Gây mê bằng propofol tci hoặc sevofluran không kèm thuốc giãn cơ trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

Nội dung text: Gây mê bằng propofol tci hoặc sevofluran không kèm thuốc giãn cơ trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 GÂY MÊ B ẰNG PROPOFOL TCI HO ẶC SEVOFLURAN KHÔNG KÈM THU ỐC GIÃN C Ơ TRONG PH ẪU THU ẬT N ỘI SOI CẮT TUY ẾN ỨC ĐIỀU TR Ị BỆNH NH ƯỢC C Ơ Võ V ăn Hi ển*; Nguy ễn H ữu Tú**; Mai V ăn Vi ện*** TÓM T ẮT Mục tiêu : đánh giá hi ệu qu ả gây mê b ằng propofol TCI ho ặc sevofluran không kèm thu ốc giãn c ơ cho ph ẫu thu ật n ội soi (PTNS) c ắt tuy ến ức điều tr ị bệnh nh ược c ơ (NC), th ời điểm rút ống n ội khí qu ản (NKQ) và tình tr ạng hô h ấp sau rút ống NKQ. Đối t ượng và ph ươ ng pháp : nghiên c ứu can thi ệp trên 86 BN NC (nhóm I, IIA, IIB theo phân lo ại c ủa Perlo-Ossermann), chia ng ẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm propofol TCI (43 BN) được gây mê b ằng propofol TCI và nhóm sevofluran (43 BN) gây mê b ằng sevofluran. Kết qu ả: ở hai nhóm propofol và nhóm sevofluran: th ời gian m ất ph ản x ạ mi m ắt là 95,62 và 117,49 giây, th ời gian đạt ch ỉ số RE, SE 0,05). Điều ki ện đặt ống NKQ: r ất t ốt 76,7%; 81,4%; t ốt 23,3%; 18,6%; không có bi ến đổi huy ết động tr ước, sau khi đặt ống NKQ và trong quá trình ph ẫu thu ật. T ỷ lệ hài lòng c ủa ph ẫu thu ật viên đối với ph ươ ng pháp vô c ảm: r ất hài lòng 91,9%; hài lòng nhi ều: 8,1%. 100% BN được rút ống NKQ ngay sau ph ẫu thu ật t ại phòng m ổ và không có tr ường h ợp nào ph ải đặt ống NKQ l ại do cơn NC, do c ơn cholinergic ho ặc do suy hô h ấp. T ổn th ươ ng đường th ở do đặt ống NKQ 20,9%, trong đó ch ủ yếu là đau h ọng (11,6%) và khàn ti ếng (5,8%). Kết lu ận: gây mê b ằng propofol TCI ho ặc sevofluran và không s ử dụng thu ốc giãn c ơ có hi ệu qu ả gây mê t ốt, đảm b ảo cho PTNS cắt tuy ến ức điều tr ị bệnh NC. BN được rút ống NKQ ngay sau mổ và không có bi ến ch ứng v ề hô h ấp sau ph ẫu thu ật. * T ừ khóa: B ệnh nh ược c ơ; Propofol TCI; Sevofluran; Thu ốc giãn c ơ; Ph ẫu thu ật n ội soi c ắt tuy ến ức. Propofol TCI or Sevoflurane Anesthesia without Muscle Relaxant for Thoracoscopic Thymectomy in Myasthenia Gravis Patients Summary Objectives: To evaluate the efficiency of either propofol TCI or sevoflurane without muscle relaxant in patients with myasthenia gravis (MG) undergoing thoracoscopic thymectomy and the time to extubate and respiratory status after extubation. Subjects and methods: 86 MG patients (class I, IIA, IIB, according to the clacssification of Perlo - Ossermann) undergoing thoracoscopic thymectomy randomly divided into 2 groups. Propofol TCI group (43 patients) was anesthetized with propofol TCI and sevoflurane group (43 patients) was anesthetized with sevoflurane. Results: * Bệnh vi ện Quân y 103 ** Đại h ọc Y Hà N ội *** B ệnh vi ện TWQ Đ 108 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Võ V ăn Hi ển (vanhien103@gmail.com) Ngày nh ận bài: 27/04/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 20/06/2016 Ngày bài báo được đă ng: 28/06/2016 200
2. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 Time to loss eyelid reflex was 95.62 and 117.49 seconds, time to gain RE, SE < 50 was 128.19 and 147.47 seconds (p 0.05); the intubating conditions were: excellent 76.7%; 81.4%; good 23.3%; 18.6% (p > 0.05); no hemodynamic conditions changes before and after intubating and during surgery; surgeons’ satisfaction with anesthesia method was: total satisfied 91.9%; quite satisfied: 8.1%. 100% of patients were successefully extubated in the operating room and none had to be reintubated due to postoperative myasthenic crisis or cholinergic crisis or respiratory failure. Postoperative intubation - related airway injuries were found to be present in up to 20.9% including hoarseness (5.8%) and sore throat (11.6%). Conclusions: Our study indicates that propofol TCI or sevoflurane anesthesia and without muscle relaxant has exccelent anesthesia efficiency for thoracoscopic thymectomy in MG patients. All of the patients could be early extubated in operating room and there were no serious postoperative intubation - related airway injuries. * Key words: Mysthenia gravis; Propofol TCI; Sevoflurane; Muscle relaxant. ĐẶT V ẤN ĐỀ nh ư th ế nào là nh ững v ấn đề ch ưa được Vô c ảm cho ph ẫu thu ật trên BN NC nói nghiên c ứu và đánh giá m ột cách có h ệ chung và ph ẫu thu ật c ắt tuy ến ức ở BN th ống. NC nói riêng luôn là m ột thách th ức l ớn Nghiên c ứu này chúng tôi s ử dụng hai đối v ới các nhà gây mê h ồi s ức. BN NC lo ại thu ốc mê là propofol theo k ỹ thu ật th ườ ng nh ạy c ảm v ới các lo ại thu ốc s ử TCI (gây mê ki ểm soát n ồng độ đích) dụng trong gây mê nh ư thu ốc ng ủ, thu ốc ho ặc sevofluran không kèm thu ốc giãn c ơ gi ảm đau và thu ốc giãn c ơ ở nh ững m ức với m ục tiêu: độ khác nhau. Đặc bi ệt, n ếu s ử dụng thu ốc - Đánh giá hi ệu qu ả gây mê b ằng propofol giãn c ơ s ẽ có nh ững nguy c ơ cao nh ư TCI ho ặc b ằng sevofluran không kèm thu ốc không th ể rút được ống NKQ ngay sau giãn c ơ ở BN NC. mổ, BN ph ải thông khí nhân tạo kéo dài - Thời điểm rút ống NKQ sau m ổ và kéo theo nhi ều nguy c ơ khác nh ư viêm tình tr ạng hô h ấp sau khi rút ống NKQ ph ổi, ph ế qu ản, cơn NC, c ơn cholinergic , của hai ph ươ ng pháp này. làm ảnh h ưởng đến hi ệu qu ả điều tr ị. ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP Chính vì v ậy, nhi ều tác gi ả cho r ằng NGHIÊN C ỨU không nên dùng thu ốc giãn c ơ khi gây mê cho BN NC nh ằm tránh các tác dụng ph ụ 1. Đối t ượng nghiên c ứu. của thu ốc. Tuy nhiên, n ếu không dùng Nghiên c ứu trên 86 BN được ch ẩn thu ốc giãn c ơ thì s ử dụng thu ốc mê nh ư đoán xác định b ệnh NC có ch ỉ định ph ẫu th ế nào để đảm b ảo cho vi ệc đặt ống thu ật c ắt tuy ến ức n ội soi t ại Khoa Gây NKQ và thu ận l ợi cho ph ẫu thu ật, có gây mê H ồi s ức, Bệnh vi ện Quân y 103 t ừ tổn th ươ ng trên đường th ở do vi ệc đặt tháng 01 - 2012 đến 1 - 2016, chia ng ẫu ống NKQ hay không, th ời điểm rút ống nhiên thành hai nhóm: nhóm propofol TCI NKQ và tình tr ạng hô h ấp sau ph ẫu thu ật (43 BN) và nhóm sevofluran (43 BN). 201
