Giá trị sinh thiết tức thì mẫu mô lấy bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán ung thư phổi

Nội dung text: Giá trị sinh thiết tức thì mẫu mô lấy bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán ung thư phổi

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 GIÁ TRỊ SINH THIẾT TỨC THÌ MẪU MÔ LẤY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI Vũ Anh Hải*; Phạm Vinh Quang**; Mai Văn Viện*** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả sinh thiết tức thì (STTT) mẫu mô được sinh thiết bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực trong chẩn đoán ung thư phổi (UTP). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu trên 103 bệnh nhân (BN) có tổn thương dạng u ở phổi trên phim X quang và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực được PTNS lồng ngực chẩn đoán, xét nghiệm mô bệnh học trong mổ bằng STTT. Kết quả: phù hợp týp mô bệnh học STTT và giải phẫu bệnh đạt 91,3%; không phù hợp 8,7%. Giá trị của STTT trong chẩn đoán mô bệnh học UTP: độ nhạy (Se) 97,6%; độ đặc hiệu (Sp) 100,0%; giá trị tiên đoán dương (PPV) 100,0%; giá trị tiên đoán âm (NPV) 98,4%; độ chính xác 99,0%; độ phù hợp chẩn đoán Kappa = 0,98. Kết luận: STTT mẫu mô sinh thiết bằng PTNS lồng ngực có hiệu quả cao trong chẩn đoán mô bệnh các tổn thương dạng u ở phổi nói chung và UTP nói riêng. * Từ khoá: Ung thư phổi; Sinh thiết tức thì; Phẫu thuật nội soi lồng ngực. The Values of Frozen Section of the Lung Tissue Specimens by Video-Assisted Thoracic Surgery in Diagnosis of Lung Cancer Summary Objectives: To evaluate the values of frozen section of the lung tissue specimens by video- assisted thoracic surgery in diagnosis of lung cancer. Subjects and methods: 103 patients with tumors of the lung on X-ray and computed tomography. Frozen section the lung tisue which sampling by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Results: Comparation the histological type between frozen section and pathology: the correct rate was 91.3%; incorrect rate was 8.7%. The values of frozen section in diagnosis of lung cancer were: sensitivity (Se) 97.6%; specificity (Sp) 100.0%; positive predictive value (PPV) 100.0%; negative predictive value (NPV) 98.4%; accuracy 99.0%; diagnostic coverage Kappa = 0.98. Conclusion: Frozen section of the lung tissue specimens by VATS are highly effective diagnosis of lung tumor lesions in general and lung cancer in particular. * Key words: Lung cancer; Frozen section; Video-assisted thoracic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ trong phẫu thuật, làm giảm số lần phẫu Sinh tiết tức thì là phương pháp chẩn thuật và thời gian điều trị cho BN. PTNS đoán mô học ngay trong lúc mổ, có giá trị lồng ngực được áp dụng phổ biến hiện nay, * Bệnh viện Quân y 175 ** Học viện Quân y *** Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Anh Hải (vuanhhai.TheoRAC@gmail.vn) Ngày nhận bài: 01/04/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/05/2016 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2016 178
