Đánh giá ưu điểm, biến chứng của mở khí quản nong qua da dưới hướng dẫn nội soi khí quản ống mềm

Nội dung text: Đánh giá ưu điểm, biến chứng của mở khí quản nong qua da dưới hướng dẫn nội soi khí quản ống mềm

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 ĐÁNH GIÁ ƯU ĐIỂM, BI ẾN CH ỨNG C ỦA M Ở KHÍ QU ẢN NONG QUA DA D ƯỚI H ƯỚNG D ẪN N ỘI SOI KHÍ QU ẢN ỐNG M ỀM Nguy ễn Quang Huy*; Mai Xuân Hiên*; Tô V ũ Kh ươ ng* Bùi Thanh Ti ến*; V ũ Minh D ươ ng*; Đoàn Th ị H ợp*; Bùi Vi ết Hoàn* TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá ưu điểm và bi ến ch ứng c ủa m ở khí qu ản (MKQ) nong qua da d ưới hướng d ẫn n ội soi khí qu ản ống m ềm. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu ti ến c ứu, can thi ệp, có so sánh 93 bệnh nhân (BN) thông khí nhân t ạo có ch ỉ định MKQ, được chia thành hai nhóm. Kết qu ả: nhóm MKQ nong qua da có n ội soi: chi ều dài đường r ạch da: 19,52 ± 5,39 mm; chi ều dài s ẹo v ị trí MKQ sau rút ống MKQ: 18,31 ± 3,96 mm; t ỷ l ệ nhi ễm khu ẩn v ị trí chân ống MKQ: 3,8%; ở nhóm MKQ ph ẫu tích l ần l ượt là: 26,12 ± 4,59 mm, 23,78 ± 3,80 mm, 22,5%. Kết lu ận: MKQ nong qua da d ưới h ướng d ẫn n ội soi khí qu ản ống m ềm có nhi ều ưu điểm: chi ều dài đường r ạch da ng ắn h ơn, chi ều dài s ẹo v ị trí MKQ sau rút ống ng ắn h ơn và t ỷ l ệ nhi ễm khu ẩn vị trí chân ống MKQ th ấp h ơn so v ới nhóm MKQ ph ẫu tích. * T ừ khóa: Mở khí qu ản nong qua da; N ội soi khí qu ản ống m ềm. Evaluating the Advantages and Complications of Percutaneous Dilational Tracheostomy with Fiberoptic Bronchoscopic Guidance Summary Objectives: To evaluate the advantages and complications of percutaneous dilational tracheostomy (PDT) with fiberoptic bronchoscopic guidance compared with surgical tracheostomy (ST). Subjects and methods: A prospective intervention, comparative study on ninety three mechanically ventilated patients with indication for opening tracheostomy who were divided into two groups. Results: In PDT with fiberoptic bronchoscopic guidance: the average skin incision was 19.52 ± 5.39 mm, average scar length of incised site after removing tube was 18.31 ± 3.96 mm, incised site infection was 3.8%; in ST were 26.12 ± 4.59 mm; 23.78 ± 3.80 mm; 22.5%, respectively. Conclusions: PDT with fiberoptic bronchoscopic guidance has many advantages: The skin incision is shorter, scar length of incised site after removed tube is shorter, incised site infection is lower than ST. * Keywords: Percutaneous dilational tracheostomy; Fiberoptic bronchoscopy. ĐẶT V ẤN ĐỀ hợp đặt ống MKQ ra ngoài, gây nhi ều Kỹ thu ật m ở khí qu ản qua da đang bi ến ch ứng cho BN. Vì v ậy, chúng tôi ti ến ngày m ột phát tri ển, tuy nhiên v ẫn còn hành nghiên c ứu này nh ằm: Đánh giá