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. Duy trì thông khí nhân t ạo hai ph ổi - BN khi vào phòng m ổ được thi ết l ập với mode A/C, các ch ỉ số FiO 2 = 60%, hai đường truy ền t ĩnh m ạch ngo ại vi b ằng f = 14l/phút; Vt = 10 ml/kg cân n ặng và điều catheter 18G và đường động m ạch quay ch ỉnh sao cho giá tr ị của PetCO 2 trong để theo dõi huy ết áp động m ạch xâm nh ập. kho ảng 28 - 32 mmHg. Khi thông khí m ột ph ổi, ti ến hành b ơm 5 - 6 ml không khí - Lắp đặt h ệ th ống theo dõi b ằng monitor vào cuff ch ẹn ph ế qu ản và cài đặt Vt = 6 - Datex Omeda (GE, M ỹ) v ới các ch ỉ số: 8 ml/kg, f = 16 - 18 l ần/phút, FiO = 100% điện tim ở đạo trình DII, nh ịp tim, độ bão 2 được điều ch ỉnh sao cho SpO 2 > 95%, hòa oxy (SpO 2), áp l ực CO 2 cu ối thì th ở P-peak < 30 cmH 2O, PetCO 2 < 35 mmHg. ra (PetCO 2), theo dõi n ồng độ Sevorane cu ối thì th ở ra (EtSevorane), huy ết áp động Duy trì n ồng độ đích c ủa propofol mạch xâm nh ập. Theo dõi độ sâu gây mê 3 - 5 µg/ml (nhóm propofol TCI), duy trì qua h ệ th ống Datex-Ohmeda S/5TM Entropy EtSevofluran m ức 1 - 1,5 MAC (v ới FGF Module với hai ch ỉ số SE và RE, theo dõi < 1 l/phút, FiO 2 = 60%) (nhóm sevofluran). độ giãn c ơ b ằng máy kích thích th ần kinh Duy trì sufentanil b ằng b ơm tiêm điện v ới với TOF mode (kích thích 60 mA trong tốc độ truy ền thu ốc 0,2 µg/kg/gi ờ. 20 giây) t ại v ị trí th ần kinh tr ụ tay trái . Ng ừng sufentanil 20 phút tr ước khi - Nhóm propofol TCI: bolus sufentanil kết thúc ph ẫu thu ật, ng ừng propofol và 0,5 µg/kg cân n ặng sau 5 phút kh ởi động sevofluran khi b ắt đầ u đóng v ết m ổ. Ti ếp hệ th ống TCI (Hãng Fresenius Kabi) v ới tục gi ảm đau cho BN b ằng paracetamol propofol (theo mô hình d ược động học c ủa (bi ệt d ược perfangan 1 g/100 ml) truy ền t ĩnh Schneider) v ới Ce = 5 - 7 µg/ml. mạch ch ậm trong vòng 15 phút. BN được rút ống NKQ ngay t ại phòng m ổ khi có đủ - Nhóm sevofluran: bolus sufentanil các điều ki ện. BN được th ở oxy h ỗ tr ợ qua 0,5 µg/kg cân n ặng sau 5 phút kh ởi mê mũi 2 lít/phút khi h ậu ph ẫu. Trong tr ường bằng propofol v ới li ều 2,5 - 3 mg/kg. hợp BN không đủ điều ki ện rút ống NKQ, Sau khi BN m ất ph ản x ạ giác m ạc, các chuy ển BN v ề khoa h ồi s ức tích c ực ti ếp ch ỉ số RE, SE < 50, phun tê vùng h ầu h ọng, tục thông khí nhân t ạo. nắp thanh môn, dây thanh âm b ằng lidocain * Các ch ỉ tiêu nghiên c ứu: spray 10% và gây tê thanh khí qu ản b ằng Đánh giá các m ốc th ời gian: lidocain 2% qua màng nh ẫn giáp, sau đó đặt ống NKQ Univent (Fuji System - Nh ật - Thời gian m ất ph ản x ạ mi m ắt: th ời gian Bản). Dùng ống n ội soi ph ế qu ản m ềm để bắt đầu tiêm propofol vào t ĩnh m ạch cho xác định chính xác v ị trí c ủa ống NKQ và đến khi BN m ất ph ản x ạ mi m ắt. vị trí c ủa cuff ch ẹn ph ế qu ản (bronchial - Th ời gian đặt ống NKQ: khi đư a đèn blocker). Ki ểm tra l ại m ột l ần n ữa v ị trí soi thanh qu ản vào mi ệng BN cho đến khi của ống NKQ và cuff ch ẹn ph ế qu ản b ằng đặt ống NKQ và cuff ch ẹn ph ế qu ản vào cách nghe rì rào ph ế nang ở hai ph ổi. đúng v ị trí. 202
4. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 - Th ời gian ph ẫu thu ật: khi b ắt đầu r ạch - Th ời gian nh ận th ức b ản thân: khi da cho đến khi đóng v ết m ổ. ng ừng thu ốc mê đến khi BN nh ận th ức - Th ời gian gây mê: khi b ắt đầu tiêm cho đúng v ề bản thân (tên, tu ổi, không gian, đến khi ng ừng h ết các thu ốc mê. th ời gian). - Th ời gian m ở mắt: khi ng ừng thu ốc * Đánh giá điều ki ện đặt ống NKQ: mê đến khi BN m ở mắt khi g ọi. Thang điểm đánh giá điều ki ện đặt - Th ời gian rút ống NKQ: khi ng ừng ống NKQ (theo Viby - Mogensen J và CS thu ốc mê đến khi rút ống NKQ. [5]). Bảng 1: Thang điểm đánh giá điều ki ện đặ t ống NKQ. Điều ki ện Được ch ấp nh ận Không được ch ấp nh ận Di động (1 điểm) Không di động (3 điểm) Mức độ di độ ng c ủa hàm Di động 1 ph ần (2 điểm) Dễ dàng thông khí b ằng mask (1 điểm) Không th ể thông khí b ằng mask Thông khí b ằng mask (3 điểm) Thông khí b ằng mask khó kh ăn (2 điểm) Mức độ nhìn th ấy khe Nhìn rõ khe thanh âm (1 điểm) Không nhìn th ấy khe thanh âm và n ắp thanh môn (3 điểm) thanh âm Nhìn th ấy m ột ph ần khe thanh âm (2 điểm) Dây thanh m ở (1 điểm) Khe thanh đóng ho ặc dây thanh Vị trí dây thanh di động (3 điểm) Dây thanh ở v ị trí trung gian (2 điểm) Mức độ di chuy ển c ủa BN Nằm yên không nhúc nhích (1 điểm) Ho liên t ụ c ho ặ c d ị ch chuy ể n có m ục đích (3 điểm) tại th ời điểm đặ t ống NKQ 1 ho ặc 2 ti ếng ho (2 điểm) Đánh giá: r ất t ốt: 5 điểm; t ốt: 6 - 8 điểm; kém: > 8 điểm. - Số lần th ực hi ện động tác đặt ống NKQ ph ế m ạc); T 9 (bóc tách tuy ến ức); T 10 cho đến khi đặt được ống NKQ thành công. (đặ t d ẫn l ưu khoang màng ph ổi); T 11 (bóp - Bi ến đổ i m ạch, huy ết áp độ ng m ạch t ại bóng làm n ở ph ổi); T 12 (khâu v ết m ổ); T 13 các th ời điểm tr ướ c và sau khi đặ t ống NKQ: (tr ước khi rút ống NKQ) ; T14 (sau rút ống NKQ 5 phút). T0 (tr ướ c gây mê [giá tr ị n ền]); T 1 (ngay tr ướ c khi đặ t ống NKQ); T 2 (ngay sau khi - Đánh giá m ức độ xẹp ph ổi ch ủ động: đặ t ống NKQ); T 3 (2 phút sau khi đặ t ống ph ổi x ẹp hoàn toàn (3 điểm); ph ổi x ẹp NKQ); T 4 (5 phút sau khi đặt ống NKQ). một ph ần không ảnh h ưởng đến tr ường * Đánh giá m ức độ thu ận l ợi c ủa ph ẫu mổ (2 điểm); ph ổi x ẹp m ột ph ần ảnh thu ật: hưởng nhi ều đến tr ường m ổ (1 điểm); - Bi ến đổi huy ết động t ại các th ời điểm ph ổi không x ẹp (0 điểm). trong ph ẫu thu ật: T5 (ngay tr ướ c khi r ạch - Mức độ hài lòng c ủa ph ẫu thu ật viên da); T 6 (ngay sau khi r ạch da); T 7 (5 phút với ph ươ ng pháp vô c ảm: theo thang điểm sau khi r ạch da); T 8 (đặ t trocar vào khoang VAS. 203
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 - Đánh giá ảnh h ưởng c ủa sevofluran khí máu động m ạch t ại các th ời điểm tr ước lên m ức độ li ệt c ơ: d ựa trên ch ỉ số TOF mổ, khi thông khí hai ph ổi, thông khí m ột (train of four) được đo khi BN b ắt đầu m ất ph ổi, 2 gi ờ sau rút ống NKQ, ngày th ứ nh ất, tri giác ( được xác định là giá tr ị ban đầu) ngày th ứ hai và ngày th ứ ba sau ph ẫu thu ật. và t ại các th ời điểm 30 phút, 60 phút, 90 * X ử lý s ố li ệu: theo ph ần m ềm th ống phút và khi BN t ỉnh tr ở lại. kê y học SPSS Statistics 22.0 v ới k ết qu ả * Đánh giá tình tr ạng hô h ấp sau rút ống ở dạng t ỷ lệ %, giá tr ị trung bình (X) và độ NKQ: theo dõi t ần s ố th ở, SpO 2 2 gi ờ/l ần lệch chu ẩn (SD), s ự khác bi ệt có ý ngh ĩa sau khi rút ống NKQ. Đánh giá xét nghi ệm th ống kê khi p < 0,05. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. M ột s ố đặc điểm c ủa nhóm BN nghiên c ứu. Bảng 2: Nhóm propofol TCI Nhóm sevofluran Đặc điểm (n = 43) (n = 43) Nam 20 (47%) 19 (44%) Gi ới tính Nữ 23 (53%) 24 (56%) Tu ổi (X) ± SD) (n ăm) 43,19 ± 15,12 40,7 ± 11,98 I 7 (16,3%) 10 (23,3%) Độ NC theo Osserman IIa 31 (72,1%) 22 (51,2%) IIb 5 (11,6%) 11 (25,5%) 95,62 ± 15,2 117,49 ± 19,46 * Th ời gian m ất ph ản x ạ mi m ắt (giây) 45 - 120 57 - 155 128,19 ± 18,28 147,47 ± 18,97 * Th ời gian đạ t ch ỉ s ố RE, SE < 50 (giây) 90 - 170 100 - 186 6,3 ± 1,3 6,6 ± 1,6 Th ời gian đặ t ống NKQ (phút) 4,5 - 10,0 3,5 - 12,5 Giá tr ị trung bình các 115,7 ± 33,5 127,2 ± 25,6 Th ời gian ph ẫu thu ật (phút) mốc th ời gian trong 60 - 180 60 - 145 gây mê X ± SD 145,9 ± 28,7 140,4 ± 20,5 Th ời gian gây mê (phút) (Min - Max) 90 - 210 90 - 180 9,9 ± 2,2 11,6 ± 2,1 Th ời gian t ỉnh tr ở l ại (phút) 7 - 15 8 -15 13,4 ± 2,0 12,7 ± 2,5 Th ời gian rút ống NKQ (phút) 9,5 - 18 8 - 17 15,1 ± 2,0 14,0 ± 2,1 Th ời gian nh ận th ức b ản thân (phút) 11 - 19 9,5 - 18 (*): Khác bi ệt gi ữa hai nhóm có ý ngh ĩa th ống kê v ới p < 0,05. 204
6. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 2. Điều ki ện đặt ống NKQ và m ức độ thu ận l ợi c ủa ph ẫu thu ật. * Điều ki ện đặt ống NKQ: - Đánh giá điều ki ện đặt ống NKQ theo thang điểm c ủa Viby - Mogensen: 100 81.4 76.7 Propofol TCI 80 Sevofluran 60 % ệ l ỷ T 40 23.3 18.6 20 0 0 0 Rất t ốt Tốt Kém Bi ểu đồ 1: Điều ki ện đặt ống NKQ. - Bi ến đổi huy ết động tr ước và sau khi đặt ống NKQ và t ại các th ời điểm trong quá trình ph ẫu thu ật: sau khi kh ởi mê, nh ịp tim và huy ết áp động m ạch có xu h ướng gi ảm so v ới th ời điểm ban đầu T 0 (p < 0,05) ở cả hai nhóm nghiên c ứu. Sau khi đặt ống NKQ, m ạch và huy ết áp động m ạch t ăng h ơn so v ới th ời điểm tr ước đặt ống NKQ (p < 0,05). Các th ời điểm khác trong quá trình ph ẫu thu ật, nh ịp tim và huy ết áp động m ạch đều ở trong gi ới h ạn bình th ường và không có s ự khác bi ệt gi ữa hai nhóm (p > 0,05). - Mức độ thu ận l ợi c ủa ph ẫu thu ật: Bảng 3: Đánh giá m ức độ xẹp ph ổi. Nhóm propofol TCI (n = 43) Nhóm sevofluran (n = 43) Mức độ x ẹp ph ổi n Tỷ l ệ (%) n Tỷ l ệ (%) Ph ổi x ẹp hoàn toàn (3 điểm) 38 88,4 39 90,7 Ph ổi x ẹp m ột ph ần không ảnh h ưởng 5 11,6 4 9,3 đến tr ường m ổ (2 điểm) Ph ổi x ẹp m ột ph ần có ảnh h ưởng đến 0 0 0 0 tr ường m ổ (1 điểm) Ph ổi không x ẹp (0 điểm) 0 0 0 0 205
