Đánh giá tình trạng tái phát, di căn sau điều trị ung thư Trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện TWQĐ 108

Nội dung text: Đánh giá tình trạng tái phát, di căn sau điều trị ung thư Trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện TWQĐ 108

1. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 ®¸NH GI¸ T×NH TR¹NG T¸I PH¸T, Di C¨N SAU ®iÒu TRÞ UNG TH• TRùC TRµNG THÊP B»NG PHÉU THUËT Néi Soi T¹i BÖNH ViÖN TWQ® 108 Nguyễn Minh An*; Hoàng Mạnh An**; Triệu Triều Dương*** Tãm t¾t Tõ n¨m 2004 ®Õn th¸ng 2 - 2012, 82 bÖnh nh©n (BN ) ung th• trùc trµng (UTTT) thấp ®•îc ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt néi soi (PTNS) t¹i BÖnh viÖn TWQ§ 108. Tuæi trung b×nh cña BN 55,4 12,7, ung thư giai đoạn T1 + T2: 16/82 BN (19,5%); T3 + T4: 66/82 BN (80,5%). Kết quả phẫu thuật: 26/82 BN (31,7%) thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, phẫu thuật Miles nội soi: 52/82 BN (63,4%), 4/82 BN (4,9%) điều trị bằng phẫu thuật tạm thời. Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật 37,7 ± 24,3 tháng, di căn xa 8/70 BN (11,4%), tái phát tại chỗ 7/70 BN (10%). * Từ khóa: Ung thư trực tràng; Tái phát; Di căn. EVALUATion of RECURRENCE and METASTASES OF LOW RECTAL CANCER PATIENTS UNDERGONE LAPAROSCOPic surgery AT 108 HOSPITAL Summary There were 82 patients with low rectal cancer undergone laparoscopic surgery from 2004 to Feb, 2012 at 108 Hospital. The mean age was 55.4 ± 12.7, there were 16 patients (19.5%) in stage T1 + T2, 66 patients (80.5%) in stage T3 + T4. Results: 26 patients (31.7%) had successful sphincter conservative surgery, 52 patients (63.4%) undergone laparoscopic Miles surgery, 4 patients (4.9%) undergone palliative laparoscopic surgery. The mean survival time after surgery was 38.6 ± 12.8 months, 7 patients (10%) had local recurrence, 8/70 patients (11.4%) had distant metastases. * Key words: Rectal cancer; Recurrence; Metastases. §Æt vÊn ®Ò so với phẫu thuật mở [2, 5, 8, 10]. Tuy nhiên, với sự tiến bộ không ngừng của các thiết bị Nguyên tắc điều trị UTTT là sự phối hợp quang học cho phép cải thiện hình ảnh qua của nhiều biện pháp: phẫu thuật, hóa trị, xạ nội soi, sự phát triển của các dụng cụ cắt trị và miễn dịch trị liệu, trong đó, phẫu thuật nối ruột, cũng như kinh nghiệm của đội ngũ đóng vai trò quyết định. PTNS ®iÒu trÞ UTTT phẫu thuật viên PTNS điều trị ung thư đại trước đây vẫn được nhìn nhận với thái độ trực tràng ngày càng tăng lên [5]. Kết quả hoài nghi, nhiều quan điểm cho rằng nó điều trị ung thư đại trực tràng bằng PTNS không đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư ngày càng được khẳng định và phát triển. * Tr•êng Cao ®¼ng Y tÕ Hµ Néi ** BÖnh viÖn 103 *** BÖnh viÖn TWQ§ 108 Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS. Ph¹m Gia Kh¸nh GS. TS. Lª Trung H¶i 146
2. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 Nhiều nghiên cứu công bố gần đây trên thế 1. Đặc điểm chung đối t•îng nghiên giới cũng như tại Việt Nam đã cho thấy ưu cứu. điểm của PTNS điều trị UTTT như: phục hồi Tõ n¨m 2004 ®Õn th¸ng 2 - 2012, 82 BN chức năng ruột nhanh hơn, ít đau sau phẫu UTTT thấp ®•îc ®iÒu trÞ b»ng ph•¬ng ph¸p thuật, ít mất máu, thời gian nằm viện rút ngắn, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, tái phát PTNS t¹i BÖnh viÖn TWQ§ 108. Tuæi trung di căn sau phẫu thuật cho kết quả tương tự b×nh cña BN 55,4 12,7, tỷ lệ nam/nữ là với phẫu thuật mở [1, 3, 7, 8, 10]. Để có 1/1,34. Ung thư biểu mô tuyến: 79 BN những luận cứ khoa học về phương pháp (96,4%), trong đó, 62% ung thư biểu mô điều trị mới này, chúng tôi nghiên cứu đề tài tuyến biệt hóa cao; 36,7% biệt hóa vừa; với mục tiêu: Đánh giá tình trạng tái phát, di 1,3% biệt hóa kém. Ung thư giai đoạn T1 + căn sau điều trị UTTT thấp bằng PTNS tại T2: 16 BN (19,5%); giai đo¹n T3 + T4: 66 Bệnh viện TWQĐ 108. BN (80,5%). Kết quả phẫu thuật: 26 BN §èi t•îng Vµ ph•¬ng ph¸p ( 31,7% ) được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, nghiªn cøu phẫu thuật Miles nội soi: 52 BN (63,4%), 4 BN (4,9%) điều trị phẫu thuật tạm thời, tỷ lệ 1. Đối tượng nghiên cứu. bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu 82 BN ®•îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh 93,9%, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng cho UTTT thấp vµ PTNS (tõ tháng 1 - 2004 79 BN (96,3%). ®Õn 12 - 2011) t¹i BÖnh viÖn TWQ§ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật: 70 108. BN (85,4%) hoàn thành theo dõi sau phẫu * Tiªu chuÈn lùa chän BN: thuật. Thời gian theo dõi trung bình sau - BN ®•îc chÈn ®o¸n UTTT thấp (khối u phẫu thuật 37,7 ± 24,3 tháng. cách mép hậu môn ≤ 6 cm): chÈn ®o¸n qua 2. Tình trạng tái phát tại chỗ, di căn xa thăm trực tràng, néi soi trùc trµng vµ kÕt sau phẫu thuật. qu¶ gi¶i phÉu bÖnh. Di căn và tái phát tại chỗ gặp 15 BN - BN ®•îc PTNS cắt trực tràng cã kÕ ho¹ch. (21,4%), trong đó, di căn xa 8 BN (11,4%), tái phát tại chỗ 7 BN (10%). 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiªn cøu m« t¶ c¾t ngang, kh«ng ®èi chøng. kÕt qu¶ nghiªn cøu B¶ng 1: Thêi gian (th¸ng) vµ c¬ quan di c¨n. Thêi gian 60 Céng VÞ trÝ Gan 1 1 1 1 1 0 0 5 Phæi 0 1 0 0 0 0 1 2 148
3. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 Phóc m¹c 0 1 0 0 0 0 0 1 Céng 1 3 1 1 1 0 1 8 UTTT, tái phát sau điều trị có tiên lượng xấu. Dấu hiệu đau vùng tầng sinh môn xuất hiện sau một thời gian điều trị là một dấu hiệu đáng ngờ và có thể là bằng chứng tái phát. Thăm khám lâm sàng để tìm một đám cứng tại vùng sinh môn hoặc nếu ở phụ nữ, BiÓu ®å 1: Tû lÖ (%) t¸i ph¸t t¹i chç theo ®é có thể thăm khám âm đạo để phát hiện tổn x©m lÊn s©u. thương ở trực tràng. Các dấu hiệu di căn xa B¶ng 2: Tû lÖ (%) t¸i ph¸t t¹i chç theo ®é có thể phát hiện thông qua thăm khám toàn biÖt ho¸. thân kết hợp với xét nghiệm cận lâm sàng. Thường tái phát xảy ra tại diện cắt, vùng §é biÖt ho¸ Kh«ng t¸i ph¸t Cã t¸i ph¸t tiểu khung có kèm theo hay không di căn ở n Tû lÖ % n Tû lÖ % các cơ quan xa. Tái phát tại chỗ thường do BiÖt ho¸ cao 47 95,9 2 4,1 các nguyên nhân: tế bào ung thư bị bong ra trong quá trình phẫu thuật đến cấy ghép BiÖt ho¸ võa 26 86,7 4 13,3 vào đường khẫu nối, diện cắt xa trực tràng BiÖt ho¸ kÐm 0 0 1 100 không đủ và được đề cập nhiều hơn là do Céng 63 90 7 10 cắt không đủ mạc treo trực tràng. Ngoài ra, vị trí ung thư cũng được nhiều tác giả trong B¶ng 3: Tû lÖ tái phát tại chỗ theo phương và