Gây mê tĩnh mạch bằng propofol và fentanyl cho thủ thuật chọc hút noãn

Nội dung text: Gây mê tĩnh mạch bằng propofol và fentanyl cho thủ thuật chọc hút noãn

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 GÂY MÊ TĨNH MẠCH BẰNG PROPOFOL VÀ FENTANYL CHO THỦ THUẬT CHỌC HÚT NOÃN Trịnh Xuân Trường*; Hoàng Văn Chương**; Nguyễn Ngọc Thạch** Nguyễn Trung Kiên**; Nguyễn Văn Khoa** TÓM TẮT Mục đích: đánh giá hiệu quả vô cảm và các tác dụng không mong muốn của gây mê tĩnh mạch (TM) bằng propofol và fentanyl cho thủ thuật chọc hút noãn. Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhân (BN) có chỉ định chọc hút noãn, chia làm 2 nhóm, mỗi nhóm 40 BN. BN của hai nhóm đều được tiền mê bằng tiêm TM 50 mcg fentanyl và 0,25 mg atropin ngay trước khởi mê và khởi mê bằng tiêm TM propofol 1% liều 2 mg/kg. BN nhóm 1 được duy trì mê bằng truyền propofol qua bơm tiêm điện. BN nhóm 2 được duy trì mê bằng tiêm TM ngắt quãng propofol. Kết quả: tỷ lệ BN có điểm PRST là 0 tại các thời điểm nghiên cứu ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 (p < 0,05). Tỷ lệ BN có điểm PRST là 1 tại các thời điểm nghiên cứu ở nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 (p < 0,05). Thời gian thoát mê ở nhóm 1 (4,86 ± 1,04 phút) nhanh hơn so với nhóm 2 (6,1 ± 0,75 phút) (p < 0,05). Tổng liều propofol ở nhóm 1 (187,28 ± 24,66 mg) thấp hơn so với nhóm 2 (206,32 ± 22,43 mg) (p < 0,05). Đau ở chỗ tiêm gặp ở nhóm 1 là 10% và nhóm 2 là 7,5% (p > 0,05); SpO2 < 95% ở nhóm 1 (2,5%) thấp hơn nhóm 2 (10%) (p < 0,05) và hạ huyết áp ở nhóm 1 (5%) thấp hơn nhóm 2 (17,5%) (p < 0,05). Kết luận: gây mê TM bằng propofol và fentanyl hiệu quả và an toàn cho thủ thuật chọc hút noãn. * Từ khóa: Chọc hút noãn; Gây mê tĩnh mạch propofol. Propofol and Fentanyl Intravenous Anaesthesia for Oocyte Retrival Procedure Summary Objectives: To evaluate anaesthesia efficacy and unwanted effects of propofol and fentanyl intravenous anaesthesia for oocyte retrival procedure. Subject and methods: 80 cases had indication for oocyte retrival procedure and were divided into two groups, 40 cases for each group. Cases of both group just before anaesthesia induction had intravenous injection of fentanyl 50 mcg and atropine 0.25 mg for premedication and anaesthesia induction by intravenous injection of propofol 1% 2 mg/kg. Cases of the first group were maintained by propofol pump intravenous infusion. Cases of the second group were maintained by propofol intermittent intravenous injection. Results: The rate of patients with PRST score = 0 at studying times in the first group were higher than in the second group (p < 0.05). The rate of patients with PRST score = 1 at studying times in the first group were lower than in the second group * Bệnh viện Quân y 354 ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 09/10/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/12/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2015 111
