Đánh giá một số yếu tố nguy cơ gây hôn mê ở bệnh nhân nhồi máu não

Nội dung text: Đánh giá một số yếu tố nguy cơ gây hôn mê ở bệnh nhân nhồi máu não

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HÔN MÊ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO Nhữ Đình Sơn*; Đỗ Văn Việt** TÓM TẮT Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây hôn mê ở 2 nhóm, g m 114 ệnh nhân N ột qu nh i máu n o NMN tu i trung nh 67 70 ± 13 89 nhóm hôn mê và 68 57 ± 11 13 nhóm không hôn mê, chúng tôi thấy: + Các yếu tố nguy cơ về lâm sàng: huyÕt ¸p (HA) trung nh > 150 mmHg; ệnh khởi phát ột ngột diễn iến nặng ngay từ ầu co giật kiểu ộng kinh có viêm ph i ệnh lý tim mạch kết hợp. + Các yếu tố nguy cơ về cận lâm sàng: trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ n o t n thương với kích thước lớn di lệch ường giữa và hiệu ứng choán chỗ mức ộ vừa nặng t n thương ở thân n o tăng ạch cầu và giảm Na+ máu. * Từ khóa: Nh i máu n o; Hôn mê; Yếu tố nguy cơ. EVALUATION OF RISK FACTORS of COMA IN PATIENTS with CEREBRAL INFARCTION Summary Studying risk factors in 114 patients with coma cerebral infarction, the mean age was 67.70 ± 13.89 (group consciousness) and 68.57 ± 11.13 (no coma), we found that: + Clinical risk factors: mean blood pressure > 150 mmHg; sudden onset of severe right from the start, seizures, pneumonia, combined heart disease. + The paraclinical risk factors: on CT-scanner: large lesions, displaced midline and displacement effects for moderate, severe degree, damage in brain, leukocytosis and decreased blood sodium. * Key words: Cerebral infarction; Coma; Risk factors. ĐẶT VẤN ĐỀ mê việc hiểu rõ về nguy cơ gây hôn mê là cần thiết. Đột qu n o (§QN) là một trong những Nghiên cứu về nguy cơ gây hôn mê của bệnh lý nặng, một cấp cứu nội khoa thường ĐQN nói chung và NMN nói riêng ược gặp trong lâm sàng trong ó hôn mê ở BN một số tác giả ề cập [8, 10]. Để hiểu rõ thêm ột qu NMN có diễn biến nặng có tiên về vấn ề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu lượng tử vong cao hoặc ể lại di chứng ề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá một số yếu nặng nề. Để ngăn ngừa, hạn chế BN bị hôn tố nguy cơ gây hôn mê ở BN đột quỵ NMN. * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương PGS. TS. Nguyễn Minh Hiện 123
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Khám lâm sàng thần kinh: ể phát hiện NGHIÊN CỨU mức ộ rối loạn ý thức các triệu chứng 1. Đối tƣợng nghiên cứu. thần kinh, phản xạ thân n o chức năng thần kinh thực vật. 114 N NMN iều trị nội trú tại Khoa A14, Bệnh viện 103 và Trung tâm Đột qu - Ý thức: ánh giá mức ộ rối loạn ý thức n o A21 ệnh viện TWQĐ 108 từ 12 - theo thang iểm Glasgow (1978). 