Dịch tễ học lâm sàng u nguyên bào võng mạc ở miền bắc Việt Nam (2004 - 2013)

Nội dung text: Dịch tễ học lâm sàng u nguyên bào võng mạc ở miền bắc Việt Nam (2004 - 2013)

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG U NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Ở MIỀN BẮC VIỆT NAM (2004 - 2013) Nguyễn Ngân Hà1,2, Phạm Trọng Văn1.2, Phạm Thị Minh Châu1, Phạm Hồng Vân1, Hoàng Anh Tuấn1, Vũ Thị Bích Thủy1, Nguyễn Xuân Tịnh1, Nguyễn Thị Thu Hiền1, Hà Thị Thu Hà1, Nguyễn Ngọc Chung3 1Bệnh viện Mắt Trung ương, 2Trường Đại học Y Hà Nội, 3Bệnh viện Nhi Trung ương U nguyên bào võng mạc là khối u nội nhãn ác tính hay gặp ở trẻ em gây mù lòa và tử vong nếu không được phát hiện và điều trị sớm. Nghiên cứu được thực hiện hồi cứu trên các bệnh nhân bị u nguyên bào võng mạc trong 10 năm (2004 - 2013) tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Kết quả nghiên cứu trên 298 bệnh nhân chia thành 2 nhóm (79% u một mắt và 21% u hai mắt). Số lượng bệnh nhân tăng trong 4 năm cuối đặc biệt là u một mắt. Bệnh nhân mắc bệnh < 4 tuổi nhưng không có khác biệt rõ về tuổi và giới giữa hai nhóm. Nhiều bệnh nhân nhóm u hai mắt có tiền sử gia đình (5/58) so với nhóm u một mắt (5/240). Lý do đến khám chủ yếu là ánh đồng tử trắng, lác và đỏ mắt. Xét nghiệm giải phẫu bệnh thấy 32 mắt (9,6%) còn tế bào u ở diện cắt thị thần kinh. Nghiên cứu cho thấy u nguyên bào võng mạc xuất hiện ngày càng nhiều, chủ yếu ở nhóm u một mắt, tuổi mắc bệnh rất nhỏ. Tiền sử gia đình thường gặp ở nhóm u hai mắt. Bệnh chẩn đoán muộn và tình trạng sót tế bào u ở diện cắt thị thần kinh vẫn còn tồn tại. Từ khóa: U nguyên bào võng mạc I. ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào võng mạc mang tính gia U nguyên bào võng mạc (retinoblastoma) đình (heritable familial retinoblastoma) với 2% là loại u nội nhãn ác tính thường gặp ở trẻ em trẻ em bị u nguyên bào võng mạc thừa hưởng [1]. Bệnh xuất hiện theo cơ chế sinh u sau hai một gen RB1 đột biến từ cha hay mẹ. Khi đó lần đột biến gen RB1 trên nhánh dài của gọi là u nguyên bào võng mạc mang tính gia nhiễm sắc thể 13q14. Nếu dựa trên quan điểm đình. Mỗi tế bào trên cơ thể đứa trẻ đều mang di truyền, u có ba dạng: mang tính gia đình, rải một đột biến gen RB1 - đột biến thứ nhất. Đột rác không di truyền và không di truyền [2; 3]. biến thứ hai xảy ra với bản sao còn lại của Phân tích dịch tễ đều dựa trên số liệu của các gen RB1 xảy ra ở các tế bào võng mạc vào nước phát triển, nơi hồ sơ theo dõi được lưu một thời điểm nào đó sau khi thụ thai. Đột trữ cẩn thận. Số liệu ở các nước đang phát biến gen di truyền có độ xâm nhập cao và hầu triển chủ yếu là loại u nguyên bào võng mạc như toàn bộ (95%) trẻ có mang gen đều xuất không di truyền. Lý do là vì phân tích u di hiện u nguyên bào võng mạc. truyền rất phức tạp, đòi hỏi thời gian và xử trí bệnh đa chuyên khoa [2; 4 - 6]. U nguyên bào võng mạc rải rác di truyền (heritable sporadic retinoblastoma) với 30% trẻ bị u nguyên bào võng mạc có đột biến RB1 Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Ngân Hà, Bộ môn Mắt, Trường ở tất cả các tế bào và cùng có nguy cơ như Đại học Y Hà Nội những trẻ có gen bệnh đến từ cha hay mẹ. Email: dr.nganha@gmail.com Ngày nhận: 26/6/2016 Tất nhiên là các trẻ này không có cha hay mẹ Ngày được chấp thuận: 08/12/2016 mang gen đột biến. Đột biến mới xuất hiện ở TCNCYH 102 (4) - 2016 129