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 là phương pháp chẩn đoán có giá trị, cho - Mở cửa máy bằng cách nhấn nút phép đánh giá chính xác các tổn thương Window clock (khi nhiệt độ tủ lạnh khoảng ở phổi, màng phổi và sinh thiết mẫu mô âm 30oC) và đặt cassett vào thanh làm đạt tỷ lệ cao [2, 3]. Chúng tôi thực hiện lạnh ở bên tay trái buồng lạnh. nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả - Nhỏ một ít dung dịch làm đông lạnh STTT mẫu mô được sinh thiết bằng lên cassett, để khoảng 5 - 10 phút, sau đó PTNS lồng ngực trong chẩn đoán các tổn đặt mẫu mô lên bề mặt dụng cụ, nhỏ thương dạng u ở phổi. thêm dung dịch đông lạnh lên mẫu mô ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP sao cho dung dịch phủ kín mẫu mô. NGHIÊN CỨU - Kéo thanh làm lạnh ép lên mẫu mô và để yên, đóng cửa máy lại. 1. Đối tượng nghiên cứu. - 103 BN được STTT mẫu mô sinh - Chờ khoảng 5 phút, mẫu mô và dung thiết bằng PTNS lồng ngực tại Bệnh viện dịch đông lạnh sẽ chuyển thành màu Phạm Ngọc Thạch từ tháng 11 - 2011 trắng đục là có thể gắn vào trục cắt gần đến 07 - 2014. bệ dao cắt để cắt mỏng. - Tiêu chuẩn chọn BN: - Để chế độ cắt mỏng 1 µm và bắt đầu cắt. + Có tổn thương dạng u trên phim X - Khi cắt được mẫu mô đủ mỏng, trải quang và cắt lớp vi tính (CLVT) lồng lên lame kính đã phủ sẵn albumin. ngực: vị trí ngoại vi, kích thước u lớn nhất - Hơ nóng để làm khô mẫu mô. 5 cm, chưa xâm lấn thành ngực. - Bắt đầu nhuộm HE các bước như + BN được PTNS lồng ngực sinh thiết sau: hematoxylin khoảng 2 - 3 phút; eosin chẩn đoán. khoảng 5 - 10 nhúng; axít acool 3 - 5 + Mẫu mô sinh thiết được làm xét nhúng; các bước khác 5 - 10 nhúng. nghiệm STTT chẩn đoán mô bệnh. - Để khô và dán lame. 2. Phương pháp nghiên cứu. - Đọc kết quả trên kính hiển vi quang học. - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả. * Xét nghiệm mô bệnh sau phẫu thuật: - Kỹ thuật sinh thiết mẫu mô: lấy trọn u Cố định bệnh phẩm phẫu thuật trong phổi (bằng cắt phổi hình chêm hoặc rạch dung dịch formol 10%, chuyển đúc nhu mô, cắt bỏ u) hoặc bấm sinh thiết u (khi paraffin, cắt mảnh, nhuộm HE và eosin. quan sát đại thể có nguy cơ ác tính cao hay Đọc tiêu bản trên kính hiển vi quang học khi u nằm sâu trong nhu mô, dùng dao điện Nikon với độ phóng đại 40 - 400 lần. Một cắt nhu mô phổi, bộc lộ u và sinh thiết). số trường hợp khó chẩn đoán được - Quy trình xét nghiệm mô bệnh học: xét nhuộm hóa mô miễn dịch. nghiệm mô bệnh học thực hiện tại Khoa Giải - Đánh giá kết quả: phẫu bệnh, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. + Đánh giá sự phù hợp mô bệnh học * Quy trình STTT: STTT và mô bệnh sau phẫu thuật theo 2 - Mở máy cắt lạnh trước từ 1 - 4 giờ. mức độ: phù hợp và không phù hợp. - Để máy ở chế độ Cryobar và Cryobar + Tính các giá trị: Se, Sp, PPV, NPV, temp. độ chính xác, phù hợp Kappa. 179
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. * Tuổi: Bảng 1: Phân bố theo tuổi. UTP Không UTP Tổng Tuổi p n % n % n % < 30 1 1,0 2 1,9 3 2,9 30 - 39 3 2,9 13 12,6 16 15,5 40 - 49 7 6,8 12 11,7 19 18,4 50 - 59 17 16,5 19 18,4 36 34,9 0,4159 60 - 69 10 9,7 12 11,6 22 21,4 ≥ 70 4 3,9 3 2,9 7 6,8 Tổng 42 40,8 61 59,2 103 100,0 Trung bình 55,3 ± 11,6 50,2 ± 12,3 52,3 ± 12,2 0,039 Khác biệt về tỷ lệ BN UTP và không Dũng, tuổi trung bình của BN UTP là UTP ở các nhóm tuổi không có ý nghĩa 58,8, độ tuổi