2011 ến 07 - 2012 chia làm 2 nhóm: - HA: o HA ằng phương pháp không nhóm nghiên cứu NC : 40 N hôn mê và xâm nhập, sử dụng HA kế ng h của nhóm chứng: 74 N không ị hôn mê. Nhật Bản. Đánh giá chỉ số HA theo JNC VI * Tiêu chuẩn chọn BN: do T chức Y tế Thế giới ưa ra năm 1997. Tính HA trung nh theo công thức: - Tiêu chuẩn chẩn oán ột qu NMN: lâm sàng áp ứng ầy ủ ịnh nghĩa ĐQN HA tâm thu - HA tâm trương của T chức Y tế Thế giới (1989). Tất cả HA trung b×nh = + HA tâm trương 3 N ược chẩn oán ằng chụp cắt lớp vi * Các tiêu chí cận lâm sàng: tính sọ n o. - Chụp cắt lớp vi tính sọ n o: N ược - Tiêu chuẩn chẩn oán hôn mê: chụp cắt lớp vi tính sọ n o tại Khoa X quang, + N có iểm Glasgow ≤ 9. Bệnh viện 103 và Khoa X quang ệnh viện + Hoặc theo mức ộ hôn mê khi N mất TWQĐ 108. Đánh giá t n thương dựa vào ý thức không áp ứng với mọi kích thích ường kính trên lớp cắt có diện tích t n cảm giác và giác quan; mất vận ộng chủ thương lớn nhất Hoàng Đức Kiệt) (2004) [5]. ộng, mất áp ứng ngôn ngữ, mức ộ rối - Xét nghiệm máu: loạn các phản xạ, tim mạch và hô hấp tùy thuộc vào mức ộ hôn mê [7]. + Xét nghiệm máu thường quy. * Tiêu chuẩn loại trừ: N có các ệnh lý + Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose máu, + + - kết hợp như u n o viêm n o áp xe n o lipid máu iện giải (Na , K , Cl ). Tiêu chuẩn chấn thương sọ n o hoặc có ệnh nội khoa chẩn oán rối loạn ường máu rối loạn như: suy thận, suy tim, suy gan nặng, rối lipid máu rối loạn iện giải theo Nguyễn loạn tâm thần N câm iếc mù. Thế Khánh và Phạm Tử Dương 1999 [3]. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang. hôn mê: * Các tiêu chí lâm sàng: - Các yếu tố nguy cơ về lâm sàng: ặc iểm khởi phát HA tâm thu tâm trương và - Đặc iểm chung của nhóm nghiên cứu: HA trung nh lúc vào viện các ệnh lý kết tu i, giới. hợp, tiền sử mắc bệnh... + Đặc iểm khởi phát. - Các yếu tố nguy cơ về cận lâm sàng: + Đột ngột, bệnh diễn biến nặng ngay vị trí t n thương kích thước t n thương, từ ầu. số lượng t n thương mức ộ di lệch + Cấp tính ệnh diễn biến từ từ nặng dần. 125
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ường giữa, hiệu ứng choán chỗ trên ảnh - Tính tỷ suất chênh OR Odds Ratio ể chụp cắt lớp vi tính. Sinh hóa máu ường xác ịnh yếu tố nguy cơ liên quan ến hôn máu lipid máu iện giải), huyết học. mê do NMN. * Phân tích và xử lý số liệu: - Phân tích thống kê số liệu bằng phần - Xác ịnh yếu tố nguy cơ của từng mềm SPSS 20.0 có giá trị khi p < 0,05. nhóm BN. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. B¶ng 1: Đặc iểm về tu i n = 114 . NHÓM NHÓM NC n = 40 NHÓM CHỨNG (n = 74) p CHỈ SỐ n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 0,05 50 - 59 7 17,5 15 20,3 > 0,05 60 - 69 9 22,5 21 28,4 > 0,05 ≥ 70 20 50,0 36 48,6 > 0,05 T ng 40 100 74 100 Tu i trung nh 67 7 ± 13 89 68 57 ± 11 13 > 0,05 Trong nhóm hôn mê do NMN nhóm ≥ 70 tu i có tỷ lệ cao nhất. Sự khác iệt về tu i giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p > 0 05 . Kết quả này phù hợp với nhận xét của Nguyễn Đ nh Đính và T chức Y tế Thế giới: tu i càng cao tỷ lệ gặp càng nhiều. * Đặc điểm về giới: Nhóm nghiên cứu: nam 25 N 62 5% ; nữ 15 N 37 5% . Nhóm chứng: nam 49 N 66 2% ; nữ 25 33 8% . Trong nhóm hôn mê do NMN tỷ lệ N nam cao hơn nữ nam/nữ = 1 7/1 . Sự khác iệt về giới giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p > 0 05 . 2. Các yếu tố nguy cơ về lâm sàng. Bảng 2: Mối liên quan giữa ặc iểm khởi phát với hôn mê n = 114 . NHÓM NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) 95% OR p ĐẶC ĐIỂM KHỞI PHÁT Có Không Có Không CI Đột ngột, bệnh diễn biến nặng 31 9 18 56 10,72 4,30 - 26,69 < 0,01 ngay từ ầu Đột ngột, bệnh diễn biến từ từ 9 31 56 18 0,09 0,04 - 0,23 < 0,01 nặng dần 126
