Đánh giá tình trạng suy tim sau phẫu thuật tim mở tại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện 175

Nội dung text: Đánh giá tình trạng suy tim sau phẫu thuật tim mở tại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện 175

1. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 ®¸NH GI¸ T×NH TR¹NG SUY TiM SAU PHÉU THUËT TiM më T¹i KHoA Håi SøC TÝCH CùC, BÖNH ViÖN 175 Bùi Đức Thành*; Hồ Ngọc Phát* Nguyễn Đức Thành*; Trần Quốc Việt*; Nguyễn Hồng Sơn* TãM T¾T Nghiên cứu hồi cứu 105 bệnh nhân (BN) mổ tim mở, tuổi trung bình 37,84 ± 13,3, gồm 46 nam và 59 nữ tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 175 nhằm đánh giá tình trạng suy tim sau phẫu thuật tim mở. Kết quả: sau phẫu thuật, hầu hết BN có huyết động ổn định. Tình trạng suy tim cải thiện đáng kể (trước phẫu thuật: 76,2%, sau phẫu thuật: 67,6%). Phần lớn NYHA III về NYHA II, I. Áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) sau phẫu thuật giảm rõ rệt (từ 81% còn 46,7%). Dùng dobutamin sẽ cải thiện được chức năng thất trái, giảm tỷ lệ suy tim sau phẫu thuật. * Từ khóa: Suy tim; Phẫu thuật tim mở. EVALUATION OF HEART FAILURE AFTER OPEN HEART OPERATION IN INTENSIVE CARE UNIT OF 175 HOSPITAL SUMMARY The study was carried out on 105 open heart operated patients, included 46 males and 59 females with mean age of 37.84 ± 13.3 years old in Intensive Care Unit of 175 Hospital. This study was aimed to evaluate the heart failure for patients who suffered the opened heart operation with extracorporeal circulation. Results: After surgery, almost hemodynamics of patients were variable. There were significant improvement of heart failure (before surgery: 76.2%, after surgery: 67.6%), almost NYHA III reduced to NYHA II and I. PAPs was also reduced. Using dobutamine could make left ventricular function better and reduce heart failure after operation. * Key words: Heart failure; Open heart operation. ®ÆT VÊN ®Ò sau PTTM tại khoa hồi sức tích cực có ý Hồi sức sau phẫu thuật giữ vai trò rất nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán, tiên quan trọng, ảnh hưởng đến thành công của lượng và điều trị, giúp hạn chế yếu tố nguy toàn bộ quá trình điều trị trên BN phẫu thuật cơ, giảm thiểu tỷ lệ tử vong và rút ngắn thời tim mở (PTTM). Thế giới đã có nhiều công gian điều trị. Bệnh viện 175 bắt đầu triển trình nghiên cứu về hồi sức sau PTTM và khai PTTM từ năm 2007. Tuy nhiên, cho đi sâu nghiên cứu từng khía cạnh khác đến nay mới chỉ có các nghiên cứu về hồi nhau. Việc xác định tình trạng suy tim ngay sức sau PTTM nói chung. Vì vậy, chúng tôi * BÖnh viÖn 175 Ph¶n biÖn khoa häc: PGS. TS. Mai Xu©n Hiªn PGS. TS. Ng« V¨n Hoµng Linh 165
2. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 tiến hành nghiên cứu này trên 105 BN Pulmonary artery pressure systolic) dựa PTTM tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện trên siêu âm Doppler tim: 175 nhằm: Đánh giá tình trạng suy tim + EF (Ejection Fraction) ≤ 40%: suy chức sau PTTM. năng tâm thu thất trái. + PAPs ≥ 30%: tăng áp lực động mạch ®èI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP phổi tâm thu. NGHIªN CỨU - Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA 1. Đối tƣợng nghiên cứu. (NewYork Heart Assosiation): 105 BN PTTM tại Bệnh viện 175 từ + NYHA I: BN không có triệu chứng khi tháng 7 - 2007 đến 7 - 2010, trong đó, nam gắng sức. 46 BN (43,8%); nữ 59 BN (56,2%), tuổi + NYHA II: khi gắng sức xuất hiện mệt trung bình 37,84 ± 13,3. mỏi, khó thở hoặc đau ngực. * Tiêu chuẩn lựa chọn: + NYHA III: giảm khả năng hoạt động nhẹ. - BN được phẫu thuật thay van tim, phẫu + NYHA IV: mất khả năng lao động, khi thuật vá lỗ thông liên thất, liên nhĩ, phẫu nghỉ ngơi cũng xuất hiện những triệu chứng thuật bắc cầu nối chủ vành. đe doạ cuộc sống (khó thở nặng, hen tim, phù phổi cấp). - Tuổi ≥ 18. - Đánh giá thời gian và liều lượng thuốc * Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị chấn vận mạch: dựa trên bơm tiêm điện TCI cho thương tim, vết thương tim, BN sửa van tim biết tổng thời gian và liều lượng thuốc vận đơn thuần. mạch đã sử dụng. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 13.0. * Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả có KÕT QU¶ NGHIªN CøU phân tích. vµ bµn luËn * Phương tiện nghiên cứu: monitor Phillip, máy siêu âm Doppler màu SONOS 1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu. 5500 đầu dò sector đa tần 2 - 4 MHz. Bơm ng : Đặc điểm chung của nhóm tiêm điện có kiểm soát nồng độ đích TCI nghiên cứu. (Target Control Infusion). ®Æc ®iÓm sè BN tû lÖ (%) * Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá: Giới tính Nam 46 43,8 - Đánh giá huyết động: theo dõi liên tục Nữ 59 56,2 huyết áp động mạch xâm lấn và áp lực tĩnh Tuổi trung 37,84 ± 13,3 mạch trung tâm (CVP: Central Venous bình Pressure) trên monitor: Bệnh van tim 58 55,2 + Huyết áp tâm thu (HATT) bình thường: Nhóm bệnh Bệnh tim bẩm sinh 40 38,1 90 - 120 mmHg. lý tim Bệnh mạch vành 2 1,9 + Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) bình thường: 8 - 12 cmH2O. Bệnh tim phối hợp 5 4,8 Tình trạng Suy tim 80 76,2 - Đánh giá chức năng tâm thu thất trái và bệnh lý tim áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs: Loạn nhịp 25 23,8 167
3. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 Nhóm bệnh lý van tim gặp nhiều nhất ng 3: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (55,2%), tình trạng suy tim trước phẫu thuật (CVP) sau mổ. chiếm tỷ lệ cao (76,2%). Độ tuổi trung bình CVP (cmH20) của nhóm nghiên cứu 37 ± 13,3, nữ nhiều thêi gian 12 hơn nam (56,2% so với 43,8%). Kết quả sau mæ của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Số % Số % Số % Bùi Đức Phú [2]. Theo Nguyễn Oanh Oanh BN BN BN [1], phần lớn bệnh lý van tim là hậu quả Giờ 1 sau mổ 31 29,5 68 64,8 6 5,7 thấp tim gây nên. Đặc điểm của thấp tim là Giờ 3 sau mổ 25 23,8 72 68,6 8 7,6 tuổi trẻ và nữ chiếm tỷ lệ nhiều hơn nam. Giờ 6 sau mổ 29 27,6 69 65,7 7 6,7 Tình trạng suy tim trước phẫu thuật (76,2%) và loạn nhịp tim (23,8%) tương