Điều trị kín gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng thay chỏm bipolar

Nội dung text: Điều trị kín gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng thay chỏm bipolar

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐIỀU TRỊ KÍN GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI Ở NGƢỜI CAO TUỔI BẰNG THAY CHỎM BIPOLAR Hoµng ThÕ Hïng*; TrÇn §×nh ChiÕn** TÓM TẮT Vấn đề quan trọng trong điều trị gãy liên mấu chuyển (GLMC) ở người cao tuổi là giúp bệnh nhân (BN) có thể vận động sớm nhằm tránh biến chứng do nằm lâu. 27 BN từ 71 - 88 tuổi (trung bình: 81 tuổi), bao gồm 8 nam và 19 nữ GLMC loại A1, A2 theo phân loại của AO được thay chỏm bipolar từ 3 - 2008 đến 5 - 2012. 100% BN có thể ngồi dậy sau mổ 24 giờ, thời gian đứng dậy tập đi từ 5 - 7 ngày sau mổ, trung bình 6,5 ngày. Kết quả xa theo thang điểm Harris: rất tốt 28%, tốt 64%, trung bình 8%, kém 0%. Không gặp trường hợp nào biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ và biến chứng do nằm lâu. Thời gian theo dõi: từ 2 - 49 tháng, trung bình: 13,7 tháng. * Từ khóa: Gãy liên mấu chuyển xương đùi; Thay chỏm bipolar; Người cao tuổi. TREATMENT OF INTERTROCHANTERIC FRACTURES IN ELDERLY PATIENTS WITH BIPOLAR HEMIARTHROPLASTY summary Intertrochanteric fractures are very common in ederly person, especially females because of osteoporosis, whose treatment will help the patients move early and avoid different complications due to long motionless status. 27 patients aged from 71 to 88 years old (average age: 81 years old), including 8 males, 19 females with A1 and A2 intertrochanteric fracture according to the AO’s classification were treated with bipolar hemiarthroplasties between 3 - 2008 and 5 - 2012. All patients were allowed to sit after 24 hours’ surgery. The patients could stand out of bed from 5 to 7 post-operative days (average 6.5 days). No patients had any postoperative complications. Results according to the Harris hip score: excellent: 28%, good: 64%, fair: 8% and no cases were in a poor state. The follow-up period was from 2 to 49 months (average 13.7 months). * Key words: Intertrochanteric fracture; Bipolar hemiarthoplaties; Elderly patients. ĐẶT VẤN ĐỀ kết xương GLMC như kết xương bằng nẹp Gãy liên mấu chuyển hay gặp ở người DHS, nẹp DCS, đinh gamma. Tuy nhiên, sau cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam do tính kết xương, BN phải mất vài tuần sau mổ chất thưa xương tuổi già. mới có thể tập đi lại được, điều này là một Gãy liên mấu chuyển là tổn thương cần vấn đề khó khăn với người cao tuổi. Hơn được phẫu thuật để BN có thể ngồi dậy vận nữa, với trường hợp gãy không vững phức động sớm nhằm tránh biến chứng do nằm tạp có mảnh rời hoặc thưa xương thì kết lâu. Có nhiều phương pháp điều trị phẫu xương ít có hiệu quả. thuật * Học viện Quân y ** Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Phạm Đăng Ninh TS. Vũ Nhất Định 150
