Gây tê tủy sống kết hợp an thần propofol tci trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa sử dụng khung nâng thành bụng

Nội dung text: Gây tê tủy sống kết hợp an thần propofol tci trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa sử dụng khung nâng thành bụng

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP AN THẦN PROPOFOL TCI TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA SỬ DỤNG KHUNG NÂNG THÀNH BỤNG Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Ngọc Thạch* TÓM TẮT Qua 25 trường hợp gây tê tủy sống (GTTS) kết hợp an thần propofol TCI trong phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa sử dụng khung nâng thành bụng, kết quả: thời gian tiềm tàng của GTTS 3,08 ± 0,57 phút, thời gian giảm đau của GTTS 198,3 ± 56,42 phút, mức độ vô cảm tốt trong phẫu thuật 96%. Tác dụng không mong muốn: tụt huyết áp 8%, buồn nôn - nôn 4%, run 8%, ngứa 4%. * Từ khóa: Gây tê tủy sống; Phẫu thuật nội soi; Viêm ruột thừa; Khung nâng thành bụng. COMBINED SPINAL ANESTHESIA AND TARGET CONTROLLED INFUSION PROPOFOL SEDATION FOR LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY USING ABDOMINAL WALL-LIFTING DEVICE SUMMARY With 25 cases of combined spinal anesthesia and target controlled infusion propofol sedation for laparoscopic appendectomy using abdominal wall-lifting device, we found some following results: the onset time of spinal anesthesia was 3.08 ± 0.57 minutes; the duration of complete analgesia was 198.3 ± 56.42 minutes; good anesthesia level was 96%. Unwanted effects included hypotension 8%, nausea and vomiting 4%, shivering 8%, pruritus 4%. * Key words: Spinal anesthesia; Laparoscopy; Appendicitis; Abdominal wall-lifting device. ĐẶT VẤN ĐỀ ở hệ hô hấp như kén khí phổi, COPD [2]... Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là cấp cứu Vì vậy, chúng tôi tiến hành vô cảm GTTS ngoại khoa thường gặp và PTNS cắt ruột kết hợp an thần bằng propofol theo chế thừa viêm là phương pháp phẫu thuật ít độ kiểm soát nồng độ đích (TCI - Tagret xâm lấn, đang được áp dụng rộng rãi tại Controlled Infusion) cho PTNS cắt ruột thừa nhiều bệnh viện. Phẫu thuật thường được viêm sử dụng khung nâng thành bụng nhằm: tiến hành dưới gây mê nội khí quản và bơm Đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn của phương pháp GTTS khí CO2 ổ bụng. Tuy nhiên, gây mê nội khí kết hợp an thần bằng propofol theo chế độ quản cho PTNS có bơm khí CO2 luôn tiềm ẩn nguy cơ loạn nhịp tim chậm, tắc mạch kiểm soát nồng độ đích cho PTNS cắt ruột khí, ưu thán, chấn thương phế nang do áp thừa viêm sử dụng khung nâng thành bụng. lực khi bệnh nhân (BN) có bệnh lý kết hợp * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 134
