Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang bằng hỗn hợp lidocain - Bupivacain - Methylprednisolon

Nội dung text: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang bằng hỗn hợp lidocain - Bupivacain - Methylprednisolon

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƢỜNG GIAN CƠ BẬC THANG BẰNG HỖN HỢP LIDOCAIN - BUPIVACAIN - METHYLPREDNISOLON Nguyễn Ngọc Thạch*; Trần Hoài Nam*; NguyÔn Ngäc Huy** TÓM TẮT Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) đường gian cơ bậc thang bằng hỗn hợp lidocain 6 mg/kg, bupivacain 30 mg và methylpresnisolon 40 mg cho 39 bệnh nhân (BN) tại Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ 4 - 2010 đến 4 - 2011, chúng tôi nhận thấy: thời gian tiềm tàng 8,13 ± 0,51 phút; thời gian tác dụng gây tê 135,43 ± 12,57 phút; ức chế cảm giác đau ở mức độ 2 là 17,95%; mức độ 3: 82,05%. Chất lượng ức chế cảm giác đau ở mức độ tốt 89,76%. Tác dụng không mong muốn duy nhất là hội chứng Claude Bernard-Horner (3,75%). * Từ khóa: Gây tê ®ám rối thần kinh cánh tay; Lidocain; Bupivacain; Methylprednisolon. INTERSCALEN BRACHIAL PLEXUS BLOCK WITH ADMIXTURE OF LIDOCAINE BUPIVACAINE METHYLPREDNISOLONe SUMMARY 39 patients were carried out interscalen brachial plexus block with admixture of lidocaine 6 mg/kg, bupivacaine 30 mg, and methylprednisolone 40 mg at Department of Anesthesiology, 103 Hospital from April, 2010 to April, 2011, we found: onset of sensory block 8.13 ± 0.51 minutes; total analgesia duration 135.43 ± 12.57 minutes; sensory block at the level 2 and 3 were respectively 17.95 and 82.05; at excellent level 89.76%. The only undesirable effect was Claude Bernard-Horner syndrome (3.75%). * Key words: Brachial plexus block; Lidocaine; Bupivacaine; Methylprednisolone. ĐẶT VẤN ĐỀ giảm đau. Trên thế giới đã có một số nghiên Gây tê đám rối thần kinh cánh tay là kỹ cứu về gây tê ĐRTKCT bằng hỗn hợp thuật gây tê vùng, thường sử dụng để vô thuốc tê như lidocain, bupivacain cùng các cảm và giảm đau trong và sau phẫu thuật dẫn xuất của steroid như dexamethason, chi trên. Kỹ thuật này giúp tránh tác dụng methylprednisolon [5, 6, 9]... Tuy nhiên, tại không mong muốn của thuốc mê trong gây Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về lĩnh mê toàn thể và stress khi đặt ống nội khí vực này. Vì thế, chúng tôi đã tiến hành quản. Giảm thiểu đáp ứng stress và sử nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá: dụng thuốc mê tối thiểu mang lợi ích cho BN mắc các bệnh lý tim mạch và hô hấp. - Tác dụng vô cảm của phương pháp gây tê Ngày nay, có nhiều loại thuốc được bổ ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang bằng hỗn sung vào dung dịch thuốc tê trong gây tê hợp lidocain, bupivacain và methylprednisolon. ĐRTKCT để khởi tê nhanh và phong bế - Các tác dụng không mong muốn của kéo dài. Steroid có đặc tính kháng viªm và phương pháp này. * Bệnh viện 103 ** Bệnh viện 175 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 166
