Gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol - Sufentanil và không sử dụng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi ở bệnh nhân nhược cơ

Nội dung text: Gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol - Sufentanil và không sử dụng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi ở bệnh nhân nhược cơ

1. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH BẰNG PROPOFOL - SUFENTANIL VÀ KHÔNG SỬ DỤNG THUỐC GIÃN CƠ TRONG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN ỨC NỘI SOI Ở BỆNH NHÂN NHƢỢC CƠ Võ Văn Hiển*; Hoàng Văn Chương* TÓM TẮT 18 bệnh nhân (BN) nhược cơ (NC) có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi tại Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ tháng 01 - 2011 đến 12 - 2011, được gây mê có kiểm soát nồng độ đích bằng propofol - sufentanil và không sử dụng thuốc giãn cơ. Kết quả: dùng Ce propofol 4 µg/ml khi đặt ống nội khí quản (NKQ) và 3,12 µg/ml khi duy trì mê, Ce sufentanil 0,3 ng/ml khi đặt ống NKQ và 0,2 ng/ml khi duy trì mê trong phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi, chúng tôi thấy: - Huyết động BN ổn định tại các thời điểm: khởi mê, đặt ống NKQ, rạch da, duy trì mê, trước và sau khi rút ống NKQ. - 100% BN rút được ống NKQ sau mổ ngay tại phòng mổ và không BN nào cần phải thông khí trở lại do suy hô hấp sau mổ. * Từ khóa: Kiểm soát nồng độ đích; Propofol; Sufentanil; Cắt tuyến ức; Nhược cơ. TARGET CONTROLLED INFUSION ANESTHESIA WITH PROPOFOL - SUFENTANIL AND WITHOUT MUSCLE RELAXANTS FOR tHORACOSCOPIC THYMECTOMY IN MYASTHENIA GRAVIS PATIENTS Summary 18 myasthenia gravis patients undergoing thoracoscopic thymectomy at Department of Anesthesiology, 103 Hospital from January 2011 to December 2011 were anaesthetised by using target controlled infusion system with propofol - sufentanil and without muscle relaxants. The results showed that Ce propofol 4 µg/ml when intubation and Ce mean = 3,12 µg/ml in maintaining anesthesia and Ce sufentanil = 0,3 ng/ml when intubation and Ce = 0,2 ng/ml in maintaining anesthesia, we remarked: - There were no significant hemodynamic changes at the time: induction, tracheal intubation, skin incision, maintenance anesthesia, pre-extubation and post-extubation. - 100% of the patients were extubated after surgery in operating room and none had to be reintubated due to postoperative respiratory depression. * Key words: Target controlled infusion; Propofol; Sufentanil; Thymectomy; Myasthenia gravis. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh PGS. TS. Mai Văn Viện 1
2. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 ĐẶT VẤN ĐỀ - Chuẩn bị BN: làm đầy đủ các xét nghiệm trước mổ, chú ý xét nghiệm đánh Nhược cơ là một bệnh tự miễn gây ra do giá chức năng hô hấp. Tại phòng mổ, thiết tự kháng thể kháng thụ thể acetylcholin, lập hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi làm ức chế quá trình dẫn truyền thần kinh bằng catheter 18G (một đường để sử dụng cơ. Gây mê ở những BN này để phẫu thuật thuốc mê và một đường sử dụng các thuốc nói chung và cắt bỏ tuyến ức nói riêng khác) và đường động mạch quay để đo thường gây khó khăn cho các nhà gây mê huyết áp xâm nhập. Sau đó, lắp hệ thống trong quá trình mổ cũng như hồi sức sau theo dõi bằng monitor Datex Omeda (GE) mổ. BN NC rất nhạy cảm với các thuốc sử với các chỉ số điện tim ở đạo trình DII, nhịp dụng trong gây mê, đặc biệt, thuốc giãn cơ tim, độ bão hòa oxy (SpO2), áp lực CO2 thường gặp tình trạng khó rút ống NKQ sau cuối thì thở ra (PetCO ), huyết áp xâm mổ, thậm chí có những trường hợp phải 2 nhập, theo dõi độ sâu gây mê qua hệ thống thở máy kéo dài sau mổ. Do vậy, lựa chọn Datex-Ohmeda S/5TM Entropy Module với phương pháp và thuốc sử dụng trong gây chỉ số SE và RE, theo dõi độ giãn cơ bằng mê ở BN NC hết sức quan trọng. máy kích thích thần kinh với TOF mode. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử Cho BN thở oxy 100% qua mask trong 5 dụng phương pháp gây mê có kiểm soát nồng độ đích bằng propofol - sufentanil và phút, sau đó, khởi mê bằng hệ thống TCI không sử dụng thuốc giãn cơ với mục tiêu: (hãng Fressenius Kabi) dùng 2 thuốc propofol và sufentanil có nồng độ tại vị trí - Đánh giá biến đổi về huyết động tại các tác dụng (Ce) tương ứng là 4 µg/ml và 0,3 thời điểm trong gây mê phẫu thuật nội soi ng/ml. Sau khi đạt được nồng độ đích như cắt tuyến ức ở BN NC. đã cài đặt và BN đã mất tri giác hoàn toàn, - Đánh giá khả năng rút ống NKQ sớm tiến hành đặt ống NKQ 2 nòng. Đánh giá sau phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi ở BN NC. điều kiện đặt ống NKQ theo 4 mức độ: tốt, khá, trung bình và kém dựa trên các tiêu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP chí: khả năng thông khí qua mask, mức độ NGHIÊN CỨU giãn cơ của hàm, khả năng đặt đèn NKQ, 1. Đối tƣợng nghiên cứu. khả năng nhìn thấy nắp thanh môn và đáp - 18 BN được chẩn đoán mắc bệnh NC ứng của BN do kích thích thủ thuật đặt ống. do u tuyến ức, có chỉ định phẫu thuật cắt Thông khí nhân tạo cho BN bằng mode tuyến ức nội soi tại Khoa Gây mê, Bệnh A/C với các chỉ số FiO2 = 60%, f = 14 l/phút; viện 103 từ tháng 01 - 2011 đến 12 - 2011. Vt = 10 mg/kg cân nặng, điều chỉnh sao cho * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN NC nhóm I, các chỉ số PetCO2 trong khoảng 28 - 32 IIa, IIb theo tiêu chuẩn phân loại của mmHg. Sau khi rạch da, nồng độ đích của Osserman, không mắc các bệnh tim mạch, sufentanil giảm xuống 0,2 ng/ml. hô hấp kèm theo. Trong quá trình phẫu thuật, duy trì nồng 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. độ đích của sufentanil cố định ở mức 0,2 - Mô tả, tiến cứu. ng/ml, điều chỉnh nồng độ propofol căn cứ 2
3. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 vào huyết áp động mạch trung bình và chỉ NKQ tại phòng mổ khi có đủ các điều kiện số RE, SE. đáp ứng đúng lời nói, nâng đầu > 5 giây, tỷ Ngừng sufentanil 20 phút và propofol 5 lệ TOF ≥ 0,8, áp lực âm tự thở > 25 cm H2O. phút trước khi kết thúc phẫu thuật. Rút ống Xử lý số liệu nghiên cứu theo phần mềm thống kê y học SPSS 11.0 với kết quả ở dạng giá trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD). Bảng 1: Sơ đồ căn cứ để điều chỉnh nồng độ đích của propofol trong duy trì mê. HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH TRUNG 70% < HUYẾT ÁP ĐỘNG HUYẾT ÁP DỘNG MẠCH TRUNG CHỈ TIÊU BÌNH > 130% GIÁ TRỊ NỀN MẠCH TRUNG BÌNH < 130% BÌNH < 70% GIÁ TRỊ NỀN Tăng tốc độ truyền dịch và RE, SE > 60 ↑ Ce propofol ↑ Ce propofol sử dụng Ephedrin trước khi ↑ Ce propofol 40 < RE, SE < Hạ huyết áp bằng thuốc Độ mê hợp lý Tăng tốc độ truyền dịch và 60 giãn mạch (nicardipine) cần đạt được sử dụng Ephedrin Hạ huyết áp bằng thuốc RE, SE < 40 ↓ Ce propofol ↓ Ce propofol giãn mạch (nicardipine) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Như ợ c cơ là bệnh tự miễn gây ra do tự VÀ BÀN LUẬN kháng thể kháng thụ thể của acetylcholin ở 1. Đặc điểm BN. màng sau synap, làm giảm số lượng thụ thể, đồng