Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng morphin sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Nội dung text: Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng morphin sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

1. Gi¶M ®au BÖNH NH©n Tù ®iÒu KHiÓN ®•êNG TÜNH M¹CH B»NG MORPHIN SAU Mæ VÙNG BôNG TRªN ë NG•êi CAO TUæi Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Hữu Tú** ; Công Quyết Thắng*** TãM T¾T Nghiên cứu 35 bệnh nhân (BN) ≥ 60 tu i c gi u t i u hi n ng t nh ch s u vùng bụng trên bằng dung dịch orphin 1 g/ l. Đánh giá u theo th ng i VAS (Visu l An logue Sc le). Khi i VAS ≥ 4, gi u theo cài ặt li u hởi ầu 2 g, li u bolus 1 g, th i gian khó 10 phút. Không sử dụng li u n n truy n liên tục. B sung li u gi u fent nyl 0,5 μg/kg nếu s u 3 lần bấ yêu cầu liên tiếp có áp ứng, nh ng i VAS vẫn ≥ 4. Xét nghiệ hí áu ộng ch; dung tích sống thở r chậ ; o th tích thở r nh trong giây ầu tiên tr ớc 1 lần và 3 lần liên tiếp trong 3 ngày s u . Kết qu : hi nghỉ, 91,42% BN gi u ở ức ộ nhẹ ến vừ ( i VAS < 4) , trong ó 16,13% BN hông u ( i VAS từ 0 - 1); hi ho, 82,85% BN có i VAS < 4. SVC, FEV1 s u gi so với tr ớc (p < 0,05). Tác dụng hông ong uốn nhẹ, thoáng qu . Không BN nào bị ức chế hô hấp. * Từ hó : Ng i c o tu i; Phẫu thuật vùng bụng trên; Bệnh nhân gi u t i u hi n ng t nh ch. INTRAVENOUS - PATIENT CONTROLLED ANALGESIA WITH MORPHIN AFTER UPPER ABDOMINAL SURGERY IN THE ELDERLY SUMMARY The study was carried out on 35 patients aged ≥ 60 years who received morphin for intravenous patient controlled analgesia (PCA) after upper abdominal surgery. Pain was evaluated by Visual Analogue Scale. Arterial blood gas, SVC, FEV1 were evaluated before and during three consecutive days after surgery. When VAS score ≥ 4, the PCA pump was programmed to deliver 2 mg initial and 1 mg bolus dose with ten - minute lockout interval. No background infusion was used. Rescue analgesia was administered with 0.5 μg/kg intravenuous fentanyl whenever the VAS score ≥ 4 at rest, despite three consecutive bolus doses. Results: 91.42% of the patients had mild or medium pain (VAS score < 4) at rest. Of these, 16.13% of the patients had no pain (VAS score from 0 to 1). VAS score was < 4 in 82.85% of the patients during coughing. Postoperative SVC, FEV1 values were significantly lower than their preoperative ones (p < 0.05). Undesirable side effects were rare and mild. None of the patients had respiratory depression or failure. * Key words: Elderly; Upper abdominal surgery; Intravenuous patient controlled analgesia. * BÖnh viÖn 103 ** §¹i häc Y Hµ Néi *** BÖnh viÖn H÷u NghÞ Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS. Ph¹m Gia kh¸nh GS. TS. Lª Trung H¶i ĐẶT VẤN ĐỀ Nhu cầu i u trị phẫu thuật éo dài tu i thọ và nâng c o chất l ng cuộc sống
