Giải phẫu mạch máu tuyến tụy và ứng dụng trong ghép tụy bán phần trên thực nghiệm

Nội dung text: Giải phẫu mạch máu tuyến tụy và ứng dụng trong ghép tụy bán phần trên thực nghiệm

1. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU TUYẾN TỤY VÀ ỨNG DỤNG TRONG GHÉP TỤY BÁN PHẦN TRÊN THỰC NGHIỆM Trịnh Cao Minh*; Đỗ Xuân Hai*; Nguyễn Văn Ba* TÓM TẮT Nghiên cứu giải phẫu có vai trò quyết định chiến thuật và lựa chọn mô hình ghép tạng. Nghiên cứu trên 40 lợn bằng 3 phương pháp: phương pháp phẫu tích, phương pháp bơm xanh methylene vào động mạch (ĐM) thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên, phương pháp bơm oxide-gelatin qua canun ĐM đùi. Kết quả cho thấy: tụy lợn có hình dáng và giải phẫu mạch máu rất khác tụy người. ĐM thân tạng nuôi tất cả các thùy của tụy. Đuôi tụy được nuôi bởi một nhánh mạch tách ra từ ĐM lách 16/40 lợn (40%) ĐM thân tạng 03/40 lợn (7,5%), ĐM gan chung 21/40 lợn (52,5%). Tĩnh mạch (TM) tụy lợn đi song song với ĐM đổ vào TM cửa 32/40 lợn (80%), TM gan 08/40 lợn (20%). Từ đó, chúng tôi xây dựng thành công mô hình kỹ thuật mạch máu đảo chiều trong ghép tụy bán phần. * Từ khóa: Tụy lợn; Giải phẫu mạch máu; Ghép tụy. PANCREAS VASCULAR ANATOMY AND ITS APPLICATION IN SUBTOTAL PANCREAS TRANSPLANTATION ON EXPERIMENT PORCINE SUMMARY Anatomical studies play a crucial role in choosing tactics and organ models. 40 pigs were used for vascular anatomy study with different surgical dissection, injected to the celiac trunk, to the superior mesenteric artery used methylene blue and lead oxide-gelatin injection technique was used via femoral artery . Porcine pancreas anatomy is very different to human’s in form and vascular anatomy. The pancreas is supplied with blood from branches arising mainly from the celiac trunks. The pancreas tail is supplied with blood from only one branch arising from the splenic artery (16/40 cases = 40%), from the celiac trunk (03/40 cases = 7.5%), from the common hepatic artery (21/40 cases = 52.5%). The veins of the pancreas parallel with the arteries, this vein enters the portal vein in 32/40 cases (80%); the hepatic vein in 08/40 cases (20%). Therefore, a new surgical model of porcine pancreas transplantation has been built successfully. * Key words: Porcine pancreas; Vascular anatomy; Pancreas transplant. ĐẶT VẤN ĐỀ thực nghiệm không chỉ giúp cho chúng ta có Ghép tạng là thành tựu của y học trong kiến thức chuẩn bị, tổ chức ghép tạng mà thế kỷ XX. Hiểu biết về giải phẫu sẽ quyết giúp còn giúp làm quen với thay đổi kỹ thuật định đến lựa chọn mô hình ghép tạng phù do bất thường của giải phẫu mạch máu cũng hợp với từng bệnh nhân. Nghiên cứu trên như tìm ra những mô hình ghép tạng mới. * Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai (bsdoxuanhai@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 21/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 3/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 22/1/2014 117
2. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Trên thế giới, hiện có ít nghiên cứu về giải thước của thùy lách phục vụ ghép tụy bán phẫu mạch máu tuyến tụy lợn và còn nhiều phần. Trọng lượng toàn bộ tụy 44,7 ± 3,2 g; vấn đề chưa rõ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành chiều dài thùy lách 9,3 ± 3,2 cm; chiều rộng nghiên cứu này nhằm: Nghiên cứu giải phẫu thùy lách 4,6 ± 2,5 cm. mạch máu tuyến tụy lợn và ứng dụng tạo Nghiên cứu bơm xanh methylene qua ĐM mô hình mới ghép tụy bán phần từ nguồn thân tạng lợn cho thấy cấp máu cho hầu hết cho sống. tụy, trừ phần thùy nối. Tuy nhiên, 2/20 lợn ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP (10%) bơm xanh methylen chọn lọc vào ĐM NGHIÊN CỨU thân tạng thấy nó cung cấp máu cho toàn 1. Đối tƣợng nghiên cứu. bộ tuyến tụy. 20/20 trường hợp (100%) bơm Nghiên cứu trên 60 lợn lai kinh tế, cùng xanh methylen chọn lọc vào ĐM mạc treo đàn, trọng lượng khoảng 30 - 40 kg, sức khỏe tràng trên cho thấy nó chỉ cung cấp máu tốt, ăn uống tốt. Theo dõi 2 ngày tại Bộ môn cho một phần nhỏ của tụy là thùy nối. Phẫu thuật Thực hành, Học viện Quân y trước 20 khi làm thí nghiệm. BBơmơm 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. xanhXanhme 15 - Nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm, metthylenehylene mô tả có phân tích. 10 - Chia ngẫu nhiên lợn nghiên cứu thành Bơm oxide- 3 nhóm: 5 gelatin + Nhóm 1: 20 lợn nghiên cứu giải phẫu 0 bằng phẫu tích. Phát hiện Phân vùng Phẫu + Nhóm 2: 20 lợn nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi dưỡng tích mạch máu tụy bằng bơm xanh methylene Biểu đồ 1: Mạch máu tụy lợn. vào ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên. + Nhóm 3: 20 lợn nghiên cứu giải phẫu mạch máu tụy bằng bơm oxide vào ĐM đùi qua canun ĐM đùi. * Nội dung nghiên cứu: phẫu tích giải phẫu mạch máu tụy lợn. Căn cứ vào phân bố của mạch máu, xây dựng mô hình mạch máu đảo chiều trong ghép tuyến tụy thực nghiệm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm giải phẫu. Tuyến tụy lợn rất khác với tuyến tụy của Hình 1: Bơm oxide-gelatin (A), con người về hình dạng. Tụy lợn chia thành bơm xanh methylene (B). 3 thùy, đặc biệt thùy tá tràng. Chỉ có thùy Kết nối giữa 2 hệ thống ĐM thân tạng và lách có hình dáng ổn định và giống với đuôi ĐM treo tràng trên ở tụy rất nghèo nàn. tụy ở người, nên chúng tôi chỉ thống kê kích 2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu mạch máu tụy. 118
3. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 * Động mạch: tụy nuôi thùy tá tràng, có nguồn gốc từ ĐM thân tạng. Hoàn toàn không thấy các nhánh 60% ĐM tá tụy phải trên, ĐM tá tụy phải dưới, Từ ĐMTT 50% ĐM tụy lớn, ĐM tá tụy trái hay ĐM tụy dưới. 40% Để nghiên cứu giải phẫu ĐM tụy, chúng Từ ĐML 30% tôi sử dụng hỗn hợp ôxít chì đỏ - keo da trâu 20% và chụp X quang kỹ thuật số. Ở Việt Nam, Từ ĐMGC 10% không thấy báo cáo nào về sử dụng phương 0% pháp này. Hình ảnh X quang thu được rất đẹp, Nguồn nuôi tụy nhưng không thể phát hiện ra các nhánh Biểu đồ 2: Nguồn ĐM nuôi tụy. mạch nuôi tụy. * Tĩnh mạch: TM của tuyến tụy chạy song song với ĐM. TM của thùy lách đổ vào TM lách, TM của thùy nối đổ vào TM lách hoặc TM mạc treo tràng trên. 80% 60% Tỷ lệ 40% 20% 0% Đổ vào Hình 2: Vị trí tách của ĐM tụy. Đổ vào TML Đổ vào A: ĐM lách; B: ĐM thân tạng; C: ĐM gan chung. TMGC TMC ĐM nuôi thùy lách (đuôi tụy): trong nghiên cứu của chúng tôi, 40/40 (100%) trường hợp Biểu đồ 3: TM tụy lợn. phẫu tích có một nhánh mạch máu nuôi thùy lách. Nhánh này phát sinh từ ĐM lách trong ở 16/40 lợn (40%), từ ĐM thân tạng ở 03/40 lợn (7,5%), từ ĐM gan chung 21/40 lợn (52,5%). ĐM nuôi thùy nối: 7/40 (17.5%) trường hợp phẫu tích thấy có nhánh nuôi thùy nối xuất phát từ ĐM thân tạng. 2/7 lợn được phát hiện do bơm xanh methylen chọn lọc vào ĐM thân tạng. 28/40 trường hợp (82,5%) phẫu tích còn lại cho thấy thùy nối được nuôi bằng nhánh xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên. ĐM nuôi thùy tá tràng: khác với người, Hình 3: TM tụy lợn. 40/40 (100%) lợn phẫu tích, chỉ thấy 1 ĐM tá 119
4. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 TM tụy tá tràng 40/40 lợn (100%) phẫu chung, phía đối diện với các nhánh để tạo tích, chỉ thấy một TM tụy tá tràng đổ vào TM cuff mạch máu. cửa (30/40 = 75%), đổ vào TM gan gần rốn gan trong (08/40 = 20%). * Mô hình mạch máu đảo chiều: + Thời gian tái tạo lại mạch máu 12 ± 3,2 phút. + Chiều dài mạch máu sau tái tạo: ĐM: 8 ± 1,6 cm, TM: 3 ± 1,6 cm. + Từ nghiên cứu hình thể và phân bố các mạch máu nuôi đuôi tụy, trong mô hình ghép tụy bán phần sẽ có những tình huống sau: Hình 4: Ghép tụy bán phần. - Tình huống 1 (A): nếu phần tụy ghép có 1 nhánh mạch nuôi xuất phát từ ĐM 100% lách, đầu ĐM lách đủ dài để khâu nối. Tiến 80% Tốt hành bóc tách, sửa lại đầu ĐM lách để khâu 60% nối giống như mô hình trên người. Nếu 40% mảnh tụy ghép chỉ có 1 nhánh mạch nuôi Không tốt xuất phát từ ĐM lách, nhưng đầu ĐM lách 20% còn lại ngắn khó khâu nối. Chúng tôi khâu 0% Mô hình thông Mô hình mạch đóng bít đầu ĐM lách rồi bóc tách phần thường máu đảo chiều đuôi của ĐM lách đưa quặt ngược ra trước để tạo một cuống mạch dài hơn. TM nuôi Biểu đồ 4: Kết quả hai mô hình ghép. đuôi tụy đồng thời là TM lách đủ rộng và dài để khâu nối không cần tái tạo. BÀN LUẬN - Tình huống 2 (B): ĐM nuôi phần đuôi Nghiên cứu giải phẫu hình thể, mạch tụy tách ra từ ĐM thân tạng. TM tụy đổ về máu nuôi tụy là cơ sở xây dựng mô hình TM mạc cửa, tiến hành khâu như mô hình ngoại khoa ghép tụy phù hợp cho lợn [6]. trên người. Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa tụy người và tụy lợn [1, 2]. Phần đuôi tụy - Tình huống 3 (C): phần tụy ghép có lợn rất tương đồng với đuôi tụy trên người một hoặc vài nhánh mạch nuôi xuất phát từ về hình thể và mạch máu. Vì vậy, không một đoạn ĐM gan chung. Dù có 1 hay vài thể áp dụng một cách máy móc mô hình nhánh xuất phát từ một đoạn ĐM gan chung lấy và ghép tụy trên người vào ghép tụy đều tiến hành xẻ dọc thành đoạn ĐM gan thực nghiệm trên lợn, bắt buộc phải có 120
5. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 những thay đổi rất căn bản về quy trình kỹ Trong mô hình này, đòi hỏi sau mổ, phần thuật ngoại khoa. Theo Joana Ferrer, tụy tụy còn lại phải đảm bảo chức năng [1, 6]. lợn có ba thùy gồm: thùy tá tràng, thùy lách, Kết quả nghiên cứu giải phẫu cho thấy thùy nối [2], Eleazar Chaib gọi là đầu tụy, hoàn toàn có thể ghép tụy lợn một phần từ thân tụy và đuôi tụy [7]. Như nhận xét ở nguồn cho sống theo kỹ thuật tương tự như trên, các tác giả đều thấy sự tương đồng ở người, nhưng phải tạo hình mạch máu phần đuôi tụy trên người và thùy lách tụy bằng nhiều cách khác nhau để đảm bảo lợn, điều này gợi ý mô hình ghép tụy bán tuần hoàn phần ghép cũng như bảo tồn phần ở người với những thay đổi mạch dòng máu nuôi gan của lợn cho. Việc khẳng máu có thể ứng dụng linh hoạt như mô hình định chỉ có một nhánh mạch máu nuôi đuôi mới ở thực nghiệm. tụy và xác định vị trí xuất phát của nó đã Nghiên cứu này có nhiều điểm khác với cho phép xây dựng kỹ thuật tạo hình mạch Joana Ferrer và CS: thùy lách (hay đuôi) máu phù hợp cho từng tình huống. Sau khi tụy lợn được nuôi bởi nhiều nhánh mạch cắt lấy thùy lách ở lợn cho, cần phục hồi xuất phát từ ĐM lách tương tự như người. tuần hoàn ĐM nuôi gan theo các tình huống Các tác giả này cho rằng có sự kết nối giữa khác nhau: hai hệ thống ĐM thân tạng và ĐM treo tràng + Cắt ĐM lách, để lại một lỗ thủng trên trên. Trong khi đó, chúng tôi nhận thấy chỉ ĐM thân tạng: khâu lỗ thủng của ĐM thân có duy nhất một nhánh mạch nuôi đuôi tụy tạng. và sự kết nối giữa hai hệ thống ĐM thân + Cắt ĐM gan chung ở trước và sau tạng và ĐM treo tràng trên rất nghèo