Giá trị của pet/ct trong chẩn đoán bệnh ung thư gan nguyên phát

Nội dung text: Giá trị của pet/ct trong chẩn đoán bệnh ung thư gan nguyên phát

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 GIÁ TRỊ CỦA PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƢ GAN NGUYÊN PHÁT Mai Trọng Khoa* TÓM TẮT 40 bệnh nhân (BN) u gan được chỉ định chụp PET/CT để chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh trước điều trị (BN đều được sinh thiết u gan để chẩn đoán mô bệnh) từ 9 - 2009 đến 9 - 2011 tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả: tỷ lệ phù hợp giữa PET/CT (+) với giải phẫu bệnh (GPB) là 75%. Độ nhạy của PET/CT 75%, độ đặc hiệu 31,3%. Tỷ lệ PET/CT dương tính giả 38%. Tỷ lệ PET/CT âm tính giả 25%. Khối u nguyên phát ở gan phải 87,5%, gan trái 22,5%. U gan 1 khối 62,5%, u gan ≥ 2 khối 37,5%. Kích thước trung bình của u gan 5,8 ± 3,6 cm. Giá trị hấp thu FDG (SUV) trung bình của u gan 7,1±3,6, nhỏ nhất 2,2, lớn nhất 23,6. Kết quả chụp PET/CT: 18 BN (66,6%) có PET/CT (+); 6 BN (33,4%) có PET/CT (-). Mức độ phù hợp giữa αFP và hình ảnh PET/CT 50%. PET/CT đã phát hiện 10 BN (41,67%) có di căn xa: di căn tại gan 33,3%; di căn hạch ổ bụng: 12,5%; di căn phổi: 8,3%; di căn xương: 4,2% và di căn phần mềm: 4,2%. * Từ khóa: Ung thư gan nguyên phát; PET/CT; Giá trị chẩn đoán. VALUE OF PET/CT IN DIAGNOSis OF PRIMARY HEPATOCELLULAR CARCINOMA summary 40 patients (pts) with liver tumors have been indicated PET/CT scan before treatment to diagnose and staging (all pts were performed biopsy for histophathological diagnostic) from 9 - 2009 to 9 - 2011 at Nuclear Medicine and Oncology, Bachmai Hospital. Results: The match rate between PET/CT positive (+) and histopathology was 75%, sensitivity of PET/CT was 75%, specificity was 31,3%. PET/CT false positive was 38%. PET/CT false negative (-) was 25%. Primary tumor in right liver: 87.5%, left liver: 22.5%. Solitary tumor accounted for 62.5%, from 2 liver mass and above ≥ 2 was 37.5%. Average size of liver tumors was 5.8 ± 3.6 cm. Average FDG standard uptake volume (SUV) of liver tumors was 7.1 ± 3.6, min: 2,2, max: 23.6. PET/CT results: 18 pts (66.6%) with PET/CT (+); 6 pts (33.4%) with PET/CT (-). Match rate between αFP and PET/CT scan was 50%. PET/CT revealed 10 pts (41,67%) with distant metastases in: liver (33.3%); abdominal lymph nodes: 12.5%; lung: 8.3%; bone: 4.2% and soft tissue: 4.2%. * Key words: Primary hepatocellular carcinoma; PET/CT; Value of diagnosis. * Bệnh viện Bạch Mai Phản biện khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh PGS. TS. Trần Việt Tú 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 ĐẶT VÊN ĐÒ - Xác định tỷ lệ phù hợp giữa kết quả PET/CT UTTBG và giải phẫu bệnh của UTTBG. Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một - Mô tả đặc điểm hình ảnh PET/CT của trong 8 loại ung thư thường gặp nhất trên thế UTTBG. giới. Trong các loại ung thư nguyên phát, ung - Đánh giá giá trị của PET/CT trong xác thư biểu mô tế bào gan chiếm 82%. UTGNP định giai đoạn UTTBG. gặp nhiều ở vùng Viễn Đông, Trung Quốc, Nhật Bản, châu Phi phía nam sa mạc Sahara. Bệnh có tỷ lệ khá thấp ở các nước châu Âu, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP châu Mỹ. Ở Việt Nam, UTGNP là bệnh ung NGHIÊN CỨU thư khá phổ biến. Ở Hà Nội, UTGNP đứng thứ 3 sau ung thư dạ dày, ung thư phổi với tỷ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. lệ mắc theo tuổi ở nam là 19,7/100.000, ở nữ 40 BN có chẩn đoán u gan (bằng kết quả là 8,3/100.000 dân. Tỷ lệ mắc cao ở nhóm siêu âm hoặc CT), được chỉ định chụp tuổi 50 - 60. Bệnh thường phát hiện ở giai PET/CT để chẩn đoán và đánh giá giai đoạn đoạn muộn, vì vậy, việc điều trị ít hiệu quả, bệnh trước điều trị. Tất cả BN đều được sinh tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao. thiết u gan để chẩn đoán mô bệnh học trước Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh có ý hoặc sau chụp PET/CT. nghĩa quyết định đến việc lựa chọn phương 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thức điều trị và kết quả điều trị. Hiện nay, việc * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu dịch tễ đánh giá giai đoạn ung thư tế bào gan học mô tả hồi cứu và tiến cứu. (UTTBG) chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, nhưng các phương pháp * Qui trình kỹ thuật: này chỉ phát hiện u có kích thước > 1 cm. - Dược chất phóng xạ: dung dịch 18F-FDG Trong những năm gần đây, kỹ thuật PET/CT (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose), liều dùng 0,15 - được ứng dụng ở Việt Nam, đem lại rất nhiều 0,20 mCi/kg cân nặng (7 - 12 mCi). lợi ích trong chẩn đoán bệnh, đặc biệt là các bệnh lý ung thư. Chụp PET/CT toàn thân với - Chuẩn bị BN: 18F-FDG kết hợp hình ảnh chuyển hoá của + Nhịn ăn trước 4 giờ. PET với hình ảnh giải phẫu, cấu trúc của CT + Khám lâm sàng xác định tình trạng cho khả năng phát hiện vị trí u gan cũng như chung, tiền sử bệnh. đánh giá chính xác giai đoạn bệnh. + Đo cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp, Trên thế giới cũng đã có những nghiên nhiệt độ. cứu về giá trị của PET/CT với 18F-FDG trong chẩn đoán UTTBG. Tại Việt Nam, chụp + Đo đường máu mao mạch. PET/CT mới được triển khai trong vài năm trở + Sau tiêm thuốc phóng xạ, BN nằm nghỉ lại đây tại một số cơ sở y tế lớn, nhưng cho ngơi yên tĩnh trong buồng cách ly, tránh ánh đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về sáng và tiếng ồn mạnh, uống nhiều nước. giá trị của PET/CT trong chẩn đoán, xác định - Chụp hình PET/CT: tiến hành sau tiêm giai đoạn trong bệnh lý UTTBG. Vì vậy, chúng 18F-FDG 45 - 60 phút. tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: - Xử lý hình ảnh và nhận định kết quả: 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 + Xử lý hình ảnh: phân tích, đánh giá kết MÔ BỆNH HỌC ĐỐI TƯỢNG quả sau khi khảo sát hình ảnh CT, hình ảnh n NGHIÊN CỨU UTTBG U gan PET, hình lồng ghép PET/CT về tính chất hấp lành tính thu, phân bố hoạt chất phóng xạ 18F-FDG. Nam 37 22 15 Các chỉ số định tính như kích thước, thể