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 Bảng 3: Mức độ hài lòng c ủa ph ẫu thu ật viên. Nhóm propofol TCI (n = 43) Nhóm sevofluran (n = 43) Cộng (n = 86) Mức độ hài lòng n Tỷ l ệ (%) n Tỷ l ệ (%) n Tỷ l ệ (%) Rất hài lòng 40 93 39 90,7 79 91,9 Hài lòng nhi ều 3 7 4 9,3 7 8,1 Hài lòng v ừa 0 0 0 0 0 0 Hài lòng ít 0 0 0 0 0 0 Không hài lòng 0 0 0 0 0 0 * Ảnh h ưởng c ủa propofol TCI và sevofluran lên ch ỉ số TOF: Propofol TCI Sevofluran 90.7 90.7 100 89.6 88.8 84.3 79.3* 83.9 83.2 75.5* 75.6* 80 60 TOF (%) TOF ố s ỉ 40 Ch 20 0 Giá tr ị n ền 30 phút 60 phút 90 phút Kết thúc cu ộc Th ời điểm mổ Bi ểu đồ 2: Bi ến đổi ch ỉ số TOF t ại các th ời điểm trong gây mê. (*): Khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê gi ữa hai nhóm v ới p < 0,05. 3. Bi ến đổi hô h ấp sau ph ẫu thu ật. * Bi ến đổi t ần s ố th ở và SpO 2 sau rút ống NKQ: Tần s ố th ở và SpO 2 sau m ổ của hai nhóm nghiên c ứu sau rút ống NKQ đều n ằm trong gi ới h ạn bình th ường, không có BN nào ph ải đặt ống NKQ l ại do bi ến ch ứng c ơn NC, c ơn cholinergic ho ặc do suy hô h ấp sau m ổ. 206
8. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 * Bi ến đổi khí máu động m ạch: Bảng 5: pH ( X ± SD) PaCO 2 (mmHg) ( X ± SD) PaO 2 (mmHg) ( X ± SD) Th ời điểm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm propofol TCI sevofluran propofol TCI sevofluran propofol TCI sevofluran (n = 43) (n = 43) (n = 43) (n = 43) (n = 43) (n = 43) Tr ước m ổ 7,39 ± 0,03 7,40 ± 0,03 40,8 ± 2,8 39,8 ± 2,6 90,3 ± 4,2 90,9 ± 3,9 Thông khí hai ph ổi 7,41 ± 0,04 7,40 ± 0,04 36,8 ± 2,7 37,0 ± 2,1 227,5 ± 58,0* 216,4 ± 56,1* Thông khí m ột ph ổi 7,41 ± 0,04 7,40 ± 0,04 41,4 ± 5,0 40,4 ± 4,1 191,7 ± 51,5 161,8 ± 46,8 2 gi ờ sau rút NKQ 7,37 ± 0,05 7,34 ± 0,03 43,8 ± 3,2 42,2 ± 3,9 87,2 ± 13,1* 89,9 ± 30,7* Ngày 1 sau m ổ 7,39 ± 0,04 7,37 ± 0,02 41,4 ± 4,1 40,2 ± 2.1 87,8 ± 8,8 89,0 ± 6,6 Ngày 2 sau m ổ 7,39 ± 0,03 7,39 ± 0,03 39,8 ± 3,2 39,6 ± 2,4 91,2 ± 5,0 89,9 ± 3,6 Ngày 3 sau m ổ 7,40 ± 0,02 7,38 ± 0,02 39,7 ± 2,9 39,6 ± 2,3 92,0 ± 4,2 93,4 ± 3,0 (* ): Khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê gi ữa hai nhóm v ới p < 0,05. 3. Mức độ tổn th ươ ng thanh khí qu ản do đặt ống NKQ. Bảng 6: Bi ểu hi ện lâm sàng t ổn th ươ ng thanh khí qu ản do đặt ống NKQ. Tri ệu ch ứng Nhóm propofol TCI (n = 43) Nhóm sevofluran (n = 43) Cộng (n = 86) Đau h ọng 4 (9,3%) 6 (16,3%) 10 (11,6%) Khàn ti ếng 3 (7,0%) 2 (4,7%) 5 (5,8%) Đau h ọng và khàn ti ếng 1(2,3%) 2 (4,7%) 3 (3,5%) Cộng 8 (18,6 %) 10 (25,7%) 18 (20,9%) Hình 1: Tỷ lệ BN có t ổn th ươ ng đường th ở xác định qua nội soi thanh khí qu ản. 207
9. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 BÀN LU ẬN nh ư trong quá trình ph ẫu thu ật đều n ằm trong gi ới h ạn bình th ường. K ết qu ả này Nh ược c ơ (Myasthenia gravis) là m ột cũng t ươ ng t ự nghiên c ứu c ủa Heike K [7], bệnh t ự mi ễn m ắc ph ải có liên quan đến Orathy PS [9]. Ngoài ra, chúng tôi c ũng ho ạt động và b ệnh lý c ủa tuy ến ức. Nghiên nh ận th ấy trong ph ẫu thu ật l ồng ng ực nói cứu c ủa các tác gi ả trong và ngoài n ước chung và n ội soi l ồng ng ực nói riêng nhu đều kh ẳng định ph ẫu thu ật c ắt tuy ến ức là cầu giãn c ơ để đảm b ảo cho ph ẫu thu ật một trong nh ững ph ươ ng pháp điều tr ị có là không nhi ều và ít ảnh h ưởng đến thao hi ệu qu ả và gi ữ vai trò ch ủ đạo trong h ệ tác c ủa ph ẫu thu ật viên trong ph ẫu tr ường. th ống các ph ươ ng pháp điều tr ị bệnh NC [1]. Theo đánh giá m ức độ hài lòng c ủa ph ẫu Nhi