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Rút kim GTTS, sát trùng điểm chọc NGHIÊN CỨU kim, dán opsite, đặt BN nằm ngửa, thở oxy qua mũi 2 l/phút. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - An thần bằng propofol theo chế độ 25 BN được chẩn đoán xác định VRTC, kiểm soát nồng độ đích ở huyết tương liều thực hiện PTNS cắt ruột thừa bằng khung 1 mcg/ml. nâng thành bụng tại Bệnh viện 103, thời gian từ 7 - 2009 đến 7 - 2012. * Các chỉ tiêu theo dõi: * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN đồng ý; - Tần số tim, huyết áp tâm thu (HATT), có các bệnh lý kết hợp ở hệ hô hấp và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr), tần số thở, hệ tim mạch gây nguy cơ chấn thương áp SpO2 trên monitor. Ghi chép số liệu tại các lực (barotrauma) khi bơm hơi ổ bụng; không thời điểm H0 (chuẩn bị GTTS); H5, H10, H15, có chống chỉ định GTTS. H30, H60, H90 (sau GTTS 5, 10, 15, 30, 60, 90 phút). * Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối; dị ứng với các thuốc sử dụng (bupivacain, fentanyl); - Thời gian tiềm tàng của GTTS: từ khi BMI > 24,9; GTTS thất bại. tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi BN mất cảm giác đau ngang mức T . 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 10 - Thời gian giảm đau: từ khi mất cảm Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, mô tả. giác đau ngang mức T10 đến khi xuất hiện * Phương pháp tiến hành: trở lại cảm giác đau. - Phương tiện: kim GTTS 25G, máy kiểm - Đánh giá mức độ vô cảm trong phẫu soát nồng độ đích TCI (hãng Fresenius Kabi, thuật theo Martin có ba mức: tốt: BN hoàn Áo), monitor Nihon Kohden (Nhật Bản). toàn không có cảm giác đau trong phẫu - Thuốc: bupivacain 0,5% heavy 4 ml (hãng thuật; trung bình: BN vẫn còn cảm giác đau, AstraZenaca, Úc), fentanyl 100 mcg/2 ml phải dùng thêm thuốc giảm đau; kém: BN (hãng Polfa, Balan), seduxen ống 10 mg/2 ml rất đau, không thể tiến hành phẫu thuật, (hãng Gedeon Richer, Hungary), propofol phải chuyển phương pháp vô cảm khác. 200 mg/20 ml (hãng AtraZeneca, Úc). - Đánh giá mức độ ức chế vận động của - Tiền mê: seduxen 0,2 mg/kg tiêm tĩnh GTTS theo thang điểm Bromage: M0: không mạch chậm trước GTTS 5 phút. liệt; M1: không nhấc được cẳng chân; M2: * Kỹ thuật tiến hành: không gấp được khớp gối; M3: liệt hoàn - BN nằm nghiêng về bên phải trên bàn toàn. mổ theo tư thế “cong lưng tôm”: đầu gối co - Thời gian phẫu thuật. gập vào bụng tối đa, đầu hơi gấp vào ngực. - Tác dụng không mong muốn: tụt huyết Sát khuẩn vùng chọc kim bằng betadin và áp, ức chế hô hấp, buồn nôn và nôn, run, 0 cồn ethylic 70 . đau đầu, ngứa, đau vai... - GTTS ở khe liên đốt L2-L3. Khi có dịch - Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện não tuỷ chảy ra đốc kim, tiêm vào khoang sau mổ. dưới nhện hỗn hợp bupivacain 0,18 mg/kg + * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi.info 20 µg fentanyl. 6.01. 136
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung. - Giới: nam: 9 BN (36%); nữ: 16 BN (64%). - Tuổi: trung bình: 46,5 ± 7,5 (trẻ nhất: 19 tuổi, già nhất: 83 tuổi). - Chỉ số BMI: trung bình 18,2 ± 2,1 (thấp nhất: 16,8; cao nhất: 24). * Các bệnh kết hợp: Bảng 1: BỆNH KẾT HỢP SỐ LƯỢT/SỐ BN % Hệ hô hấp Viêm phế quản mạn 5/25 20 COPD 1/25 4 Hệ tuần hoàn Rối loạn dẫn truyền điện tim 9/25 36 Tăng huyết áp 3/25 12 Sau đặt stent mạch vành 1/25 4 Sau mổ thay van tim 1/25 4 Bệnh khác U thực quản xâm lấn khí quản 1/25 4 Tổng 21/25 84 15/25 BN có bệnh kết hợp, trong đó 3 BN có 2 bệnh kết hợp cùng lúc. - Thời gian phẫu thuật trung bình: 50,2 ± 15,5 phút (tối thiểu 35 phút, tối đa 85 phút). - Thời gian trung tiện trung bình: 36,2 ± 16,6 giờ (sớm nhất 24 giờ, muộn nhất 72 giờ). - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: 4,2 ± 1,2 ngày (ít nhất 3 ngày, dài nhất 8 ngày). 