 (2 - 4) (2 - 4 ) Qua nghiên cứu 30 BN được tiêm 2,3 ± 0,5 2,5 ± 0,7 H14 (min-max) > 0,05 morphin 10 mg/10 ml nội khớp cuối cuộc (2 - 4 ) (2 - 4) PTNS khớp gối, chúng tôi rút ra kết luận: 2,3 ± 0,6 2,2 ± 0,7 H16 (min-max) > 0,05 - Tiêm morphin nội khớp có tác dụng (2 - 4) (1 - 4) giảm đau tốt sau PTNS khớp gối. 2 ± 0,6 1,9 ± 0,2 H18 (min-max) > 0,05 - Nhóm tiêm morphin nội khớp có thời (1 - 4) (1 - 2) gian giảm đau sau mổ (11,2 ± 1,6 giờ) 1,5 ± 0,6 1,9 ± 0,3 H24 (min-max) > 0,05 kéo dài hơn so với nhóm tiêm morphin (1 - 3) (1 - 2) dưới da (6,4 ± 1,5 giờ) (p < 0,05). 144
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 - Điểm đau VAS sau mổ ở nhóm tiêm bupivacaine for pain control and outpatient morphin nội khớp thấp hơn so với nhóm status after an arthroscopic knee surgery tiêm morphin dưới da ở các thời điểm sau under 2010, a low dose of spinal anaesthesia. mổ 2, 4, 6 giờ, 8 giờ, 10 giờ, 12 giờ (p < 0,05). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010, 18 (11), pp.1487-1495. - Nhóm tiêm morphin nội khớp có hiệu 4. Chao Zeng, Shu-guang Gao et al. quả giảm đau tốt với tỷ lệ BN rất hài lòng Single dose intraarticular morphine after (70%) cao hơn so với nhóm tiêm morphin arthroscopic knee surgery: a meta analysis dưới da (30,4%) (p < 0,05). of randomized placebo-controlled studies. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic TÀI LIỆU THAM KHẢO and Related Surgery. 2013, Vol 29, No 8, pp.1450-1458. 1. Nguyễn Quyết Chiến. Nghiên cứu hiệu quả vô cảm và giảm đau của GTTS kết hợp 5. Nurdan Ozdemir, Fatma Nur Kaya. Comparison of intraarticular bupivacaine ngoài màng cứng liên tục bằng hỗn dịch and levobupivacaine with morphine and bupivacain-sufentanil ở BN phẫu thuật khớp epinephrine for knee arthroscopy. Eurasian J gối. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân Med. 2013, 45, pp.77-82. y. 2012. 6. Reza Akhondzade, Mohammad Reza 2. Đỗ Ngọc Lâm. Thuốc giảm đau họ Pipelzade et al. Comparison of the analgesic morphin. Bài giảng gây mê hồi sức. Trường effect of intra-articular and extra-articular Đại học Y Hà Nội, tập I. Nhà xuất bản Y học. injection of morphine and ketamine compound 2006, tr.411-417. in arthrotomy lower limb surgery under spinal 3. Ahmet Eroglu, Sebnem Saracoglu et al. anesthesia. Park J Med Sci. 2014, Vol 30, A comparison of intraarticular morphine and No 5, pp.942-945. 145