Giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân phẫu thuật tim mở bệnh van hai lá theo thang điểm euroscore II

Nội dung text: Giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân phẫu thuật tim mở bệnh van hai lá theo thang điểm euroscore II

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 GIÁ TR Ị TIÊN L ƯỢNG T Ử VONG B ỆNH NHÂN PH ẪU THU ẬT TIM M Ở B ỆNH VAN HAI LÁ THEO THANG ĐIỂM EUROSCORE II Ph ạm Thái D ũng*; Nguy ễn Ng ọc Th ạch** TÓM T ẮT Mục tiêu: nh ận xét giá tr ị tiên l ượng t ử vong ở b ệnh nhân (BN) ph ẫu thu ật tim m ở b ệnh van hai lá (VHL) theo thang điểm EuroSCORE II. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu ti ến c ứu, mô t ả trên 185 BN được ph ẫu thu ật b ệnh VHL đơ n thu ần ho ặc có k ết h ợp v ới ph ẫu thu ật khác từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016 tại Trung tâm Tim m ạch, B ệnh vi ện E. BN sau khi có k ết qu ả khám lâm sàng và xét nghi ệm được tính điểm theo EuroSCORE c ộng điểm và EuroSCORE logistic. Kết qu ả: tỷ l ệ t ử vong g ặp ở nhóm m ức độ n ặng cao nhi ều nh ất (4,6% và 3,3% l ần l ượt đối v ới EuroSCORE c ộng điểm và logistic), nh ưng có s ự khác bi ệt gi ữa nhóm m ức độ n ặng trung bình c ủa hai b ảng điểm. T ỷ l ệ t ử vong c ủa nghiên c ứu đều th ấp h ơn so v ới t ỷ l ệ t ử vong ước tính ở c ả hai b ảng điểm EuroSCORE c ộng điểm và EuroSCORE logistic. B ảng điểm EuroSCORE c ộng điểm ở ng ưỡng điểm 5,4 có kh ả n ăng d ự báo t ỷ l ệ t ử vong sau ph ẫu thu ật tim m ở b ệnh VHL m ức khá t ốt (0,7 - 0,8) v ới di ện tích d ưới đường cong ROC 0,7; độ nh ạy 0,833 và độ đặc hi ệu 0,25. B ảng điểm EuroSCORE logistic ở ng ưỡng điểm 4,4 có kh ả n ăng d ự báo t ỷ l ệ t ử vong t ốt h ơn v ới độ nh ạy 0,85; độ đặc hi ệu 0,207 và t ỷ l ệ t ử vong chu ẩn hóa 0,98. Kết lu ận: EuroSCORE II có giá tr ị t ốt trong tiên l ượng t ử vong sau ph ẫu thu ật tim m ở b ệnh VHL, có s ự khác nhau gi ữa t ỷ l ệ t ử vong chu ẩn hoá gi ữa EuroSCORE c ộng điểm và EuroSCORE logistic ở nhóm m ức độ n ặng trung bình và cao. * T ừ khóa: Bệnh van hai lá; Điểm EuroSCORE; Tiên l ượng t ử vong. Mortal Prognosis Value in Open Heart Surgery for Mitral Valve Disease Patients on ON EuroSCORE II Summary Objectives: To comment mortal prognosis value in open heart surgery for mitral valve disease patients on EuroSCORE II. Subjects and methods: Prospective and descriptive study was performed on 185 cases with mitral valve surgeries or other combined surgeries from July 2015 to July 2016 at the Heart Center of E Hospital. Patients after clinical and paraclinical examination would be calculated on additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE. Results: Mortality rates in the group of high severity were the highest (4.6% and 3.3% for additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE, respectively), but