2. Tác dụng vô cảm. Bảng 2: Thời gian tiềm tàng và thời gian giảm đau của GTTS (phút). CHỈ TIÊU THEO DÕI x ± SD Min Max Thời gian tiềm tàng GTTS 3,08 ± 0,57 2 4 Thời gian giảm đau GTTS 198,3 ± 56,42 143 225 * Mức độ vô cảm trong phẫu thuật: 137
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 Tốt: 24 BN (96%); trung bình: 1 BN (4%). Bảng 3: Tần số tim, huyết áp, tần số thở, SpO2 sau GTTS. THỜI ĐIỂM ± SD CHỈ TIÊU H0 H5 H15 H30 H60 H90 Tần số tim 88,34 ± 6,27 71,48 ± 5,62 68,43 ± 5,73 67,85 ± 6,47 72,68 ± 6,55 76,68 ± 5,86 (chu kỳ/phút) HATT (mmHg) 127,43 ± 119,82 ± 11,23 108,65 ± 10,48 116,74 ± 10,88 118,64 ± 12,47 121,46 ± 13,54 12,56 HATTr (mmHg) 74,38 ± 6,57 70,42 ± 7,68 61,76 ± 6,83 66,57 ± 7,24 71,46 ± 8,32 73,84 ± 8,13 Tần số thở 18,32 ± 2,46 16,25 ± 2,67 15,44 ± 3,54 16,72 ± 3,52 16,25 ± 3,16 15,64 ± 3,76 (chu kỳ/phút) SpO2 (%) 98,78 ± 1,12 99,14 ± 1,08 99,82 ± 1,34 99,05 ± 1,56 99,78 ± 1,27 99,46 ± 1,42 Mức độ ức chế vận động sau GTTS ở 25 BN đều đạt mức M3 (100%). * Tác dụng không mong muốn: Tụt huyết áp: 2 BN (8%); buồn nôn và nôn: 1 BN (4%); run: 2 BN (8%); ngứa: 1 BN (4%); ức chế hô hấp: 0 BN; đau đầu: 0 BN; đau vai: 0 BN. BÀN LUẬN toàn khiến trường mổ đôi lúc không ổn định. Tình trạng này dễ dẫn tới nguy cơ tổn 1. Phƣơng pháp phẫu thuật và chỉ thương do dao điện. Tuy nhiên, sau GTTS định vô cảm. 15 phút, có thể cho BN nằm tư thế đầu dốc * Phương pháp phẫu thuật: (tư thế Trendelenburg) để bộc lộ rõ hơn vị Hầu hết BN được lựa chọn chỉ định cắt trí ruột thừa. Để BN nằm đầu thấp sau gây ruột thừa nội soi sử dụng khung nâng thành tê 15 phút không làm tăng mức ức chế cảm bụng có thể trạng gày hoặc trung bình (BMI giác, vì thuốc tê đã khuếch tán trong dịch < 24,9), hoặc có bệnh kết hợp. BN thể trạng não tủy, không còn ảnh hưởng của thuốc tê béo thường khó đặt khung nâng thành ưu tỷ trọng. Chính vì vậy, cắt ruột thừa nội bụng, nếu có đặt được, trường mổ cũng soi dưới GTTS sử dụng khung nâng thành không thuận lợi cho PTNS so với BN thể bụng tạo một trường mổ thuận lợi cho phẫu trạng gày, thành bụng mỏng [1, 2]. Ưu điểm thuật cắt ruột thừa viêm ở vị trí bình thường. của kỹ thuật: thành bụng BN được nâng * Chỉ định vô cảm: đều, liên tục, không bị xẹp bụng khi sử xPTNS có ưu điểm hơn so với phẫu thuật dụng máy hút. Những khó khăn thường mổ mở như đường rạch nhỏ hơn, thời gian gặp: trường phẫu thuật không được rộng và nằm viện ngắn hơn... [1]. Tuy nhiên, trong đều như bơm hơi ổ bụng, BN vẫn thở chủ PTNS thường sử dụng bơm khí CO2, điều động nên cử động thở của cơ hoành kết này có thể gây ra một số biến chứng như hợp với tình trạng ruột không bị liệt hoàn loạn nhịp tim chậm, tắc mạch khí, tràn khí 138