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Việc điều trị GLMC bằng thay chỏm - Sau khi cắt cổ xương đùi như bình bipolar có ưu điểm là BN có thể ngồi dậy, đi thường, tiến hành cố định các mảnh vỡ lại sớm, do vậy tránh được biến chứng ở bằng vít xốp hoặc vòng dây thép hay kết phổi, tiết niệu, loét điểm tỳ... hợp cả hai. Với những mảnh vỡ không kết xương được, đưa chúng về đúng vị trí giải Để đánh giá hiệu quả điều trị của phương phẫu và cố định bằng xi măng. pháp trên và qua đó, rút kinh nghiệm và nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành * Đánh giá kết quả sau mổ: nghiên cứu đề tài này nhằm: - Kết quả gần: diễn biến tại vết mổ; biến chứng sớm; thời gian ngồi dậy, thời gian - Đánh giá kết quả phẫu thuật thay chỏm tập đi sau phẫu thuật. bipolar ở người cao tuổi. - Kết quả xa: đánh giá theo thang điểm - Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật thực Harris. hiện. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 1. Đặc điểm BN. NGHIÊN CỨU - Tuổi, giới: tuổi từ 71 - 88 (trung bình 81 tuổi). Tỷ lệ nữ/nam: 19/8 (2,4/1). 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Nguyên nhân chấn thương: 5/27 BN 27 BN GLMC xương đùi được phẫu (18,5%) do tai nạn giao thông, 22/27 BN thuật thay chỏm bipolar có xi măng tại Khoa (81,5%) do tai nạn sinh hoạt, không có Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện 103 từ trường hợp nào do tai nạn lao động. tháng 3 - 2008 đến 5 - 2012. - Phân loại theo AO: 10 BN gãy loại A1, * Tiêu chuẩn lựa chọn: 17 BN loại A2. - Tuổi ≥ 70. - Thời gian từ khi bị gãy đến khi mổ - GLMC loại A1, A2 kèm theo thưa loãng trung bình 4,5 ngày. xương độ 1 đến độ 3 (theo Singh, 1970). - Thời gian mổ trung bình 60 phút (từ 45 - Đồng ý phẫu thuật thay chỏm bipolar, - 100 phút). không có chống chỉ định thay khớp háng. - 27/27 BN có thể ngồi dậy sau mổ 24 - Có đủ bệnh án, phim X quang trước và giờ mà không thấy đau nhiều. sau mổ, có địa chỉ liên hệ. - Thời gian xuất viện trung bình 7,3 ngày 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. (từ 7 - 12 ngày). Nghiên cứu tiến cứu 12 BN, hồi cứu 15 - Thời gian theo dõi: từ 2 - 49 tháng, BN. trung bình: 13,7 tháng. * Kỹ thuật mổ: * Bệnh nội khoa kèm theo: Tiến hành như mổ thay chỏm bipolar Tim mạch: 18 BN; phổi: 4 BN; thần kinh: cho BN gãy cổ xương đùi, chú ý những vấn 5 BN; nội tiết: 7 BN; khác: 1 BN; bình đề sau: thường: 7 BN. 20/27 BN (74%) có ít nhất một bệnh nội khoa kèm theo; sau khi điều - Đường rạch da dài về phía xương đùi trị ổn định, mới phẫu thuật thay khớp. hơn so với thay chỏm ở BN gãy cổ xương 2. Kết quả điều trị. đùi để bộc lộ được vùng mấu chuyển. 152
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 * Kết quả gần: B¶ng 3: - 27/27 BN liền vết mổ kỳ đầu, không có XẾP LOẠI RẤT TỐT TỐT TRUNG KÉM TỔNG tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. (90 - 100 (80 - 89 BÌNH (< 70 điểm) điểm) (70 - 79 điểm ) - Thời gian đứng dậy tập đi sau phẫu điểm) thuật. Có bệnh 2 14 2 0 18 Bảng 1: kèm theo (11,1%) (77,8%) (11,1%) (0%) Không có 5 2 0 0 7 SỐ NGÀY bệnh kèm (71,4%) (28,6%) (0%) (0%) theo Sè BN 5 9 11 2 27 Tổng 7 16 2 0 25 % 18,5 33,3 40,7 7,5 100 2 BN có kết quả trung bình rơi vào nhóm có bệnh kèm theo. Nhóm không có bệnh 11 BN có thể tập đứng dậy đi lại sau kèm theo, kết quả tốt hơn nhóm có bệnh phẫu thuật 7 ngày, 2 BN có thể đứng dậy kèm theo. tập