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tế bào gốc của trẻ cho nên trẻ vẫn có thể cứu hồ sơ từ năm 2004 - 2013. Các thông tin truyền đột biến đó sang thế hệ sau. quan tâm bao gồm: Tuổi, giới, nơi ở, tiền sử gia đình, số mắt bị bệnh, dấu hiệu lâm sàng U nguyên bào võng mạc không di truyền và kết quả giải phẫu bệnh. (nonheritable sporadic retinoblastoma) với 60% trẻ bị u nguyên bào võng mạc không di 2. Phương pháp truyền. Đột biến xảy ra hai lần trên tế bào đã Các thông tin được nhập vào bệnh án mẫu biệt hóa ở một thời điểm sau khi thụ thai. U và phân tích. Bệnh nhân được xếp vào hai nguyên bào võng mạc có thể bị ở một mắt và nhóm: u nguyên bào võng mạc một mắt và u hai mắt. Đa số trẻ bị u nguyên bào võng mạc nguyên bào võng mạc hai mắt nhằm so sánh mang tính gia đình hay rải rác di truyền đều bị các số liệu liên quan. bệnh hai mắt, chỉ có 10 - 15% có bệnh một 3. Đạo đức nghiên cứu mắt. Tất cả u nguyên bào võng mạc không di Tất cả hoạt động tiến hành trong nghiên truyền đều ở một mắt. Muốn có các thông tin ý nghĩa cần theo dõi ba thế hệ. Các nghiên cứu cứu này đều tuân thủ quy định và nguyên tắc hay gộp u nguyên bào võng mạc một mắt là chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học thể không di truyền và u nguyên bào võng của Việt Nam và quốc tế. Toàn bộ số liệu thu mạc hai mắt là thể di truyền cho nên số liệu về thập được trong nghiên cứu là hoàn toàn u nguyên bào võng mạc một mắt thường trung thực. Các số liệu y học mang tính cá thống nhất trong khi u nguyên bào võng mạc nhân trong nghiên cứu được bảo mật. hai mắt rất thay đổi [2; 3; 7; 8]. III. KẾT QUẢ Các nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về các thông tin dịch tễ học lâm sàng như tuổi Trong 10 năm (2004 - 2013) có 298 bệnh mắc bệnh, biểu hiện lâm sàng, u một bên hay nhân mắc u nguyên bào võng mạc đã được cả hai bên mắt và đáp ứng điều trị giữa hai khẳng định với chẩn đoán giải phẫu bệnh. Số thể di truyền và không di truyền. Đây là nghiên lượng bệnh nhân tăng trong 4 năm cuối (2010 cứu trên một số lượng lớn bệnh nhân trong - 2013) (biểu đồ 1). Đa số bệnh nhân bị u thời gian 10 năm với mục tiêu: 1. Phân tích nguyên bào võng mạc một mắt (79,5%) trong đặc điểm tình hình và một số thông tin dịch tễ khi tỷ lệ mắc u hai mắt là 19,5%. Không có học. 2. Xác định khác biệt về đặc điểm của u khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh mắt phải so với nguyên bào võng mạc một mắt và hai mắt. mắt trái (mắt phải 44%, mắt trái 36,5%). II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Phân tích riêng hai nhóm bệnh u một mắt 1. Đối tượng và u hai mắt cho thấy tỷ lệ tăng trong 4 năm Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định u gần đây rõ với nhóm u một mắt (bảng 1). nguyên bào võng mạc tại Khoa Giải phẫu Trong khi đó số lượng bệnh nhân bị u hai mắt bệnh, Bệnh viện Mắt Trung ương được hồi rất thay đổi và không có xu hướng rõ ràng. 130 TCNCYH 102 (4) - 2016