ưu một s ố h ạn ch ế nh ư ch ưa quan sát được điểm và bi ến ch ứng c ủa ph ươ ng pháp kim, dây d ẫn đường và d ụng c ụ nong MKQ nong qua da d ưới h ướng d ẫn n ội trong khí qu ản, dẫn đến m ột s ố tr ường soi khí qu ản ống m ềm. * B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Quang Huy (nguyenquanghuy910@gmail.com) Ngày nh ận bài: 30/08/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 08/11/2017 Ngày bài báo được đă ng: 18/12/2017 113
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP + H ạ huy ết áp. NGHIÊN C ỨU + Ch ọc th ủng thành sau ho ặc thành 1. Đối t ượng nghiên c ứu. bên c ủa khí qu ản. 93 BN được MKQ t ại Khoa Điều tr ị + Chuy ển ph ươ ng pháp MKQ. Tích c ực, B ệnh vi ện Quân y 103 t ừ tháng + Ch ảy máu. 8 - 2016 đến 8 - 2017, chia thành hai + Nhi ễm khu ẩn v ị trí chân ống MKQ. nhóm ng ẫu nhiên: - Các tiêu chu ẩn ch ẩn đoán, đánh giá: - Nhóm 1 (n = 53): MKQ nong qua da + V ị trí MKQ [2]: cao: v ị trí s ụn khí dưới h ướng d ẫn n ội soi khí qu ản ống m ềm. qu ản 1, 2; trung bình: v ị trí s ụn khí qu ản - Nhóm 2 (n = 40): MKQ ph ẫu tích. 3, 4; th ấp: v ị trí s ụn khí qu ản 5, 6. * Tiêu chu ẩn ch ọn BN: + Chi ều dài đường r ạch da: BN ở t ư - BN đang thông khí ph ổi nhân t ạo có th ế c ổ ưỡn t ối đa, ph ẫu thu ật viên v ẽ ch ỉ định MKQ. bằng bút màu đường r ạch da d ự ki ến. - BN ≥ 18 tu ổi. Ti ến hành đo chi ều dài đường v ẽ, sau đó * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: BN MKQ c ấp c ứu sát khu ẩn cho BN. ho ặc có nhi ễm khu ẩn vùng c ổ tr ước. + T ỷ l ệ thành công khi đư a ống MKQ vào khí qu ản trong l ần đầu: xác định ống 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. MKQ n ằm trong khí qu ản b ằng cách: * Thi ết k ế nghiên c ứu: · MKQ nong qua da: nhìn qua máy n ội - Nghiên c ứu ti ến c ứu, can thi ệp, có so soi th ấy ống MKQ trong khí qu ản. sánh. · MKQ ph ẫu tích: có đờm khí qua ống - C ỡ m ẫu: thu ận ti ện. MKQ, rì rào ph ế nang 2 ph ổi đều, rõ. * Ph ươ ng pháp ti ến hành: + Th ời gian li ền v ị trí MKQ ở BN được - MKQ ph ẫu tích theo quy trình c ủa rút ống MKQ: tính t ừ khi rút ống MKQ đến Bộ Y t ế. khi v ị trí MKQ li ền. - MKQ nong qua da d ưới h ướng d ẫn + Chi ều dài s ẹo v ị trí MKQ sau rút ống nội soi khí qu ản ống m ềm theo quy trình MKQ: sau khi v ị trí MKQ đã li ền, ti ến hành của Marin Kollef [4]. đo chi ều dài s ẹo, so sánh hai nhóm. - Các ch ỉ tiêu theo dõi: + Gi ảm độ bão hòa oxy máu mao + V ị trí MKQ. mạch: SpO 2 < 92% khi đang MKQ [3]. + Chi ều dài đường r ạch da. + H ạ huy ết áp: huy ết áp tâm thu + T ỷ l ệ thành công khi đư a ống MKQ < 90 mmHg ho ặc huy ết áp trung bình vào khí qu ản trong l ần đầu. < 60 mmHg [3]. + Th ời gian li ền v ị trí MKQ. + Ch ọc th ủng thành sau ho ặc thành + Chi ều dài s ẹo v ị trí MKQ ở BN được bên c ủa khí qu ản: rút ống MKQ. · Ph ươ ng pháp nong qua da có th ể + Gi ảm độ bão hòa oxy máu mao m ạch. th ấy d ể dàng qua n ội soi khí qu ản. 114