đi sau 10 ngày. Thời gian đứng dậy tập đi trung bình: 6,5 ngày. BÀN LUẬN * Kết quả xa (sau mổ 2 tháng): 1. Vấn đề chỉ định phẫu thuật. - Kết quả chung đánh giá theo thang Với BN cao tuổi bị thưa xương nặng, kết điểm Harris: xương sẽ ít có hiệu quả. Phẫu thuật thay chỏm bipolar có thể giúp BN vận động sớm, Theo dõi được 25/27 BN từ sau mổ 2 tháng. tránh được biến chứng do nằm lâu, nhất là 1 BN tử vong sau phẫu thuật 5 tháng do đột quỵ não, 1 BN không có địa chỉ liên lạc. BN có thể trạng yếu. Đặc biệt, với những BN có ổ gãy mà mấu chuyển bé vẫn còn * Đánh giá kết quả theo thang điểm Harris (đây là điểm tỳ cho chỏm nhân tạo) thì phẫu (n = 25): thuật thay chỏm thuận lợi hơn. Rất tốt (90 - 100 điểm): 7 BN (28%); tốt (80 - 89 điểm): 16 BN (64%); trung bình Việc chỉ định phẫu thuật cần căn cứ vào (70 - 79 điểm): 2 BN (8%); kém (< 70 điểm): nhiều yếu tố sau: 0 BN. - Thể trạng BN. * Kết quả liên quan đến giới: - Tính chất xương của BN. Bảng 2: - Loại gãy theo phân loại của AO. - Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kíp XẾP RẤT TỐT TỐT TRUNG KÉM LOẠI (90 - 100 (80 - 89 BèNH (70 - (< 70 TỔNG gây mê, vật chất của cơ sở chuyên khoa. điểm) điểm) 79 điểm) điểm) - Điều kiện kinh tế của BN. Nam 6 1 0 (0%) 0 7 (85,7%) (14,3%) (0%) (100%) 2. Kỹ thuật mổ. Nữ 1 15 2 (11,1%) 0 18 - Vì trong quá trình mổ cần cố định các (5,6%) (83,3%) (0%) (100%) mảnh vỡ vùng mấu chuyển nên đường mổ phải kéo dài thêm về phía xương đùi, Tổng 7 16 2 0 25 khoảng 10 cm. Số BN nam đạt kết quả rất tốt cao hơn - Các BN này đều bị thưa xương. 100% nhiều so với số BN nữ, 2 BN có kết quả BN đều phải dùng xi măng xương. Việc cố trung bình đều là BN nữ. định các mảnh vỡ vùng mấu chuyển có thể * Liên quan giữa kết quả và bệnh kèm theo: 153
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 dùng vít xốp đơn thuần hoặc phối hợp với mạch máu não làm yếu người bên lành, néo ép bằng vòng dây thép. Đối với BN có 1 BN gãy cũ liên mấu chuyển bên đối diện. gãy mấu chuyển bé thường được cố định 2 BN này khó tập luyện nên kết quả phục mấu chuyển bé bằng vòng dây thép để tạo hồi chức năng không tốt, nhưng cả 2 BN điểm tỳ cho chuôi nhân tạo. Một số trường đều hài lòng với kết quả phẫu thuật. Theo hợp chỉ chắp lại các mảnh vỡ, bơm xi măng Đỗ Chí Phong (2010) [1]: kết xương DHS và lắp chuôi. Các mảnh vỡ sẽ được xi cho 34 BN > 60 tuổi GLMC thu được kết măng xương giữ cố định mà không cần kết quả: rất tốt: 17,6%, tốt: 58,8%, trung bình: xương bằng vít xốp hay dây thép. 23,6%. 3. Về kết quả điều trị. Kết quả trên cho thấy với điều trị thay * Kết quả gần: khớp, BN phục hồi chức năng tốt hơn BN kết xương bằng nẹp DHS. - 100% BN từ ngày thứ 2 trở đi bắt đầu ngồi dậy và tập vận động khớp gối, khớp Liên quan đến giới, BN nam có kết quả háng. Đây là một yếu tố rất quan trọng đối phục hồi chức năng tốt hơn nữ. Đây có thể với BN cao tuổi vì sẽ tránh được các nguy do xương của nam chắc hơn, thể trạng của cơ loét điểm tỳ, viêm phối, viêm đường tiết BN nam tốt hơn và BN nữ ở tuổi cao dễ niệu... những yếu tố có thể gây tử vong cho chấp nhận dùng gậy hoặc nạng đi lại nên người bệnh. Nếu kết xương bằng nẹp DHS, BN thường