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 60 Số lượng bệnh nhân 50 40 30 20 10 0 2004 2006 2008 2010 2012 Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân u nguyên bào võng mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương theo năm Bảng 1. Số lượng bệnh nhân mắc bệnh một mắt và hai mắt theo năm Năm U một mắt (%) U hai mắt (%) 2004 22 (9,2) 7 (12,0) 2005 11 (4,6) 3 (5,2) 2006 22 (9,2) 3 (5,2) 2007 20 (8,3) 10 (17,2) 2008 17 (7,1) 9 (15,5) 2009 18 (7,5) 4 (6,9) 2010 31 (12,9) 3 (5,2) 2011 26 (10,8) 8 (13,8) 2012 25 (10,4) 7 (12,1) 2013 48 (20) 4 (6,9) Tổng 240 (100%) 58 (100%) Phân tích phân bố bệnh nhân theo từng vùng miền cho thấy Hà Nội là nơi có nhiều bệnh nhân nhất, tiếp theo là Nghệ An, Thái Bình, Thanh Hóa và Hải Phòng. Có nhiều tỉnh nghèo nhưng số lượng bệnh nhân thấp chỉ 2 - 3 bệnh nhân (bảng 2). TCNCYH 102 (4) - 2016 131
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 2. Số lượng bệnh nhân mắc bệnh một mắt và hai mắt theo địa lý Địa phương U một mắt (%) U hai mắt (%) Hà Nội 42 (17,5) 17 (29,3) Nghệ An 18 (7,5) 1 (1,72) Hải Dương 16 (6,67) 2 (3,45) Thái Bình 13 (5,42) 2 (3,45) Hưng Yên 10 (4,17) 4 (6,9) Thanh Hóa 12 (5,0) 1 (1,72) Hải Phòng 12 (5,0) 1 (1,72) Nam Định 7 (2,92) 5 (8,62) Phú Thọ 11 (4,58) 1 (1,72) Bắc Ninh 10 (4,17) 1 (1,72) Hòa Bình 6 (2,50) 3 (5,17) Ninh Bình 7 (2,92) 1 (1,72) Vĩnh Phúc 5 (2,08) 3 (5,17) Hà Nam 4 (1,67) 4 (6,9) Thái Nguyên 6 (2,5) 1 (1,72) Bắc Giang 3 (1,25) 3 (5,17) Lạng Sơn 6 (2,5) 0 Quảng Bình 6 (2,5) 1 (1,72) Điện Biên 4 (1,67) 1 (1,72) Hà Tĩnh 5 (2,08) 0 Lào Cai 5 (2,08) 0 Sơn La 4 (1,67) 1 (1,72) Yên Bái 3 (1,25) 2 (345) Khác 25 (10,42) 3 (5,17) Tổng 240 (100%) 58 (100%) Phân tích các yếu tố dịch tễ học cho thấy đa số u nguyên bào võng mạc xuất hiện ở trẻ < 3 tuổi. U nguyên bào võng mạc hai mắt cũng xuất hiện ở lứa tuổi 2, thậm chí có 6 trường hợp u nguyên bào võng mạc hai mắt xuất hiện lúc 4 - 5 tuổi. Không có khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh nam nữ ở hai thể bệnh. Đáng chú ý là mỗi nhóm đều có 5 bệnh nhân có tiền sử 132 TCNCYH 102 (4) - 2016
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC gia đình. Đa số bệnh nhân là dân tộc Kinh nhưng 26 bệnh nhân các dân tộc khác cũng mắc bệnh (2 mắt: 3, 1 mắt: 23) (bảng 3). Bảng 3. So sánh một số đặc điểm dịch tễ của u nguyên bào võng mạc một mắt và hai mắt U một mắt U hai mắt Đặc điểm n n % n % p 0 - 1 tuổi 116 31 26,7 85 73,3 Nhóm 2 - 3 tuổi 136 21 15,4 115 84,6 0,038 tuổi 4 - 5 tuổi 46 6 13,0 40 87,0 Nam 164 35 21,3 129 78,7 Giới 0,36 Nữ 134 23 17,2 111 82,8 Tiền sử Có 10 5 50 5 50 0,013 Kinh 272 55 20,2 217 79,8 Dân tộc 0,21 Khác 26 3 11,5 23 88,5 Với cả hai nhóm, ánh đồng tử trắng là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân đến khám bệnh. Lác mắt và đỏ mắt là những lý do khác nhưng chủ yếu chỉ xảy ra với nhóm u một mắt. Bảng 4. So sánh lý do đến