there was the significant difference in the moderate severe groups between additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE. Observed mortality rates were lower than predicted mortality rates on additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE. * B ệnh vi ện Quân y 103 ** Vi ện B ỏng Lê H ữu Trác Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Ph ạm Thái D ũng (dzungdoctor@gmail.com) Ngày nh ận bài: 29/11/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 11/02/2017 Ngày bài báo được đă ng: 27/02/2017 179
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Additive EuroSCORE at 5.4 point threshold had the mortality rate forecast ability after open heart surgeries for mitral valve disease at the good level (0.7 - 0.8) with area under curve ROC 0.7; the sensitivity 0.833; the specificity 0.25. Logistic EuroSCORE at 4.4 point threshold had the mortality rate forecast ability at higher level with the sensitivity 0.85; the specificity 0.207; and standard mortality rate 0.98. Conclusion: EuroSCORE II had good value in the mortal prognosis after open heart surgeries for mitral valve disease. There were the standard mortality rates between additive euroscore and logistic score at the high and mean severity groups. * Key words: Mitral valve disease; Pognosis; EuroSCORE II. ĐẶT V ẤN ĐỀ ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU Bệnh VHL là m ột b ệnh khá ph ổ bi ến ở 1. Đối t ượng nghiên c ứu. nước ta, chi ếm kho ảng 40,3% các b ệnh 185 BN ph ẫu thu ật b ệnh VHL đơ n tim m ắc ph ải. BN ph ẫu thu ật VHL th ường thu ần ho ặc có k ết h ợp v ới ph ẫu thu ật ở giai đoạn mu ộn [1]. Ngoài ra, BN VHL khác t ừ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016 t ại có kèm theo b ệnh lý m ạch vành và các Trung tâm Tim m ạch, B ệnh vi ện E. bệnh khác đi kèm nên tiên l ượng th ường * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn BN: nặng. Từ nhu c ầu th ực t ế c ần có mô hình - Tu ổi > 18. phân lo ại m ức độ n ặng theo các y ếu t ố - BN ph ẫu thu ật VHL có s ử d ụng tu ần hoàn ngoài c ơ th ể. nguy c ơ ph ẫu thu ật tim m ở để giúp bác sỹ * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: có d ự đoán đầy đủ c ũng nh ư tiên l ượng - BN < 18 tu ổi. cu ộc ph ẫu thu ật, bảng điểm EuroSCORE - BN có bi ến ch ứng trong quá trình II (European System for Cardiac Operative ph ẫu thu ật. Risk Evaluation II) là m ột b ảng điểm cho 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. phép tính toán nguy c ơ, r ủi ro t ử vong sau Nghiên cứu ti ến c ứu, mô t ả và phân tích. ph ẫu thu ật tim. Bảng điểm này được * Giai đoạn tr ước m ổ: xác nh ận v ới k ết qu ả t ốt ở trong và ngoài BN sau khi khám lâm sàng và có k ết châu Âu [5]. Tại Vi ệt Nam, hi ện ch ưa có qu ả c ận lâm sàng s ẽ được