Gây tê tủy sống kết hợp tê thần kinh bịt trong phẫu thuật nội soi bốc hơi u nông bàng quang

Nội dung text: Gây tê tủy sống kết hợp tê thần kinh bịt trong phẫu thuật nội soi bốc hơi u nông bàng quang

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 GÂY TÊ T ỦY S ỐNG K ẾT H ỢP TÊ TH ẦN KINH B ỊT TRONG PH ẪU THU ẬT N ỘI SOI B ỐC H ƠI U NÔNG BÀNG QUANG Nguy ễn Trung Kiên*; Hoàng V ăn Ch ươ ng*; V ũ Th ị Bích H ạnh* Nguy ễn L ưu Ph ươ ng Thúy*; Ph ạm V ăn Đông** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá tác d ụng ch ống gi ật c ơ khép c ủa gây tê t ủy s ống (GTTS) k ết h ợp gây tê th ần kinh b ịt có s ử d ụng máy kích thích th ần kinh trong ph ẫu thu ật b ốc h ơi u nông bàng quang bằng n ội soi ng ược dòng qua ni ệu đạo. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu ti ến c ứu 37 b ệnh nhân (BN) ph ẫu thu ật c ắt u bàng quang n ội soi t ại B ệnh vi ện Quân y 103 t ừ 10 - 2015 đến 4 - 2017. Vô c ảm b ằng GTTS k ết h ợp gây tê th ần kinh b ịt hai bên. Theo dõi ch ất l ượng gây tê, ghi nh ận các tr ường h ợp gi ật c ơ khép do kích thích th ần kinh b ịt, m ức độ gi ật chân, th ủng bàng quang và các tai bi ến, bi ến ch ứng trong quá trình ph ẫu thu ật. Kết qu ả: kho ảng cách trung bình t ừ da đến th ần kinh b ịt là 4,43 ± 1,04 cm, 100% BN có ch ất l ượng gây tê t ốt, 94,6% không gi ật c ơ khép, 5,4% có hi ện t ượng gi ật nh ẹ chân cùng bên v ới kh ối u khi đốt b ằng dao điện, run 5,4%, hạ huy ết áp 2,7%, không g ặp bi ến ch ứng c ủa k ỹ thu ật gây tê và trong quá trình ph ẫu thu ật. K ết lu ận: GTTS k ết h ợp gây tê th ần kinh b ịt có hi ệu qu ả vô c ảm t ốt và an toàn trong ph ẫu thu ật b ốc hơi u nông bàng quang n ội soi ng ược dòng qua ni ệu đạo, tác d ụng ph ụ nh ẹ, thoáng qua. * T ừ khóa: U bàng quang; Gây tê t ủy s ống; Gây tê th ần kinh b ịt; Gi ật c ơ khép. Spinal Anesthesia Combined with Obturator Nerve Block for Transurethral Vaporization Resection of Bladder Tumor Summary Objectives: To assess spinal anesthesia combined with obturator nerve block using nerve stimulation in preventing adductor contraction for transurethral resection of bladder tumor. Subjects and methods: Prospective study, 37 patients of non-muscle invasive bladder tumors who were treated by bipolar transurethral vaporization resection under spinal anesthesia combined with obturator nerve block using nerve stimulation at 103 Military Hospital from October, 2015 to April, 2017. Quality of block, violent adductor contraction and inadvertent bladder perforation and side effects were monitored. Results: The average distance from skin to obturator nerve was 4.43 ± 1.04 cm. All patients had an excellent quality of block. Adductors muscle contractions were absent in 94.6% and 5.4% of the patients happened light obturator nerve reflex during