tích của tổn thương, tỷ trọng và định lượng qua Nữ 3 2 1 giá trị hấp thu hoạt chất phóng xạ chuẩn Tổng 40 24 (60%) 16 (40%) (Standard uptake value: SUV) đo, tính cho mỗi * Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y học Kết quả MBH cho thấy, 24 BN (60%) u gan hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. có chẩn đoán là UTTBG, 16 BN (40%) có chẩn đoán u gan lành tính. * Xử lý tổn thương để kết hợp đánh giá kết quả cuối cùng. 2. Tuổi và giới của BN UTTBG. Bảng 2. + Nhận định kết quả: PET/CT (+): hình ảnh u gan tăng hấp thu ĐỐI TƯỢNG n TỶ TUỔI TUỔI TUỔI NGHIÊN LỆ TRUNG NHỎ LỚN FDG (giá trị SUV ≥ 3,0). CỨU % BÌNH NHẤT NHẤT PET/CT (-): hình ảnh u gan không tăng Nam 22 91,6 56,4 20 72 hấp thu FDG (giá trị SUV < 3,0). Nữ 2 8,4 47,5 35 60 GPB (+): kết quả GPB là ung thư biểu mô Chung 24 100 55,3 tế bào gan. Trong 24 BN UTTBG, nhóm tuổi < 50 GPB (-): kết quả GPB không phải là ung thư biểu mô tế bào gan. chiếm 25,5%; nhóm tuổi > 50: 75,5%. * Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9 - 2009 3. Bệnh sử của BN UTTBG. đến 9 - 2011. Viêm gan B: 17 BN (70,8%); viêm gan C: 1 số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0. BN (4,2%); xơ gan: 11 BN (45,8%); uống rượu thường xuyên: 16 BN (66,7%). Kết quả này phù hợp với các tác giả trong và ngoài KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ nước: bệnh UTTBG có tỷ lệ mắc cao ở độ tuổi BÀN LUẬN 50 - 60, bệnh có liên quan với các yếu tố nguy Nghiên cứu của chúng tôi gồm 40 BN (37 cơ như viêm gan virut B, C, xơ gan, nghiện nam, 3 nữ), được chẩn đoán u gan bằng kết rượu, thực phẩm có chất aflatoxin. Theo thống quả siêu âm hoặc CT, được chỉ định chụp kê tại Mỹ, nhiễm virut viêm gan C phát hiện ở PET/CT để đánh giá trước điều trị. Tất cả BN 30 - 50%, xơ gan gặp 80% BN ung thư gan đều được làm sinh thiết trước hoặc sau chụp [3]. PET/CT để chẩn đoán xác định bệnh. 4. Sự phù hợp giữa kết quả PET/CT với 1. Kết quả mô bệnh học (MBH) của đối GPB. tƣợng nghiên cứu. Bảng 1: 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Bảng 3: So sánh kết quả PET/CT và GPB. phải (21 BN = 87,5%), ở gan trái chỉ có 12,5% CHỈ TIÊU TỔNG (3 BN); 15 BN (62,5%) có 1 khối u gan, 9 BN (37,5%) có ≥ 2 khối u. PET/CT (+) 18 11 29 Bảng 4: Kích thước và mức độ hấp thu FDG. PET/CT (-) 6 5 11 GIÁ TRỊ GIÁ TRỊ GIÁ TR Ị Tổng 24 16 40 TRUNG BÌNH NH Ỏ NHẤT LỚN NHẤT (X ± SD) - Độ nhạy của PET/CT là 75%, ®ộ đặc Kích thước u 5,8 ± 3,6 cm 1,3 cm 15 cm hiệu là 31,3%. Tỷ lệ PET/CT dương tính giả 38%. Tỷ lệ PET/CT âm tính giả 25%. Giá trị SUV 7,1 ± 3,6 2,2 23,6 Theo các tác giả nước ngoài, độ nhạy của Kết quả chụp PET/CT cho thấy, trong 24 FDG PET/CT trong chẩn đoán UTGNP chỉ đạt BN ung thư gan, 18 BN có PET/CT (+) với giá từ 50 - 70%, độ đặc hiệu khá thấp [5]. Theo trị SUV ≥ 3,0, 6 BN có PET/CT (-) với SUV < Trojan và CS, độ nhạy tương đối thấp của 3,0. Mức độ hấp thu FDG trung bình của các PET/CT với 18F-FDG trong phát hiện UTTBG khối u nguyên phát khá cao (7,17 ± 3,67), dải nguyên phát do tăng hoạt hoá