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 · Ph ươ ng pháp ph ẫu tích th ấy ch ảy máu + Nhi ễm khu ẩn v ị trí chân ống MKQ: qua ống MKQ ho ặc máu qua chân ống. theo tiêu chu ẩn CDC (2017) [6]: Khi đó c ần n ội soi để xác định rõ t ổn th ươ ng. · Nhi ễm khu ẩn xả y ra trong vò ng 30 ngà y + Chuy ển ph ươ ng pháp MKQ: n ếu sau ph ẫu thu ật. MKQ b ằng ph ươ ng pháp này khó kh ăn, · Chỉ xu ất hi ện ở vù ng da hay vù ng chuy ển sang ph ươ ng pháp khác. dướ i da tạ i đườ ng m ổ. + Ch ảy máu: m ức độ ch ảy máu · Có í t nh ất m ột trong cá c tri ệu ch ứng (Beiderlinden, 2001) [5]: sau: chả y mủ từ vết m ổ nông; phân l ập vi · Nhẹ: ch ỉ c ần che ph ủ b ằng 1 - 2 sponges khuân t ừ cấy dị ch hay mô đượ c lấy vô ho ặc có máu ở thành sau khí quả n. tRù ng t ừ vết m ổ; có í t nh ất m ột trong · V ừa: ch ảy máu t ại v ị trí nong ho ặc nh ững d ấu hi ệu hay tri ệu ch ứng sau: các nhánh ph ế qu ản b ị máu l ấp đầy. sưng, nó ng, đỏ, đau và cần m ở bung v ết · N ặng: ch ảy máu ngoài khí qu ản mổ, tr ừ khi c ấy v ết m ổ âm tí nh. nhi ều h ơn m ức độ v ừa ho ặc ph ế qu ản * X ử lý s ố li ệu: b ằng ph ần m ềm SPSS gốc hai bên b ị máu l ấp đầy. 20.0. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN 1. Ưu điểm. * V ị trí MKQ: Bảng 1: Vị trí MKQ c ủa t ừng nhóm. MKQ ph ẫu tích MKQ nong qua da Vị trí MKQ Tổng p n % n % Cao 5 12,5 1 1,88 6 Trung bình 34 85 52 98,12 86 > 0,05 Th ấp 1 2,5 0 0% 1 Tổng 40 100 53 100 93 Đa s ố là MKQ trung bình ở c ả hai nhóm. kim vào s ụn khí qu ản 1, 2; 80 BN (58,8%) Tỷ l ệ MKQ cao c ủa nhóm ph ẫu tích cao ch ọc kim vào s ụn khí qu ản 2, 3 và 26 BN hơn nhóm nong qua da (12,5% so v ới (19,1%) ch ọc kim vào s ụn khí qu ản 3, 4 [5]. 1,88%). S ự khác bi ệt không có ý ngh ĩa * Chi ều dài đường r ạch da: th ống kê. MKQ càng cao thì càng sát dây Chi ều dài đường r ạch da trung bình thanh âm, kh ả n ăng ảnh h ưởng đến dây của ph ươ ng pháp nong qua da d ưới thanh cao h ơn, trong khi MKQ th ấp kh ả hướng d ẫn n ội soi (26,12 ± 4,58 mm) năng b ộc l ộ khó h ơn vì khí qu ản ở sâu. ng ắn h ơn so v ới ph ươ ng pháp ph ẫu tích Beiderlinden (2001) nghiên c ứu v ề các (19,52 ± 5,39 mm) (p < 0,05). Ph ươ ng bi ến ch ứng MKQ nong qua da có n ội soi pháp nong qua da ch ỉ c ần tr ường m ổ trên 136 BN. K ết qu ả: 30 BN (22,1%) ch ọc nh ỏ, khi nhìn th ấy khí qu ản thì dùng ống 115