khám bệnh giữa hai nhóm u một mắt và hai mắt Lý do vào viện U một mắt U hai mắt Ánh đồng tử trắng 143 (59,6) 32 (55,2) Đỏ mắt, đau nhức mắt 24 (10) 8 (13,8) Lác mắt 31 (12,9) 3 (5,2) Sưng nề mắt, chảy máu 10 (4,2) 1 (1,7) Thị lực kém 27 (11,3) 13 (22,4) Khác 5 (2,1) 1 (1,7) Tổng 240 (100%) 58 (100%) Xét nghiệm giải phẫu bệnh cho thấy hình ảnh u phát triển quá mức, hướng nội và hướng ngoại chứng tỏ bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn muộn. Tỷ lệ bệnh nhân còn sót tế bào u ở diện cắt thị thần kinh vẫn còn khá cao (9,6%). TCNCYH 102 (4) - 2016 133
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV. BÀN LUẬN Dựa trên hai yếu tố này, việc tìm kiếm các yếu tố nguy cơ do di truyền và không do di truyền Đây là nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng của u nguyên bào võng mạc rải rác di truyền trên một số lượng bệnh nhân khá lớn (298) tập trung vào gen của người cha và tiếp xúc trong một thời gian dài (10 năm). 95% u với môi trường của người này trước khi thụ nguyên bào võng mạc xuất hiện trước 5 tuổi thai [2]. cho nên các báo cáo đều tập trung vào nhóm Có nhiều nghiên cứu đánh giá tuổi người 1 triệu trẻ 0 - 4 tuổi chứ không phải nhóm 0 - cha có liên quan đến u nguyên bào võng mạc 14 tuổi. Nghiên cứu này cũng cho thấy bệnh rải rác di truyền. Theo một nghiên cứu có cỡ xuất hiện thường ở trẻ < 4 tuổi. mẫu lớn nhất, khác biệt về tuổi của cha ở Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi giữa các nước, nhóm bị bệnh với quần thể là một năm. Lý do các vùng và các chủng tộc khác nhau. Điều đó được cắt nghĩa là tế bào gốc của người nam giúp cho việc xác định nguyên nhân sinh giới liên tục phân chia để tạo ra tinh trùng. Đột bệnh. Tỷ lệ u nguyên bào võng mạc rất thay biến DNA thường xảy ra trong quá trình phân đổi lên đến 50 lần theo báo cáo ở các châu bào. Số lần phân bào để tạo ra tinh trùng thay lục khác nhau. Tỷ lệ mắc u nguyên bào võng đổi theo tuổi: 197 lần lúc 20 tuổi, 427 lần lúc mạc cao nhất là Mali (Banako), theo thứ tự 30 tuổi và 772 lần lúc 45 tuổi [2; 4]. thấp dần là Uganda (Kampala), Zimbabue, U nguyên bào võng mạc không di truyền Hawaii (người Hawaii bản xứ), Ấn Độ xảy ra do đột biến ở tế bào đã biệt hóa. Trẻ (Chennai), Việt Nam (Hà Nội), người Trung không có đột biến tế bào gốc, cả hai bản sao Quốc ở Singapore, New Zealand, Tây Ban của gen RB1 bị đột biến trên tế bào võng Nha (Valencia), Philippine, Colombia, Ecua- mạc đang phát triển. Cho nên đột biến xuất dor, Nigeria (Ibadan), Costa Rica, Peru (Lima), hiện sau khi thụ thai hay khi đang hình thành Na Uy, Brazil (Belem), Đan Mạch. Tất cả các phôi hay sau khi sinh. Nghiên cứu tập trung nước này đều có tỷ lệ mắc bệnh là 15 trường vào người mẹ tìm các yếu tố có thể gây ảnh hợp/ triệu trẻ 0 - 4 tuổi/ năm [8 - 10]. Nói hưởng đến trẻ trong tử cung hay sau khi chung, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao hơn sinh. Báo cáo về vấn đề này còn rất hạn chế. ở các nước không phải công nghiệp hơn so Nguy cơ mẹ tiếp xúc với hóa chất độc hại, tia với các nước công nghiệp hóa. Nghiên cứu ở X