transurethral resection of tumor in lateral wall without bladder perforation. Non complications occurred during blockade and operation. Conclusion: Combination of spinal anesthesia with obturator nerve block provided good effective anesthesia for transurethral resection of bladder tumor. * Keywords: Bladder tumor; Spinal anesthesia; Obturator nerve block; Adductors muscle contractions. * Bệnh vi ện Quân y 103 ** Bệnh vi ện Ch ợ R ẫy Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Trung Kiên (bskien103@gmail.com) Ngày nh ận bài: 18/10/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 04/01/2018 Ngày bài báo được đă ng: 22/01/2018 77
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 ĐẶT V ẤN ĐỀ BN được đư a vào phòng PTNS, truy ền U bàng quang là u ph ổ bi ến đứng tĩnh m ạch dung d ịch NaCl 0,9%, theo dõi hàng th ứ 4 ở nam và th ứ 5 ở n ữ trên th ế điện tim, SpO 2, huy ết áp không xâm l ấn gi ới. C ắt u n ội soi qua ni ệu đạo là l ựa trên monitor Nihon Kohden, th ở oxy ẩm ch ọn đầu tiên trong điều tr ị u bàng quang, 3 l/phút qua m ũi. trong đó GTTS là k ỹ thu ật hay được s ử Thực hi ện GTTS ở t ư th ế n ằm nghiêng dụng trong ph ẫu thu ật lo ại b ỏ u nh ưng t ỷ ở khe liên đốt L 2-L3, li ều bupivacain lệ kích thích th ần kinh b ịt có th ể lên đến hyperbaric 0,5% 0,05 mg/cm chi ều cao 40% [3]. Gi ật c ơ khép do kích thích th ần ph ối h ợp 20 µg fentanyl, sau đó chuy ển kinh b ịt là nguyên nhân chính d ẫn đến BN v ề t ư th ế n ằm ng ửa. các tai bi ến n ặng n ề trong m ổ, đặc bi ệt là Ti ến hành gây tê th ần kinh b ịt: sát th ủng m ạch máu và bàng quang. trùng da vùng gây tê, s ử d ụng kim gây tê Các ph ươ ng pháp ng ăn ng ừa kích thích dài 100 mm được n ối v ới dòng kích thích của dây th ần kinh b ịt g ồm: gi ảm công su ất 1 mA. L ấy m ốc là gai mu, điểm ch ọc t ừ dòng c ắt, dùng dao l ưỡng c ực, gây tê 1 - 2 cm d ưới và ngoài c ủa gai mu, ch ọc th ần kinh b ịt sau GTTS. Nghiên c ứu này kim vuông góc v ới da, cho t ới khi ch ạm nh ằm: Đánh giá hi ệu qu ả GTTS k ết h ợp xươ ng, sau đó h ướng m ũi kim ra ngoài với gây tê th ần kinh b ịt có s ử d ụng máy lên trên và ra sau (khi đó đầu m ũi kim s ẽ kích thích th ần kinh trong ph ẫu thu ật n ội nằm trong rãnh d ưới mu). V ị trí kim t ối ưu soi (PTNS) b ốc h ơi u nông bàng quang. là khi gây ra kích thích co c ơ khép đùi ở điện th ế ≤ 0,5 mA, ti ến hành hút ki ểm tra ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP và tiêm h ỗn h ợp 10 ml lidocain 1% và NGHIÊN C ỨU 50 µg adrenalin, rút kim, sát trùng l ại da 1. Đối t ượng nghiên c ứu. vùng tiêm. Toàn b ộ quy trình được l ặp l ại 37 BN được ch ẩn đoán lâm sàng u tươ ng t ự ở bên còn l ại. bàng quang có k ết qu ả gi ải ph ẫu b ệnh là Th ực hi ện PTNS c ắt b ỏ u bàng quang pTa (kh ối u khu trú ở l ớp niêm m ạc, màng qua ni ệu đạo. Theo