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 nong để nong d ần và đư a ống MKQ vào Gadkaree (2015) so sánh hai nhóm khí qu ản. Nh ờ ống mang qua đường h ầm MKQ nong qua da có và không có n ội soi đã được nong nên không c ần b ộc l ộ khí khí qu ản h ướng d ẫn th ấy: nhóm MKQ có quản nhi ều, trong khi ph ươ ng pháp thông nội soi có đường r ạch da trung bình 29 ± th ường c ần ph ẫu tích r ộng tr ường m ổ, 5 mm, trong khi nhóm không dùng n ội soi nhìn rõ khí qu ản m ới đư a ống MKQ vào. là 31 ± 5 mm (p < 0,05) [7]. * T ỷ l ệ thành công khi đư a ống MKQ vào khí qu ản trong l ần đầu: Hình 1: Tỷ l ệ đư a ống MKQ vào khí qu ản thành công trong lần đầu. Tỷ l ệ thành công khi đư a ống MKQ th ấy thành khí qu ản t ươ ng đối sát vào vào khí qu ản trong l ần đầu c ủa ph ươ ng ống n ội khí qu ản thì đường kính c ủa khí pháp MKQ nong qua da cao h ơn MKQ qu ản s ẽ t ươ ng đươ ng v ới đường kính ph ẫu tích. Ph ươ ng pháp nong qua da ngoài c ủa ống n ội khí qu ản. D ựa vào kích dưới h ướng d ẫn n ội soi có t ỷ l ệ đư a ống th ước c ủa ống n ội khí qu ản đang dùng ta MKQ vào khí qu ản trong l ần đầu đạt sẽ ch ọn được ống MKQ có kích th ước 100%. Ph ươ ng pháp MKQ ph ẫu tích có phù h ợp v ới khí qu ản. Nghiên c ứu c ủa 1 tr ường h ợp đư a ống ra ngoài trong l ần Beiderlinden (2001): MKQ nong qua da đầu do ống có kích th ước to nên khi thay dưới h ướng d ẫn n ội soi có 2 BN (1,5%) bằng ống nh ỏ h ơn th ấy ống vào khí qu ản lần đầu đặt ống MKQ v ới đường kính dễ dàng. trong 9,3 mm nh ưng không được, sau Ống soi khi đư a qua ống n ội khí qu ản chuy ển ống v ới đường kính trong 8,0 mm sẽ quan sát được thành khí qu ản. N ếu th ấy đặt thu ận l ợi [5]. * Th ời gian li ền v ị trí MKQ ở BN được rút ống MKQ: Bảng 2: So sánh th ời gian li ền v ị trí MKQ gi ữa hai nhóm. Ph ươ ng pháp MKQ Số l ượng Số ngày li ền v ết MKQ p MKQ ph ẫu tích 14 6,35 ± 1,27 < 0,05 MKQ nong qua da 22 4,59 ± 1,91 Ph ươ ng pháp nong qua da có đường r ạch da ng ắn h ơn, quá trình bóc tách ít h ơn nên th ời gian li ền v ị trí MKQ sau rút ống ng ắn h ơn so v ới ph ươ ng pháp ph ẫu tích (p < 0,005). 116
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 * Chi ều dài s ẹo v ị trí MKQ sau rút ống MKQ: Chi ều dài s ẹo v ị trí MKQ sau khi đã li ền c ủa ph ươ ng pháp ph ẫu tích (23,78 ± 3,8 mm) dài h ơn so v ới ph ươ ng pháp nong qua da (18,31 ± 3,96 mm) có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,05). Ph ươ ng pháp nong qua da có đường r ạch da ng ắn h ơn, bóc tách ít h ơn ph ươ ng pháp ph ẫu tích nên quá trình t ạo s ẹo sau rút thu ận l ợi h ơn, chi ều dài s ẹo v ị trí MKQ sau rút ống c ũng ng ắn h ơn (p < 0,005). 