của men rộng từ 2,2 - 23,6; bao luôn cả giá trị SUV glucose-6-phosphatase trong tế bào ác tính ngưỡng (cut off) mà chúng tôi xác định là 3,0. dẫn đến việc đào thải FDG, làm tế bào ung Ở đây, chúng tôi lấy mức ngưỡng của SUV là thư hấp thu FDG không cao hơn so với tế bào 3,0 để phân biệt tổn thương và mô gan lành gan lành. Độ nhạy còn phụ thuộc vào mức độ tính. Mức ngưỡng này dựa trên một đánh giá biệt hóa của tế bào ung thư. Với loại tế bào của chúng tôi ở 50 đối tượng chụp PET/CT ung thư gan có độ biệt hóa cao, mức độ hấp chia thành 2 nhóm: nhóm 1: 30 người không thu FDG hầu như không chêch lệch đánh kể có tổn thương gan, không có bệnh lý ung thư, so với nhu mô gan lành, thường cho kết quả có giá trị SUV của nhu mô gan 3,47 ±0,29 âm tính giả trên hình ảnh PET/CT. Vì vậy, (3,0 - 3,8); nhóm 2: 20 BN ung thư gan với giá nhiều tác giả khuyến cáo nên chụp PET/CT với trị hấp SUV của mô gan lành 2,68 ± 0,24 (2,3 - 11C-choline, 11C-acetate hoặc 18F- 3,0). fluorocholin (FCH PET/CT) đối với ung thư Theo Kurtaran và CS (2000), phần lớn tổn gan có độ biệt hoá cao. Theo Jean-Noel thương lành tính ở gan, trừ áp xe gan đều Talbot, độ nhạy của FCH PET/CT có thể tới hấp thu FDG thấp với giá trị SUV trung bình 94% so với 18F-FDG PET/CT chỉ có 59% [4]. khoảng 2,0. Theo Delbeke và CS (1998), mức Độ nhạy của PET/CT tương đối cao ở BN hấp thu FDG trung bình (SUV) của nhu mô gan UTTBG có mức biệt hoá vừa và biệt hoá thấp, lành khoảng 2,0, mức ngưỡng SUV để phân khối u lớn hoặc có nồng độ AFP tăng cao biệt tổn thương lành tính và ác tính ở gan là đáng kể. 3,5. Như vậy, chúng tôi chọn mức ngưỡng 5. Đặc điểm hình ảnh của khối u gan ác SUV là 3,0 để đánh giá tổn thương gan, tính. không có sự khác biệt nhiều so với các tác Về đặc điểm tổn thương của 24 BN ung giả nước ngoài. Theo Patel (1997), Bohm thư gan, chúng tôi thấy khối u chủ yếu ở gan (2004), Aznar (2005): một số trường hợp như u 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 tuyến tế bào gan, nốt tái tạo gan, tăng sản nốt phát hiện 10 BN (41,67%) có di căn xa, trong khu trú trên hình ảnh PET/CT đôi khi cũng đó di căn tại gan 33,3% (8 BN); di căn hạch ổ tăng hấp thu FDG với SUV cao ở mức 4,2 - bụng 12,5% (3 BN); di căn phổi: 8,3% (2 BN); 4,5 có thể gây kết quả dương tính giả. di căn xương 4,2% (1 BN) và di căn phần mềm 4,2% (1 BN). 6. Giá trị αFP của BN ung thƣ gan. Ngoài giá trị chẩn đoán và đánh giá giai Bảng 5: Giá trị αFP của BN ung thư gan. đoạn trong UTGNP, PET/CT cũng rất có giá GIÁ TRỊ αFP GIÁ TRỊ αFP trị trong chẩn đoán tái phát và tổn thương di CHỈ SỐ BÌNH THƯỜNG TĂNG T Ổ NG (αFP < 10 ng/ml) (αFP ≥ 10 ng/ml) căn gan. Theo Long Sun và CS, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của FDG PET/CT Số BN 8 16 24 trong chẩn đoán UTGNP khá cao, tương Tỷ lệ % 33,4 66,6 100 ứng 89,5%; 83,3% và 88% [7]. Chúng tôi sẽ đề cập những vấn đề này trong những nghiên * So sánh giá trị αFP với kết quả PET/CT: cứu tiếp theo. Trong 24 BN ung thư gan, 12 BN (50%) có kết quả αFP phù hợp với kết quả