dõi ch ất l ượng gây tê, đáy còn nguyên) và pT1 (kh ối u đã xâm tình tr ạng BN và hi ện t ượng gi ật c ơ khép lấn đến l ớp h ạ niêm m ạc) có ch ỉ định c ắt đùi cùng bên đốt, gi ật chân trong su ốt quá u n ội soi t ại B ệnh vi ện Quân y 103 t ừ trình ph ẫu thu ật. tháng 10 - 2015 đến 4 - 2017. - Các ch ỉ tiêu theo dõi và đánh giá: 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. + Tuổi, cân n ặng, chi ều cao, thời gian Nghiên c ứu ti ến c ứu, th ử nghi ệm lâm ph ẫu thu ật, kho ảng cách t ừ da đế n dây sàng t ự ch ứng để đánh giá hi ệu qu ả và th ần kinh b ịt. độ an toàn c ủa gây tê th ần kinh b ịt k ết + M ức ức ch ế c ảm giác cao nh ất trên hợp GTTS có s ử d ụng máy kích thích da: xác định b ằng ph ươ ng pháp th ử c ảm th ần kinh. giác l ạnh trên da theo đường tr ắng gi ữa, BN được khám ti ền mê hôm tr ước m ổ. so sánh v ới nh ận bi ết c ảm giác trên má 78
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 bằng kích thích t ươ ng t ự. Đánh giá m ức th ẳng không nh ấc lên được kh ỏi m ặt bàn, ức ch ế c ảm giác đau trên da ở th ời điểm co được kh ớp g ối; M2: không co được 10 phút sau GTTS. kh ớp g ối, v ẫn c ử động được bàn chân; + Đánh giá ch ất l ượng vô c ảm theo M3: không c ử động được chi d ưới). 3 m ức: t ốt (BN hoàn toàn không đau), + Theo dõi ph ản x ạ co gi ật c ơ khép đùi trung bình (BN còn đau t ức nh ẹ, ph ải dùng (gi ật nh ẹ c ơ, gi ật m ạnh c ơ), bi ến ch ứng thêm thu ốc ketamin 0,5 mg/kg, v ẫn ti ếp th ủng bàng quang. tục ph ẫu thu ật bình th ường), kém (BN * X ử lý s ố li ệu: b ằng ph ần m ềm SPSS đau nhi ều, dùng thu ốc gi ảm đau không 20.0. Các bi ến liên t ục được mô t ả d ưới kết qu ả, chuy ển ph ươ ng pháp vô c ảm). dạng giá tr ị trung bình và độ l ệch chu ẩn. + Đánh giá v ận động theo thang điểm Các bi ến r ời r ạc được mô t ả d ưới d ạng t ỷ Bromage (M0: không li ệt; M1: chân du ỗi lệ %. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. Ch ỉ tiêu chung. Bảng 1: Ch ỉ tiêu Kết qu ả (n = 37) Gi ới tính: nam/n ữ 30/7 Tu ổi trung bình nhóm nghiên c ứu 61,38 ± 14,22 (37 - 80) BMI (kg/m 2) 20,4 ± 2,4 (18,1 - 24,6) ASA: I/II/III 0/27/10 Mức ức ch ế c ảm giác trên da ở phút th ứ 10: T8/T6/T4 12/18/7 Thang điểm Bromage 0/1/2/3 (10 phút sau gây tê) 0/0/0/37 Ch ất l ượng GTTS: tốt/trung bình/kém 37/0/0 Th ời gian tê t ủy s ống (phút) 219,6 ± 38,7 2. Các ch ỉ tiêu v ề gây tê th ần kinh 4,9 ± 4,9 mm (trung bình 1,8 - 12,2 mm); bịt. s ố l ượ ng kh ố i u: 2,1 ± 1,7 (trung bình 1 - * Các ch ỉ tiêu v ề gây tê th ần kinh b ịt: 4); th ủng bàng quang: 0 BN; c ắt b ỏ u: c ắt hoàn toàn: 35 BN (94,6%), không hoàn Kho ảng cách t ừ da đến th ần kinh b ịt: toàn: 2 BN (5,4%). 4,43 ± 1,04 cm (trung bình 2 - 6,3 cm); hiện t ượng gi ật c ơ: không xu ất hi ện: 3. Các d ấu hi ệu sinh t ồn. 35 BN (94,6%), gi ật nh ẹ: 2 BN (5,4%), SpO 2 duy trì 99 - 100%, nh ịp tim, huy ết gi ật m ạnh: 0 BN. áp ổ n đị nh và dao độ ng trong gi ớ i h ạ n * Các ch ỉ tiêu v ề ph ẫu thu ật và kh ối u: bình th ường. Th ời gian ph ẫu thu ật: 23,1 ± 8,7 phút 4. Tác d ụng không mong mu ốn. (trung bình 17 - 32 phút); kích th ước kh ối u: Run: 2 BN (5,4%), h ạ huy ết áp: 1 BN (2,7%). 79