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP kết nối với máy kích thích thần kinh ngoại NGHIÊN CỨU vi. Theo dõi trên monitroring điện tim, huyết 1. Đối tƣợng nghiên cứu. áp, tần số thở, SpO2. 39 BN người lớn ở Khoa Chấn thương - Thực hiện kü thuật gây tê ĐRTKCT sử Chỉnh hình, có chỉ định phẫu thuật chi trên dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi: và gây tê ĐRTKCT tại phòng mổ, Bệnh viện + Người thực hiện kỹ thuật gây tê: rửa 103 từ tháng 4 - 2010 đến 4 - 2011. tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng vô trùng. Sát trùng da vùng gây tê * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống chỉ bằng betadin 10%, sau đó, sát trùng lại định của phương pháp gây tê ĐRTKCT, bằng cồn 700. thời gian phẫu thuật dự kiến kéo dài hơn + Tư thế BN khi gây tê: BN nằm ngửa, 180 phút. tay xuôi theo thân, kê gối mỏng dưới vai 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. bên định gây tê, đầu quay sang phía đối * Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm diện với vị trí gây tê. sàng ngẫu nhiên, tiến cứu, tự chứng, mô tả + Vị trí chọc kim gây tê: vị trí chọc kim là có phân tích. giao điểm giữa đường kẻ ngang bờ trên sụn * Phương tiện nghiên cứu: giáp và khe cơ bậc thang trước và giữa. + Kỹ thuật sử dụng máy kích thích thần - Hỗn hợp thuốc gây tê: lidocain 2% ống kinh (KTTK): gây tê trong da tại vị trí chọc 40 mg/2 ml (Xí nghiệp Dược phẩm TW 1, kim gây tê bằng 2 ml lidocain 2%. Gắn điện Việt Nam) liều 6 mg/kg; marcain (bupivacain cực dương của máy ở vị trí da 1/3 trên hydrochlorid) 0,5% ống 100 mg/20 ml (hãng xương ức, điện cực âm được nối với kim Astra - Zeneca, Úc) liều 30 mg; solumedrol gây tê. Chọc kim gây tê vuông góc với da (methylprednisolon, hãng Pfizer, Mỹ) ống của BN (tại vị trí đã được gây tê trong da) 40 mg/1 ml liều 40 mg. theo hướng từ ngoài vào trong, từ trước ra - Dụng cụ gây tê: máy kích thích thần sau, từ trên xuống dưới. Điều chỉnh máy kinh ngoại vi (hãng B/Braun, Đức). hoạt động với tần số 2 Hz; 0,1 ms, ngưỡng kích thích ban đầu 1,2 mA. Chọc kim gây tê - Monitor theo dõi điện tim, huyết áp, qua da, khi kim đạt độ sâu khoảng 20 mm, nhịp thở, SpO2 (hãng NihonKohden, Nhật). tiến kim chậm, mỗi lần khoảng 1 - 2 mm - Dịch truyền, thuốc an thần, thuốc giãn nhằm dò tìm đáp ứng co cơ của chi trên. cơ, thuốc mê, thuốc vận mạch, đèn và ống Khi thấy có đáp ứng co cơ, chứng tỏ kim dò nội khí quản. đã kích thích ĐRTKCT. Giảm dần ngưỡng * Kỹ thuật gây tê: kích thích xuống 0,5 mA, nhưng vẫn duy trì kích thích co cơ, hút bơm tiêm gây tê, nếu - Chuẩn bị BN: giải thích phương pháp không có máu chảy ra thì tiêm 1 ml hỗn hợp gây tê, uống seduxen 5 mg vào 21 giờ đêm thuốc tê, đáp ứng vận động co cơ giảm rõ trước mổ. Trước gây tê: BN nằm ngửa trên rệt rồi mất hẳn, sau đó, tiêm nốt phần hỗn bàn mổ, gối đầu; thở O 2 - 3 lít/phút, đường 2 hợp thuốc tê còn lại. truyền tĩnh mạch ngoại vi ở tay kim luồn * Chỉ tiêu nghiên cứu: 18 G (không cùng bên với tay đo huyết áp), - Tuổi, giới, cân nặng. 169