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 dưới da, ưu thán [4]... Hơn nữa, trong PTNS 225 phút; trong khi thời gian phẫu thuật là có bơm khí CO2 thường phải áp dụng phương 50,2 ± 15,5 phút, tối thiểu 35 phút, tối đa 85 pháp vô cảm - gây mê toàn thể, bởi vì hiện phút. Như vậy, phương pháp vô cảm GTTS tượng tăng áp lực ổ bụng sẽ gây cản trở hô kết hợp an thần profofol TCI không những hấp, nếu để BN tự thở trong gây tê vùng. đủ bảo đảm vô cảm trong phẫu thuật, mà Trái lại, trong PTNS cắt ruột thừa sử dụng còn có tác dụng giảm đau trong các giờ đầu khung nâng thành bụng do tránh được biến sau phẫu thuật. Mức độ vô cảm tốt trong chứng của bơm khí CO2 nên có thể áp dụng phẫu thuật 96%, trung bình 4%. Mức độ ức phương pháp vô cảm - gây tê vùng. Gây tê chế vận động theo thang điểm Bromage vùng đặc biệt hữu ích cho BN có nguy cơ đều ở mức M3 (100% BN đều bị liệt hoàn cao mắc các bệnh lý tim mạch hô hấp mà toàn tạm thời hai chi dưới và giảm trương phải PTNS cắt ruột thừa do tránh được các lực cơ thành bụng). Việc sử dụng kết hợp rối loạn đáng kể về huyết động cũng như GTTS với an thần propofol theo chế độ biến chứng chấn thương phế nang do áp nồng độ đích huyết tương giúp BN giảm lo lực khi gây mê nội khí quản [4]. Bệnh kết lắng nhờ nồng độ thuốc duy trì ổn định hợp là yếu tố quan trọng giúp bác sỹ gây trong huyết tương cũng góp phần giảm mê lựa chọn phương pháp vô cảm, đồng trương lực cơ thành bụng hơn. Với PTNS, thời giúp phẫu thuật viên cân nhắc phương quan trọng nhất là cơ phải giãn để có pháp mổ và tiên lượng. Trong nghiên cứu trường mổ đủ rộng cho phẫu thuật [1, 2]. này, 15 BN (60%) có bệnh kết hợp, trong đó các bệnh lý ở hệ tuần hoàn hay gặp Như vậy, GTTS kết hợp an thần propofol nhất: 14 lượt (56%), hệ hô hấp: 6 lượt theo nồng độ đích đã góp phần tạo điều (24%). Đặc biệt, 1 BN mắc COPD và 1 BN kiện thuận lợi cho phẫu thuật cắt ruột thừa ung thư thực quản đã xâm lấn và chèn ép nội soi sử dụng khung nâng thành bụng. khí quản. Các bệnh kết hợp trên thường 3. Các tác dụng không mong muốn và chống chỉ định với gây mê toàn thể và bơm biến chứng. khí CO ổ bụng. Việc lựa chọn phương 2 - Tụt huyết áp: GTTS với thuốc tê bupivacain pháp vô cảm GTTS kết hợp an thần bằng tỷ trọng cao thường gây ảnh hưởng đến propofol theo nồng độ đích để phẫu thuật khoanh đoạn tủy điều hòa thần kinh giao cắt ruột thừa nội soi sử dụng khung nâng cảm, dẫn đến tụt huyết áp. Rajeev Sinha thành bụng sẽ an toàn hơn gây mê toàn thể (2008) nhận thấy tụt huyết áp sau GTTS cho nhũng BN này. chiếm 18,21% [4]. Mặc dù trong nghiên cứu 2. Hiệu quả vô cảm. này, chúng tôi sử dụng GTTS kết hợp an Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau thần propofol TCI nhưng chỉ có 2 BN (8%) bị ở mức T10 (ngang rốn, tương ứng với vị trí tụt huyết áp, có lẽ do chúng tôi truyền dịch chọc trocar) của GTTS là 3,08 ± 0,57 phút, đầy đủ trước và trong phẫu thuật cũng như nhanh nhất 2 phút, chậm nhất là 4 phút. BN tuổi chưa cao (tuổi trung bình 46,5 ± 7,5) Thời gian giảm đau của GTTS 198,3 ± và chỉ cần tiêm tĩnh mạch 10 mg ephedrin 56,42 phút, ngắn nhất 143 phút, dài nhất là huyết áp trở về giá trị bình thường. 139