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 BÀN LU ẬN Kho ảng cách này có s ự khác nhau gi ữa các BN do th ể tr ạng béo, gày khác nhau Gây tê t ủy s ống là ph ươ ng pháp gây cũng nh ư h ướng kim khi th ực hi ện k ỹ tê vùng được l ựa ch ọn hàng đầu trong ph ẫu thu ật ti ết ni ệu nói chung và PTNS thu ật. cắt u bàng quang nói riêng. Tuy nhiên, Theo Bolat (2015), hi ện t ượng gi ật c ơ GTTS đơ n thu ần không c ắt được ph ản x ạ khép xu ất hi ện ở 40% s ố BN ph ẫu thu ật gi ật c ơ khép đùi do kích thích tr ực ti ếp đốt b ốc h ơi u bàng quang khi GTTS đơ n th ần kinh b ịt khi s ử d ụng dao điện (c ả dao thu ần, t ỷ l ệ này gi ảm xu ống ch ỉ còn lưỡng c ực) trong quá trình c ắt b ỏ khối u 11,4% ở nhóm có k ết h ợp gây tê th ần bằng n ội soi qua đường ni ệu đạo. Đây là kinh b ịt sau tê t ủy s ống [3]. C ơ chế gi ật nguyên nhân chính gây tai bi ến th ủng cơ khép do kích thích dây th ần kinh b ịt, bàng quang, t ổn th ươ ng m ạch máu trong dây th ần kinh có m ột đoạn đi d ọc theo b ờ ph ẫu thu ật c ắt u bàng quang n ội soi. trong c ơ th ắt l ưng ch ậu qua thành ch ậu Để ng ăn ch ặn nguy c ơ co gi ật c ơ khép hông bé để t ới l ỗ b ịt, qua rãnh b ịt xu ống đùi, gây tê th ần kinh b ịt làm ng ưng t ạm đùi phân thành 2 nhánh để v ận động cho th ời d ẫn truy ền xung động th ần kinh khi cơ khép tr ước và c ơ khép sau, c ảm giác dòng điện kích thích qua thành bàng một ph ần da đùi và g ối. Trong quá trình quang ( được làm đầy) g ần v ới đường đi cắt b ỏ u, khi bàng quang được làm đầy của dây th ần kinh b ịt [4]. Dây th ần kinh b ịt bằng n ước, dây th ần kinh áp sát vào m ặt được h ợp thành t ừ các nhánh tr ước c ủa sau bên c ủa thành bàng quang. B ất k ỳ dây th ần kinh L 2, L 3 và L 4 trong thân c ủa kích thích nào trong quá trình phát điện th ắt l ưng, đi t ới b ờ trong c ủa c ơ th ắt l ưng đều d ẫn đến co c ơ khép và chuy ển động ở mào ch ậu. Dây th ần kinh ch ạy xu ống bất ng ờ c ủa chân BN, d ễ gây th ủng bàng dưới d ọc phía trên thành bên c ủa x ươ ng quang thông v ới ổ b ụng ho ặc t ổn th ươ ng ch ậu, d ọc bó m ạch b ịt và đến l ỗ b ịt. T ại các m ạch máu l ớn. đây, nó đi vào đùi chi ph ối c ơ khép và phân b ố t ới hông và g ối. Dây th ần kinh đi Tổn th ươ ng m ạch máu l ớn c ũng là m ột qua l ỗ b ịt chia thành nhánh tr ước và sau, trong nh ững bi ến ch ứng quan tr ọng khi nhánh tr ước chi ph ối cho kh ớp háng, c ơ gi ật c ơ khép đột ng ột. Akata [2] đã báo khép tr ước và các nhánh da cho m ặt cáo m