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Kết quả cho thấy nguy cơ gây hôn mê ở N có khởi phát ột ngột ệnh diễn iến nặng ngay từ ầu cao gấp 10 72 lần so với nhóm ệnh diễn iến từ từ nặng dần. Theo cơ chế ệnh sinh NMN thường khởi phát ột ngột nhưng diễn iến từ từ nặng dần. Tuy nhiên trong trường hợp t n thương các mạch lớn ở những vùng chức năng quan trọng khởi phát ột ngột ệnh nặng ngay cũng là kiểu khởi phát có thể gặp. Điều này phản ánh nguy cơ nặng trên lâm sàng. Bảng 3: Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng khi vào viện với hôn mê n = 114 . NHÓM NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) TRIỆU CHỨNG 95% CI p Có Không Có Không Liệt nửa người 40 0 64 10 13,19 0,75 - 231,21 > 0,05 Co giật kiểu ộng kinh 9 31 3 71 6,87 1,74 - 27,12 < 0,01 HA tâm thu ≥ 180 mmHg 3 37 2 72 2,92 0,47 - 18,24 > 0,05 HA tâm trương ≥ 110 mmHg 4 31 1 73 8,11 0,87 - 7 5,23 > 0,05 HA trung nh > 150 mmHg 5 35 0 74 23,08 1,24 - 429,12 < 0,05 Co giật kiểu ộng kinh có nguy cơ cao - Bệnh lý tim mạch: nhóm nghiên cứu: gấp 6 87 lần so với nhóm không có co giật có 28 N không: 12 N; nhóm chứng có: [OR = 6 87; p < 0 01]. Co giật cũng là một 32 N không: 42 N. triệu chứng áo trước một t n thương - Viêm ph i: nhóm nghiên cứu: có 13 BN, nặng ở vỏ n o. Đ ng thời khi co giật làm không 27 N; nhóm chứng có: 5 N không: cho t nh trạng thiếu oxy n o phù n o ngày 69 BN. càng trầm trọng dẫn ến triệu chứng lâm N ột qu NMN mắc ệnh lý tim mạch sàng nặng hơn. Chúng tôi cho rằng tăng (rung nhĩ - loạn nhịp ệnh lý van tim HA gây §QN ng thời cũng có khi là hậu viêm ph i ở nhóm NC cao hơn nhóm chứng. quả của phù n o nặng tăng HA phản ứng . Các ệnh lý tim mạch là yếu tố nguy cơ Ở những N có tiền sử tăng HA quá tr nh iều hòa của mạch máu n o ị giảm hiệu của §QN khi ị §QN ng thời có mắc ứng aylis , v vậy nguy cơ t n thương n o ệnh lý tim mạch cũng như ội nhiễm ph i nặng nề hơn t n thương n o nặng nề lại nguy cơ giảm lưu lượng tuần hoàn n o và phản ứng gây tăng HA như một vòng xoáy oxy n o rất lớn. Trong khi ó khi t chức ệnh lý. n o ị nh i máu nhu cầu oxy và trao i * Mối liên quan giữa các bệnh lý đồng chất càng cần thiết hơn ể cứu các vùng phát của BN kết hợp với hôn mê (n = 114): tế ào ang ị t n thương. Nếu oxy và glucose không ược cung cấp kịp vùng 127
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 t n thương sẽ không h i phục. V vậy phù 3. Các yếu tố nguy cơ về cận lâm sàng. n o tăng t n thương lớn nguy cơ hôn mê - H nh ảnh chụp cắt lớp vi tính: cao. Bảng 4: Mối liên quan giữa vị trí t n thương với hôn mê n = 114 . NHÓM NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) VỊ TRÍ 95% CI p Có Không Có Không án cầu 30 10 67 7 0,31 0,12 - 1,05 < 0,05 Thân n o 9 31 5 69 4,01 1,24 - 12,94 < 0,05 Tiểu n o 1 39 2 72 0,92 0,08 - 10,51 > 0,05 N ột qụy NMN ị t n thương ở thân n o và t n thương với kích thước lớn có nguy cơ hôn mê cao gấp 4 01 và 165 67 lần so với nhóm t n thương ở án cầu tiểu n o và nhóm t n thương với kích thước nhỏ vừa [OR = 4 01 và 165 