tính điểm nhi ều thông báo s ử d ụng b ảng điểm EuroSCORE II. Chia EuroSCORE II thành EuroSCORE II trong tiên l ượng t ử vong hai lo ại: EuroSCORE c ộng điểm (addictive BN ph ẫu thu ật tim m ở b ệnh VHL. Chúng EuroSCORE hay standard EuroSCORE) và EuroSCORE logistic (EuroSCORE tính tôi ti ến hành nghiên c ứu này v ới m ục tiêu: theo ph ươ ng trình h ồi quy). EuroSCORE Nh ận xét giá tr ị tiên l ượng t ử vong ở BN cộng điểm được chia các m ức độ: th ấp ph ẫu thu ật tim m ở b ệnh VHL theo thang 0 - 2 điểm; trung bình 3 - 5 điểm; cao điểm EuroSCORE II. ≥ 6 điểm. 180
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Bảng 1: Bảng điểm EuroSCORE c ộng điểm. STT Yếu t ố nguy c ơ Điểm Yếu t ố liên quan đến BN 1 < 60 0 60 - 64 1 Tu ổi 65 - 69 2 70 - 74 3 75 - 79 4 > 80 5 2 Gi ới Nữ 1 3 Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 1 4 Bệnh m ạch máu ngoài tim 2 5 Gi ảm v ận động 2 6 Ti ền s ử ph ẫu thu ật tim m ạch 3 7 Suy th ận tr ước m ổ (creatinin máu > 200 µmol/l) 2 8 Viêm n ội tâm m ạc ti ến tri ển 3 9 Tình tr ạng n ặng tr ước m ổ 3 Yếu t ố liên quan đến tim m ạch 10 Đau th ắt ng ực không ổn định 2 11 Trung bình EF 30 - 50% 1 Suy ch ức n ăng th ất trái Nặng EF < 30% 3 12 Nh ồi máu c ơ tim g ần đây (trong vòng 90 ngày) 2 13 Tăng áp l ực động m ạch ph ổi (áp l ực động m ạch ph ổi > 60 mmHg) 2 Yếu t ố liên quan đến ph ẫu thu ật 14 Ph ẫu thu ật c ấp c ứu (ngay khi có ch ẩn đoán) 2 15 Thay van tim kèm b ắc cầu ch ủ vành 2 16 Ph ẫu thu ật động m ạch ch ủ ng ực 3 17 Vỡ thành th ất sau nh ồi máu c ơ tim 4 Tổng c ộng 42 - EuroSCORE logistic ước l ượng được t ỷ l ệ t ử vong theo ph ươ ng trình: Tỷ l ệ t ử vong = e ( βo + Σβ iXi)/1 + e ( βo + Σβ iXi) Trong đó: e logarit t ự nhiên = 2,718281828 ; βo: h ằng s ố c ủa ph ươ ng trình h ồi quy logistic = -4.789594; βi: h ệ s ố c ủa bi ến s ố Xi trong ph ươ ng trình h ồi quy logistic; Xi = 1 n ếu có hi ện di ện y ếu t ố nguy c ơ; Xi = 0 n ếu không có y ếu t ố nguy c ơ. V ới y ếu t ố tu ổi: Xi = 1 n ếu tu ổi BN < 60; Xi tăng d ần t ừng điểm theo t ừng tu ổi ti ếp theo. N ếu tu ổi ≤ 59, Xi = 1; 60 tu ổi: Xi = 2; 61 tu ổi: Xi = 3 và c ứ th ế t ăng d ần. - EuroSCORE logistic được chia làm 3 m ức độ: th ấp 0,17 - 0,8; trung bình 0,81 - 1,22; cao ≥ 1,23. 181
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Bảng 2: Bảng điểm EuroSCORE logistic. STT Yếu t ố nguy c ơ Hệ s ố βi Yếu t ố liên quan đến BN 1 Tu ổi (< 60) 0,0666354 2 Gi ới (n ữ) 0,3304052 3 Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 0,4931341 4 Bệnh lý động m ạch ngoài tim 0,6558917 5 Rối lo ạn ch ức n ăng th ần kinh 0,841626 6 Ph ẫu thu ật tim tr ước đây 1,00,2625 7 Suy th ận tr ước m ổ (creatinin > 200 µmol/l) 0,6521653 8 Viêm n ội tâm m ạc ti ến tri ển 0,6558917 9 Tình tr ạng n ặng tr ước m ổ 0,9058132 Yếu t ố liên quan đến