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 - Ức chế hô hấp: mặc dù chúng tôi sử - Đau vai: là tác dụng không mong muốn dụng GTTS kết hợp an thần propofol TCI có thể gặp khi GTTS cho PTNS cắt ruột với nồng độ đích thấp 1 mcg/ml, nhưng tần thừa viêm có bơm khí CO2. Rajeev Sinha số thở và SpO2 đều thay đổi trong giới hạn (2008) gặp 12,29% [4]. Tuy nhiên, trong sinh lý, không gặp trường hợp nào bị suy nghiên cứu này không gặp trường hợp nào, hô hấp (tần số thở < 10 chu kỳ/phút, SpO2 có lẽ do chúng tôi sử dụng khung nâng thành < 90%). Dưới gây tê vùng, cơ hoành là cơ bụng chứ không bơm khí CO2. hô hấp chủ đạo không bị ảnh hưởng, cho phép BN điều chỉnh thông khí phút mà KẾT LUẬN không có thay đổi đáng kể về các chỉ số hô hấp [4]. Qua 25 trường hợp GTTS kết hợp an thần propofol TCI cho PTNS cắt ruột thừa - Buồn nôn và nôn sau GTTS: chỉ gặp sử dụng khung nâng thành bụng chóng t«i 4%, có lẽ do chúng tôi kết hợp GTTS với an nhËn thÊy mét sè kết quả: thời gian tiềm thần propofol TCI đã góp phần giảm tỷ lệ tàng của GTTS 3,08 ± 0,57 phút; thời gian buồn nôn và nôn sau GTTS. Theo Borgeat giảm đau của GTTS 198,3 ± 56,42 phút; A (1992), sử dụng propofol liều dưới mức mức độ vô cảm tốt trong phẫu thuật 96%. an thần có đặc tính chống nôn [3]. Tác dụng không mong muốn: tụt huyết áp - Đau đầu sau GTTS: Rajeev Sinha (2008) (8%), buồn nôn - nôn (4%), run (8%), ngứa gặp 5,4% [4]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu (4%). Đây là phương pháp vô cảm tốt cho này không gặp trường hợp nào, có lẽ do PTNS cắt ruột thừa ở BN có chống chỉ định chúng tôi kết hợp GTTS an thần propofol với bơm khí CO2 ổ bụng. TCI đã giúp BN giảm lo âu và bất động tốt trong phẫu thuật, hạn chế thoát dịch não tủy TÀI LIỆU THAM KHẢO qua điểm chọc kim GTTS. 1. Đặng Việt Dũng, Lê Thanh Sơn. Kết quả - Run: 8%. Cơ chế run hiện nay vẫn chưa PTNS điều trị viêm ruột thừa cấp qua 345 BN. rõ ràng, tuy nhiên, chỉ cần tiêm tĩnh mạch Ngoại khoa. 2010, 60 (4, 5, 6), tr.206-209. chậm 30 mg dolargan, tác dụng không mong 2. Lê Thanh Sơn, Đặng Việt Dũng. Nghiên muốn này sẽ biến mất nhanh chóng. cứu ứng dụng và đánh giá kết quả bước đầu sử - Ngứa: 4%. Ngứa là tác dụng không dụng khung nâng thành bụng trong PTNS cắt mong muốn của opioid khi đưa vào khoang ruột thừa viêm tại Bệnh viện 103. Ngoại khoa. 2011, 61 (1), tr.25-31. dưới nhện. Ngứa không liên quan đến việc giải phóng histamin nên không cần sử dụng 3. Borgeat A, Wilder-Smith OHG, Saiah M, Rifat K. Subhypnotic doses of propofol possess thuốc kháng histamin trong tiền mê. Trong direct antiemetic properties. Anesth Analg. 1992, nghiên cứu này, ngứa xuất hiện ở mặt, cổ, 74, pp.539-541. tai, chỉ thoáng qua và tự hết mà không cần 4. Rajeev Sinha, AK Gurwara, SC Gupta. điều trị gì. Laparoscopic surgery using spinal anesthesia. JSLS. 2008, 12, pp.133-138. 140
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 Ngày nhận bài: 18/9/2012 Ngày giao phản biện: 12/10/2012 Ngày giao bản thảo in: 16/11/2012 141