ột tr ường h ợp m ất máu đe d ọa tính trong đùi. S ự phân b ố c ảm giác da c ủa mạng sau t ổn th ươ ng động m ạch ch ậu th ần kinh b ịt hay thay đổ i và có th ể không gốc trong quá trình ph ẫu thu ật c ắt u bàng có ở m ột s ố ng ười. Nhánh sau chi ph ối quang có xu ất hi ện gi ật c ơ. Dù BN được cho c ơ khép sâu và th ường tách ra m ột GTTS k ết h ợp gây tê dây th ần kinh b ịt nhánh cho kh ớp g ối. bằng 8 ml mepivacain 1% v ẫn xu ất hi ện Trong nghiên c ứu này, chúng tôi gây gi ật chân m ạnh trong quá trình ph ẫu thu ật tê th ần kinh b ịt ở v ị trí tr ước khi tách ra cắt u. Huy ết áp t ụt ngay sau khi gi ật chân hai nhánh, kho ảng cách t ừ da đến th ần do t ổn th ươ ng động m ạch ch ậu g ốc. Tác kinh b ịt trung bình 4,43 ± 1,04 cm. gi ả cho r ằng có th ể khi gây tê ch ỉ th ực 80
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 hi ện gây tê được m ột nhánh tr ước ho ặc tuy nhiên, v ẫn g ặp 3 BN (5,8%) gi ật c ơ sau. Do v ậy, khi có dòng điện kích thích khép gây bi ến ch ứng th ủng bàng quang vẫn xu ất hi ện gi ật c ơ gây ra bi ến ch ứng. (1 tr ường h ợp) và t ổn th ươ ng ni ệu đạo Vị trí gây tê th ần kinh b ịt là y ếu t ố quan (1 tr ường h ợp) [1]. trọng, n ếu gây tê ở v ị trí ch ưa chia nhánh Nghiên c ứu c ủa Vivek V (2013) trên sẽ ức ch ế d ẫn truy ền c ả nhánh tr ước và 147 BN u bàng quang th ấy c ắt n ội soi có nhánh sau. Tuy nhiên, khi gây tê d ưới sử d ụng dao l ưỡng c ực cho k ết qu ả gi ật ch ỗ phân chia th ần kinh b ịt ra nhánh cơ không t ốt h ơn dao đơ n c ực, t ỷ l ệ kích tr ước và nhánh sau ho ặc ở BN có nhánh thích th ần kinh b ịt th ậm chí còn cao h ơn ph ụ (g ặp ở 10 - 30% BN) sẽ xu ất hi ện so v ới nhóm dùng dao đơ n c ực [7]. Tác gi ật c ơ khép trong quá trình ph ẫu thu ật. gi ả cho r ằng ch ỉ có gây tê th ần kinh b ịt Chúng tôi g ặp 2 tr ường h ợp v ẫn gi ật nh ẹ mới ng ăn ch ặn được d ẫn truy ền xung cơ khép nh ưng không gây ra bi ến ch ứng động kích thích khi c ắt đốt u bàng quang. th ủng bàng quang ho ặc m ạch máu. Hai Nh ư v ậy, gây tê th ần kinh b ịt có s ử d ụng tr ường h ợp này dù v ẫn nh ận th ấy các máy kích thích th ần kinh là m ột trong đáp ứng đầy đủ trên máy kích thích th ần nh ững ph ươ ng pháp hi ệu qu ả gi ảm gi ật kinh ở 0,5 mA nh ưng v ẫn xu ất hi ện gi ật cơ trong quá trình ph ẫu thu ật c ắt u bàng cơ khi đốt u bàng quang. Hi ện t ượng này quang n ội soi qua ni ệu đạo, tránh được có th ể do v ị trí gây tê d ưới ch ỗ phân chia các bi ến ch ứng n ặng n ề, nâng cao ch ất th ần kinh b ịt ho ặc s ự xu ất hi ện c ủa nhánh lượng ph ẫu thu ật. ph ụ. Các tác d ụng không mong mu ốn khác Tỷ l ệ không gi ật c ơ trong nghiên c ứu gặp v ới t ỷ l ệ th ấp, g ồm run 5,4%, h ạ này là 94,6%, t ươ ng đươ ng v ới nghiên huy ết áp 2,7%. cứu c ủa Haroon Sabir Khan và CS (2017) trên 55 BN với t ỷ l ệ không gi ật c