có tỷ lệ UTP cao từ 40 - 79 thống kê (p > 0,05). Tuổi trung bình nhóm (85,9%). Theo Joseph LoCicero III: tại không UTP (50,2 ± 12,3) thấp hơn UTP Mỹ, tuổi trung bình của BN UTP là 71, (55,3 ± 11,6), sự khác biệt có ý nghĩa không phát hiện UTP ở lứa tuổi < 20. Tác thống kê (p = 0,039). BN tập trung ở độ giả đưa ra tỷ lệ đánh giá mức độ nguy cơ tuổi 40 - 69 (81,0%), nhóm tuổi có tỷ lệ theo tuổi như sau: nguy cơ UTP là 0,02% mắc UTP cao nhất từ 50 - 59 (40,5%), ở tuổi 40, tăng lên 0,185% ở tuổi 50; nhóm tuổi < 30 có tỷ lệ mắc UTP thấp 0,487% ở tuổi 60; 1,304% ở tuổi 70 và nhất (2,4%). Nghiên cứu của Lê Tiến xấp xỉ 2,0% ở tuổi 80 [9]. * Giới tính: Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính. 180
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Y văn thế giới cũng như các nghiên cứu tại Việt Nam đều cho thấy UTP thường gặp ở nam giới. Tuy nhiên, tỷ lệ rất khác nhau trong các báo cáo, từ 1,7/1 đến 9/1 [1]. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu này thấp hơn so với đa số các tác giả khác. Theo chúng tôi, tỷ lệ này bị chi phối bởi nhiều yếu tố, liên quan đến nhóm đối tượng mà mỗi nghiên cứu hướng tới, tỷ lệ này không có tính đại diện cao do số lượng BN còn hạn chế. 2. Kỹ thuật sinh thiết. 1.0% SINH THIẾT ĐƯỢC M ẪU KHÔNG SINH THIẾT ĐƯỢC 99.0% M ẪU Biểu đồ 2: Kết quả sinh thiết mẫu mô chẩn đoán mô bệnh học. Bảng 2: Mối liên quan của một số yếu tố và khả năng sinh thiết. Kết quả sinh thiết được mẫu Chỉ tiêu Lấy được mẫu Không lấy được mẫu p n % n % Dày dính khoang Không 101 98,1 0 0,0 màng phổi nặng 0,0194 Có 1 1,0 1 1,0 Vị trí u theo thùy Trên 55 53,4 1 1,0 phổi Giữa 12 11,7 0 0,0 0,655 Dưới 35 34,0 0 0,0 1 - 2 cm 39 37,9 1 1,0 Kích thước u trên > 2 - 3 cm 37 35,9 0 0,0 0,4515 phim cắt lớp vi tính > 3 cm 26 25,2 0 0,0 Dày dính khoang màng phổi nặng có 99,2% [1, 6, 7, 11]. Nguyên nhân chính liên quan đến kết quả sinh thiết mẫu mô được các tác giả đề cập về tỷ lệ thành (p < 0,02). Sự khác biệt không có ý nghĩa công của sinh thiết khi thực hiện PTNS thống kê về khả năng sinh thiết mẫu theo gồm: tình trạng dày dính khoang màng vị trí u phổi (theo thùy phổi) và nhóm kích phổi và đặc điểm về vị trí, kích thước u thước u phổi (p > 0,05). phổi [6, 7, 11]. Các báo cáo cho thấy: tỷ lệ thành công Trong nghiên cứu của chúng tôi, sinh khi sinh thiết mẫu bằng PTNS đạt 46,0 - thiết mẫu đạt tỷ lệ 99,0%, 1 BN (1%) 181
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 không sinh thiết được mẫu do dày dính khối u ở vị trí ngoại vi và PTNS hỗ trợ với khoang màng phổi nặng, phải chuyển mở tỷ lệ cao (76,2%), giúp thuận lợi cho việc ngực. Khả năng lấy mẫu của PTNS khá xác định và sinh thiết u. cao vì: các trường hợp được sinh thiết có So sánh tỷ lệ các kỹ thuật sinh thiết kích thước u khá lớn, trung bình 2,7 ± 1,0 thực hiện trong nghiên cứu với một số tác cm (nhỏ nhất 1 cm, lớn nhất 5 cm), 100% giả trong nước, chúng tôi thấy: Bảng 3: Kỹ thuật sinh thiết theo một số tác giả trong nước. Kỹ thuật sinh thiết Tác giả Tổng số BN Cắt phổi hình chêm Sinh thiết u Lê Sỹ Sâm [1] 27 50,0% 27 50,0% 54 Nguyễn Hoài Nam [3] 25 100,0% 0 0,0% 25 Nguyễn Công Minh [2] 35 100,0% 0 0,0% 35 Chúng tôi 59 57,3% 44 42,7% 103 Chúng tôi