ngoài nước đề cập tới. pháp phẫu thuật. Việc điều trị tái phát, di căn của UTTT Ph•¬ng ph¸p Kh«ng t¸i ph¸t Cã t¸i ph¸t gặp nhiều khó khăn và thời gian sống thêm phÉu thuËt trung bình ngắn. Như vậy, đánh giá các yếu n Tû lÖ % n Tû lÖ % tố nguy cơ tái phát và di căn sau điều trị Bảo tồn cơ thắt 23 88,5 3 11,5 triệt căn UTTT rất cần thiết, từ đó có thể PhÉu thuËt Miles 40 90,9 4 9,1 phát hiện những tổn thương tái phát sớm, Céng 63 90 7 10 giúp việc điều trị tiếp theo có kết quả hơn [1, 3, 5, 8]. BµN LUËN Tỷ lệ tái phát của UTTT sau phẫu thuật Tái phát là một đặc tính cơ bản của hay thay đổi, dao động từ 3,7 - 50%, phụ bệnh ung thư nói chung và UTTT nói riêng. thuộc vào thời gian theo dõi, số lượng BN Mặc dù đã có những tiến bộ trong điều trị nghiên cứu. Theo Nguyễn Văn Hiếu và CS UTTT, nhưng vẫn có một tỷ lệ nhất định [1], tỷ lệ tái phát và di căn sau phẫu thuật bệnh tái phát sau điều trị. Cùng với tái phát UTTT bằng phương pháp bảo tồn cơ thắt là tại chỗ, tại vùng di căn và di căn xa là 19,8% và tỷ lệ tái phát tại chỗ liên quan chặt nguyên nhân chính dẫn đến tử vong cho chẽ đến phương pháp phẫu thuật, vị trí u, người bệnh. Việc theo dõi chủ yếu là phát kích thước u, tình trạng hạch đã di căn và hiện tái phát, di căn, ngoài ra còn để phát thể mô bệnh học. Lee SH, Hernandez de hiện ung thư thứ hai phối hợp. Đối với Anda E [7] khi nghiên cứu 401 BN UTTT, 2
4. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật trung bình 57 tháng, tỷ lệ sống 5 năm không 44 tháng, tỷ lệ tái phát tại chỗ trong phẫu tái phát tại chỗ 83% ở nhóm bảo tồn cơ thắt thuật 6%, tỷ lệ tái phát liên quan chặt chẽ và 80% ở nhóm phá hủy cơ thắt. với giai đoạn bệnh, vị trí khối u so với rìa Weiser M.R [9] nghiên cứu 148 BN hậu môn, điều trị hóa chất và xạ trị trước UTTT thấp (kích thước khối u ≤ 6 cm), u phẫu thuật. giai đoạn T3, T4 hoặc N1 được xạ trị trước Qua theo dâi 70 BN chóng t«i thÊy, t¸i phẫu thuật, tỷ lệ bảo tồn cơ thắt thành công ph¸t t¹i chç 7 BN (10%); di c¨n xa ®Õn gan, 85/148 BN (57%), phẫu thuật Miles nội soi phæi, phóc m¹c 8 BN (11,4%). Trong đó, tỷ 63/148 BN (43%). Thời gian theo dõi trung lệ t¸i ph¸t t¹i chç cña giai đoạn T4: 4 BN bình 47 tháng, tỷ lệ tái phát tại chỗ 7/148 (22,2%); T3: 2 BN (5%); T2: 1 BN (14,3%). U BN (5%), trong đó, 1 BN trong nhóm bảo cµng x©m lÊn s©u, tû lÖ t¸i ph¸t t¹i chç cµng tồn cơ thắt, 6 BN nhóm thực hiện phẫu cao. Phan Anh Hoµng [2] còng thÊy tû lÖ t¸i thuật Miles nội soi. ph¸t t¹i chç cña x©m lÊn T3, T4 cao h¬n Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn giai ®o¹n kh¸c. V× vËy, víi BN cã x©m lÊn toàn phù hợp với các tác giả trong và ngoài T4, chØ ®Þnh phÉu thuËt b¶o tån c¬ th¾t ph¶i nước: yếu tố chính liên quan đến tái phát thËn träng, v× nguy c¬ t¸i ph¸t t¹i chç cao. sau điều trị UTTT bao gồm: giai đoạn bệnh, Lê Thị Yến [3] nghiên cứu các yếu tố nguy tình trạng di căn hạch, thể mô bệnh học, cơ trong UTTT tái phát di căn, kết quả cho nồng độ CEA trước điều trị, cách thức phẫu thấy: nhóm tái phát di căn 25 BN (45,5%); thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các UTTT thấp 30 BN (54,5%). Mức xâm lấn phương pháp điều trị phối hợp [3, 6, 7, 10]. thành ruột, giai đoạn bệnh, nồng