Gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nồng độ đích kết hợp với fentanyl tiêm tĩnh mạch dưới chỉ dẫn của điện não đồ số hóa trong chọc hút noãn

Nội dung text: Gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nồng độ đích kết hợp với fentanyl tiêm tĩnh mạch dưới chỉ dẫn của điện não đồ số hóa trong chọc hút noãn

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 GÂY MÊ TĨNH MẠCH BẰNG PROPOFOL TRUYỀN KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH KẾT HỢP VỚI FENTANYL TIÊM TĨNH MẠCH DƢỚI CHỈ DẪN CỦA ĐIỆN NÃO ĐỒ SỐ HÓA TRONG CHỌC HÚT NOÃN Hoàng Văn Bách*; Nguyễn Văn Minh* TÓM TẮT Nghiên cứu trên 66 bệnh nhân (BN) nữ độ tuổi từ 21 - 45 dưới gây mê tĩnh mạch (TM) bằng propofol truyền kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion: TCI) kết hợp với tiêm fentanyl TM để chọc hút noãn làm thụ tinh trong ống nghiệm. Theo dõi và điều chỉnh độ mê theo thang điểm lâm sàng PRST (Blood Pressure, Heart Rate, Sweat, and Tear) và theo điện não số hóa (Entropy). Kết quả: xác định được nồng độ đích (Effect Site Concentration: Ce) của propofol phù hợp với kích thích đau của thủ thuật, mê nhanh, tỉnh nhanh, kiểm soát được tim mạch, hô hấp. Tuy nhiên, xuất hiện một số cử động nhưng không ảnh hưởng đến thủ thuật. Đậm độ đích của propofol phù hợp trong thủ thuật 3,5 µg/ml. * Từ khoá: Truyền kiểm soát nồng độ đích; Propofol; Fentanyl; Chọc hút noãn. INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH Target Controlled Infusion OF PROPOFOL COMBINED WITH FENTANYL INFECTION IN THE GUIDELINE OF ENTROPY FOR OCCYTE RETRIEVAL SUMMARY The study was carried on 66 women, aging from 21 to 45, who were given TCI anesthesia with propofol and fentanyl for the oocyte retrieval in IVF procedure. Anesthetic degrees were monitored with PRST and Entropy in order to find out the suitable effect site concentrations of propofol in every step of the procedure, which was 3.5 µg/ml in stable clinical situations. * Key words: Target-controlled infusion; Propofol; Fentanil; Oocyte retrieval. ĐẶT VẤN ĐỀ áp lực hút trong quá trình lấy noãn. Vì vậy, Chọc hút noãn để thụ tinh trong ống thủ thuật này là nỗi lo sợ và không nhận nghiệm được thực hiện qua kim chọc dò được hợp tác của phụ nữ mỗi khi phải làm gắn trên đầu dò siêu âm qua đường âm đạo. thủ thuật [2]. Để chọc được chính xác, hút Đây là một thủ thuật gây đau do kim chọc được nhiều và tránh chọc vào bàng quang, qua thành âm đạo, chọc buồng trứng và do ruột, cần phải bất động và giảm đau tốt. * Bệnh viện Bưu điện Người phản hồi: (Corresponding): Hoàng Văn Bách (hoangvanbach@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014 194
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Có nhiều kỹ thuật vô cảm được thực hiện lời nói hoặc mất phản xạ mi mắt, đặt đầu dò như tiền mê kết hợp với gây tê vùng âm đạo và tiến hành thủ thuật. Điều chỉnh (nhược điểm: người bệnh lo lắng, giảm đau nồng độ thuốc mê tăng giảm từng mức 0,5 không hoàn toàn), gây tê tủy sống (nhược µg/ml dựa theo thang điểm đánh giá lâm điểm: gây tụt huyết áp, phải truyền dịch và sàng PRST. Ngừng thuốc mê propofol ngay không được về trong ngày nên ít sử dụng), khi chọc xong noãn cuối cùng. gây mê bốc hơi bằng mask thanh quản hay - Nhóm 2: khởi mê propofol - TCI: đặt được sử dụng hơn vì kiểm soát hô hấp tốt, Ce = 2,5 µg/ml điều