PET/CT: 11 KẾT LUẬN BN có kết quả PET/CT(+) và αFP tăng, 1 BN Kết quả nghiên cứu trên 40 BN u gan chụp có PET/CT(-) và αFP bình thường. αFP tăng, PET/CT với 18F-FDG, chúng tôi rút ra một số PET/CT(-) hoặc αFP bình thường, PET/CT(+): kết luận: 12 BN (50%). Chúng tôi chưa thấy mối 1 . Tỷ lệ phù hợp giữa kết quả PET/CT tương quan giữa giá trị αFP và mức độ hấp và GPB. thu FDG của u gan. Theo Trojan và CS, - Tỷ lệ phù hợp giữa PET/CT (+) với kết UTGNP thường hấp thu FDG khá cao ở BN quả giải phẫu 75%. có αFP tăng. Kết quả của chúng tôi có sự - Độ nhạy của PET/CT 75%, độ đặc hiệu khác biệt với tác giả trên. Vấn đề này sẽ đánh 31,3%. giá thêm trong một nghiên cứu khác. - Tỷ lệ PET/CT dương tính giả 38%, âm 7. Di căn của UTGNP đến các vị trí khác tính giả 25%. trong cơ thể. 2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT của UTTBG. * Di căn của UTGNP đến các vị trí khác - Khối u nguyên phát ở gan phải 87,5%, trong cơ thể: gan trái 22,5%. Tuy độ nhạy chưa thật cao và độ đặc hiệu - U gan 1 khối 62,5%, u gan ≥ 2 khối còn thấp trong chẩn đoán UTGNP, nhưng 37,5%. 18F-FDG PET/CT lại rất có giá trị trong việc xác định chính xác giai đoạn bệnh trước điều - Kích thước trung bình của u gan 5,8 ± 3,6 trị, giúp lựa chọn phương thức điều trị phù cm. hợp lý nhất cho BN. Chụp PET/CT toàn thân - Giá trị hấp thu FDG (SUV) trung bình với 18F-FDG có thể phát hiện được tất cả các của u gan 7,1 ± 3,6, nhỏ nhất 2,2, lớn tổn thương di căn trong cơ thể chỉ trong một nhất 23,6 lần chụp. Trong nghiên cứu nµy, PET/CT đã 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 - Kết quả PET/CT: 18 BN (66,6%) có 3. Jame Abraham, James L. Gulley, Carmen J. rd PET/CT (+); 6 BN (33,4%) có PET/CT (-). Allegra. Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 3 edition. 2010. - Mức độ phù hợp giữa αFP và hình ảnh 4. Jean Noel Talbot, Lactitia Fartoux. Detection PET/CT: 50%. of HCC with PET/CT: A prospective comparison of 18-F-fluorocholine and 18-F-FDG in patients with 3. Giá trị của PET/CT trong xác định cirrhosis or chronic liver disease. J Nucl Med. giai đoạn bệnh. 2010, November 1, Vol 51, No 11, pp.1699-1706. PET/CT đã phát hiện 41,67% BN có di căn 5. Journal of gastroenterology. 2004, Vol 39, No 10, pp.1017-1018. xa: di căn tại gan 33,3%; di căn hạch ổ bụng: 6. Iwata Y, Shiomi S, Sasaki N, et al. Clinical 12,5%; di căn phổi: 8,3%; di căn xương: 4,2% usefulness of PET with F-18 FDG in the diagnosis of và di căn phần mềm: 4,2%. liver tumors. Ann Nucl Med. 2000, 14, pp.121-126. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Long Sun, Yong Song Gaan. Metabolic restaging of hepatocellular carcinoma using 1. Nguyễn Bá Đức. Chẩn đoán và điều trị bệnh wholebody 18-F-FDG PET/CT. World Journal of ung thư. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2011. Hepatology. 2009 October 31, 1 (1), pp.90-97. 2. A Daniel R Jacobson, John Karani. 8. Hans-Jurgen Biersack, Leonard M. Freeman. Hepatocellular Carcinoma Imaging. 2011. Clinical Nuclear Medicine. Springer. 2007. 6