Điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng heparin không phân đoạn theo APTT đích

Nội dung text: Điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng heparin không phân đoạn theo APTT đích

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP BẰNG HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN THEO aPTT ĐÍCH Trịnh Thị Thu Hiền, Nguyễn Quang Tùng, Hoàng Bùi Hải Trường Đại học Y Hà Nội Tắc động mạch phổi là một cấp cứu đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm và điều trị ngay. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tình hình điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng heparin không phân đoạn theo aPTT đích khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu. Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh. Có 20 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu. Tổng số lần làm aPTT là 408, trung bình 20,4 ± 13 lần (1 - 49), trong đó có 291/408 (71,3%) lần chỉnh liều heparin theo phác đồ và 117/408 (28,7%) lần theo kinh nghiệm, không có bệnh nhân nào bị chảy máu hoặc tử vong trong quá trình điều trị. Tỷ lệ đạt mục tiêu aPTT khi chỉnh theo phác đồ là 182/291 (62,5%), cao hơn theo kinh nghiệm 44/107 (37,6%) (p < 0,05). Tỷ lệ aPTT dưới ngưỡng 54/291 (18,6%) khi chỉnh theo phác đồ thấp hơn khi chỉnh theo kinh nghiệm 49/117 (42,9%) (p < 0,05). Tỷ lệ aPTT trên ngưỡng không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05). Liều heparin trung bình của nhóm điều chỉnh theo phác đồ 902,3 ± 329 UI/giờ cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không theo phác đồ 750,0 ± 318 UI/giờ (p > 0,05). Kết luận của nghiên cứu là điều chỉnh heparin theo phác đồ của Hội tim mạch châu Âu có tỷ lệ đạt mục tiêu cao hơn, liều heparin không khác biệt so với điều chỉnh theo kinh nghiệm. Từ khóa: Tắc động mạch phổi, phác đồ heparin, aPTT I. ĐẶT VẤN ĐỀ đoạn cấp đến giai đoạn ổn định, từ điều trị cho Tắc động mạch phổi cấp là một bệnh lí cấp đến dự phòng [3]. Hiện nay có rất nhiều thuốc cứu thường gặp với tỉ lệ tử vong cao [1]. Từ chống đông được phép sử dụng cho điều trị những năm 1990 trở lại đây đã có nhiều tắc động mạch phổi; tuy nhiên từng trường nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng được tiến hợp, từng thời điểm cần phải sử dụng các loại hành cùng với các phương tiện khoa học kĩ thuốc chống đông khác nhau cho hợp lí, cho thuật hiện đại giúp cho việc chẩn đoán và điều phù hợp với diễn biến lâm sàng với mục đích trị trở nên rõ ràng hơn, tỉ lệ tử vong giảm đi tối ưu hiệu quả chống đông trong khi vẫn đảm đáng kể [1; 2]. Mặc dù vậy, ngay cả khi được bảo tính an toàn. Dù đã có nhiều thuốc chống điều trị thì tỉ lệ tử vong do tắc động mạch phổi đông mới như heparin trọng lượng phân tử cấp vẫn còn từ 2 – 8% [1]. Bên cạnh các thấp, fondaparinux tiêm dưới da, thuốc chống phương pháp điều trị tái tưới máu phổi như sử đông mới đường uống nhưng heparin dụng thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy không phân đoạn vẫn là một thuốc kinh điển khuyết khối hay lấy huyết khối qua catheter thì không thể thiếu cho điều trị tắc động mạch thuốc chống đông vẫn là phương tiện điều trị phổi cấp. Trong các trường hợp đặc biệt như kinh điển không thể thay thế được từ giai bệnh nhân đang có tình trạng chảy máu khó kiểm soát, suy thận, rối loạn đông máu cần Địa chỉ liên hệ: Hoàng Bùi Hải, Khoa Cấp cứu - Hồi sức chỉnh liều liên tục, rối loạn huyết động, cần tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội can thiệp ngoại khoa thì heparin không phân Email: hoangbuihai@hmu.edu.vn Ngày nhận: 14/12/2016 đoạn lại thể hiện được sự ưu việt, đó là khởi Ngày được chấp thuận: 26/2/2017 phát tác dụng nhanh, hết tác dụng nhanh, có 130 TCNCYH 106 (1) - 2017