ơ 94,54% KẾT LU ẬN [5]. Nghiên c ứu c ủa Tatlisen th ực hi ện Kết h ợp GTTS v ới tê th ần kinh b ịt có trên 61 BN, t ỷ l ệ không gi ật c ơ cao h ơn sử d ụng máy kích thích th ần kinh cho (97%) [8]. C ả hai nghiên c ứu này đều s ử hi ệu qu ả t ốt trong PTNS b ốc h ơi u nông dụng máy kích thích th ần kinh để gây tê bàng quang qua ni ệu đạo v ới 94,6% th ần kinh b ịt. Nghiên c ứu c ủa Khorami [6] không xu ất hi ện gi ật c ơ khép trong ph ẫu ti ến hành trên 60 BN u bàng quang, chia thu ật. T ỷ l ệ tác d ụng ph ụ th ấp, thoáng làm 2 nhóm, t ỷ l ệ gi ật c ơ gi ữa nhóm được qua. tê th ần kinh b ịt (3%) th ấp h ơn nhi ều so TÀI LI ỆU THAM KH ẢO với nhóm ch ỉ được tê t ủy s ống thông 1. Tr ần V ăn Hinh, Nguy ễn Phú Vi ệt. Nghiên th ường (16,5%). Tr ần V ăn Hinh, Nguy ễn cứu hi ện t ượng kích thích dây th ần kinh b ịt và Phú Vi ệt (2015) nghiên c ứu s ử d ụng dao tai bi ến th ủng bàng quang trong ph ẫu thu ật cắt l ưỡng c ực thay th ế dao đơ n c ực để cắt n ội soi qua ni ệu đạo b ằng dao l ưỡng c ực gi ảm t ỷ l ệ gi ật c ơ do kích thích th ần kinh điều tr ị ung th ư bàng quang nông. T ạp chí bịt trên 52 BN t ại B ệnh vi ện Quân y 103, Y - Dược h ọc Quân s ự. 2015, 4, tr.176-180. 81
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 2. T Akata, J Murakami, A Yoshinaga. 5. Haroon Sabir Khan et al. An effective Life - threatening haemorrhage following technique of obturator nerve block to prevent obturator artery injury during transurethral adductor reflex during transurethral resection bladder surgery: A sequel of an unsuccessful of bladder tumor. Pakistan Armed Forces obturator nerve block. Acta Anaesthesiologica Medical Journal. 2017, 67 (2). Scandinavica. 1999, 43 (7), pp.784-788. 6. Mohammad Hatef Khorrami et al. 3. Deniz Bolat et al. Impact of nerve Transvesical blockade of the obturator nerve stimulator-guided obturator nerve block on the to prevent adductor contraction in transurethral short-term outcomes and complications of bladder surgery. Journal of Endourology. 2010, transurethral resection of bladder tumour: A 24 (10), pp.1651-1654. prospective randomized controlled study. 7. Xiao-Yong Pu et al. Use of bipolar energy Canadian Urological Association Journal. for transurethral resection of superficial bladder 2015, 9 (11-12), p.780. tumors: Long-term results. Journal of Endourology. 4. F Hızlı et al. Obturator nerve block 2008, 22 (3), pp.545-550. transurethral surgery for bladder cancer: 8. A Tatlisen, M Sofikerim. Obturator nerve comparison of inguinal and intravesical block and transurethral surgery for bladder approaches: Prospective randomized trial. cancer. Minerva urologica e nefrologica. The Irish Journal of Medical Science. 2016, 185 Italian Journal of Urology and Nephrology. (3), pp.555-560. 2007, 59 (2), pp.137-141. 82