thực hiện sinh thiết thay vì cuộc mổ [5, 10]. Những câu hỏi quan cắt trọn u, nếu tổn thương đại thể nghi trọng cần được trả lời là: UTP hay không ngờ ác tính (để không làm kéo dài thời UTP?. Nếu là UTP thì týp mô bệnh là gì?. gian phẫu thuật, tiết kiệm ghim khâu cắt), Những BN có kết quả UTP ở giai đoạn và ngay sau đó BN sẽ được cắt thuỳ phổi týp mô bệnh phù hợp sẽ được chỉ định điều trị. Tỷ lệ thực hiện các kỹ thuật phẫu thuật cắt phổi và vét hạch điều trị. sinh thiết của chúng tôi tương tự Lê Sỹ Như vậy, giá trị chẩn đoán và mức độ Sâm [1]. phù hợp mô học giữa STTT và giải phẫu STTT là kỹ thuật cho phép chẩn đoán bệnh là một trong những vấn đề cần quan nhanh mẫu mô sinh thiết trong khi phẫu tâm khi nỗ lực kết hợp hai cuộc phẫu thuật, là căn cứ để quyết định đưa ra các thuật: PTNS lồng ngực sinh thiết chẩn chỉ định điều trị tiếp theo trong cùng một đoán và phẫu thuật điều trị thành một. 3. Kết quả STTT. Bảng 4: So sánh kết quả týp mô bệnh học STTT và giải phẫu bệnh. Kết quả mô bệnh STTT Kết quả mô bệnh sau Tổng phẫu thuật UTP không U lao Viêm U sụn U cơ trơn U sợi mỡ tế bào nhỏ phổi UTP không tế bào nhỏ 41 0 1 0 0 0 42 U lao 0 42 5 0 0 0 47 Viêm phổi 0 1 9 0 0 0 10 U sụn 0 0 0 1 0 1 2 U cơ trơn 0 0 0 0 1 0 1 Bệnh mô bào Langerhan 0 1 0 0 0 0 1 Tổng 41 44 15 1 1 1 103 182
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Mức độ phù hợp mô bệnh là một tiêu chí quan trọng trong đánh giá giá trị của một phương pháp chẩn đoán mô bệnh học. Kết quả phụ thuộc chủ yếu vào hai yếu tố: thứ nhất là mẫu mô sinh thiết (có lấy được đúng vị trí tổn thương hay không?. Mẫu mô có đủ lớn hay không?); thứ hai: kỹ thuật xử lý bệnh phẩm, kỹ năng đọc bệnh phẩm của bác sỹ giải phẫu bệnh [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phù hợp mô học đạt tỷ lệ 91,4% (94 BN), không phù hợp 8,6%. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của một số tác giả về mức độ phù hợp mô bệnh trước và sau phẫu thuật khi thực hiện các kỹ thuật sinh thiết chẩn đoán khác như sinh thiết qua soi phế quản hay xuyên thành ngực. Theo Đoàn Thị Phương Lan: phù hợp đạt 70,2% khi thực hiện sinh thiết phổi cắt dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính [4]. Bảng 5: Liên quan mức độ phù hợp týp mô bệnh học và kỹ thuật sinh thiết. Kỹ thuật sinh thiết Mức độ phù hợp Cắt trọn u Sinh thiết u p n % n % Phù hợp 54 52,4 40 38,8 0,8079 Không phù hợp 5 4,9 4 3,9 Tổng 59 57,3 44 42,7 103 (100%) Phân tích mối liên quan giữa mức độ phù hợp mô học và kỹ thuật sinh thiết mẫu (cắt trọn hay sinh thiết u), chúng tôi thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,8079). Như vậy, sinh thiết hoặc cắt trọn u có thể đảm bảo lấy đủ, đúng mẫu mô tổn thương cho STTT. Chúng tôi cho rằng có được kết quả này là nhờ hướng dẫn của nội soi, cho phép xác định tốt vị trí tổn thương, đảm bảo hiệu quả cao khi sinh thiết mẫu. Bảng 6: Giá trị chẩn đoán mô bệnh học của STTT so với chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật. Kết quả mô bệnh sau phẫu thuật Tổng Kết quả STTT UTP Không UTP n % n % n % UTP 41 39,8 0 0,0 41 39,8 Không UTP 1 1,0 61 59,2 62 60,2 Tổng 42 40,8 61 59,2 103 100,0 Se 97,6%; Sp 100,0% PPV 100,0%; NPV 98,4% Độ chính xác 99,0%; Kappa = 0.98 183