đương với Giờ 12 sau mổ 25 23,8 77 73,3 3 2,9 nghiên cứu của Trần Minh Trung [3]. Kết Ngày 2 sau mổ 20 19 80 76,2 5 4,8 quả này khá cao, vì hầu hết BN có các triệu Ngày 3 sau mổ 17 16,2 83 79 5 4,8 chứng của suy tim mới đi khám, rất ít BN đi khám và kiểm tra định kỳ. Trong 3 ngày sau phẫu thuật, phần lớn 2. Kết quả hồi sức sau phẫu thuật. BN có CVP đạt mức 8 - 12 cmH20 (64,8 - 79%). Riêng CVP < 8 chiếm tỷ lệ khá cao ng 2: Huyết áp tâm thu (HATT) sau mổ. (29,5%) trong giờ thứ nhất, điều đó cho thấy, thiếu khối lượng lưu hành thực sự và HATT (mmHg) tương đối (do giãn mạch) thường gặp sau thêi gian PTTM. Việc hồi sức, bồi phụ khối lượng lưu 120 sau mæ hành được đặt lên hàng đầu, sau đó mới Số % Số % Số % đến các thuốc co mạch, dù có hay không rối BN BN BN loạn huyết động. Giờ 1 sau mổ 3 2,9 84 80 18 17,1 ng 4: Áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau phẫu thuật. Giờ 3 sau mổ 3 2,9 94 89,5 8 7,6 Áp lùc ®éng tr•íc phÉu thuËt sau phÉu thuËt m¹ch phæi Số BN % Số BN % Giờ 6 sau mổ 2 1,9 95 90,5 8 7,6 t©m thu < 30 mmHg 20 19,0 56 53,3 Giờ 12 sau mổ 3 2,9 96 91,4 6 5,7 ≥ 30 mmHg 85 81,0 49 46,7 Ngày 2 sau mổ 1 1,0 102 97,1 2 1,9 Trung bình 50,34 14,8 33,27 12,62 (mmHg) Ngày 3 sau mổ 1 1,0 102 97,1 2 1,9 p < 0,05 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, sau Tăng PAPs sau phẫu thuật giảm có ý phẫu thuật, huyết áp chủ yếu ổn định (80% nghĩa thống kê, trước phẫu thuật 81,0% so BN ở giờ thứ nhất và 97,1% BN ở ngày thứ với sau phẫu thuật 46,7%, PAPs trước và 3 có HATT ở mức 90 - 120 mmHg). sau phẫu thuật tương ứng là 50,34 14,8 168
4. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 mmHg và 33,27 12,62 mmHg. Kết quả B ng 6: Thời gian sử dụng thuốc vận này phù hợp với Trần Minh Trung [3], mạch (giờ). Umesan CV [7]: PAPs sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa thống kê. lo¹i thuèc sè BN sö thêi gian sö dông (giê) vËn m¹ch dông ng 5: Tình trạng suy tim trước và sau n % Ngắn Dài Trung bình phẫu thuật. nhất nhất t×nh tr¹ng tr•íc phÉu sau phÉu Dopamin 33 31,4 2 70 12,12 ± 12,68 suy tim thuËt thuËt p Dobutrex 47 44,8 4 168 36,00 ± 33,80 Số BN % Số BN % Noradrenalin 25 23,8 3 120 23,56 ± 32,28 NYHA I 2 1,9 26 24,7 < 0,05 Thời gian dùng thuốc vận mạch dài nhất NYHA II 30 28,6 34 32,4 > 0,05 là dobutamin (trung bình 36,00 ± 33,80 giờ), tiếp theo là noradrenalin (23,56 ± 32,28 giờ) NYHA III 45 42,9 10 9,5 < 0,05 và ngắn nhất là dopamin (12,12 ± 12,68 giờ). Nhiều tác giả cũng kết luận: với tình NYHA IV 3 2,9 1 1,0 > 0,05 trạng suy tim trước phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ ảnh hưởng tới chức năng Cộng 80 76,2 71 67,6 > 0,05 tim sau phẫu thuật, cụ thể là chức năng thất trái, do đó, việc dùng dobutamin sau phẫu thuật sẽ cải thiện được chức năng thất trái, Trước phẫu thuật, 76,2% BN suy tim giảm tỷ lệ suy tim sau phẫu thuật [8]. Trong (theo tiêu chuẩn Framingham [5]). Sau đó, noradrenalin có vai trò quyết định đến phẫu thuật, tình trạng suy tim có giảm hồi sức cho BN có hội chứng tụt huyết áp (67,6%) (p > 0,05). Sở dĩ như vậy là do sau do giãn mạch sau tuần hoàn ngoài cơ thể, phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật thay van mà không làm ảnh hưởng đến chức năng tim, sẽ giải quyết được nguyên nhân gây thận [6]. suy tim, làm tăng đáng kể cung lượng tim và giảm tương đối áp lực động mạch phổi kÕT LUËN PAPs [3]. Về mức độ suy tim theo NYHA, Nghiên cứu tình trạng suy tim sau PTTM kết quả nghiên cứu cho thấy NYHA III giảm ở 105 BN tại Bệnh viện 175 từ tháng 7 - một cách đáng kể so với trước phẫu thuật 2007 đến 7 - 2010 cho thấy: (từ 42,9% xuèng còn 9,5%) (p < 0,05). - Tình trạng huyết động hầu hết ổn định NYHA II tăng lên 32,4%, NYHA I tăng lên (HATT ở mức 90 - 120 mmHg, CVP ở mức 24,7% sau phẫu thuật, chứng tỏ tình trạng bình thường 8 - 12 cmH2O). PAPs giảm có suy tim sau phẫu thuật cải thiện rõ rệt so ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật với trước phẫu thuật, từ NYHA III về NYHA (81,0% so với 46,7%). I, II. Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Brauwarld [4]. 169
5. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 - Mức độ suy tim sau phẫu thuật cải 6. Morimatsu H, Uchino S, Chung J, Bellomo thiện rõ rệt, phần lớn NYHA III về NYHA II, I R, Raman J, Buxton B. Departments of Intensive (NYHA III trước phẫu thuật 42,9%, sau Care and Medicine, Austin and Repatriation Medical Centre, Melbourne University, Studley phẫu là 9,5%). Dùng dobutamin giúp cải Road, Heidelberg, 3084, Melbourne, Victoria, thiện chức năng thất trái, giảm tỷ lệ suy tim. Australia. Norepinephrine for hypotensive vasodilatation after cardiac surgery: impact on renal function. J Cardiothorac Surg. 2009, 4, p.24. TµI LIÖU THAM KH¶O 7. Umesan CV, Kapoor A, Sinha N, Kuma 1. Nguyễn Oanh Oanh. Thấp tim. Bệnh học As, Goel PK. Effective of inoue balloon mitral nội khoa tim mạch. Học viện Quân y. 2008. valvotomy on severe pulmonary arterial 2. ùi Đức Phú. Đánh giá kết quả thay van hypertension in 315 patients with rheumatic hai lá cơ học ở BN hẹp van hai lá. 2010. mitral stenosis: immediate and long-term results. The Journal of the Heart Valve Disease. 2000, 9 3. Trần Minh Trung. Đánh giá kết quả sớm (5), pp.609-615. điều trị ngoại khoa bệnh lý hẹp khít van hai lá có tăng áp phổi nặng. Luận văn chuyên khoa II. Đại học Y Dược TP. HCM, tr.65. 8. Van Trigt P, Spray TL, Pasque MK, Peyton RB, Pellom GL, Wechsler AS. Intensive Care 4. Brauwarld E. Valvular heart disease, In Med. The comparative effects of dopamine and heart disease. Engene Brauwarld WB Sauder dobutamine on ventricular mechanics after th Co 8 ed. 2008, pp.1646-1668. coronary artery bypass grafting: a pressure- 5. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, dimension analysis. 2003, Jul, 29 (7), pp.1106- et al. Rapid measurement of B-type natriuretic 1112. Epub 2003, May 22. peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Eng J Med. 2002, 347, pp.161-167. Ngµy nhËn bµi: 2/5/2011 Ngµy giao ph¶n biÖn: 15/6/2012 Ngµy giao b¶n th¶o in: 26/7/2012 170