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thước đo hiệu quả chống đông rõ ràng qua Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần - Tuổi: ≥ 18 tuổi được chẩn đoán xác định (aPTT) và hết tác dụng hoàn toàn khi sử dụng tắc động mạch phổi cấp bằng phim cắt lớp vi thuốc đối kháng protamine sulfat [3 - 5]. Chính tính động mạch phổi. Được dùng heparin những ưu điểm này mà hướng dẫn mới nhất không phân đoạn trong giai đoạn cấp của bệnh. của hiệp hội tim mạch châu Âu 2014 đã khuyến cáo sử dụng heparin không phân Tiêu chuẩn loại trừ đoạn ngay ở những bệnh nhân có nghi ngờ - Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tắc động mạch phổi cấp nguy cơ cao và có tham gia vào nghiên cứu. khả năng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết [1]. - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các Có hai cách chọn liều heparin là dựa vào thuốc trong quy trình điều trị. cân nặng và liều cố định, nhưng phác đồ chọn liều dựa vào cân nặng được ưa chuộng hơn - Tiền sử giảm tiểu cầu liên quan đến sử vì dễ kiểm soát được aPTT trong vùng điều trị dụng heparin. hơn [6]. 2. Phương pháp Sử dụng heparin qua đường truyền tĩnh mạch có tác dụng nhanh nhưng chỉnh liều Thời gian và địa điểm nghiên cứu không phải đơn giản, có 60% bệnh nhân dùng Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6 heparin không đạt được aPTT điều trị trong 24 năm 2013 đến tháng 9 năm 2016 tại Khoa giờ đầu [7] nên Hội Tim mạch Châu Âu năm Cấp cứu và Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại 2008 đã đưa ra khuyến cáo phác đồ sử dụng học Y Hà Nội. heparin không phân đoạn tới nay phác đồ này Thiết kế nghiên cứu đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, kể cả Việt Nam. Tuy nhiên, đặc điểm về thể trạng Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi cũng như đáp ứng về chuyển hóa thuốc là dọc, so sánh trước và sau điều trị. khác nhau giữa các chủng tộc. Vì thế, câu hỏi Số lượng mẫu trong nghiên cứu: Cỡ mẫu cấp thiết cần đặt ra đó là phải hiệu chỉnh liều thuận tiện, thu thập theo trình tự thời gian. ra sao, dựa vào cơ sở nào để phương pháp điều trị này đạt hiệu tốt nhất ở người châu Á Quy trình nghiên cứu mà cụ thể là Việt Nam [8 - 10]. Ở Việt Nam Bệnh nhân được chọn vào trong nghiên chưa có tác giả nào nghiên cứu về khía cạnh cứu sẽ được điều trị bằng heparin chuẩn và này.Vì vậy nghiên cứu này được tiến hành được chỉnh liều theo aPTT đích dựa theo nhằm mục tiêu đánh giá tình hình điều trị tắc khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu động mạch phổi cấp bằng heparin không phân và Hội Tim mạch Việt Nam [1; 9]. Trong đó đoạn theo aPTT đích theo khuyến cáo của heparin điều trị như sau: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu. Heparin không phân đoạn được pha 1 lọ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP (tương đương 25000 đơn vị) vào xy lanh vừa đủ 50 ml, bolus tĩnh mạch liều 80 đơn vị/kg 1. Đối tượng sau đó duy trì 18 đơn vị/kg/giờ. TCNCYH 106 (1) - 2017 131
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Xét nghiệm đông máu cơ bản mỗi 4 - 6 giờ định lượng anti - Xa và duy trì ở mức 0,6 - 1 và điều chỉnh tốc độ truyền theo phác đồ để UI/ml. duy trì aPTT bệnh/chứng 1,5 - 2,3. Trong Các lần điều chỉnh liều heparin theo phác trường hợp aPTT bệnh/chứng không đạt mà đồ hoặc không theo phác đồ của bác sĩ thực liều heparin đã cao 1600 đơn vị/giờ, có thể hành đều được ghi nhận. Bảng 1. Phác đồ dùng heparin cho bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Tên bệnh nhân: ........... ; Cao: .. cm; Nặng:. ..kg; BMI: .. Pha thuốc: 25000 đơn vị / 50ml (500 đơn vị/ml) Bolus ban đầu: 80 đơn vị/kg = . Đơn vị = ml aPTT (giây) Thay đổi (đơn vị/kg/giờ) Thao tác Kiểm tra aPTT < 35 (1,2 lần chứng) Tăng lên 4 hoặc 200IU/giờ Bolus lại 80 đơn vị/kg Sau 4 - 6 giờ 35 - 45 (1,2 - 1,5) Tăng lên 2 hoặc 100 