trong thời kỳ mang thai, cha là thợ cơ khí, Brazil và Mexico cho thấy tỷ lệ này cũng thay khói hàn có thể kèm theo nguy cơ u nguyên đổi ngay ở trong cùng một nước, đó là tỷ lệ bào võng mạc thể không di truyền [12]. Ít có cao ở vùng có kính tế thấp so với vùng có bằng chứng về vai trò của chế độ ăn hay sử kinh tế cao [8; 10; 11]. Như vậy, khác biệt về dụng vitamin trong thời kỳ mang thai. Nghiên tỷ lệ mắc bệnh có thể do nhiều yếu tố như cứu ở Mexico thấy mẹ ăn ít rau, hoa quả chủng tộc, di truyền, văn hóa và thói quen sinh trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ bị u sống. nguyên bào võng mạc ở trẻ. Hay có nghiên U nguyên bào võng mạc rải rác di truyền là cứu cho thấy người mẹ sử dụng vitamin do đột biến tế bào gốc mới xuất hiện và 90% trong 3 tháng đầu của thai kỳ làm giảm nguy là có nguồn gốc từ người cha. Vì đột biến tế cơ bị bệnh [11]. Nghiên cứu ở Hà Lan cho bào gốc là mới có, xảy ra trước khi thụ thai. thấy trẻ thụ tinh trong ống nghiệm có nguy cơ 134 TCNCYH 102 (4) - 2016
7. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bị u nguyên bào võng mạc tăng cao gấp 5 - 7 3. Chantada GL, Dunkel IJ, Qaddoumi I, lần. Các nghiên cứu tương tự như ở Anh, Đan et al (2009). Familial retinoblastoma in devel- Mạch và Australia cũng thấy kết quả tương tự oping countries. Pediatric blood & cancer, 53, [13]. Ngoài ra, một số protein của virus gắn 338 - 342. vào hay gây bất hoạt protein RB và bị cho 4. Chintagumpala M, Chevez-Barrios P, rằng có thể gây ra u nguyên bào võng mạc. Paysse EA et al (2007). Retinoblastoma: re- Một trong số đó là protein của virus gây u nhú view of current management. The Oncologist, ở người (human papillovirrus - HPV) E7. Ở 12, 1237 - 1246. Brazil và Mexico, tỷ lệ mắc virut HPV tương tự 5. Dimaras H, Dimba EA, Gallie BL như u nguyên bào võng mạc. Các virus HPV (2010). Challenging the global retinoblastoma nhóm 16, 18, 31, 33, 35 và 51 có nguy cơ gây survival disparity through a collaborative ung thư cổ tử cung. Phòng tránh thai trong giai research effort. British Journal of đoạn nhiễm virus này có tác dụng làm giảm Ophthalmology, 174, 136. nguy cơ trẻ bị u nguyên bào võng mạc (theo 6. Kazadi Lukusa A, Aloni MN, Kadima- nghiên cứu ở Trung và Nam Mỹ) [14; 15]. Tshimanga B et al (2012). Retinoblastoma in V. KẾT LUẬN the democratic republic of congo: 20-year review from a tertiary hospital in kinshasa. Nghiên cứu này cho thấy u nguyên bào Journal of cancer epidemiology, 10.1155, 920 võng mạc xuất hiện ngày càng nhiều, chủ 7. Parsam VL, Kannabiran C, Honavar S yếu ở nhóm u một mắt. Tỷ lệ mắc bệnh khác et al (2009). A comprehensive, sensitive and nhau ở các vùng miền. Tuổi mắc bệnh rất economical approach for the detection of nhỏ (< 4 tuổi). Tiền sử gia đình thường gặp ở mutations in the RB1 gene in retinoblastoma. nhóm u hai mắt. Bệnh chẩn đoán muộn và Journal of genetics, 88, 517 - 527. tình trạng sót tế bào u ở diện cắt thị thần kinh 8. Epelman S, Epelman C, Erwenne C, et vẫn còn tồn tại. al (2004). National Campaign for early Lời cảm ơn diagnosis of