thời cấu trúc màng tiếp hợp thần - Tuổi trung bình: 40,15 ± 12,01 (23 - 52 kinh cơ thay đổi như khoảng cách của tuổi); nam: 6 BN, nữ: 12 BN. màng trước và sau synap gia tăng. Phẫu - Cân nặng trung bình: 52,15 ± 8,49 kg. thuật cho BN NC gặp nhiều khó khăn trong - Thời gian mắc bệnh trung bình: 27,14 ± lúc gây mê hồi sức do rối loạn dẫn truyền 3,34 tháng. thần kinh cơ. Nhiều tác giả trên thế giới đề - Phân loại NC theo Osserman: nhóm I: cập đến các phương pháp vô cảm cho BN 7 BN (38,89%); nhóm IIA: 5 BN (27,78%); NC bao gồm sử dụng và không sử dụng nhóm IIB: 6 BN (33,33%). thuốc giãn cơ. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc giãn cơ trong gây mê có nguy cơ cao 2. Đặc điểm gây mê. do không rút được ống NKQ ngay sau mổ, - Thời gian phẫu thuật: 50,23 ± 5,34 phút. BN phải thông khí nhân tạo kéo dài. - Lượng propofol trung bình khởi mê: Chevalley và CS [3] đã nghiên cứu mối liên 135,68 ± 34,45 mg. quan của sử dụng thuốc trong mổ cắt tuyến - Lượng sufentanil trung bình khởi mê: ức ở BN NC với dự báo cần thiết phải 18,83 ± 5,25 µg. thông khí nhân tạo sau mổ và nhận thấy: sau mổ thường gặp BN có sử dụng thuốc - Lượng propofol trung bình của cả cuộc giãn cơ phải thông khí nhân tạo hơn BN mổ: 650,12 ± 67,39 mg. được gây mê cân bằng. - Lượng sufentanil trung bình của cả cuộc mổ: 82,89 ± 9,55 µg. 3
4. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Với liều lượng sufentanil và propofol như nồng độ đích hợp lý nhất để đặt ống NKQ ở trên, huyết động BN khá ổn định. Không có BN NC mà không ảnh hưởng đến huyết hiện tượng thức tỉnh trong mổ, không có động của BN dùng propofol là 4 µg/ml và các cử động bất thường, phẫu thuật viên sufentanil là 0,22 ng/ml. không gặp khó khăn khi BN không sử dụng - Thời gian từ khi bắt đầu tiêm thuốc mê thuốc giãn cơ. vào cơ thể cho đến lúc đặt ống NKQ: 4,23 ± - Nồng độ đích trung bình của propofol 1,05 phút. trong duy trì mê: 3,12 ± 0,44 µg/ml. - Đánh giá điều kiện để đặt ống NKQ: Chúng tôi có sử dụng kỹ thuật gây mê tốt: 18 BN; khá: 0; trung bình: 0 và kém: 0 có kiểm soát nồng độ đích với 2 thuốc mê 3. Biến đổi mạch huyết áp. là propofol và thuốc giảm đau sufentanil, Bảng 2: Biến đổi mạch và huyết áp trung đồng thời điều chỉnh độ mê dựa trên 2 chỉ bình tại các thời điểm trong gây mê. số Entropy (RE và SE) và huyết động của BN. Propofol là thuốc mê tĩnh mạch phổ Thời điểm Mạch Huy ết áp trung biến nhất hiện nay với thời gian tác dụng (lần/phút) bình (mmHg) ngắn và không ảnh hưởng trên hệ thống Trước gây mê 75,53 ± 6,14 90,45 ± 2,24 thần kinh cơ. Bên cạnh đó, chúng tôi sử Sau khi đặt ống NKQ 80,42 ± 1,39 93,72 ± 3,95 dụng sufentanil, một thuốc giảm đau nhóm (1) (2) (3) opioid có tác dụng giảm đau gấp 1.000 lần morphin và 5 - 15 lần so với fentanyl. Trước khi rạch da 73,34 ± 6,99 78,32 ± 1,98 Sufentanil còn có ưu điểm ít tích luỹ hơn Sau khi rạch da 1 phút 77,19 ± 4,23 81,90 ± 2,22 fentanyl nên ít gây ra tình trạng ức chế trung khu hô hấp sau mổ [5]. Nồng độ đích 30 phút sau khi rạch da 76,22 ± 1,55 85,38 ± 3,05 (Ce) để khởi mê của propofol trong nghiên Kết thúc cuộc mổ 88,44 ± 9,21 95,90 ± 4,55 cứu này là 4 µg/ml và của sufentanil là 0,3 ng/ml (nồng độ trung bình để khởi mê trong Sau khi rút ống NKQ 81,13 ± 8,22 89,78 ± 7,28 các phẫu thuật nói chung). Với nồng độ đích như trên, chúng tôi thấy 100% BN có 4. Thời gian phẫu thuật. điều kiện để đặt ống NKQ tốt và đặt thành - Thời gian BN tỉnh trở lại sau mổ (đáp công sau một lần duy nhất. Kích thích do ứng mệnh