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 - Phân loại vị trí phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ - Cường độ dòng kích thích. BÀN LUẬN - Thời gian chờ tác dụng ức chế cảm 1. Tác dụng vô cảm. giác: đánh giá thời gian từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc mất cảm giác đau tại vị trí phẫu Phương pháp gây tê ĐRTKCT đường thuật bằng phương pháp châm kim (pin- gian cơ bậc thang sử dụng máy kích thích prick). thần kinh ngoại vi là một phương pháp vô cảm dễ thực hiện và khá an toàn cho phẫu - Thời gian ức chế cảm giác: tính từ lúc thuật chi trên. Hiện nay, để rút ngắn thời mất cảm giác đau đến khi bắt đầu xuất hiện gian tiềm tàng gây tê cũng như kéo dài thời lại cảm giác đau tại vị trí phẫu thuật. gian tác dụng gây tê, có nhiều loại thuốc - Thời gian phẫu thuật: từ lúc bắt đầu được phối hợp sử dụng cùng với thuốc tê rạch da đến khi khâu mũi da cuối cùng. như adrenalin, các thuốc giảm đau thuộc - Phân loại ức chế cảm giác đau theo nhóm opioid... Tuy nhiên, sử dụng phối hợp phân độ Vester-Andersen (1984): có 4 mức thuốc tê với adrenalin có thể không phù độ từ 0 - 3; trong đó, mức độ 2 và 3 được hợp với BN huyết áp cao, thiếu máu cơ tim xem là mức tê phẫu thuật. hoặc phẫu thuật ở ngón tay, ngón chân; - Chất lượng ức chế cảm giác đau trong sử dụng phối hợp thuốc tê với các thuốc phẫu thuật: đánh giá dựa theo phân độ của giảm đau nhóm opioid có thể gây buồn Abouleizh gồm 3 mức: tốt, trung bình, kém. nôn, nôn, ức chế hô hấp... Gần đây, các dẫn xuất của steroid như dexamethason, - Theo dõi mạch, huyết áp trung bình, methylprednisolon được sử dụng phối hợp tần số thở, SpO2 trước và sau gây tê (có với thuốc tê đã mang lại kết quả khả quan bảng thời gian theo dõi các chỉ số này). [6, 9]. Steroid giảm đau bằng giảm viêm và - Tác dụng không mong muốn: chọc kim phong bế dẫn truyền ở các sợi C nh¹y cảm vào mạch máu, khoang ngoài màng cứng đau [9]. Ảnh hưởng kéo dài phong bế của hoặc dưới nhện, hội chứng Claude Bernard steroid do tác động tại chỗ chứ không phải - Horner, gây tê dây thần kinh hoành, dây do tác động toàn thân, ảnh hưởng này của thần kinh quặt ngược, ngộ độc thuốc tê, nó được hoạt hóa thông qua thụ thể steroid ức chế hô hấp, nôn, buồn nôn, ngứa [5, 8]. * Các thời điểm theo dõi: * Tuổi, giới, cân nặng BN ( n = 39): T0: khi BN lên phòng mổ; T1: khi gây tê; Tuổi trung bình: 31,17 10,84 (dao động T5: sau gây tê 5 phút; T10: sau gây tê 10 17 - 55 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ: 33/6. Cân nặng phút; T15: sau gây tê 15 phút; T20: sau gây trung bình: 53,53 5,91 kg (dao động 40 - tê 20 phút; T30: sau gây tê 30 phút; T60: sau 72 kg). gây tê 60 phút; T90: sau gây tê 90 phút; * Phân loại vị trí phẫu thuật: T120: sau gây tê 120 phút; T150: sau gây tê Vai, xương đòn: 02 BN (5,13%); cánh tay: 150 phút; T180 : sau gây tê 180 phút. * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống 10 BN (25,64%); cẳng tay: 13 BN (33,33%); kê y học trên phần mềm Epi.info V.3.5.3 for bàn tay: 14 BN (35,90%). Windows, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi * Thời gian phẫu thuật (n = 39): p < 0,05. 170