nàn, nhánh nuôi đuôi tụy, để lại ĐM gan chung bị đặc biệt ĐM treo tràng trên không có vai trò khuyết hổng một đoạn ngắn: kéo hai đầu trong cấp máu cho thùy tá tràng. Những ĐM gan chung lại với nhau, nối tận-tận điểm khác biệt trong giải phẫu tụy lợn mà + Cắt ĐM gan chung ở trước các nhánh chúng tôi tìm ra có ảnh hưởng quan trọng nuôi thùy nối và sau nhánh nuôi đuôi tụy, để đến sáng tạo một mô hình ngoại khoa ghép lại ĐM gan chung bị khuyết hổng một đoạn tụy hoàn toàn mới trên thế giới, phù hợp dài: ghép mạch hoặc đóng kín đầu trung cho lợn hơn các mô hình ngoại khoa ghép tâm của ĐM gan chung rồi lấy ĐM lách quặt tụy đã có. ngược lên nối với đầu ngoại vi của ĐM gan Trong ghép tụy bán phần, thời gian tái chung. Với ba tình huống (A), (B), (C); tạo mạch máu theo mô hình mới của chúng chúng tôi tạo mô hình ghép tụy bán phần tôi là 12 ± 3,2 phút, thời gian này nằm trong mới. Mô hình này có thể sử dụng dễ dàng thời gian thiếu máu lạnh tương tự nghiên với mọi loại hình giải phẫu mạch máu và có thể áp dụng ghép tụy bán phần trên người. cứu của tác giả khác trong nước [1]. Tuy Mô hình đã được các bác sỹ của Khoa nhiên, hiện nay thời gian thiếu máu nóng Phẫu thuật Thực hành, Học viện Quân y và thiếu máu lạnh có thể kéo dài nhiều giờ thực hiện thành công. Nghiên cứu giải [4, 5], thậm chí quá 24 giờ đối với thận [4]. phẫu, cùng với mô hình ghép tụy trên đã 121
6. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 được Hội đồng Khoa học của Hội ghép Tạng châu Á đánh giá cao tại Hội nghị lần thứ 13, Hội Ghép tạng châu Á - CAST 2013, tổ chức tại Kyoto, Nhật bản và Tạp chí Transplant Proceeding cũng đề nghị 3. Pancreatic Transplantation Robert J. Corry, chúng tôi công bố nghiên cứu này trên tạp Ron Shapiro. Thomas E. Starzl. Transplantation chí của họ. Institute University of Pittsburgh School of Medicine KẾT LUẬN Pittsburgh, Pennsylvania, U.S.A. 2007. 4. Dimitri Mikhalski. Cold ischemia is a major Tuyến tụy lợn rất khác với con người về determinant of acute rejection and renal graft hình dạng và giải phẫu mạch máu. Có thể survival in the modern era of immunosuppression. ghép tụy lợn một phần từ nguồn cho sống, Transplantation. 03/2008, 85 (3); pp.411-416. nhưng phải tạo hình mạch máu bằng nhiều 5. Han DJ, Sutherland DE. Pancreas cách khác nhau nhằm đảm bảo tuần hoàn transplantation. Gut Liver. 2010, Dec, 4 (4), mảnh ghép cũng như bảo tồn dòng máu pp.450-65. Epub 2010 Dec 17. nuôi gan của lợn cho. 6. White SA, Shaw JA, Sutherland DE. Thành công lớn nhất của đề tài là dựa Pancreas transplantation. Lancet. 2009, 373, pp.1808-1817. trên hiểu biết về giải phẫu, chúng tôi đã xây dựng được một mô hình ghép tụy hoàn 7. Chaib E, Galvão FH, Rocha-Filho JA, Silveira BL, Chen L, de C Carvalho MP, Pariz toàn mới: ghép tụy một phần có tạo hình CE, de Almeida FS, Waisberg DR, de Souza mạch máu đảo chiều. YE, Machado MC, D'Albuquerque LA. Total pancreatectomy: porcine model for inducing TÀI LIỆU THAM KHẢO diabetes - anatomical assessment and surgical aspects. Eur Surg Res. 2011, 46 (1), pp.52-55. 1. Đề tài “Nghiên cứu một số vấn đề ghép Epub 2010 Dec 8. tuỵ trên thực nghiệm để tiến tới ghép tuỵ trên người ở Việt Nam”. Đề tài KC-10. 2. Joana Ferrer, William E Scott III, Bradley P Weegman, Thomas M Suszynski, David E R Sutherland, Bernhard J Hering, and Klearchos K Papas. Pig pancreas anatomy: Implications for pancreas procurement, preservationp and islet isolation. Transplantation. 2008, December 15, 86 (11); pp.1503-1510. 122
7. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 123