chỉnh nồng độ thuốc mê nhanh, tỉnh nhanh nhưng cần phải có mê tăng giảm từng mức 0,5 µg/ml dựa vào máy gây mê và chi phí tốn kém hơn. biến đổi giá trị Entropy (Entropy là sóng của Gây mê TM bằng propofol truyền kiểm điện não được số hóa tích hợp thành 2 chỉ soát nồng độ đích kết hợp với tiêm trước số RE và SE), tiến hành thủ thuật khi 60 fentanyl TM dưới chỉ dẫn của điện não số hóa ≥ SE ≥ 40. Ngừng thuốc mê propofol ngay (Entropy) cho phép điều chỉnh độ mê dựa khi chọc xong noãn cuối cùng. vào bằng chứng khách quan để giảm tối ưu - Phương tiện nghiên cứu: bơm tiêm liều thuốc mê đủ với kích thích đau của thủ điện Fresenius Kabi sử dụng mô hình dược thuật nhưng vẫn có thể đảm bảo hô hấp của động học của Marsh để gây mê, máy theo người bệnh [5]. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm: dõi đa thông số của Datex-Ohmeda về RE, - Xác định Ce của propofol trong khi làm SE, SpO2, tần số thở, huyết áp động mạch thủ thuật. trung bình, tần số tim. - Đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng - Lấy số liệu nghiên cứu: Ce, RE, SE, không mong muốn. SpO2, tần số thở, huyết áp động mạch ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP trung bình, tần số tim. NGHIÊN CỨU - Thời điểm lấy số liệu: T1: trên bàn thủ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. thuật (trước khi tiêm fentanyl); T2: mất phản - 66 phụ nữ được chỉ định chọc hút noãn xạ mi mắt; T3: ngay khi chọc xong noãn đầu theo lịch trình để thụ tinh trong ống nghiệm tiên; T4: ngay khi chọc xong noãn cuối cùng; tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện T5: phục hồi phản xạ mi mắt; T6: tỉnh hoàn Bưu điện. toàn có thể ra khỏi bàn thủ thuật. - Không mắc các bệnh về hô hấp, tim mạch, - Phân loại mức mê thành 3 mức [5]: thần kinh, tâm thần. mức A (mức tỉnh): T1, T6. Mức B (mức chuyển - Kết quả xét nghiệm CTM, sinh hóa trong tiếp giữa tỉnh và mê): T2, T5. Mức C (mức giới hạn bình thường. làm thủ thuật): T3, T4. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Bóp bóng hỗ trợ hô hấp khi SpO2 < 90% - Tiến cứu, quan sát phân tích. hoặc tần số thở < 10. Tiêm TM ephedrin - BN được giải thích để hiểu rõ kỹ thuật 3 mg/lần và tiêm nhắc lại khi huyết áp động gây mê, thước đánh giá mức đau (VAS: giá mạch trung bình < 20% so với giá trị nền. trị từ 0 - 10) VAS < 3 được coi là không đau * Một số thuật ngữ sử dụng trong nghiên và đồng ý tham gia nghiên cứu. cứu: - Không tiền mê, thở mát oxy 3 lít/phút. - Thời gian thủ thuật: từ khi đặt đầu dò - Fentanyl 2 µg/kg tiêm TM → chờ 2 phút siêu âm đến khi kết thúc thủ thuật. → khởi mê. - Thời gian gây mê: từ khi bơm thuốc mê - Nhóm 1: khởi mê propofol - TCI: đặt Ce đến khi tỉnh đáp ứng đúng theo mệnh lệnh. = 2,5 µg/ml tại thời điểm mất đáp ứng với 196
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 - Thời gian khởi mê tính từ khi bơm propofol tăng lên độ mê sâu hơn thể hiện thuốc mê đến khi mất phản xạ mi mắt. bằng giảm dần các giá trị điện não (RE, - Thời gian thoát mê tính từ khi ngừng SE). Để hạn chế sự thức tỉnh trong khi mổ thuốc mê đến khi đáp ứng đúng theo lệnh. hoặc làm thủ thuật do gây mê không đủ liều - Cử động không ảnh hưởng đến thủ hoặc gây mê quá liều dẫn đến ảnh hưởng thuật: là những cử động không làm di tim mạch và thần kinh, điện não số hóa là chuyển mông và đùi ở tư thế sản khoa. bằng chứng