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 (p < 0.05). Recovery duration in the first goup (4.86 ± 1.04 mins) was faster than in the second one (6.1 ± 0.75 mins) (p < 0.05). Propofol dosage in the first group (187.28 ± 24.66 mg) was lower than in the second one (206.32 ± 22.43 mg) (p < 0.05). Pain at injection site occurred in the first group and in the second one 10% and 7.5%, respectively (p > 0.05). The case rate with SpO2 < 95% in the first group (2.5%) was lower than in the second one (10%) (p < 0.05). The hypotension rate in the first group (5%) was lower than in the second group (17.5%) (p < 0.05). Conclusions: Propofol and fentanyl intravenous anaesthesia is efficacy and safe for oocyte retrival procedure. * Key words: Oocyte retrival; Propofol intravenous anaesthesia. ĐẶT VẤN ĐỀ ngoài phòng mổ, từ 20 - 45 tuổi, phân loại Hiện nay có nhiều phương pháp vô ASA I - II. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống chỉ cảm cho thủ thuật chọc hút noãn trong phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm định gây mê TM với propofol, fentanyl, (IVF) như gây tê tại chỗ, gây tê vùng và BN mắc bệnh lý tâm thần kinh hoặc khó gây mê toàn thể. Phương pháp vô cảm giao tiếp về ngôn ngữ, có biến chứng do cho thủ thuật này không những phải bảo thủ thuật. đảm hiệu quả an toàn cho BN mà còn 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. không ảnh hưởng đến tỷ lệ thụ tinh Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, có đối thành công. chứng. BN được bốc thăm ngẫu nhiên để Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nhiều vào hai nhóm nghiên cứu: nghiên cứu đầy đủ về vô cảm ở BN chọc - Nhóm 1 (n = 40): khởi mê tiêm TM hút noãn. Chính vì vậy, chúng tôi tiến propofol 1% liều 2 mg/kg trong 30 giây, hành nghiên cứu đề tài với mục đích: duy trì mê b ằ ng truyền propofol qua bơm - Đánh giá hiệu quả vô cảm của tiêm điện. propofol-fentanyl trong gây mê chọc noãn. - Nhóm 2 (n = 40): khởi mê tiêm TM - Đánh giá các tác dụng không mong propofol 1% liều 2 mg/kg trong 30 giây, muốn của phương pháp này. duy trì mê bằng tiêm từng liều propofol ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP bổ sung. NGHIÊN CỨU * Phương tiện, vật liệu nghiên cứu: 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Propofol (biệt dược diprivan) ống 200 80 BN có chỉ định chọc hút noãn làm mg/20 ml (Hãng Astra-Zeneca, Thụy §iển), phương pháp IVF tại Trung tâm Mô phôi, fentanyl ống 100 mcg/2 ml (Hãng Polfa, Học viện Quân y từ 11 - 2013 đến 4 - 2014. Ba lan). Bơm tiêm điện Terumo (Hãng * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý Terumo, Nhật Bản). Máy theo dõi (Hãng tham gia nghiên cứu, có chỉ định gây mê NihonKohden, Nhật Bản). 112
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 * Phương pháp tiến hành: khi xong lần chọc kim lấy noãn cuối cùng, - Chuẩn bị BN: kiểm tra xét nghiệm và tổng số lượng noãn chọc được. tình trạng nhịn ăn uống trước thủ thuật 6 - Hiệu quả vô cảm: tiếng. Thiết lập đường truyền TM bằng + Thời gian khởi mê (giây): tính từ khi kim luồn 20 G. Theo dõi điện tim ở đạo tiêm thuốc propofol cho đến khi BN mê, trình DII, huyết áp không xâm nhập. Thở mất phản xạ mi mắt. oxy qua mask, lưu lượng 3 lít/phút. + Thời gian mê (phút): tính từ khi BN - Tiền mê: tiêm TM 50 mcg fentanyl và mê đến khi BN tỉnh táo định hướng đúng 0,25 mg atropin ngay trước khởi mê. bản thân, không gian, thời gian. - Khởi mê: cả hai nhóm đều khởi mê + Thời gian thoát mê (phút): tính từ bằng tiêm chậm TM propofol 2 mg/kg. Khi khi ngừng thủ thuật đến khi BN tỉnh táo BN mất ý thức và mất phản xạ mi mắt, định hướng đúng bản thân, không gian, thực hiện thủ thuật chọc hút noãn dưới thời gian. hướng dẫn siêu âm. + Độ mê trên lâm sàng bằng