IU/giờ Bolus lại 40 đơn vị/kg Sau 4 - 6 giờ 46 - 70 (1,5 - 2,3) Không thay đổi Sau 4 - 6 giờ 71 - 90 (2,3 - 3,0) Giảm xuống 2 hoặc 100 IU/giờ Sau 4 - 6 giờ > 90 (> 3 lần chứng) Giảm 3 hoặc 150IU/giờ Dừng truyền 1 giờ Sau 4 - 6 giờ Công cụ nghiên cứu Xử lí số liệu Các xét nghiệm đông máu được thực hiện Số liệu được xử lí bằng phần mềm thống trên máy ACLTOP 500 tại Khoa Xét nghiệm kê Stata 14. Mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và được kiểm với các biến định tính, dạng trung bình hoặc chuẩn theo quy định của Bộ Y tế. trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất với các biến Chỉ số chính để theo dõi hiệu quả đông định lượng. Sử dụng test Khi bình phương máu khi dùng heparin không phân đoạn là thời (hoặc Fisher’s exact test, nếu giá trị mong đợi gian thromboplastin hoạt hóa từng phần trong các ô < 5) khi so sánh các tỷ lệ. Sử dụng (aPTT). kiểm định Wilcoxon để so sánh các giá trị Nguyên lý: Đo thời gian đông của huyết trước và sau điều trị. Thuật toán có ý nghĩa tương chống đông bằng natri citrat được calci thống kê khi p < 0,05. hoá sau khi thay thế phospholipid tiểu cầu 3. Đạo đức nghiên cứu: Bệnh nhân và (yếu tố 3 tiểu cầu) bằng cephalin và hoạt hoá gia đình được tư vấn, giải thích về tình trạng tối đa giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin. bệnh, các phương pháp điều trị cũng như Đánh giá kết quả: nguy cơ có thể xảy ra, giá thành của điều trị, sau đó tự nguyện cam kết tham gia nghiên Thời gian: giây aPTT chứng cứu. Mọi thông tin thu thập được bảo mật và Chỉ số aPTT (rAPTT): rAPTT = aPTT bệnh chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. 132 TCNCYH 106 (1) - 2017
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phác đồ điều trị áp dụng theo cập nhật của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tim mạch Việt Nam. III. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 6/2013 đến tháng 9/2016 chúng tôi thu thập được 49 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, trong đó có 20 bệnh nhân được sử dụng heparin chuẩn đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu. 1. Đặc điểm chung Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 67,35 ± 19,9 tuổi (thấp nhất: 22 tuổi, cao Tuổi trung bình nhất: 95 tuổi) Tỷ lệ nam/ nữ 1/1 Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 10,95 ± 6,1 ngày Tỷ lệ tắc động mạch phổi có sốc 06/20 (30%) Tỷ lệ tắc động mạch phổi được dùng tiêu sợi 11/20 (55%) huyết alteplase liều 0,6 mg/kg tĩnh mạch 20,4± 13 lần (thấp nhất: 1 lần, cao nhất: Số lần làm aPTT trung bình (n = 408) 49 lần) 3,75 ± 2,1 ngày (thấp nhất: 1 ngày, Số ngày dùng heparin trung bình (n = 20) cao nhất: 9 ngày) Tỷ lệ chảy máu (n = 20) 0/20 Tỷ lệ tử vong, tắc động mạch phổi tái phát 0/20 Tỷ lệ hạ tiểu cầu 0/20 2. Thực trạng chỉnh liều heparin ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Tổng số lần xét nghiệm aPTT là 408 lần, trong đó có 143/408 lần chỉnh liều heparin không phân đoạn (35,04%); có 265/408 lần giữ nguyên liều (64,96%). Liều heparin không phân đoạn trung bình là 859,97 ± 333,1 (IU/giờ); nếu tính trên mỗi kg cân nặng thì liều sẽ là 17,20 ± 6,66 (IU/kg/giờ). Liều này thấp hơn giá trị heparin duy trì ban đầu là 18 IU/kg/giờ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,008). Có 291/408 lần (71,3%) chỉnh liều heparin theo phác đồ và 117/408 lần (28,7%) chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm. Tỉ lệ đạt mục tiêu aPTT ở nhóm tuân thủ theo phác đồ là cao hơn ở nhóm theo kinh nghiệm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (bảng 2). TCNCYH 106 (1) - 2017 133