67] chưa thấy có mối liên quan giữa số lượng t n thương với hôn mê do NMN. Bảng 5: Mối liên quan giữa kích thước và số lượng t n thương với hôn mê n = 114 . NHÓM NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) 95% CI p CHỈ SỐ Có Không Có Không Kích thước nhỏ 4 36 62 12 0,02 0,01 - 0,07 < 0,01 Kích thước vừa 1 39 9 65 0,19 0,02 - 1,52 > 0,05 Kích thước lớn 35 5 3 71 165,67 37,43 - 733,26 < 0,01 Một 22 18 44 30 0,83 0,38 - 1,81 > 0,05 Hai 14 26 21 53 1,36 0,60 - 3,10 > 0,05 > 2 4 36 9 65 0,80 0,23 - 2,79 > 0,05 N ột qu NMN có kích thước t n thương lớn ở nhóm nghiªn cøu cao hơn nhóm chứng. Chưa thấy sự khác iệt về số lượng t n thương giữa hai nhóm. Bảng 6: Mối liên quan giữa mức ộ di lệch ường giữa với hôn mê n = 114 . NHÓM NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) C 95% CI p Có Không Có Không 1 21 19 6 68 12,53 4,43 - 35,44 < 0,01 2 8 32 1 73 18,25 2,19 - 152,05 < 0,01 3 7 33 0 74 33,36 1,85 - 601,22 < 0,05 1, 2, 3 36 4 7 67 86,14 23,63 - 314,05 < 0,01 2
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Ổ t n thương có i lệch ường giữa và có hiệu ứng choán chỗ mức ộ vừa nặng là các yếu tố nguy cơ gây hôn mê cao gấp 86,14 lần so với nhóm không có di lệch ường giữa và nhóm có hiệu ứng choán chỗ mức ộ nhẹ OR = 86 14 . Khác iệt có ý nghĩa thống kê với p < 0 05. Bảng 7: Mối liên quan giữa hiệu ứng choán chỗ với hôn mê n = 114 . NHÓM NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) MỨC ĐỘ 95% CI p Có Không Có Không Nhẹ 4 36 67 7 0,01 0,01 - 0,04 < 0,01 Vừa 25 15 7 67 15,95 5,82 - 43,71 < 0,01 Nặng 11 29 0 74 58,08 3,32 - 1.017,7 < 0,01 N ột qu NMN có hiệu ứng choán t n thương hệ lưới hoặc ó lưới - vỏ ó chỗ mức ộ vừa và nặng ở nhóm nghiªn lưới lên hoạt hóa vỏ n o mới có thể gây cøu cao hơn nhóm chứng với p < 0 01 và hôn mê. Nếu nhiều t n thương nhưng ở OR = 86 14. Chúng tôi cho rằng nguy cơ những vị trí không quan trọng th không gây hôn mê không phải do số lượng t n có nguy cơ nói trên. Theo Trần Duy Anh thương quyết ịnh mà iều quan trọng hơn 2005 di lệch ường giữa và hiệu ứng là do vị trí t n thương thân n o kích choán chỗ trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ thước t n thương hoặc di lệch ường n o là dấu hiệu tăng áp lực trong sọ gián giữa và hiệu ứng choán chỗ. Điều này phù tiếp. Khi tăng áp lực nội sọ làm quá tr nh hợp với cơ chế ệnh sinh của hôn mê. của ệnh nặng hơn [0]. Các t n thương gây ức chế vỏ n o rộng - Các xét nghiệm khác: Bảng 8: Mối liên quan giữa rối loạn một số chỉ số về huyết học sinh hóa.với hôn mê (n = 114). NHÓM NHÓM CHỨNG (n = NHÓM NC (n = 40) 74) CHỈ SỐ 95% CI p Có Không Có Không Tăng ạch cầu 22 18 23 51 2,71 1,23 - 5,99 < 0,05 Na+ 16 24 15 59 2,62 1,12 - 6,13 < 0,05 Tăng ường máu 27 13 41 33 1,67 0,75 - 3,74 > 0,05 Tăng cholesterol 14 26 40 34 0,46 0,21 - 1,01 > 0,05 Tăng LDL-C 10 30 26 48 0,62 0,26 - 1,45 > 0,05 N ột qu NMN có tăng ạch cầu giảm với p > 0 05. Xét nghiệm số lượng và công Na+ máu gặp ở nhóm nghiªn cøu cao hơn thức ạch cầu phản ánh t nh trạng ội nhóm chứng với p < 0 05; OR = 2 71 và 2 62. nhiễm. Ở N ột qụy NMN th nguy cơ ội Chưa thấy sự khác iệt về tăng ường máu nhiễm là khá lớn ph i tiết niệu . Khi có ội và rối loạn lipid máu ở hai nhóm nghiên cứu nhiễm th t nh trạng ệnh nặng lên là khó 129