lệnh): 10,12 ± 7,65 phút. đặt ống NKQ đặc biệt, ống NKQ 2 nòng - Thời gian từ khi kết thúc cuộc mổ đến thường có ảnh hưởng rất lớn đến huyết lúc rút ống NKQ: 15,19 ± 5,10 phút. động của BN. Tuy nhiên, khi sử dụng hệ thống gây mê có kiểm soát nồng độ đích - Suy hô hấp sau mổ: 0 BN. với độ mê đủ sâu và mức độ giảm đau tốt, Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho những kích thích này không ảnh hưởng BN. thấy tất cả BN đều rút được ống NKQ sau Như vậy, mặc dù không sử dụng thuốc mổ ngay tại phòng mổ khi thoả mãn các yêu cầu đề ra và không có BN nào cần phải giãn cơ nhưng huyết động ở các BN khá ổn thông khí nhân tạo trở lại. Kết quả này định trước và sau khi đặt ống NKQ. ShiYu tương tự như YI. Jie và CS [8] dùng propofol và CS [7] nghiên cứu nồng độ đích khác và remifentanil trong gây mê mổ tuyến ức nhau của sufentanil và propofol chỉ ra rằng: cho BN NC. Thời gian gây mê trong nghiên 4
5. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 cứu này ngắn hơn của Nguyễn Văn Chừng 3. Chevalley C et al. Perioperative medical và CS [2] khi sử dụng sufentanil trong gây management and outcome following thymectomy mê cân bằng. Sở dĩ như vậy là do các tác for myasthenia gravis. Can J Anaesth. 2001, 48, giả này sử dụng thuốc giãn cơ và dùng pp.446-451. sufentanil bằng cách tiêm ngắn quãng theo 4. Ju-Mei Ng et al. Total intravenous anesthesia từng thời điểm trong gây mê, nên thời gian mà thuốc này hết tác dụng kéo dài hơn sau with propofol and remifentanyl for video-assisted mổ. Như vậy, sử dụng propofol và sufentanil thoracoscopic thymectomy in patients with trong gây mê và không sử dụng các thuốc myasthenia gravis. Anesthesia and analgesia. giãn cơ, dẫn truyền thần kinh cơ không bị 2006, July, Vol 103, No 1, pp.256-257. chi phối và sức cơ của BN, đặc biệt, các cơ 5. M. Elarief et al. Myasthenia gravis: Towards hô hấp nhanh chóng hồi phục khi BN tỉnh a safe anesthesia technique. Clinical experience trở lại. and review of literature. The Intenet Journal of KẾT LUẬN Anesthesiology. 2007, Vol 11, No 2. Nghiên cứu trên 18 BN NC được gây mê 6. Sanjay et al. Propofol or sevoflurane anesthesia có kiểm soát nồng độ đích bằng propofol without muscle relaxants for thymectomy in (Ce = 4 µg/ml khi đặt ống NKQ và Ce trung myasthenia gravis. Ind J Thorac Cardiovasc bình (3,12 µg/ml khi duy trì mê) và Surg. 2004, 20, pp.83-87. sufentanil (Ce = 0,3 ng/ml khi đặt ống NKQ và Ce = 0,2 ng/ml khi duy trì mê) để mổ cắt 7. Shi-Yu et al. Effective target site concentration tuyên ức nội soi cho thấy: of sufentanil required by tracheal intubation with response of 50% myasthenia gravis patients - Huyết động BN ổn định khi khởi mê, đặt anesthetized with propofol by target controlled ống NKQ, duy trì mê và sau khi rút ống NKQ. infusion. Chinese Journal of Medicine 05/2008. - Có thể rút ống NKQ sau phẫu thuật ngay tại phòng mổ cho tất cả các BN. 8. Yi Jie et al. A clinical evaluation of anesthesia for patients with myasthesia gravis using TÀI LIỆU THAM KHẢO cotrolled infusion without muscle relaxant. Basic 1. Nguyễn Văn Chừng và CS. Gây mê hồi and Clinical Medicine. 2010, March, Vol 30, No sức trong phẫu thuật cắt u tuyến ức trên BN NC. 3, pp.306-308. Y học TP. Hồ Chí Minh. 2005. Tập 9, Phụ bản số 1, tr.45-50. 2. Nguyễn Văn Chừng và CS. Đánh giá ban đầu hiệu quả của sufentanil trong gây mê cân bằng. Y học TP.Hồ Chí Minh, 2009. Tập 13, Phụ bản số 1, tr.435-440. 5
6. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 6