2. cho ng i c o tu i (NCT) ngày càng tăng. - Ph ơng tiện nghiên cứu: áy gi u S u , các bệnh lý vùng bụng trên gây PCA Perfusor Sp ce (hãng B/Br un, Đức), u nhi u nhất, stress do u và ph n x máy phân tích khí máu i-STAT, Model ức chế cơ hoành góp phần gây biến chứng No.MCP9819-065 (Công ty Martel Instruments hô hấp ở NCT; là tăng th i gi n nằ viện, Ltd, Anh). Máy o chức năng thông hí: chi phí y tế và tỷ lệ tử vong s u [1]. Chestgr ph H1 - 105 (Nhật B n). Morphin Những tiến bộ trong công nghệ cho phép ống 1 l 10 g củ Công ty C phần D c BN t i soát u nh ột bơ tiê phẩ TW VIDIPHA, Việt N . iện tích h p thê phần t i u hi n. - Ph ơng pháp tiến hành: S u phẫu thuật, gi u t i u hi n ng t nh ch (IV-PCA = Intravenous - Hô tr ớc phẫu thuật, tất c BN c P tient Controlled An lgesi ) bằng orphin giới thiệu v cách sử dụng áy PCA Perfusor t hiệu qu gi u c o và ng c Sp ce, th ớc VAS ánh giá ộ u, xét ứng dụng rộng rãi [7]. BN chủ ộng bấ nút nghiệ hí áu ộng ch, o chức năng o i u hi n cầ t y hi u và ột li u nhỏ thông hí, t thế nằ ầu c o 30 . Ti n ê: morphin trong giới h n cài ặt củ bác sỹ uống di zep 0,2 g/ g ê tr ớc phẫu c tiê vào t nh ch. Đ tài này có thuật. ục tiêu: - T i phòng , hởi ê propofol chế ộ - nh gi hi u qu gi m au t i u i soát nồng ộ ích huyết t ơng li u khiển bằng morphin ường tĩnh mạch sau 3 - 5 µg/ml, qua máy TCI (Target Controlled mổ vùng bụng trên ở CT . Infusion) (hãng Fresenius Kabi, Áo), tiêm - nh gi t c dụng không mong muốn t nh ch fentanyl 2 µg/kg, vecuronium của phương ph p. 0,1 g/ g ặt ống nội hí qu n. Trong , duy tr bơ tiê iện fent nyl 1 g/ g/gi , ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP tiê b sung vecuroniu 0,02 g/ g và NGHIªN CỨU fent nyl 0,5 g/ g hi cần, ngừng fent nyl Đ c s u hi óng d xong. - 35 BN ≥ 60 tu i, phiên, phẫu thuật - Theo dõi iện ti , huyết áp ộng ch, vùng bụng trên, ASA II-III, gi u s u ộ bão hò oxy o ch, áp l c CO2 cuối t i u hi n bằng orphin ng t nh th thở r . Khi ết thúc phẫu thuật, trung ch từ tháng 6 - 2011 ến 10 - 2011 t i hò giãn cơ, ánh giá các tiêu chuẩn và rút Bệnh viện 103. ống nội hí qu n ng y t i phòng , s u ó - Tiêu chuẩn l chọn: BN ồng ý th c chuy n BN s ng hu theo dõi s u gây ê. hiện ỹ thuật gi u t i u hi n, biết T i ây, BN c theo dõi sát, thở oxy qua sử dụng áy t i u hi n s u hi h ớng mask 2 l/phút. dẫn. - Gi u s u : ánh giá u theo - Tiêu chuẩn lo i trừ: BN từ chối ph ơng th ng i VAS: nếu VAS < 4, theo dõi và pháp gi u, lo n thần s u . ánh giá l i 15 phút/lần, nếu VAS ≥ 4, tiến hành gi u ến 72 gi s u bằng 2. c dung dịch orphin 1 g/ l. Cài ặt áy Thử nghiệ lâ sàng tiến cứu, ô t . li u hởi ầu 2 l, ỗi lần bấ (bolus)