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 2. Hiệu quả chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm và theo phác đồ Theo phác đồ Theo kinh nghiệm Chỉnh liều Tổng n (%) n (%) p = Đạt mục tiêu aPTT 182 (62,5) 44 (37,6) 226 (55,4) 0,000001 Không đạt mục tiêu aPTT 109 (37,5) 73 (62,4) 182 (44,6) Tổng 291 (100) 117 (100) 408 Bảng 3. Giá trị aPTT thu được sau các lần chỉnh liều Số lần chỉnh Tổng (%) Theo phác đồ n (%) Theo kinh nghiệm n (%) aPTT bệnh/chứng > 2,3 55 (18,9) 24 (20,5) 79 (19,4) 1,5 ≤ aPTT b/c ≤ 2,3 182 (62,5) 44 (37,6) 226 (55,4) aPTT ≤ 1,5 54 (18,6) 49 (42,9) 103 (25,2) Tổng (%) 291 (100) 117 (100) 408 (100) Tỉ lệ aPTT dưới ngưỡng (aPTT bệnh/chứng < 1,5) lại nhỏ hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,000001). Mặt khác tỉ lệ aPTT trên ngưỡng (aPTT bệnh/chứng > 2,3) lại không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, (p = 0,7). Bảng 4. So sánh liều heparin không phân đoạn và giá trị aPTT thu được giữa các lần chỉnh liều theo phác đồ và theo kinh nghiệm Theo phác đồ (n = 291), Theo kinh nghiệm p ( X ± SD) (n = 117), ( X ± SD) Liều heparin (UI/h) 902,3 ± 329 750,0 ± 318 0,68 Giá trị aPTT bệnh/chứng 2,16 ± 1,05 2,02 ± 1,14 0,27 Liều heparin không phân đoạn dùng ở nhóm chỉnh liều theo phác đồ cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉnh liều theo kinh nghiệm (p > 0,05). Giá trị aPTT b/c ở nhóm chỉnh liều theo phác đồ cũng cao hơn so với nhóm theo kinh nghiệm, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p > 0,05). IV. BÀN LUẬN được khuyến cáo ưu tiên trong các trường Do đặc điểm thời gian khởi phát tác dụng hợp tắc động mạch phổi nặng, có sốc, cần tái nhanh, thời gian bán hủy ngắn, dễ dàng theo tưới máu phổi cấp cứu hoặc đòi hỏi theo dõi dõi bằng aPTT nên heparin không phân đoạn sát chức năng đông máu như bệnh nhân có 134 TCNCYH 106 (1) - 2017
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC rối loạn đông máu hoặc đang có chảy máu, IV. KẾT LUẬN cân nặng cao, suy thận. Trong nghiên cứu Chỉnh liều heparin theo phác đồ khuyến cũng có 06/20 bệnh nhân (chiếm 30%) tham cáo của Hội Tim mạch Châu Âu có tỷ lệ đạt gia nghiên cứu thuộc nhóm tắc động mạch aPTT đích cao hơn, tỷ lệ có aPTT dưới phổi có sốc, 02/20 bệnh nhân (chiếm 10%) ngưỡng thấp hơn, trong khi đó liều heparin sử đang có chảy máu tiến triển, 04/20 bệnh nhân dụng theo phác đồ không khác biệt so với (chiếm 20%) có tình trạng rối loạn chức năng chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm. thất phải cần dùng tiêu sợi huyết mà không có sốc. Điều này cho thấy heparin không phân Lời cám ơn đoạn vẫn chiếm một vai trò quan trọng trong thực hành điều trị cho bệnh nhân tắc động Chúng tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh mạch phổi cấp. nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu. Chúng Trong nghiên cứu này có 117/408 lần tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ, nhân chỉnh (28,7%) heparin không phân đoạn là viên Khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực, Khoa theo kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng, trong Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã đó 49/117 lần (chiếm 42,9%) lần chỉnh theo luôn tạo điều kiện và hỗ trợ nhiệt tình trong kinh nghiệm cho kết quả dưới ngưỡng. suốt quá trình làm nghiên cứu. Nguyên nhân có thể do các bác sĩ lâm sàng nghi ngại nguy cơ chảy máu khi tăng liều TÀI LIỆU THAM KHẢO heparin. Điều này cũng đã được chỉ ra trong 1. Konstantinides S. V, Torbicki A., một vài nghiên cứu trên thế giới, khi thực Agnelli G et al (2014). 2014 ESC guidelines hành điều trị tắc động mạch phổi bằng heparin on the diagnosis and management of acute cũng có khoảng 30% các trường hợp nhận pulmonary embolism.Eur Heart J, 35(43), được liều bolus hoặc chỉnh liều thấp hơn so 3033 - 69. với liều trong phác đồ [3; 5; 11]. 