2. Bi ến ch ứng. Bảng 3: Các bi ến ch ứng Ph ẫu tích (n, %) Qua da (n, %) p Gi ảm độ bão hòa oxy mao m ạch 0 1 (1,9) > 0,05 Hạ huy ết áp 4 (7,5) 4 (7,54) > 0,05 Th ủng thành sau, thành bên khí qu ản 0 0 Chuy ển ph ươ ng pháp ph ẫu thu ật 0 1 (1,9) > 0,05 Ch ảy máu 7 (17,5) 6 (11,3) < 0,05 Nhi ễm khu ẩn v ị trí chân ống MKQ 22,5 3,8 < 0,05 - Gi ảm độ bão hòa oxy máu mao MKQ ph ẫu tích có ống n ội khí qu ản làm mạch: t ỷ l ệ gi ảm SpO 2 nhóm MKQ qua da nòng nên c ả hai nhóm đều di ễn ra thu ận cao h ơn nhóm ph ẫu tích (p > 0,05). lợi. Petros (1997) th ống kê 137 BN t ại Nghiên c ứu c ủa Yaghoobi (2014): 2 BN Khoa H ồi s ức C ấp c ứu: 1 BN t ổn th ươ ng (5%) ở nhóm MKQ nong qua da xu ất hi ện thành tr ước, 3 BN t ổn th ươ ng thành sau gi ảm độ bão hòa oxy máu mao m ạch, khí qu ản phát hi ện b ằng n ội soi. X ử trí: nhóm ph ẫu tích không có BN nào [8]. nội soi khí qu ản ki ểm soát, hút s ạch trong - H ạ huy ết áp: BN khi xu ất hi ện h ạ 7 ngày, sau đó các t ổn th ươ ng li ền t ốt. huy ết áp được truy ền d ịch để nâng huy ết - Chuy ển ph ươ ng pháp ph ẫu thu ật: 1 BN áp. Sau đó th ủ thu ật di ễn ra thu ận l ợi. nhóm MKQ nong qua da khi bóc tách th ấy Calvache (2012) g ặp 1 BN (1,25%) h ạ eo tuy ến giáp to ở tr ước khí qu ản. Nh ận huy ết áp trong quá trình ph ẫu thu ật, 1 BN th ấy vi ệc bóc tách khó kh ăn nên quy ết (1,25%) h ạ huy ết áp sau ph ẫu thu ật [9]. định chuy ển sang MKQ ph ẫu tích. K ết - Th ủng thành sau ho ặc thành bên khí qu ả c ủa chúng tôi phù h ợp v ới Kumar qu ản: không có tr ường h ợp nào b ị t ổn (2005): so sánh 2 nhóm MKQ ph ẫu tích th ươ ng thành bên ho ặc thành sau khí và nong qua da có n ội soi v ới 1 BN qu ản ở hai nhóm. Nhóm MKQ qua da có (6,7%) đặt ống vào thành bên khí qu ản, nội soi khí qu ản d ẫn đường, trong khi sau đó chuy ển sang MKQ ph ẫu tích [10]. 117
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 - Ch ảy máu: bi ến ch ứng ch ảy máu g ặp - Ki ểm soát, h ướng d ẫn đư a kim và ở 6 BN (11,3%) nhóm MKQ nong qua da, ống MKQ vào trong khí qu ản thu ận l ợi, 7 BN (17,5%) nhóm ph ẫu tích, tuy nhiên, chính xác. Tỷ l ệ đư a ống MKQ vào khí đây đều là các t ổn th ươ ng nh ỏ, t ự h ết sau qu ản trong l ần đầu đạt 100%. khi k ết thúc th ủ thu ật. Hassanin (2013) - Th ời gian li ền v ị trí MKQ sau rút ống th ấy t ỷ l ệ ch ảy máu ở nhóm MKQ nong ng ắn h ơn nhóm ph ẫu tích. qua da không dùng n ội soi là 20%, nhóm - Chi ều dài s ẹo v ị trí MKQ ng ắn h ơn có n ội soi 6,7% [11]. M ột ưu điểm n ữa nhóm ph ẫu tích. của n ội soi khí qu ản ổng m ềm là đánh giá - Bi ến ch ứng ch ảy máu th ấp h ơn nhóm ch ảy máu sau khi MKQ: dùng ống n ội soi ph ẫu tích (p < 0,05). đư a qua ống MKQ để ki ểm tra ống đã - T ỷ l ệ nhi ễm khu ẩn v ị trí chân ống nằm gi ữa khí qu ản ch ưa, đồng th ời xác MKQ th ấp h ơn nhóm ph ẫu tích. định xem có ch ảy máu trong lòng khí - Không g ặp bi ến ch ứng th ủng thành qu ản không. sau ho ặc thành bên khí qu ản trong và sau - Nhi ễm khu ẩn v ị trí chân ống MKQ: th ủ thu ật. nhóm MKQ nong qua da v ới đường r ạch TÀI LI ỆU THAM KH ẢO da ng ắn, bóc tách ít