3. 1 l, th i gi n hó 10 phút, hông li u s u . Đo thông hí ở t thế nằ ầu c o 0 duy tr . B sung li u gi u fent nyl 30 , o 3 lần lấy ết qu tốt nhất. 0,5 g/ g tiê t nh ch chậ nếu i + Tác dụ k ô mo m và VAS ≥ 4 hi nằ nghỉ ặc dù ã bolus 3 b ế c : a, đa đầ , b ồ ô và lần liên tiếp có áp ứng. nôn... - Các chỉ tiêu theo dõi: + Ghi chép số liệu t i các th i i : H0 + Chỉ tiêu chung: tu i, chi u cao, cân (tr ớc hi tiê thuốc gi u), H0,25 (sau nặng, th i gi n phẫu thuật, th i gi n trung tiêm 15 phút), H0,5 (s u tiê 30 phút), các tiện, th i gi n nằ viện, l ng orphin ã gi H1, H4 ,H8, H16, H24, H36, H48, ến 72 gi dùng, số lần b sung li u gi u fent nyl. (H72). + Đ u hi nghỉ và ho, ánh giá theo thang - Xử lý số liệu bằng phần SPSS i VAS chi v ch từ 0 - 10: từ 0 - 1: không 16.0, sử dụng test χ2 và Mann-Whitney. u; từ 1 - 3: u nhẹ; từ 4 - 6: u vừ ; từ 7 - 8: rất u; từ 9 - 10: u dữ dội. KẾT QUẢ NGHIªN CỨU + Đánh giá ộ n thần theo OAA/S Đặc đ ểm c (Observer’s Assess ent of Alertness/ Sedation): OAA/S5: tỉnh hoàn toàn, áp ứng - Tu i trung b nh 67,53 ± 5,62; tỷ lệ ng y hi gọi tên bằng giọng b nh th ng; n /nữ: 1,54/1; chi u c o trung b nh 161,42 ± OAA/S4: áp ứng chậ , ơ hồ hi gọi 8,48 cm; cân nặng trung b nh 51,57 ± 5,73 bằng giọng b nh th ng; OAA/S3: chỉ áp g; th i gi n phẫu thuật trung b nh 187,32 ± 17,93 phút. ứng hi gọi to hoặc gọi nhắc l i; OAA/S2: chỉ áp ứng hi gọi to và l y nhẹ; OAA/S1: - Th i gi n trung tiện trung b nh 76,36 ± hông áp ứng hi gọi to và l y nhẹ; 6,68 gi . OAA/S0: hông áp ứng với ích thích u. - Th i gi n nằ viện s u trung b nh: + Tần số thở, ộ bão hò oxy áu o 9,32 ± 1,28 ngày. ch (SpO2), áp l c CO2 cuối th thở r (sử - L ng orphin tiêu thụ trung b nh: dụng ầu o EtCO2 hãng Nihon Kohden, 53,32 ± 5,67 mg. Nhật B n), tần số ti , huyết áp tâ thu, - T ng số lần yêu cầu PCA trung b nh: huyết áp tâ tr ơng. Xác ịnh tụt huyết áp 66,4 ± 18,5 (48 - 81); t ng số lần yêu cầu hi huyết áp tâ thu < 20% so với giá trị hông áp ứng 13,46 ± 6,52 (0 - 21). b n ầu hoặc < 90 Hg t i th i i - T ng số lần b sung li u gi u nghiên cứu. Xác ịnh ức chế hô hấp hi tần fentanyl 0,5 g/ g: 55 lần. số thở < 10 lần/phút. + T ng số lần yêu cầu áp ứng và hông * Mức ộ gi m au theo VAS khi nghỉ và áp ứng PCA. khi ho: + Xét nghiệ hí áu ộng ch, o - Đi VAS hi nghỉ: chức năng thông hí 3 lần/3 ngày liên tiếp
4. 10 8 6 4 2 Điểm VAS lúc nghỉ 0 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 H16 H24 H36 H48 H72 Thời điểm theo dõi (giờ) Hình 1: Mức ộ gi u hi nghỉ. S u tiê li u hởi ầu 15 phút, i VAS gi hông nhi u, từ 5,58 ± 0,82 xuống 4,16 ± 0,76 ( H0,25), nh ng từ gi thứ 1 (H1) trở i, 91,42% BN c gi u ở ức ộ nhẹ ến vừ ( i VAS < 4), trong ó 16,13% BN hông u ( i VAS 0 - 1). - Đi VAS hi ho: 10 5 Điểm VAS lúc Điểm ho VAS 0 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 H16 H24 H36 H48 H72 Thời điểm theo dõi (giờ) Hình 2: Mức ộ gi u hi ho.
5. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 3-2012 S u 30 phút gi u PCA, i VAS trung b nh hi ho gi từ 6,24 ± 1,02 xuống 4,53 ± 0,96; s u gi thứ nhất BN u nhẹ ến vừ ( i VAS hi ho trung b nh từ 3 - 4) thấp nhất là 3,12 ± 0,68 ở th i i H72. 82,85% BN có i VAS < 4 hi ho. * iến ổi hô hấp: + Tần số thở: s u tiê 15 phút, tần số thở có xu h ớng gi (từ 18,45 ± 1,61 lần/phút xuống 17,42 ± 1,32 lần/phút). Trong các th i i theo dõi, tần số thở nằ trong giới h n từ 15 - 18 lần/phút. Không BN nào bị ức chế hô hấp (< 10 lần/phút). + Độ bão hò oxy o ch: ộ bão hò oxy o ch trung b nh, d o ộng từ 97,44 ± 1,12% ến 98,72 ± 0,93%. Không BN nào có ộ bão hò oxy o ch < 95% trong th i i theo dõi. + Áp l c CO2 cuối th thở r : trung b nh từ 36,35 ± 1,67 ến 44,23 ± 1,36 mgHg. + Biến i SVC và FEV1 s u (b ng 1): ChØ tiªu SVC (l) FEV1 (l) Thêi gian (n = 35) (n = 35) Tr ớc 1,86 ± 0,48 1,49 ± 0,52 24 gi 0,75 ± 0,17 0,56 ± 0,16 48 gi 0,82 ± 0,23 0,72 ± 0,18 72 gi 0,93 ± 0,33 0,85 ± 0,27 S u , SVC và FEV1 gi so với giá trị tr ớc (p < 0,05), gi nhi u nhất ngày ầu tiên s u , s ng ngày thứ h i, thứ b s u , s hồi phục tăng dần nh ng vẫn gi 50% ối với SVC và 43% ối với FEV1. + Khí áu ộng ch (b ng 2): chØ tiªu n = 35 PaCO PaO thêi gian pH 2 2 (mmHg) (mmHg) Tr ớc 7,421 ± 0,003 36,28 ± 2,23 86,82 ± 3,26 24 gi 7.392 ± 0,026 39,65 ± 3,14 88,36 ± 3,27 48 gi 7,341 ± 0,008 39,35 ± 2,31 74,43 ± 2,88 72 gi 7,332 ± 0,009 42,11 ± 2,86 76,62 ± 3,53 Ở th i i tr ớc , pH, P CO2, PaO2 trong giới h n b nh th ng. Xét nghiệ hí áu s u 2 gi , PaO2 c o hơn tr ớc do BN c thở oxy qu s . Tuy nhiên, s ng ngày thứ h i và thứ b s u , P O2 gi hơn so với tr ớc (p < 0,05). - Độ n thần: ®ộ n thần OAA/S từ 3,88 ± 0,57 ến 4,67 ± 0,58, có giá trị thấp ở các th i i H1, H8,H16, H36, hông BN nào n thần sâu ( i n thần OAA/S < 3). - Tần số ti : s u tiê gi u 15 phút, tần số ti trung b nh bắt ầu gi , t giá trị thấp nhất ở th i i H4 là 75,56 ± 6,44 c /phút; c o nhất là 98,58 ± 6,73 c /phút ở th i i H72. - Tác dụng hông ong uốn: 3,22% BN ngứ , 12,9% u ầu, 16,12% buồn nôn và nôn. BÀN LUẬN Những qu n niệ hông úng v nh h ởng củ u s u phẫu thuật hoặc lo ng i v ức chế hô hấp là BN hông c gi u ầy ủ. Theo Apfelb u J, Chen C [1] ho ng, 80% BN tr i qu cơn u cấp tính sau khi phẫu thuật, trong ó, 86% ánh giá u củ họ từ ức vừ ph i ến u trầ trọng hoặc c c ỳ trầ trọng. Có nhi u ph ơng pháp gi u s u phẫu thuật nh sử dụng thuốc non-steroid, orphin tiê bắp hoặc t nh ch. Thuốc non-steroid chỉ có hiệu qu ở những 123
6. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 3-2012 tr ng h p u nhẹ và trung b nh, nhi u tác dụng hông ong uốn nh ch y áu ng tiêu hó , nh h ởng tới chức năng thận, nhất là ở NCT. Khi sử dụng orphin tiê bắp, d ới d hoặc t nh ch, chất l ng gi u c i thiện hơn, nh ng nồng ộ thuốc trong huyết t ơng d o ộng theo h nh sin [9]. Chính ỉnh c o củ thuốc trong huyết t ơng là BN có nguy cơ c o bị ức chế hô hấp. Ở các n ớc phát tri n, hiện hông còn sử dụng orphin tiê bắp hoặc t nh ch ngắt quãng [8]. S r i củ thiết bị gi u BN t i u hi n giúp họ chủ ộng li u nhỏ orphin vào ng t nh ch theo nhu cầu gi u củ nh. Trong nghiên cứu này, 91,42% BN c gi u ở ức nhẹ ến vừ ( i VAS < 4), trong ó, 16,13% BN hông u ( i VAS < 1) hi nghỉ; khi ho BN có u tăng hơn hi nghỉ, 82,85% BN có i VAS < 4 hi ho. Có tất c 52 lần b sung li u gi u fentanyl 0,5 g/ g, li u này c th c hiện hi s u 3 lần bấ nút PCA liên tiếp có áp ứng, nh ng i VAS vẫn > 4. Số lần b sung fent nyl trung b nh (1,48 lần/1 BN) thấp hơn so với ết qu củ BK Behera [2] (trung b nh 1,6 lần b sung fent nyl/1 BN). Nh theo dõi sát và ịp th i li u gi u b sung, BN t ơng ối hài lòng. Theo Hiệp Hội chống u củ Mỹ, ph orphin thành nồng ộ 1 g/ l dung dịch và th i gi n hó từ 5 - 10 phút, li u bolus 1 g. Th i gi n này liên qu n tới tốc ộ chuy n hó thuốc và duy tr n ịnh nồng ộ thuốc trong huyết t ơng có tác dụng gi u. Trong nghiên cứu này, ặt th i gi n hó là 10 phút. L i thế củ PCA là cho phép t BN i soát u trong giới h n li u n toàn nhằ nâng c o chất l ng gi u và n thần tối thi u. Gi u s u phẫu thuật tốt, giúp BN vận ộng t i chỗ sớ , hít thở sâu, dễ ho h c; c i thiện chức năng hô hấp, gi nguy cơ viê ph i, tắc ch ph i do nằ lâu; gi th i gi n nằ viện và chi phí y tế [3]. Việc hông sử dụng li u n n nhằ h n chế tối n thần quá ức, dẫn tới nguy cơ ức chế hô hấp. Nồng ộ thuốc orphin trong huyết t ơng duy tr giữ nồng ộ tối thi u có hiệu qu và nồng ộ tối , nh ng nhỏ hơn nồng ộ có th gây buồn ngủ hoặc ức chế hô hấp [6] (hình 3). 6 giê 8 giê 10 giê 12giê 14giê Thêi gian Hình 3: Bi u ồ nồng ộ củ orphin huyết t ơng hi tiê ngắt quãng và sử dụng PCA. Trong 24 gi ầu s u , dung tích sống thở r chậ , gi 59,68%; th tích thở r nh trong giây ầu tiên gi 72,42% so với tr ớc (có ý ngh thống ê với p < 0,05). H i chỉ số thông hí này tăng dần từ ngày thứ h i s u . Theo Cr ig DB (1981) [4], u s u ; stress phẫu thuật và ph n x ức chế cơ hoành là nhịp thở hông sâu; hó ho h c tống rãi r hỏi ng hô hấp; suy yếu chức năng ph i, VC, FEV1 gi ≥ 60, vẫn ch hồi phục ến ngày 14. Ở nghiên cứu này, dù c i soát gi u tốt, nh ng VC và FEV1 s u vẫn gi nhi u so với tr ớc . Đi u này c lý gi i là: gi u PCA ng t nh ch hông ức chế c ph n x ức chế cơ hoành s u phẫu thuật vùng bụng trên [2]. Độ bão hò oxy o ch từ 96 - 99%; áp l c CO2 cuối th thở r 35 - 45 Hg; tần số thở 14 - 18 lần/phút. Kết qu xét nghiệ hí áu ộng ch (74,43 ± 2,88; 88,36 ± 3,27 Hg) s ng ngày thứ h i và thứ b s u , P O2 gi so với tr ớc (p < 0,05). P CO2 từ 39,65 ± 3,14 Hg ến 42,11 ± 2,86 mmHg. Đi u ó cho thấy, s u , NCT rất dễ có nguy cơ thiếu oxy, suy hô hấp. V vậy, cần thiết ph i cho thở oxy qu ũi và theo dõi sát nhịp thở, ộ bão hò oxy o ch, xét 124
7. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 3-2012 nghiệ hí áu ộng ch. Chính v vậy, s u vùng bụng trên, NCT cần c theo dõi sát phát hiện các biến chứng hô hấp và xử trí ịp th i. Theo M cintyre PE (2001) [8], tỷ lệ ức chế hô hấp hi sử dụng orphin gi u t i u hi n ng t nh ch từ 0,1 - 0,8% nếu hông sử dụng li u n n. Khi sử dụng li u n n, tỷ lệ này tăng 1,1 - 3,9%. Tác dụng n thần chủ yếu do tác dụng củ orphin lên hệ thần inh trung ơng. Độ n thần rất qu n trọng theo dõi biến chứng ức chế hô hấp ở NCT, cần theo dõi sát và ánh giá th ng xuyên [3, 7]. Tuy nhiên, việc gi u s u t i u hi n th c s c i thiện áng chức năng hô hấp ở NCT. Trong nghiên cứu này, hông BN nào bị ức chế hô hấp hoặc suy hô hấp cần ph i ặt ống nội hí qu n và thông hí hỗ tr . Tác dụng hông ong uốn chủ yếu do tác dụng phụ củ orphin. Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu củ Claude Mann (2000) [3] và H. Keita, N. Geachan (2003) [7]. KÕT LUẬN Gi u t i u hi n bằng orphin ng t nh ch s u vùng bụng trên ở NCT cho hiệu qu gi u tốt: 91,42% BN c gi u ở ức nhẹ ến vừ ( i VAS < 4), trong ó 16,13% BN hông u ( i VAS < 1) hi nghỉ. 82,85% BN có i VAS < 4 hi ho. Tác dụng hông ong uốn gặp với tỷ lệ thấp, hông BN nào bị ức chế hô hấp. TÀI LIÖU THAM KHẢO 1. Apfelbaum J, Chen C, Mehta SS. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003, 97, pp.534-540. 2. BK Behera, GD Puri, B Ghai. Patient-controlled epidural analgesia with fentanyl and bupivacaine provides better analgesia than intravenous morphine patient-controlled analgesia for early thoracotomy pain. J Postgrad Med. 2008, 54 (2), pp.86-90. 3. Claude Mann, Yvan Pouzeratte. Comparison of intravenous or epidural patient controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology. 2000, 92 (2), pp. 433-441. 4. Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg. 1981, 60, pp.46-52. 5. Fiona Kelly, Rose Mulder. Anaesthesia for the elderly patient. Update in Anaesthesia. 2002, 15 (13), pp.30-33. 6. Grass JA. Patient-controlled analgesia. Anesth Analg. 2005, 101, pp.44-61. 7. H.Keïta, N.Geachan, S.Dahmani, E Couderc, C.Armand, M.Quazza. Comparison between patient- controlled analgesia and subcutaneous morphine in elderly patients after total hip replacement. BJA. 2003, 90 (1), pp.53-57. 8. Macintyre PE. Safety and efficacy of patient-controlled analgesia. Br J Anaesth. 2001, 87, pp.36-46. 9. S.A. Mannan, S. Qazi. Comparison between intravenous patient controlled analgesia and subcutaneous morphine in patients after gastrectomy. The Internet Journal of Anesthesiology. 2010, 22 (2). 10. Salma Sophie. Anaesthesia for elderly patient. J Park Med Assoc. 2007, 57 (4), pp.196-201. 125