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 tránh khỏi. Chúng tôi chưa thấy có mối liên TÀI LIỆU THAM KHẢO quan giữa tăng ường máu rối loạn chuyển 1. Trần Duy Anh. Đột qu n o - cấp cứu, hóa lipid với hôn mê ở N ột qu NMN. iều trị, dự phòng. Điều trị tích cực phù n o. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2005, tr.176-195. Tống Lê ách. Tuy nhiên cần có nghiên 2. Tống Lê Bách. Nghiên cứu ặc iểm lâm cứu dài và lớn hơn ể kh ng ịnh vai trò sàng và rối loạn lipid máu ở BN §QN giai oạn của rối loạn chuyển hóa glucose và lipid cấp. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2009. máu ở N hôn mê do ột qụy NMN [2]. Chưa thấy mối liên quan giữa rối loạn K+, 3. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương. Xét - nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Cl với hôn mê ở N ột qu NMN. §QN Y học. Hà Nội. 2005. với thể chảy máu hay gặp giảm Na+ máu. 4. Hoàng Khánh. Natri máu trong tai iến Nếu không ù ủ sẽ gây t nh trạng rối loạn mạch máu n o cấp. Tạp chí Y học Việt Nam. nước iện giải. Với thể ột qu , một số tác 2004, tập 301, tr.94-103. giả: Hoàng Khánh Phạm Đỗ Phi Nga ề 5. Hoàng Đức Kiệt. Thần kinh học lâm sàng. cập về rối loạn Na+. Nhưng chưa có tài liệu Các phương pháp chẩn oán h nh ảnh b trợ về nào ề cập ến giảm Na+ là yếu tố nguy cơ thần kinh. Nhà xuất bản Y học. 2004, tr.119-147. gây hôn mê ở N NMN. Cần có nghiên cứu 6. Phạm Đỗ Phi Nga. Nghiên cứu n ng ộ glucose máu ở N ột qu thiếu máu n o cục với số lượng lớn hơn ể có kết luận ầy ủ bộ cấp. Luận văn Chuyên khoa II. Học viện và chính xác về vai trò của rối loạn iện giải Quân y. 2005. như là một yếu tố nguy cơ gây hôn mê ở 7. Alan J. Lerner. Diagnostic criteria in neurology. N ột qu NMN [4, 6]. Disorders of Consciousness and Brain Death. New Jersey, Humana Press. 2006, pp. 69-78. KẾT LUẬN 8. David M. Greer. Acute ischemic stroke: An Evidence-based Approach. New Jersey, John Nghiên cứu 114 N ột qu NMN chúng Wiley & Sons. 2007. tôi thấy các yếu tố nguy cơ gây hôn mê là: 9. David O. Wiebers, V.L. Feigin, and R.D. + Lâm sàng: HA trung nh > 150 mmHg Brown. Handbook of Stroke. 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins. 2006. là nguy cơ hàng ầu gây hôn mê ở N ột 10. Leppala J.M, Rainerfogelholm J, and qu NMN; tiếp theo là khởi phát ệnh ột Albanes. Different risk factor for different ngột diễn iến nặng ngay từ ầu co giật stroke subtypes association of blood pressure, kiểu ộng kinh có ệnh lý kết hợp viêm cholesterol and antioxidants. Stroke. 1999, 30 (12), pp.2535-2540. ph i ệnh lý tim mạch . + Cận lâm sàng: t n thương trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ n o với kích thước Ngày nhận bài: 9/10/2012 lớn là nguy cơ hàng ầu tiếp ến là di lệch Ngày giao phản biện: 30/11/2012 ường giữa và hiệu ứng choán chỗ mức ộ Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012 vừa nặng t n thương ở thân n o. Tăng ạch cầu và giảm Na+ máu cũng là những yếu tố nguy cơ gây hôn mê ở N ột qu NMN. 130
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 131