bảng - Duy trì mê: điểm PRST ở các thời điểm nghiên cứu + Nhóm 1: duy trì mê bằng truyền T1, T2, T3. propofol liều 6 mg/kg/giờ ngay sau khi + Số lần cử động của BN trong khi khởi mê qua bơm tiêm điện. Nếu điểm chọc hút noãn. đánh giá độ mê trên lâm sàng (PRST) + Liều lượng propofol khởi mê, tổng ≥ 3, tiêm TM ngắt quãng bổ sung qua liều propofol đã dùng trong gây mê. bơm tiêm điện liều 0,5 mg/kg. - Tác dụng không mong muốn: buồn + Nhóm 2: duy trì mê bằng tiêm TM nôn và nôn, nấc, đau tại chỗ tiêm, hạ ngắt quãng bổ sung từng liều propofol huyết áp, SpO < 95%. 0,5 mg/kg sau mỗi 4 - 5 phút khi điểm 2 * Các thời điểm theo dõi nghiên cứu: PRST ≥ 3. T0 (ngay trước tiền mê); T1 (khi mất - Kết thúc mê: ngừng tiêm propofol và đáp ứng lời nói, mất phản xạ mi mắt); ngừng truyền propofol qua bơm tiêm điện T (khi thực hiện thủ thuật được 2 phút); ngay khi kết thúc thủ thuật, chuyển BN về 2 phòng hồi tỉnh, sau 3 giờ lưu tại phòng T3 (ngay trước khi kết thúc thủ thuật); hồi tỉnh, cho BN về nhà nếu không có tác T4 (khi hồi tỉnh); T5 (khi xuất viện). dụng không mong muốn. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm * Chỉ tiêu nghiên cứu: Epi.info 7.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Số liệu được biểu diễn dưới - Đặc điểm BN: tuổi, cân nặng, thời dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn gian thực hiện thủ thuật chọc hút noãn hoặc tỷ lệ %. tính từ khi bắt đầu chọc kim lấy noãn tới 113
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN Bảng 1: Đặc điểm BN (n = 80). 1 (n = 40) 2 (n = 40) p Tuổi (năm) 33,38 ± 5,29 32,4 ± 4,1 > 0,05 Cân nặng (kg) 50,3 ± 4,24 50,82 ± 4,62 > 0,05 Thời gian chọc noãn (phút) 7,89 ± 3,67 8,25 ± 3,16 > 0,05 Số lượng noãn (noãn): ≤ 10 25 (62,5%) 27 (67,5%) > 0,05 > 10 15 (37,5%) 13 (32,5%) > 0,05 Thời gian thực hiện thủ thuật ở nhóm 2 trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,25 ± 3,16 phút, nhanh hơn so với Hoàng Văn Bách (15,87 ± 5,14 phút) [1]. 2. Hiệu quả vô cảm. Bảng 2: Hiệu quả vô cảm (n = 80). 1 (n = 40) 2 (n = 40) p Thời gian khởi mê (giây) 87,94 ± 11,63 91,65 ± 23,79 > 0,05 Thời gian gây mê (phút) 13,43 ± 2,84 12,62 ± 3,78 > 0,05 Thời gian thoát mê (phút) 4,86 ± 1,04 6,1 ± 0,75 < 0,05 Liều propofol khởi mê (mg) 112,4 ± 23,56 106,68 ± 20,37 > 0,05 Tổng liều propofol (mg) 187,28 ± 24,66 206,32 ± 22,43 < 0,05 Số lần BN cử động khi chọc noãn (lần) 0,68 ± 0,36 1,68 ± 0,32 < 0,05 Trong gây mê ngoại trú, thời gian khởi mê, gây mê và thoát mê là tiêu chuẩn hàng đầu được đÆt ra. Thời gian khởi mê và gây mê trung bình giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên, thời gian thoát mê của nhóm 1 (4,86 ± 1,04 phút) nhanh hơn so với nhóm 2 (6,1 ± 0,75 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Đỗ Thị Na gây mê TM propofol cho thủ Trong điều kiện gây mê ngoài phòng thuật nội soi đại tràng nhận thấy, thời gian mổ với áp lực của BN đông và nhân gây mê và thoát mê lần lượt là 21,60 ± lực hạn chế, việc rút ngắn thời gian 12,04 phút và 10,10 ± 3,95 phút [3]. Tào gây mê và hồi tỉnh giúp giải quyết được Ngọc Sơn an thần bằng propofol tiêm nhiều BN hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phương pháp gây mê bằng ngắt quãng nội soi đại tràng nhận thấy bơm tiêm điện tỏ ra ưu việt hơn so với thời gian thoát mê 3,65 2,67 phút [4]. 114