retinoblastoma in Brazil. Paper presented at: ASCO Annual Meeting Chúng tôi xin được gửi lời cảm ơn chân Proceedings. thành tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Mắt Trung 9. Ramprasad VL, Madhavan J, Murugan ương, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Kho Bệnh S et al (2007). Retinoblastoma in India. án, Phòng Giải phẫu bệnh, Khoa Mắt trẻ em Molecular diagnosis & therapy, 11, 63 - 70. và các cán bộ, nhân viên Bệnh viện Mắt Trung 10. Seregard S, Lundell G, Svedberg H, ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ để chúng tôi et al (2004). Incidence of retinoblastoma from hoàn thành nghiên cứu này. 1958 to 1998 in Northern Europe: advantages TÀI LIỆU THAM KHẢO of birth cohort analysis. Ophthalmology, 111, 1. Shields JA, Shields CL (2007). 1228 - 1232. Retinoblastoma. Intraocular tumors: an atlas 11. Leal-Leal C, Flores-Rojo M, Medina- and textbook, 2, 294 - 318. Sanson A et al (2004). A multicentre report 2. Du W, Pogoriler J (2006). Retinoblas- from the Mexican Retinoblastoma Group. British toma family genes. Oncogene, 25, 5190 - 5200. journal of ophthalmology, 88, 1074 - 1077. TCNCYH 102 (4) - 2016 135
8. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 12. Bunin GR, Felice MA, Davidson W 14. Broaddus E, Topham A, Singh AD et al (2011). Medical radiation exposure and (2009). Incidence of retinoblastoma in the risk of retinoblastoma resulting from new USA: 1975 – 2004. British Journal of Ophthalmology, germline RB1 mutation. International Journal 93, 21 - 23. of Cancer, 128, 2393 - 2404. 15. Marur S, D'Souza G, Westra WH et 13. Marees T, Dommering C, Imhof S et al (2010). HPV-associated head and neck al (2009). Incidence of retinoblastoma in cancer: a virus-related cancer epidemic. The Dutch children conceived by IVF: an expanded lancet oncology, , 781 - 789. study. Human reproduction, 24, 3220 - 3224. 11 Summary CLINICAL EPIDEMIOLOGY OF RETINOBLASTOMA IN THE NORTH OF VIETNAM (2004 - 2013) Retinoblastoma is the most common malignant eye tumor in children which can cause blind- ness and even mortality if diagnosis and treatment are delayed. This was a retrospective study at Vietnam National Institute of Ophthalmology in 10 years (2004 - 2013). 289 patients belonged to two separate groups (79% unilateral and 21% bilateral). A significant increased incidence was noticed in recent 4 years, especially the unilateral form. Most patients were under 4 year old without age or gender distinction between two groups. Many children in bilateral group has family history (5/58) compared to unilateral one (5/240). Common reasons for eye consultation were white pupil, strabismus and red eye. Histology find residual tumor cells at optic nerve section in 32 (29.6%) removed globes. This study showed that retinoblastoma was increasing incidence especially unilateral form. Patients were at young age. Bilateral form often has familial history. Diagnosis was delayed and tumor cells at optic nerve section can still be observed. Keywords: Retinoblastoma 136 TCNCYH 102 (4) - 2016