tim m ạch 10 Đau th ắt ng ực không ổn định 0,5677075 11 Suy ch ức n ăng th ất trái Trung bình: EF 30 - 50% 0,4191643 Nặng: EF < 30% 1,094443 12 Nh ồi máu c ơ tim g ần đây (trong vòng 90 ngày) 0,5460218 13 Tăng áp l ực động m ạch ph ổi (áp l ực động m ạch ph ổi > 60 mmHg) 0,7676924 Yếu t ố liên quan đến ph ẫu thu ật 14 Ph ẫu thu ật c ấp c ứu (ngay khi có chẩn đoán) 0,7127953 15 Thay van tim kèm b ắc c ầu ch ủ vành 0,5420364 16 Ph ẫu thu ật động m ạch ch ủ ng ực 1,159787 17 Vỡ thành th ất sau nh ồi máu c ơ tim 1,462009 * Giai đoạn trong m ổ: Tất c ả BN được gây mê theo phác đồ qu ả khí máu. Các thông s ố c ủa BN được và do bác s ỹ c ủa Trung tâm Tim m ạch, ghi nh ận sau m ổ g ồm: Bệnh vi ện E th ực hi ện. Ghi nh ận thông s ố - T ỷ l ệ t ử vong quan sát (Observed của BN trong m ổ g ồm: ph ươ ng pháp mortality) sau m ổ g ồm t ỷ l ệ t ử vong chung ph ẫu thu ật, th ời gian ph ẫu thu ật, th ời gian cho c ả nhóm và cho t ừng nhóm m ức độ th ực hi ện tu ần hoàn ngoài c ơ th ể, th ời nặng. gian c ặp động m ạch ch ủ. - T ỷ l ệ t ử vong d ự báo (Predicted * Giai đoạn sau m ổ: mortality) theo EuroSCORE II chung cho BN được chuy ển v ề phòng h ồi s ức cả nhóm và cho t ừng nhóm m ức độ n ặng. sau khi ph ẫu thu ật k ết thúc và tình tr ạng - T ỷ l ệ t ử vong chu ẩn hóa (t ỷ l ệ nghiên huy ết động cho phép. BN ti ếp t ục th ở cứu/ ước tính) (O/E). máy v ới các thông s ố duy trì nh ư trên - T ỷ s ố tiên l ượng quá m ức, tiên l ượng phòng m ổ và điều ch ỉnh l ại sau khi có k ết dưới m ức (t ỷ l ệ ước tính/nghiên c ứu). 182
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 - Di ện tích d ưới đường cong (ROC) có một tr ục là độ nh ạy, tr ục còn l ại là độ của EuroSCORE c ộng điểm và EuroSCORE đặc hi ệu. ROC là t ập h ợp các điểm n ối logistic, độ nh ạy và độ đặ c hi ệu c ủa h ệ giao c ủa độ nh ạy (tr ục tung) và độ đặc th ống EuroSCORE II. hi ệu (tr ục hoành). Di ện tích được gi ới - Xác định điểm cut off: g ọi là điểm J: hạn b ằng đường cong ROC và tr ục J = max ( độ nh ạy + độ đặ c hi ệu - 1). hoành g ọi là di ện tích d ưới đường cong - Xác định đường cong ROC (receiver AUC (area under curve). Đánh giá giá tr ị operating characteristic): là m ột đồ th ị, của AUC nh ư sau: Bảng 3: Đánh giá Rất t ốt Tốt Khá t ốt Kém Không giá tr ị AUC 0,91 - 1 0,81 - 0,9 0,71 - 0,8 0,61 - 0,7 0,5 - 0,6 * X ử lý s ố li ệu: Các k ết qu ả thu th ập nh ập b ằng ph ần m ềm Epidata 3.1 và phân tích theo ph ươ ng pháp th ống kê y h ọc b ằng ph ần m ềm Stata 12.0, khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê v ới p < 0,05. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN Bảng 4: Tỷ l ệ t ử vong theo nghiên c ứu và ước tính c ủa EuroSCORE c ộng điểm. Tỷ l ệ t ử vong Theo nghiên c ứu Theo ước tính (%) p Mức độ n ặng Số BN (%) Chung (n = 185) 6 3,2 4,7 > 0,05 Th ấp (n = 2) 0 0 2 - Trung bình (n = 96) 2 2,1 4,2 < 0,05 Cao (n = 87) 4 4,6 5,4 > 0,05 Tỷ l ệ t ử vong theo nghiên c ứu t ăng khi điểm EuroSCORE c ộng điểm t ăng. Bảng 5: Tỷ l ệ t ử vong theo nghiên c ứu và ước tính của EuroSCORE logistic. Tỷ l ệ t ử vong Theo nghiên c ứu Theo ước tính (%) p Mức độ n ặng Số BN (%) Chung (n = 185) 6 3,2 4,7 > 0,05 Th ấp (n = 2) 0 2 - Trung bình (n = 96) 1 1,1 2 < 0,05 Cao (n = 87) 5 5,7 5,8 > 0,05 Tỷ l ệ t ử vong theo ước tính c ủa EuroSCORE logistic cao h ơn theo nghiên c ứu, khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê ch ỉ ở nhóm m ức độ n ặng trung bình (p < 0,05). Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, t ỷ l ệ t ử vong nghiên c ứu chung 3,2%; th ấp h ơn t ỷ l ệ t ử vong ước tính chung (4,7%). Nashef (2012) [4] nghiên c ứu 22.381 BN t ại 154 b ệnh vi ện 183
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 ở 43 qu ốc gia đã thông báo tỷ l ệ t ử vong nghiên c ứu 3,9%, tỷ l ệ t ử vong ước tính 4,6%. Moscarelli (2015) [3] nghiên c ứu trên 1.609 BN ph ẫu thu ật VHL v ới t ỷ l ệ t ử vong nghiên c ứu 1,74%, t ỷ l ệ tử vong ước tính theo EuroSCORE c ộng điểm 3,2% và theo EuroSCORE logistic 5,5%. So v ới nghiên c ứu c ủa Moscarelli (2015) [3], t ỷ l ệ t ử vong trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi cao h ơn, vì tác gi ả nghiên c ứu ch ủ y ếu ở BN VHL đơ n thu ần và điểm EuroSCORE II t ươ ng đối th ấp (trung bình 5,5). Bảng 6: Tỷ l ệ t ử vong chu ẩn hóa c ủa EuroSCORE c ộng điểm. Tỷ l ệ t ử vong Theo nghiên c ứu (%) Theo ước tính (%) Chu ẩn hóa Mức độ n ặng Chung (n = 185) 3,2 4,7 0,68 Th ấp (n = 2) 0 2 - Trung bình (n = 96) 2,1 4,2 0,5 Cao (n = 87) 4,6 5,4 0,84 Bảng 7: Tỷ l ệ t ử vong chu ẩn hóa c ủa EuroSCORE logistic. Tỷ l ệ t ử vong Theo nghiên c ứu (%) Theo ước tính (%) Chu ẩn hóa Mức độ n ặng Chung (n = 185) 3,2 4,7 0,68 Th ấp (n = 2) 0 2 - Trung bình (n = 96) 1,1 2 0,55 Cao (n = 87) 5,7 5,8 0,98 Tỷ l ệ t ử vong chu ẩn hóa c ủa Euroscore logistic ở nhóm chung là 0,68. Có s ự khác nhau gi ữa t ỷ l ệ t ử vong chu ẩn hoá gi ữa EuroSCORE c ộng điểm và EuroSCORE logistic ở hai nhóm m ức độ trung bình và cao l ần l ượt là 0,5; 0,84 và 0,55; 0,98, nh ưng EuroSCORE logistic có giá tr ị d ự đoán t ốt h ơn EuroSCORE c ộng điểm. Nghiên c ứu của Roques (1999) [6] trên 19.030 BN ở 128 trung tâm c ủa 8 qu ốc gia châu Âu, t ỷ l ệ t ử vong nghiên c ứu/ ước tính là 3,9%/4,6%. Nghiên c ứu c ủa Nashef (2012) [4] cho th ấy kết qu ả t ỷ l ệ t ử vong nghiên c ứu 3,9%; t ỷ l ệ t ử vong ước tính theo EuroSCORE c ộng điểm 5,8% và theo EuroSCORE logistic 7,57%. K ết qu ả c ủa chúng tôi c ũng phù h ợp với nghiên c ứu c ủa Roques (1999) [6] và Nashef (2012) [4]. Bảng 8: Giá tr ị độ nh ạy và độ đặ c hi ệu cao nh ất. Các bi ến s ố Điểm cut-off Độ nh ạy Độ đặ c hi ệu EuroSCORE c ộng điểm 5,4 0, 833 0,25 EuroSCORE logistic 4,4 0, 85 0,207 Tại điểm cut-off là 5,4, EuroSCORE c ộng điểm có độ nh ạy và độ đặ c hi ệu cao nh ất. Tại điểm cut-off là 4,4, EuroSCORE logistic có độ nh ạy và độ đặ c hi ệu cao nh ất. 184