và b ộc l ộ tr ường m ổ nh ỏ nên t ỷ l ệ nhi ễm khu ẩn th ấp (3,8%), ở 1. Nguy ễn V ăn Đứ c. Mở khí qu ản. Nhà nhóm ph ẫu tích là 22,5%. Essam G xu ất b ản Y h ọc. Hà N ội. 1972, pp.7-13. Hassanin (2013) g ặp 2 tr ường h ợp nhi ễm 2. Nguy ễn Đạt Anh. Nh ững v ấn đề cơ bả n trong thông khí nhân tạ o. Nhà xu ất bả n Y họ c. khu ẩn v ị trí MKQ (13,3%) ở nhóm MKQ 2002. nong qua da không dùng n ội soi, không 3. Lê V ăn S ơn. Sinh lý học. Nhà xu ất bả n có tr ường h ợp nào ở nhóm MKQ nong Quân đội Nhân dân. 2007. qua da dùng n ội soi [11]. 4. Warren Isakow Marin H Kollef, Anupam Khuy ến cáo c ủa T ạp chí Ch ăm sóc Aditi. Hồi s ức c ấp c ứu - Ti ếp c ận theo các Tích c ực M ỹ (2017): k ỹ thu ật MKQ nong phác đồ. Nhà xu ất b ản Khoa h ọc K ỹ thu ật. qua da làm gi ảm t ỷ l ệ bi ến ch ứng nhi ễm 2012. khu ẩn so v ới ph ẫu thu ật [12]. 5. Martin Beiderlinden, Karl Walz Martin, Sander Andreas. Complications of KẾT LU ẬN bronchoscopically guided percutaneous Qua đánh giá ưu điểm và bi ến ch ứng dilational tracheostomy: Beyond the learning của MKQ nong qua da d ưới h ướng d ẫn curve. Intensive Care Medicine. 2001, 28 (1), nội soi khí qu ản ống m ềm, chúng tôi rút ra pp.59-62. một s ố k ết lu ận: 6. Surgical site infection event. 2017. 7. Shekhar K Gadkaree, Schwartz Diane, - Vị trí MKQ trung bình là ch ủ y ếu Gerold Kevin. Use of bronchoscopy in (98,1%). percutaneous dilational tracheostomy. JAMA - Chi ều dài đường r ạch da ng ắn h ơn Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 2016, nhóm ph ẫu tích. 142 (2), p.143. 118
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 8. Hamid Kayalha Siamak Yaghoobi, percutaneous dilatational tracheostomy and Raziyeh Ghafouri, Zohreh Yazdi. Comparison conventional tracheostomy in the intensive of complications in percutaneous dilatational care unit. Indian Journal of Otolaryngology tracheostomy versus surgical tracheostomy. and Head and Neck Surgery. 2005, 57 (3), Global Journal of Health Science. 2014, 6 (4), pp.202-206. pp.221-225. 11. Essam G Hassanina, Anwar A Elgnadya, 9. José Andrés Calvache, Molina García Mona S El-Hoshya. Fiberoptic bronchoscopic Rodrigo A, Trochez Adolfo L. Percutaneous guidance in percutaneous dilational tracheotomy dilatational tracheostomy without fiber optic The Egyptian Society of Chest Diseases and bronchoscopy - evaluation of 80 intensive Tuberculosis. 2013, 62 (3). care units cases. Colombian Journal of 12. Néstor Raimondi, Macarena RVial, Anesthesiology. 2013, 41 (3), pp.184-189. José Calleja. Evidence-based guidelines for 10. Sanjeev Mohanty A Ravi Kumar, K the use of tracheostomy in critically ill patients. Senthil, M Gopinath. Comparative study of Journal of Critical Care. 2017, 38, pp.304-318. 119