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 < 60 phút: 13 BN (33%); 60 - 120 phút: giảm đau 23 giờ. Theo Nguyễn Viết Quang 18 BN (52,5%); > 120 phút: 8 BN (20,5%). (2010) [4]: thời gian tác dụng gây tê 123,46 Ngắn nhất 20 phút, lâu nhất 170 phút, trung ± 12,64 phút. bình 71,1 ± 35,90 phút. * Mức độ ức chế cảm giác đau trong * Cường độ dòng kích thích (n = 39): ph ẫ u thu ật (n = 39): < 0,5 mA: 6 BN (15,6%); 0,5 - 0,8 mA: M ức độ 2: 7 BN (17,95%); mức độ 3: 29 BN (74%); > 0,8 mA: 4 BN (10,4%). 32 BN (82,05%). Đây là các mức độ gây tê Cường độ dòng kích thích trung bình: 0,61 đảm bảo cho phẫu thuật. ± 0,04 mA. * Chất lượng ức chế cảm giác đau trong Độ sâu của kim gây tê tính từ ngoài da: phẫu thuật: nông nhất 1,2 cm; sâu nhất 2,4 cm; trung Tốt: 35 BN (89,76%); khá: 3 BN (7,68%); bình 1,86 ± 0,36 cm. trung bình: 1 BN (2,56%). Những BN đạt mức * Thời gian chờ tác dụng ức chế giảm độ khá và trung bình không phải chuyển đau (n = 39): sang gây mê, đã được bổ sung thêm thuốc < 10 phút: 37 BN (94,6%); 11 - 15 phút: an thần giảm đau đường tĩnh mạch nên vẫn 1 BN (2,6%); > 15 phút: 1 BN (2,6%); nhanh có thể chịu đựng được phẫu thuật. Theo nhất 2 phút, lâu nhất 21 phút, trung bình Dương Văn Đoàn (1986) [2]: tỷ lệ thành 8,13 ± 0,51 phút. công vô cảm gây tê ĐRTKCT là 84,7%. * Thời gian ức chế cảm giác (n = 39): B¶ng 1: Ảnh hưởng đến tuần hoàn, < 120 phút: 12 BN (30,77%); 120 - 150 hô hấp (n = 39). phút: 18 BN (46,15%); > 150 phút: 9 BN THỜI ĐIỂM TRƯỚC SAU GÂY TÊ p GÂY TÊ 30 PHÚT (23,08%); trung bình: 135,43 ± 12,57 phút, CHỈ SỐ đủ bảo đảm vô cảm và giảm đau trong Mạch (chu kỳ/phút) 84,90 ± 8 81,87 ± 5,73 > 0,05 và sau phẫu thuật, vì thời gian phẫu thuật Huyết áp trung 86,56 ± 2,19 80,40 ± 2,35 > 0,05 trong nghiên cứu này là 71,1 ± 35,90 phút. bình (mmHg) Shretha (2003) [7] gây tê ĐRTKCT đường Tần số thở 22,67 ± 2,81 21,50 ± 2,54 > 0,05 trên đòn với hỗn hợp lidocain 2%; bupivacain (lần/phút) 0,5%; adrenalin 1/200.000 và dexamethason SpO2 (%) 99,97 ± 0,43 99,97 ± 0,43 > 0,05 8 mg đã thông báo thời gian tiềm tàng là 14,5 ± 2,10 phút; thời gian tác dụng: Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về các thông số mạch, huyết áp trung bình, tần 12,75 ± 5,33 giờ. Shretha (2007) [8] gây tê số thở, SpO trước và sau gây tê 30 phút ĐRTKCT đường trên đòn với hỗn hợp 2 (p > 0,05). bupivacain 0,5% 2 mg/kg và dexamethason 2. Tác dụng không mong muốn. 8 mg nhận thấy: thời gian tiềm tàng 16,76 phút; thời gian tác dụng 1028,17 phút. Ali Movafegh Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ gặp (2006) [5] gây tê ĐRTKCT đường nách với hội chứng Claude Bernard - Horner với tỷ lệ hỗn hợp lidocain 1,5% và dexamethason 3,75%. Ngoài ra, không gặp trường hợp 8 mg thông báo thời gian tiềm tàng 14 ± 5 nào chọc vào mạch máu, đỉnh phổi, khoang dưới nhện, ngoài màng cứng, gây tê dây phút; thời gian tác dụng gây tê 242 ± 76 thần kinh hoành, dây thần kinh quặt ngược, phút. Stan T (2004) [9] gây tê ĐRTKCT ngộ độc thuốc tê, ngứa, nôn và buồn nôn. đường nách với hỗn hợp 20 ml mepivacain; Đoàn Phú Cương (2010) [1] nghiên cứu 20 ml bupivacain; 0,2 ml epinephrin; 40 mg gây tê ĐRTKCT bằng marcain và adrenalin methylprednisolon nhận thấy: thời gian với máy kích thích thần kinh ngoại vi gặp 171