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Nghiên cứu giá trị STTT trong chẩn 3. Nguyễn Hoài Nam. Nghiên cứu vai trò đoán mô bệnh học của Da Silva RDP và của PTNS lồng ngực trong việc lấy mẫu chẩn CS cho thấy độ chính xác chung của đoán bản chất của nốt phổi đơn độc. Y học STTT là 93,3%, với các tổn thương phổi, TP. Hồ Chí Minh. 2010, 14 (phụ bản số 1), pp.219-226. màng phổi có độ chính xác 86,67% [5]. Marchevsky AM cho biết: STTT có độ 4. Đoàn Thị Phương Lan. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của nhạy từ 86,9 - 94,1%, độ đặc hiệu và giá sinh thiết cắt xuyên thành ngực dưới hướng trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán đoán âm 89,6 - 93,1% [8]. các tổn thương dạng u ở phổi. Luận án Tiến Kết quả nghiên cứu của chúng tôi sỹ Y học. Đại học Y Hà Nội. Hà Nội. 2014. tương đương với các tác giả trên. Như 5. Dasilva RDP, Souto LRM, Matsushita vậy, có thể khẳng định kết quả STTT GDM et al. Diagnostic accuracy of frozen đáng tin cậy về phương diện mô bệnh section tests for surgical diseases. Rev Col học, dựa vào kết quả này có thể đưa ra Bras Cir. 2011, 38 (3), pp. 149-154. quyết định điều trị phù hợp. 6. Jime'nez MF. Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the KẾT LUẬN resection of pulmonary nodules: 209 cases from the Spanish video-assisted thoracic surgery Sinh thiết tức thì mẫu mô sinh thiết study group. European Journal of Cardio- bằng PTNS lồng ngực có hiệu quả cao thoracic Surgery. 2001, 19, pp.562-565. trong chẩn đoán mô bệnh học các tổn 7. Mack MJ, Hazelrigg SR, Landreneau RJ thương dạng u ở phổi nói chung và UTP et al. Thoracoscopy for the diagnosis of the nói riêng. Đây là phương pháp chẩn đoán indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann đáng tin cậy, với độ nhạy 97,6%, độ đặc Thorac Surg. 1993, 56, pp.825-832. hiệu 100,0%, giá trị tiên đoán dương 8. Marchevsky AM, Changsri C, Gupta I et 100,0%, giá trị tiên đoán âm 98,4%, độ al. Frozen section diagnoses of small pulmonary chính xác 99,0% và phù hợp Kappa 0,98. nodules: accuracy and clinical implications. Ann Thorac Surg. 2004, 78, pp.1755-1760. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. Shields TW, LoCicero III J, Reed CE et al. th 1. Lê Sỹ Sâm. Sinh thiết u phổi ngoại biên General thoracic surgery. 7 ed. Philadelphia. và xác định giai đoạn UTP nguyên phát bằng Lippincott Williams & Wilkins. 2009, 1, pp.403, PTNS lồng ngực. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại 551-559. học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tp. Hồ 10. Sienko A, Allen TC, Zander DS et al. Chí Minh. 2009. Frozen section of lung specimens. Arch Pathol 2. Nguyễn Công Minh. Đánh giá hiệu quả Lab Med. 2005, 129, pp.1602-1609. của chẩn đoán và điều trị ngoại khoa nốt phổi 11. Suzuki K, Nagai K, Yoshida J et al. đơn độc qua PTNS tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Video-assisted thoracoscopic surgery for small Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 10 indeterminate pulmonary nodules: indications năm (2000 - 2009). Y học Thành phố Hồ Chí for preoperative marking. Chest. 1999, 115, Minh. 2010, 14 (4), pp.241-248. pp.563-568. 184