không bỏ nạng để tập đi. phải 5 ngày sau BN mới có thể tập vận Theo Nguyễn Mạnh Thắng và CS (2012) động khớp gối và khớp háng được [1]. [2], kết quả thay chỏm cho BN GLMC: rất - Thời gian đứng dậy tập đi trung bình tốt 38,5%, tốt 26,9%, khá 30,8, kém 3,8%. trong nghiên cứu này là 6,5 ngày. BN tập đi Sở dĩ kết quả khá và kém chiếm tỷ lệ thấp sớm cũng tránh được loét điểm tỳ và viêm là do chúng tôi kết xương vùng mấu chuyển đường tiết niệu. Đồng thời, giúp BN nhanh nên chức năng chi của BN khá hơn. chóng có thể tự đi lại, không phụ thuộc vào KẾT LUẬN người khác. Thông thường, sau khoảng 3 - 4 tuần, BN có thể tự phục vụ sinh hoạt cá Qua điều trị cho 27 BN > 70 tuổi bị GLMC nhân. So với kết xương DHS, phải sau 6 bằng phương pháp thay chỏm bipolar, chúng tuần BN mới có thể tập đi và sau khoảng 3 tôi rút ra một số kết luận: tháng mới có thể bỏ nạng [1]. Như vậy, với * Kết quả phẫu thuật: BN kết xương DHS, phải mất ít nhất 3 - Kết quả gần: tháng mới có thể tự phục vụ sinh hoạt cá BN GLMC được phẫu thuật thay khớp nhân của mình, nếu BN là người cao tuổi, có thể sớm vận động sau mổ. Thời gian thời gian này còn kéo dài hơn. ngồi dậy và tập vận động khớp háng và * Kết quả xa: khớp gối sau mổ 1 ngày, ít hơn so với kết 2/25 BN có kết quả trung bình, là những xương DHS (5 ngày). Thời gian đứng dậy BN có bệnh kèm theo. 1 BN bị tai biến tập đi trung bình 6,5 ngày. 154
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 - Kết quả xa: 2. Nguyễn Mạnh Thắng, Đoàn Việt Quân, Nguyễn Xuân Thùy. Thay khớp háng bán phần BN GLMC được phẫu thuật thay khớp ở BN GLMC không vững. Tạp chí Chấn thương có kết quả phục hồi chức năng theo thang chỉnh hình Việt Nam. 2012, số 1, quý II. 2012. điểm Harris: rất tốt 28%, tốt 64%, trung bình 3. Shin-Yoon Kim, Yong-Goo Kim and Tun- 8%, kém 0%. Kyung Hwang. Cementless calcar replacement * Về chỉ định và kỹ thuật: hemiarthroplasty compared with intramedullary fixation of unsable intertrochanteric fractures. - Chỉ định: với trường hợp xương J.Bone and Joint Surgery. 2005, Vol 87A No 10, thưa, tiên lượng kết xương khó đạt kết quả pp.2186-2192. không nên thực hiện. 4. Sarmiento A. and Williams E.M. Unstable - Kỹ thuật: nắn chỉnh các mảnh vỡ vùng intertrochanteric fracture: Treatment with a valgus mấu chuyển về đúng vị trí giải phẫu, cố định ostrotomy and I-Beam nailo plate. J.Bone and bằng vít xốp hoặc vít xốp kết hợp với vòng Joint Surgery. 1970, 70A, pp.1297-1303. dây thép. Những trường hợp không gãy 5. Zuckemann J.D. Intertrochanteric fractures. mấu chuyển nhỏ thuận lợi hơn, trường hợp Comprehensive care of orthopaedics injuries in có gãy mấu chuyển nhỏ phải phục hồi mấu the elderly. 1990, pp.69-111. chuyển nhỏ để tạo điểm tỳ cho khớp nhân tạo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Chí Phong. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi người lớn bằng kết xương nẹp DHS tại Bệnh viện Việt Đức. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2010. Ngày nhận bài: 19/9/2012 Ngày giao phản biện: 30/10/2012 Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012 155
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 156