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 9,09% biến chứng chọc vào mạch máu và 2. Dương Văn Đoàn. Gây tê ĐRTKCT có hội chứng Claude Bernard - Horner 3,03%. hướng dẫn theo đường Kulenkampff. Luận văn Nguyễn Viết Quang (2010) [4] nghiên cứu tốt nghiệp Chuyên khoa cấp II. Trường Đại học Y Hà Nội. 1986. gây tê ĐRTKCT bằng lidocain và adrenalin 3. Công Quyết Thắng. Gây tê ĐRTKCT. Bài dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ gặp tai giảng Gây mê-hồi sức tập II. Nhà xuất bản Y học. biến vỡ bao thần kinh (3,3%) và không gặp Hà Nội. 2006, tr.7-15. các biến chứng tổn thương thần kinh, chọc 4. Nguyễn Viết Quang và CS. Đánh giá kết vào mạch máu, hội chứng Claude Bernard - quả bước đầu gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn Horner, tràn khí màng phổi, chọc vào khoang của siêu âm. Tạp chí Điện quang Việt Nam. 2010. màng cứng, khoang dưới nhện. 5. Ali Movafegh, Mehran Razazian, Fatemeh Hajimaohamadi and Alipasha Meysamie. Dexamethasone added to lidocaine prolongs KẾT LUẬN axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg. 2006, 102, pp.263-267. Gây tê ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang 6. Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, Manikantan P, bằng hỗn hợp lidocain 6 mg/kg, bupivacain Keller B, Connelly NR. Dexamethasone with 30 mg và methylpresnisolon 40 mg cho 39 bupivacaine increases duration of analgesia in BN tại Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ ultrasound-guided interscalene brachial plexus tháng 4 - 2010 đến 4 - 2011, chúng tôi nhận blockade. Eur J Anaesthesiol. 2010, Mar, 27 (3), pp.285-288. thấy: thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác 8,13 ± 0,51 phút; thời gian ức chế cảm 7. Shrestha BR, Maharjan SK, Tabedar S. Supraclavicular brachial plexus block with and giác 135,43 ± 12,57 phút; ức chế cảm giác without dexamethasone - A comparative study. đau ở mức độ 2: 17,95%; mức độ 3: Kathmandu University Medical Journal. 2003, 82,05%. 89,76% đạt chất lượng ức chế cảm Vol 1, No 3, pp.158-160. giác đau ở mức độ tốt. Tác dụng không 8. Shrestha BR, Maharjan SK, Shrestha S. mong muốn duy nhất là hội chứng Claude Comparative study between tramadol and Bernard - Horner (3,75%). dexamethasone as an admixture to bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block. JNMA. 2007, Vol 46, No 4, Issue 168, pp.158-164. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. Stan T, Goodman E, Cardida B, Curtis RH. 1. Đoàn Phú Cương, Lê Hải Trung, Đoàn Như Adding methylprednisolone to local anaesthetic Hoa. Sử dụng máy dò vị trí thần kinh trong gây increases the duration of axillary brachial plexus block. tê ĐRTKCT đường trên đòn để phẫu thuật bỏng Reg Anaesth Pain Med. 2004, 29, pp.380-381. và di chứng bỏng chi trên. Y học thực hành. 2010, 744, tr.33-35. Ngµy nhËn bµi: 13/9/2012 Ngµy giao ph¶n biÖn: 30/11/2012 Ngµy giao b¶n th¶o in: 28/12/2012 172
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 173