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 phương pháp duy trì mê bằng tiêm liều khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. ngắt quãng khi rút ngắn đưîc thời gian Trong nghiên cứu của Tào Ngọc Sơn, số thoát mê. lần cử động cản trở nội soi là 0,85 ± 0,56 Liều lượng propofol khi khởi mê giữa [4]. hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa Trong gây mê TM chọc hút noãn, nếu thống kê (p > 0,05). Tổng liều propofol ở tạo điều kiện thuận lợi cho bác sỹ thực nhóm 1 (187,2 ± 24,6 mg) thấp hơn so với hiện thủ thuật sẽ rút ngắn được thời gian nhóm 2 (206,3 ± 22,4 mg), khác biệt có ý làm thủ thuật, dẫn đến giảm lượng thuốc nghĩa thống kê (p < 0,05), do đó thời gian mê tiêu thụ ở BN và cũng giảm lượng thoát mê ở nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2. thuốc mê trong noãn, góp phần gia tăng Đỗ Thị Na thông báo tổng liều propofol tỷ lệ thụ tinh thành công. sử dụng trong thủ thuật nội soi đại tràng * Điểm PRST giữa 2 nhóm: là 145,85 ± 53,23 mg [3]. Tào Ngọc Sơn Để đánh giá độ mê lâm sàng, chúng an thần bằng propofol tiêm ngắt quãng tôi sử dụng bảng điểm PRST của Evans cho thủ thuật nội soi đại tràng nhận thấy [5]. Bảng điểm này căn cứ vào mức độ tổng liều propofol là 89,19 45,85 mg thay đổi của huyết áp, nhịp tim, vã mồ hôi [4]. Có lẽ, do các tác giả này tiền mê bằng và chảy nước mắt trong gây mê giúp đưa tiêm TM hypnovel 0,05 mg/kg trước khi ra những thông báo về mức độ đầy đủ khởi mê bằng propofol nên tổng liều của gây mê và giảm đau đối với kích propofol sử dụng ít hơn chăng?. thích phẫu thuật, thủ thuật [5]. Trong quá Như vậy, với tổng liều propofol thấp trình phẫu thuật, nếu nồng độ thuốc mê hơn, nhưng gây mê đủ sâu ở nhóm bơm và thuốc giảm đau không đủ để ức chế tiêm điện đã tạo thuận lợi cho thủ thuật các phản xạ đau đều có thể làm tăng nhịp nội soi và thoát mê nhanh hơn, cho thấy tim, tăng huyết áp, vã mồ hôi và chảy đây là phương pháp phù hợp với gây mê nước mắt. Điểm PRST tối thiểu 0 điểm, ngoài phòng mổ. tối đa 8 điểm, khi PRST ≥ 3 điểm, cần phải Số lần cử động cản trở nội soi ở nhóm xem xét cho thêm thuốc giảm đau hoặc 1 (0,6 ± 0,3) thấp hơn nhóm 2 (1,6 ± 0,3), tăng liều thuốc mê. Bảng 3: Bảng điểm PRST. PRST p Nhãm 1 (n = 40) n (%) Nhãm 2 (n = 40) n (%) Điểm 0 Điểm 1 Điểm 2 Điểm 0 Điểm 1 Điểm 2 T1 32 (80) 8 (20) 0 21 (52,5) 19 (47,5) 0 T2 35 (87,5) 5 (12,5) 0 25 (62,5) 15 (37,5) 0 < 0,05 T3 37 (92,5) 3 (7,5) 0 28 (70) 12 (30) 0 115
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Cả hai nhóm BN nghiên cứu đều có điểm suy tuần hoàn. Chúng tôi xử trí SpO2 PRST dao động từ 0 - 1 tại các thời điểm < 95% và hạ huyết áp bằng cách tăng lưu nghiên cứu. Tuy nhiên, tỷ lệ BN có điểm lượng oxy thở vào, nâng hàm BN, tăng tốc PRST là 0 điểm tại các thời điểm nghiên độ dịch truyền, các tác dụng không mong cứu tương ứng ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2, muốn trên đều nhanh chóng mất đi. Đỗ Thị khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < Na gặp tỷ lệ ngừng thở sau khởi mê propofol 0,05). Trái lại, tỷ lệ BN có điểm PRST là 1 22,55%, trong đó 4 BN ngừng thở trên 30 điểm tại các thời điểm nghiên cứu tương giây phải bóp bóng hỗ trợ, sau đó BN thở lại ứng ở nhóm 1 thấp hơn nhóm 2, khác biệt bình thường [3]. có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Như vậy, Trong gây mê ngoài phòng mổ, tụt huyết nhóm 1 duy trì độ mê trên lâm sàng tốt hơn áp và suy hô hấp là hai tác dụng không nhóm 2. mong muốn đáng ngại nhất, cần cung cấp Bảng 4: Tác dụng không mong muốn. oxy đầy đủ và phương tiện cấp cứu cơ bản. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phương 1 2 pháp gây mê bằng propofol sử dụng bơm (n = 40) (n = 40) tiêm điện và giảm đau fentanyl trên BN khỏe n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p mạnh cho thủ thuật chọc hút noãn đã hạn Đau tại chỗ 4 10 3 7,5 > 0,05 tiêm chế được các tác dụng không mong muốn SpO2 < 95% 1 2,5 4 10 < 0,05 này so với nhóm duy trì mê ngắt quãng Hạ huyết áp 2 5 7 17,5 < 0,05 bằng tiêm bolus. KẾT LUẬN Tỷ lệ BN đau chỗ tiêm ở nhóm 1 và nhóm Qua nghiên cứu 80 BN chọc hút noãn tại 2 tương ứng 10% và 7%, sự khác biệt Trung tâm Mô phôi, Học viện Quân y từ 11 - không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong 2013 đến 4 - 2014 được gây mê TM bằng nghiên cứu của Đỗ Thị Na, Tào Ngọc Sơn propofol kết hợp fentanyl, chúng tôi có một và Janzen PRM, tỷ lệ đau tại chỗ tiêm tương số kết luận: ứng là 23,53% [3]; 23,1% [4]; 17% [6]. Đau khi tiêm propofol thường do chọc kim luồn ở * Hiệu quả vô cảm: các TM nhỏ và dự phòng bằng cách thiết lập - Cả hai nhóm độ mê trên lâm sàng đường truyền ở TM lớn, tiêm TM lidocain 1 (PRST) đều từ 0 - 1 điểm. Tỷ lệ BN có điểm mg/kg hoặc fentanyl trước khi tiêm propofol PRST là 0 điểm tại các thời điểm nghiên để khởi mê [2]. Trong nghiên cứu này, cứu tương ứng ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 chúng tôi tiền mê bằng tiêm TM fentanyl 50 (p < 0,05). Tỷ lệ BN có điểm PRST là 1 điểm mcg, tỷ lệ đau tại chỗ tiêm của chúng tôi tại các thời điểm nghiên cứu tương ứng ở thấp hơn các tác giả trên. nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 (p < 0,05). Tỷ lệ BN có SpO2 < 95% và hạ huyết áp - Thời gian thoát mê ở nhóm 1 (4,86 ± ở nhóm 1 đều tương ứng thấp hơn nhóm 2 1,04 phút) nhanh hơn so với nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Không gặp (6,1 ± 0,75 phút) (p < 0,05). trường hợp nào suy hô hấp và 116
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 - Tổng liều propofol ở nhóm 1 (187,28 ± 2. Nguyễn Thị Kim Bích Liên. Gây mê toàn 24,66 mg) thấp hơn so với nhóm 2 (206,32 ± thân bằng đường TM. Bài giảng Gây mê hồi sức. 22,43 mg) (p < 0,05). Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2002, tr.605-610. * Tác dụng không mong muốn: 3. Đỗ Thị Na. Đánh giá tác dụng của thuốc mê propofol trong gây mê TM cho thủ thuật nội - Đau chỗ tiêm gặp ở nhóm 1 là 10% và soi đại tràng toàn bộ. Luận văn Thạc sỹ Y nhóm 2: 7,5% (p > 0,05). học. Đ¹i học Y Hà Nội. 1998. - SpO < 95% ở nhóm 1 (2,5%) thấp hơn 2 4. Tào Ngọc Sơn. Đánh giá tác dụng an thần nhóm 2 (10%) (p < 0,05). bằng propofol do BN tự điều khiển trong thủ - Hạ huyết áp ở nhóm 1 (5%) thấp hơn thuật nội soi đại tràng. Luận văn Thạc sỹ Y học. nhóm 2 (17,5%) (p < 0,05). Đại học Y Hà Nội. 2006. 5. Evans J.M., Davies W.L. Monitoring TÀI LIỆU THAM KHẢO anaesthesia. Clin Anesth. 1984, 2, pp.243-262. 1. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, 6. Janzen PRM, Hall WJ,Hopkins PM. Setting Công Quyết Thắng. Khởi mê TM bằng kỹ thuật targets for sedation with a target- controlled propofol - TCI kết hợp theo dõi độ mê bằng propofol infusion. Anaesthesia. 2000, 55, pp.666-669 entropy. Tạp chí Y học thực hành. 2011, số 744, tr.11-13. 117