độ CEA trước phẫu thuật liên quan chặt chẽ tới tỷ KÕT LUËN lệ tái phát sau phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi điều trị UTTT thấp WuZy, Wan J [10] nghiên cứu các yếu tố cho kết quả về mặt ung thư học tương nguy cơ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt đương với phẫu thuật mở, tỷ lệ tái phát tại trực tràng điều trị UTTT cho 56 BN tại Bệnh chỗ 10%, di căn xa 1,4%. Các yếu tố: giai viện Quảng Đông, Quảng Châu, Trung đoạn bệnh, tình trạng di căn hạch, thể mô Quốc thấy: 7/56 BN tái phát tại chỗ (12,5%), bệnh học, phương pháp phẫu thuật liên tỷ lệ tái phát này liên quan đến các yếu tố: quan chặt chẽ với tỷ lệ tái phát, di căn sau tiền sử gia đình có người mắc ung thư, hàm phẫu thuật. lượng CEA trong máu cao > 5 ng/ml, vỡ khối ung thư trong quá trình phẫu thuật, độ Tµi liÖu tham kh¶o biệt hóa của khối u. Ngược lại, không có mối liên quan đáng kể giữa tái phát tại chỗ 1. Nguyễn Văn Hiếu. Nghiên cứu độ xâm lấn và các yếu tố: tuổi, giới, đường kính khối u, của UTTT qua lâm sàng, nội soi và siêu âm nội mức độ xâm lấn của khối u và phân loại giai soi trực tràng. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Y đoạn bệnh theo TMN. Hà Nội. 2002. Saito N và CS [8] nghiên cứu 202 BN 2. Phan Anh Hoàng. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sớm sau mổ cắt nối kỳ đầu điều UTTT rất thấp được PTNS, trong đó, 132 trị UTTT đoạn giữa. Luận án Tiến sỹ Y học, Học BN phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, 70 BN điều viện Quân y. 2006. trị bằng phẫu thuật Miles, thời gian theo dõi 150
5. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 3. Lê Thị Yến. Nghiên cứu đặc điểm lâm clinical outcomes of rectal cancer patients sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ trong treated with total mesorectal excision. Dis Colon UTTT tái phát di căn. Luận văn Tốt nghiệp Bác Rectum. 2005, Dec, 48 (12), pp.2249-2257. sỹ nội trú. Đại học Y Hà Nội. 2007. 8. Saito N, Sugito M, Ito M, Kobayashi A, 4. E Bärlehner, Benhidjeb T. Laparoscopic Nishizawa Y, Yoneyama Y. Oncologic outcome resection for rectal cancer: outcomes in 194 of intersphincteric resection for very low rectal patients and review of the literature. Surg cancer. World J Surg. 2009, 33, pp.1750-1756. Endosc. 2005, Jun, 19 (6), pp.757-766. 9. Weiser MR, Quah HM, Shia J. Sphincter 5. Kusters M. A comparison between the preservation in low rectal cancer is facilitated by treatment of low rectal cancer in Japan and the preoperative chemoradiation and intersphincteric Netherlands, focusing on the patterns of local dissection. Ann Surg. 2009, 249, pp.236-242. recurrence. Ann Surg. 2009, 249 (2), pp.229-235. 10. Wu ZY, Wan J, G Zhao Peng L. Risk 6. Laurent C, Leblanc F. Laparoscopic factors for local recurrence of middle and lower versus open surgery for rectal cancer: long-term rectal carcinoma after curative resection. World oncologic results. Ann Surg. 2009, 250 (1), J Gastroenterol. 2008, Aug, 14, 14 (30), pp. pp.54-61. 4805-4809. 7. Lee SH, Hernandez de Anda E, Finne CO. The effect of circumferential tumor location in Ngµy nhËn bµi: 7/5/2011 Ngµy giao ph¶n biÖn: 15/6/2012 Ngµy giao b¶n th¶o in: 26/7/2012 151