2. Cohen A. T., Agnelli G., Anderson F.A Đổi lại nguy cơ chảy máu thấp hơn khi giữ et al (2007). Venous thromboembolism (VTE) aPTT ở mức thấp thì nguy cơ tắc động mạch in Europe. The number of VTE events and phổi tái phát lại tăng cao hơn. Nghiên cứu associated morbidity and mortality. Thromb cũng chỉ ra tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu ở Haemost, 98(4), 756 - 764. nhóm chỉnh theo phác đồ lớn hơn so với 3. Kearon C., Elie A.A, Joseph O et al nhóm chỉnh liều theo kinh nghiệm, trong khi tỉ (2016). Antithrombotic therapy for vte disease: lệ aPTT dưới ngưỡng (aPTT bệnh/chứng Chest guideline and expert panel report.Chest, < 1,5) lại nhỏ hơn. Sự khác biệt này có ý 149(2), 315 - 352. nghĩa thống kê. Mặt khác tỉ lệ aPTT trên 4. Torbicki A., Arnaud P., Konstantini- ngưỡng (aPTT bệnh/chứng > 2,5) lại không des S et al (2008). Guidelines on the diagno- có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Bên cạnh đó khi sis and management of acute pulmonary em- so sánh liều heparin không phân đoạn và giá bolism.The Task Force for the Diagnosis and trị aPTT thu được giữa các lần chỉnh liều theo Management of Acute Pulmonary Embolism of phác đồ và theo kinh nghiệm cho thấy sự khác the European Society of Cardiology (ESC), 29 biệt không có ý nghĩa thống kê. (18), 2276 - 2315. TCNCYH 106 (1) - 2017 135
7. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 5. Smythe M. A., J. Priziola, Dobesh P. P hiệu quả áp dụng hướng dẫn mới của hội tim et al (2016). Guidance for the practical man- mạch châu Âu trong điều trị tắc động mạch agement of the heparin anticoagulants in the phổi cấp. Tạp chí Y học thực hành, 12(799), treatment of venous thromboembolism. J 155 - 158. Thromb Thrombolysis, 41(1), 165 - 86. 9. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự 6. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Hội et al (1992). Optimal therapeutic level of hepa- tim mạch Việt Nam 2016 rin therapy in patients with venous thrombosis. 10. Hoàng Bùi Hải (2015). Cập nhật xử trí Arch Intern Med; 152, 1589. tắc động mạch phổi cấp. Tim mạch học Việt 7. Wheeler AP, Jaquiss RD, Newman JH Nam, 70, 89 - 99. (1988). Physician practices in the treatment of pulmonary embolism and deep venous throm- 11. Hurewitz A.N., Khan S.U., Groth M.L, bosis. Arch Intern Med; 148, 1321. et al (2010). Dosing of Untractionated Heparin 8. Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh, in Obese Patients with Venous Thromboem- Đỗ Doãn Lợi (2011). Bước đầu nghiên cứu bolism. J Gen Intern Med, 26(5), 487 – 491. Summary ADJUST THE DOSE OF UNFRACTIONATED HEPARIN ON TREATMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM WITH aPTT TARGET Our study was to evaluate the treatment of acute pulmonary embolism by unfractionated heparin with aPTT target according to the recommendations of the European Society of Cardiol- ogy (ESC). This was a case series study with 20 patients were enrolled. There were 408 aPTT samples: 20.4 ± 13 (1 - 49) per patient, which had 291/408 (71.3%) samples following the heparin dose adjusted as protocol and 117/408 (28.7%) samples as the physician’s experience. While there were neither bleeding nor death, the aPTT target was achieved with protocol at 182/408 (62.5%), with experience at 44/107 (37.6%) (p < 0.05). The below target aPTT was found in 54/291(18.6%) with protocol and in 49/117 (42.9%) with experience (p < 0.05) but the above target aPTT was no different between two groups (p > 0.05). The heparin dose was 902.3 ± 329 UI/h with the protocol, the higher was not significantly than with the experience 750.0 ± 318 UI/h (p > 0.05). The adjustment of heparin regimen as recommendation of ESC was easier to attain the therapeutic target than regimen as physician’s experience, although the heparin doses were not significantly different between two regimens. Keywords: pulmonary embolism, heparin regimen, aPTT 136 TCNCYH 106 (1) - 2017