khách quan để điều chỉnh * Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học thuốc mê [5, 6], khi tỉnh, giá trị BIS nằm đã được hội đồng Nghiên cứu khoa học trong khoảng 85 - 100, an thần (65 - 84), Bệnh viện Bưu Điện phê duyệt. mê đủ sâu khi giá trị 40 ≤ BIS ≤ 60 [6]. SE tương đương với BIS, trong theo dõi điện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU não bằng Entropy, RE có giá trị cao hơn SE VÀ BÀN LUẬN từ 3 - 10 đơn vị. Khi mê sâu, RE tiến gần 66 BN nữ độ tuổi từ 21 - 45 chia thành 2 tới SE, chỉ số RE tăng nhanh hơn SE nên nhóm. Nhóm 1 (n = 31): độ tuổi trung bình cảnh báo thức tỉnh sớm hơn SE [6]. Giá trị của RE, SE tại mức C nằm trong giới hạn 29,42 ± 4,42, cân nặng 54,48 ± 6,82 kg. khuyến cáo duy trì mê và phù hợp với kết Nhóm 2 (n = 35): độ tuổi trung bình 29,83 ± quả nghiên cứu của Circeo [1], nồng độ 5,27, cân nặng 52,54 ± 5,08 kg. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê propofol của nhóm 2 tại mức làm thủ thuật (Ce = 3,50 ± 0,40 µg/ml) đạt cao nhất trong về tuổi (p = 0,736) và cân nặng (p = 0,190). 3 mức và cao hơn kết quả nghiên cứu của Như vậy, đối tượng ở 2 nhóm như nhau. Demet Coskun là an thần bằng propofol Bảng 1: Giá trị của RE, SE của nhóm 2 trong thủ thuật (Ce = 1,5 và 2,5 µg/ml) [2, 3]. tại 3 mức mê. Kết quả của Handa (2007) ở mức làm thủ thuật Ce = 4,1 µg/ml khi dùng propofol đơn RE 95,74 ± 76,94 ± 61,27 ± thuần và Ce = 3,3 µg/ml khi kết hợp với 2,64 9,77 11,32 N2O [4]. Như vậy, Ce của propofol thay đổi SE 88,27 ± 70,03 ± 56,04 ± phụ thuộc vào thuốc giảm đau bổ sung. 2,37 9,23 10,35 Bảng 2: Nồng độ đích của propofol tại 3 mức mê. Các giá trị RE, SE giảm dần từ tỉnh sang p mê. Mức A (mức tỉnh) có giá trị RE và SE X ± SD (µ/ml) Mức A 1 0,47 ± 0,25 0,165 cao nhất tương ứng với nồng độ propofol 2 0,56 ± 0,23 thấp nhất (Ce = 0,56 ± 0,23 µg/ml). Mức B Mức B 1 2,37 ± 0,21 0,788 (mức chuyển tiếp từ tỉnh sang mê và ngược 2 2,39 ± 0,32 lại) là kết quả của tăng nồng độ thuốc mê Mức C 1 3,40 ± 0,32 0,278 trong giai đoạn khởi mê và thải trừ thuốc 2 3,50 ± 0,40 mê trong giai đoạn thoát mê. Tại mức B, giá Khác biệt về nồng độ đích của propofol trị của RE và SE tương ứng với nồng độ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê propofol Ce = 2,39 ± 0,32 µg/ml. Mức C là (p > 0,05). Tại mức làm thủ thuật có nồng mức có kích thích đau của thủ thuật với giá độ thuốc mê cao nhất. Điều này cho thấy trị: RE = 61,27 ± 11,32 và SE = 56,04 ± điều chỉnh độ mê dựa vào dấu hiệu lâm 10,35 tương ứng với nồng độ propofol Ce = 3,50 ± 0,40 µg/ml. Như vậy, Ce của sàng PRST rất đáng tin cậy, vì tần số tim, 197
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 huyết áp chỉ phụ thuộc kích thích đau của theo điện não số hóa sớm hơn, kịp thời hơn thủ thuật (không bị nhiễu do mất máu như so với dấu hiệu lâm sàng PRST. Cử động trong mổ). nhẹ gặp ở cả 2 nhóm, nhóm 2 ít hơn nhóm Bảng 3: Thay đổi về hô hấp, tim mạch 1 nhưng không ảnh hưởng đến thủ thuật. giữa 2 nhóm tại 3 mức mê. Bảng 5: Đặc điểm gây mê và thủ thuật. ± SD p Møc A Møc B Møc C T h « nè gN h ã n m ± p SpO2 1 99,32 ± 98,53 ± 98,48 ± 0,894 (%) 0,51 0,93 0,92 Thời gian thủ 1 31 15,87 ± 5,14 0,485 2 99,34 ± 98,54 ± 98,31 ± thuật (phút) 0,69 0,71 0,78 2 35 14,86 ± 6,42 Tần số thở 1 15,93 ± 14,68 ± 13,90 ± 0,136 (nhịp/phút) 1,30 0,95 1,30 Thời gian gây 1 31 19,42 ± 5,76 0,447 mê (phút) 2 15 64 ± 14,67 ± 13,51 ± 0,69 0,94 0,75 2 35 18,24 ± 6,62 Huyết áp 1 87,56 ± 79,59 ± 75,79 ± 0,792 động 5,03 4,23 4,25 Thời gian khởi 1 31 98,58 ± 20,59 0,396 mạch trung mê (giây) bình 2 85,7 ± 79,64 ± 75,50 ± 2 35 104,29 ± 31,74 (mmHg) 4,63 5,26 4,62 Tần số tim 1 84,64 ± 81,31 ± 81,30 ± 0,080 Thời gian thoát 1 31 4,65 ± 1,66 0,433 (nhịp/phút) 11,01 9,65 9,64 mê (phút) 2 84,86 ± 79,07 ± 76,48 ± 2 35 4,33 ± 1,59 11,25 10,63 8,53 Tổng liều 1 31 210,87 ± 71,05 0,635 Khác biệt về SpO2, tần số thở, huyết áp và tần số tim giữa 2 nhóm không có ý nghĩa propofol (mg) 2 35 218,86 ± 64,89 thống kê (p > 0,05). Bảng 4: Số noãn 1 31 16,10 ± 7,37 0,99 Tác dụng không mong muốn. N h ã m N h ã m T h « n g 2 35 13,26 ± 6,43 Cã Kh«ng Cã Kh«ng Bóp bóng hỗ trợ 3/31 28/31 0/35 35/35 Thời gian thủ thuật, thời gian khởi mê, khi SpO2 < 90% (9,7%) (90,3%) (0%) (100%) hoặc tần số thở thoát mê, số noãn chọc và tổng liều thuốc < 10 Cử động không 10/31 21/31 6/35 29/35 mê khác biệt không có ý nghĩa thống kê ảnh hưởng thủ (32,3%) (67,75%) (17,1%) (82,9%) giữa 2 nhóm (p > 0,05). XĐiều này cho thấy thuật (1) (2) (3) (4) (5) điều chỉnh thuốc mê theo dấu hiệu lâm Tỉnh, đau trong 0 31 0 35 sàng PRST cũng như dựa vào điện não khi làm thủ thuật Entropy rất có giá trị trong gây mê làm thủ Co thắt phế quản 0 31 0 35 Nôn & buồn nôn 0 31 0 35 thuật chọc hút noãn. Sử dụng 0 31 0 35 ephedrin để nâng KẾT LUẬN huyết áp Không có hiện tượng thức tỉnh, đau - Tại thời điểm làm thủ thuật duy trì nồng trong khi làm thủ thuật, nhóm 2 không cần độ đích của propofol ở mức 3,50 ± 0,40 µg/ml bóp bóng hỗ trợ, trong một thời gian ngắn hay 3,40 ± 0,32 µg/ml là phù hợp. tại thời điểm khởi mê khi chưa có kích thích - Hiệu quả vô cảm tốt, có thể bắt gặp cử đau có thể do điều chỉnh nồng độ thuốc mê động nhẹ, nhưng không ảnh hưởng đến thủ 198
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 thuật. Giảm SpO2, tần số thở có thể gặp, 3. Demet Coskun, Berrin Gunaydin, Ayca Tas, et nhưng không nghiêm trọng, cần theo dõi al. A comparison of three different target- sát để hỗ trợ hô hấp kịp thời. controlled remifentanil infusion rates during target-controlled propofol infusion for oocyte retrieval. Clinics (Sao Paulo). 2011, 66 (5), TÀI LIỆU THAM KHẢO pp.881-815. 1. Circeo L, Grow D, Kashikar A, Gibson C. 4. Handa-Tsutsui F, Kodaka M. Effect of Prospective, observational study of the depth of nitrous oxide on propofol requirement during anesthesia during oocyte retrieval using a total target-controlled infusion for oocyte retrieval. Int intravenous anesthetic technique and the Bispectral J Obstet Anesth. 2007, 16 (1), pp.13-26. index monitor. Fertil Steril. 2011, 96 (3), pp.63-637. 5. Martorano P. P, Facco E, Falzetti G. and 2. Demet Coskun, Berrin Gunaydin, Ayca Pelaia P. Spectral entropy assessment with Tas, et al. Target controlled infusion of propofol auditory evoked potential in neurouanesthesia, with two different fentanyl doses care during oocyte Clinical Neurophysiology. 2007, 118, pp.505-512. retrieval SOAP, Abstract number 13. 2010. 6. Rodenas L. S, Palazon J. H and Domenech P. Comparative study of the spectral entropy and bispectral index during propofol sedation. Monitoring: Equipment and Computer. 2010, p.136. 199
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 200