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Bi ểu đồ 1: Đường bi ểu di ễn đường cong ROC. Di ện tích d ưới đường cong c ủa EuroSCORE c ộng điểm và EuroSCORE logistic l ần lượt là 0,7 và 0,72, có giá tr ị d ự đoán ở m ức độ khá t ốt. So sánh gi ữa EuroSCORE logistic và EuroSCORE c ộng điểm th ấy EuroSCORE logistic có kh ả n ăng tiên l ượng t ỷ lệ t ử vong chính xác h ơn EuroSCORE c ộng điểm do AUC l ớn h ơn. K ết qu ả này c ũng phù h ợp v ới nh ận xét c ủa Roques (1999) [6] và Nashef (2012) [4]. KẾT LU ẬN - EuroSCORE logistic có giá tr ị d ự đoán t ốt h ơn EuroSCORE c ộng điểm ở Qua nghiên c ứu 185 BN được ph ẫu nhóm nguy c ơ trung bình và cao. thu ật tim mở b ệnh VHL t ại Trung tâm Tim - T ỷ l ệ t ử vong g ặp ở nhóm nguy c ơ mạch, B ệnh vi ện E t ừ tháng 7 - 2015 đến cao nhi ều nh ất (4,6% và 5,7% đối v ới 7 - 2016, chúng tôi rút ra m ột s ố k ết lu ận: EuroSCORE c ộng điểm và logistic). - EuroSCORE c ộng điểm và EuroSCORE - T ỷ l ệ t ử vong c ủa nghiên c ứu đều logistic đều có th ể s ử d ụng thu ận ti ện để th ấp h ơn so v ới t ỷ l ệ t ử vong ước tính ở tiên l ượng t ỷ l ệ t ử vong sau ph ẫu thu ật cả hai b ảng điểm EuroSCORE c ộng điểm tim m ở b ệnh VHL. và EuroSCORE logistic. 185
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 - B ảng điểm EuroSCORE c ộng điểm a single-centre study. Kardiol Pol. 2016, 74 (5), ở ng ưỡng 5,4 có kh ả n ăng d ự báo t ỷ l ệ pp.469-475. tử vong sau ph ẫu thu ật tim m ở b ệnh 3. Moscarelli M et al. Accuracy of VHL m ức khá t ốt (0,7 - 0,8) v ới AUC 0,7; EuroSCORE II in patients undergoing độ nh ạy 0,833 và độ đặc hi ệu 0,25. minimally invasive mitral valve surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015, - B ảng điểm EuroSCORE logistic ở 21 (6), pp.748-753. ng ưỡng 4,4 có kh ả n ăng d ự báo t ỷ l ệ t ử vong t ốt h ơn v ới AUC 0,72: độ nh ạy 0,85; 4. Nashef. S.A et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012, 41 (4), pp.734-744 độ đặc hi ệu 0,207. 5. Nashef S.A et al. EuroSCORE II and the TÀI LI ỆU THAM KH ẢO art and science of risk modelling . Eur J 1. Ph ạm Gia Kh ải. Khuy ến cáo 2008 của Cardiothorac Surg. 2013, 43 (4), pp.695-696. Hội Tim m ạch h ọc Vi ệt Nam v ề ch ẩn đoán và 6. Roques. F et al. Risk factors and outcome điều tr ị các b ệnh van tim. 2008. in European cardiac surgery: analysis of the 2. Janikowski. K et al . EuroSCORE II does EuroSCORE multinational database of 19030 not show better accuracy nor predictive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1999, 15 (6), power in comparison to original EuroSCORE: pp.816-822. 186