ều nghiên c ứu v ề ph ươ ng pháp gây mê thu ật viên, bao g ồm đánh giá v ề mức độ khác nhau trên BN NC, trong đó hai ph ươ ng xẹp ph ổi và m ức độ thu ận l ợi c ủa ph ẫu pháp chính là s ử dụng thu ốc giãn c ơ ho ặc thu ật thì t ỷ lệ rất hài lòng (91,9 %) và hài không s ử dụng thu ốc giãn c ơ (with or without lòng nhi ều (8,1%), không có tr ường h ợp muscular relaxant). Chevalley C và CS [4] nào ph ẫu thu ật viên không hài lòng v ới nh ận th ấy vi ệc thông khí nhân t ạo sau ph ươ ng pháp gây mê đang áp d ụng trong ph ẫu thu ật ở BN NC th ường ph ải áp d ụng nghiên c ứu. khi BN được gây mê cân b ằng v ới ch ỉ số Kết quả nghiên c ứu c ũng cho th ấy BN nguy c ơ OR = 4,2 (p = 0,03) và khi s ử NC nh ạy c ảm v ới các thu ốc mê b ốc h ơi. dụng thu ốc giãn c ơ thì ch ỉ số này là 13,9 Sevofluran làm gi ảm ch ỉ số TOF t ừ giá tr ị (p = 0,009). Chính vì v ậy, khi gây mê trên ở th ời điểm ban đầu 89,6% xu ống giá tr ị BN NC, đa s ố tác gi ả đều khuy ến cáo nên trung bình trong su ốt cu ộc m ổ 76,8%, sử dụng các thu ốc ít ảnh h ưởng đến d ẫn trong khi đó propofol TCI ch ỉ làm gi ảm ch ỉ truy ền th ần kinh c ơ và không nên s ử dụng số TOF ở mức ban đầu là 90,7% xu ống thu ốc giãn c ơ. Trong nghiên c ứu này, chúng 83,8% (p < 0,05). Ngoài ra, trong quá trình tôi s ử dụng thu ốc mê t ĩnh m ạch propofol ph ẫu thu ật, giá tr ị TOF t ại các th ời điểm ho ặc thu ốc mê b ốc h ơi sevofluran, đây là 30 phút, 60 phút, 90 phút c ủa BN ở nhóm hai lo ại thu ốc mê thông d ụng nh ất hi ện sevofluran c ũng th ấp h ơn BN ở nhóm nay có đặc tính an toàn, đảm b ảo độ mê propofol TCI có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,05). sâu, ít gây bi ến đổi huy ết động, ch ất l ượng Tuy nhiên, giá tr ị của TOF ở cả hai nhóm tỉnh t ốt. K ết qu ả nghiên cho th ấy khi kh ởi nghiên c ứu đều tr ở về giá tr ị ban đầu và mê b ằng propofol TCI (Ce = 5 - 7 mcg/ml) không có s ự khác bi ệt khi k ết thúc cu ộc ho ặc propofol li ều 2,5 - 3 mg/kg cân n ặng mổ (đã ng ừng thu ốc mê). Điều này ch ứng kết h ợp v ới thu ốc gi ảm đau sufentanil 0,5 tỏ thu ốc mê b ốc h ơi ho ặc thu ốc mê t ĩnh µg/kg, BN nhanh chóng đạt được độ mê mạch đều không gây ra tình tr ạng giãn thích h ợp, 100% BN ở cả hai nhóm có cơ kéo dài ở BN NC. Theo Bowman [3], điều ki ện đặt ống NKQ đều ch ấp nh ận sevofluran có tác d ụng ức ch ế dẫn truy ền trên lâm sàng và đều đặt NKQ thành công th ần kinh c ơ do tác d ụng ức ch ế gi ải sau m ột l ần duy nh ất. Th ời gian c ần thi ết phóng acetylcholin ở khoang tr ước synap để đặt và ch ỉnh ống vào đúng v ị trí t ươ ng và ức ch ế th ụ cảm th ể cholinergic ở màng ứng là 6,3 và 6,6 phút (p > 0,05). Huy ết sau synap. Tuy nhiên, nguyên nhân làm động tr ước và sau khi đặt ống NKQ c ũng mất d ần các đáp ứng co c ơ sau khi kích 208
10. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 thích liên t ục (TOF) là do tác dụng ức ch ế Hầu h ết các tác gi ả trên th ế gi ới khi gi ải phóng acetylcholin ở màng tr ước synap. nghiên c ứu v ề gây mê trên BN NC đều Theo Nitahara K [6], m ức độ gi ảm c ủa ch ưa đánh giá m ức độ tổn th ươ ng thanh ch ỉ số TOF ph ụ thu ộc vào nồng độ của khí qu ản do đặt ống NKQ không dùng sevofluran: ở nồng độ 1,7% làm gi ảm ch ỉ thu ốc giãn c ơ. Đặc bi ệt, v ới ph ươ ng pháp số TOF ban đầu ở BN NC t ừ 81% xu ống cắt tuy ến ức n ội soi, BN c ần ph ải đặt ống mức 64%, ở nồng độ 3,4% s ẽ làm gi ảm NKQ có tác d ụng làm x ẹp ch ủ động m ột về mức 43%. ph ổi để làm r ộng tr ường m ổ thì nguy c ơ Về th ời điểm rút ống NKQ sau m ổ, nghiên gây ra t ổn th ươ ng đường th ở rất cao. cứu c ủa chúng tôi cho th ấy 100% BN đủ Theo Heike K và CS [7], t ỷ lệ tổn th ươ ng điều ki ện để rút ống NKQ ngay sau ph ẫu đường th ở trên BN ph ẫu thu ật l ồng ng ực thu ật. Sau khi rút ống NKQ, các ch ỉ số hô cần làm x ẹp ph ổi do đặt ống NKQ hai nòng (DLT) là 44%, cao h ơn so v ới BN hấp nh ư t ần s ố th ở, SpO 2 và các xét nghi ệm về khí máu trong vòng 72 gi ờ sau ph ẫu được đặt ống ch ẹn ph ế qu ản (bronchial thu ật đều n ằm trong gi ới h ạn bình th ường. blocker) (17%) (p = 0,046), trong đó ch ủ yếu là bi ến ch ứng khàn ti ếng và t ổn Không có BN nào ph ải đặt l ại ống NKQ th ươ ng ở dây thanh. Zhong và CS [10] sử do c ơn NC, ho ặc c ơn cholinergic ho ặc do dụng nhi ều lo ại ống ch ẹn ph ế qu ản khác suy hô h ấp sau ph ẫu thu ật. Ph ạm V ăn Đông nhau cho th ấy t ỷ lệ tổn th ươ ng đường th ở và CS [2] nghiên c ứu trên 124 BN chia thành khi đặt ống Coopdech là 13%; ống Arndt hai nhóm được gây mê có và không s ử 20% và ống Univent là 30%. K ết qu ả dụng thu ốc giãn c ơ. Tác gi ả nh ận th ấy, nghiên cứu c ủa chúng tôi cho th ấy 20,9% BN dùng thu ốc giãn c ơ trong ph ẫu thu ật BN có bi ểu hi ện lâm sàng c ủa t ổn th ươ ng cắt tuy ến ức có t ỷ lệ suy hô h ấp, th ở máy đường th ở, bao g ồm đau h ọng (11,6%), và th ời gian h ậu ph ẫu cao h ơn so v ới khàn ti ếng (5,8%) ho ặc v ừa đau h ọng BN không dùng thu ốc giãn c ơ. K ết qu ả vừa khàn ti ếng (3,5%). Các tri ệu ch ứng của chúng tôi t ươ ng t ự nh ư Nitahara K này đều h ết trong vòng 72 gi ờ sau m ổ và và CS [6]; Giorgio DR [8], Orathy PS và không để lại b ất c ứ tình tr ạng khó ch ịu CS [9]. Rút ống NKQ ngay t ại phòng m ổ nào cho BN. Ngoài ra, BN trong nghiên là m ột trong nh ững ưu điểm c ủa gây mê cứu còn được soi ph ế qu ản b ằng ống n ội soi m ềm, là ph ươ ng pháp đánh giá khách không s ử dụng thu ốc giãn c ơ ở BN NC. quan và chính xác nh ất để xác định m ức BN không ph ải th ở máy, ho kh ạc t ốt, độ tổn th ươ ng th ực th ể của đường th ờ. không có hi ện t ượng ứ tr ệ do t ăng ti ết Kết qu ả cho th ấy nh ững BN có bi ểu hi ện dịch đường hô h ấp. Do đó ki ểm soát tổn th ươ ng đường th ở này có tri ệu ch ứng được tình tr ạng nhi ễm khu ẩn đường hô đau h ọng và khàn ti ếng trên lâm sàng v ới hấp và các nhi ễm khu ẩn do th ở máy kéo tỷ lệ tổn th ươ ng 16,3%, bao g ồm t ổn dài. BN nhanh chóng ổn định s ức kh ỏe sau th ươ ng thanh qu ản (9,3%), t ổn th ươ ng ph ẫu thu ật. Nh ững ưu điểm này s ẽ làm khí qu ản (4,7%), v ừa t ổn th ươ ng thanh tăng hi ệu qu ả điều tr ị bệnh NC, gi ảm b ớt qu ản v ừa t ổn th ươ ng khí qu ản (2,3%) v ới ngày n ằm điều tr ị và chi phí cho BN. bi ểu hi ện ch ủ yếu là xung huy ết niêm m ạc 209