Đánh giá kết quả xử trí chửa trứng tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng

Nội dung text: Đánh giá kết quả xử trí chửa trứng tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG Đỗ Quang Anh*; Vũ Văn Tâm** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá xử trí các trường hợp chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca bệnh, 244 bệnh nhân (BN) chửa trứng được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng từ 1 - 1 - 2011 đến 31 - 12 - 2014. Kết quả: đa số (BN) được nạo hút thai trứng (98,8%), trong đó nạo hút trứng 2 lần 70,9%. 20,9% BN cắt tử cung. Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị 65,5%, thời gian trung bình βhCG trở về âm tính cho tất cả BN là 8,89 ± 3,42 tuần, nhóm có biến chứng 12,1 ± 4,0 tuần, nhóm không có biến chứng 7,67 ± 2,15 tuần. Tỷ lệ biến chứng của nhóm chửa trứng toàn phần (CTTP) 41,4%, của nhóm chửa trứng bán phần (CTBP) 19%. Biến chứng phát hiện dựa vào giải phẫu bệnh 14,6%, trong thời gian theo d i 19,9%. Đa số các biến chứng được phát hiện chủ yếu trong vòng 8 tuần đầu sau loại bỏ thai trứng (81,3%). Kết luận: theo dõi nồng độ βhCG sau loại bỏ trứng giúp phát hiện sớm và điều trị khỏi các trường hợp có biến chứng. * Từ khóa: Chửa trứng; Chửa trứng toàn phần; Chửa trứng bán phần; βhCG. Evaluation of Management of Molar Pregnancy at Haiphong Hospital of Obstetrics and Gynecology Summary Objectives: To evaluate the management of molar pregnancy at Haiphong Hospital of Obstetrics and Gynecology. Subjects and methods: A prospective descriptive study of 244 cases with molar pregnancy treated at Haiphong Hospital of Obstetrics and Gynecology from 1 - 1 - 2011 to 31 - 12 - 2014. Results: Most of patients underwent mole aspiration and curettage (98.8%), including two-time curettage (70.9%). 20.9% of patients underwent hysterectomy. 65.5% of patients were found to be cured after molar removal. Mean time for βhCG level went down to negative values in all patients, complication group, and non-complication group was 8.89 ± 3.42 weeks, 12.1 ± 4.0 weeks and 7.67 ± 2.15 weeks, respectively. Rate of complications in complete mole group and partial mole group was 41.4% and 19%, respectively. Rate of complications (invasive mole) was found with histopathology 14.6%; complication found by monitoring βhCG level, which must be treated by methotrexate was 19.9%. Complications found in period of 8 weeks after molar removal accounted for 81.3%. Conclusion: Complications could be found early and treated effectively by following up the βhCG level after mole removal in molar pregnant patients. * Keywords: Molar pregnancy; Complete mole; Partial mole; βhCG. * Trường Đại học Y Dược Hải Phòng ** Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Quang Anh (dqanh@hpmu.edu.vn) Ngày nhận bài: 25/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/08/2017 Ngày bài báo được đăng: 30/08/2017 127
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nguyên bào nuôi liên quan đến - BN được chẩn đoán là chửa trứng thai nghén là một dạng bệnh lý với nhiều nhưng sau nạo hay sau mổ cắt tử cung có kết quả giải phẫu bệnh không phải là dạng tổn thương, từ dạng lành tính như CTTP hay CTBP. chửa trứng đến dạng có xu hướng ác tính như chửa trứng xâm lấn, u nguyên bào nuôi - BN chửa trứng không được theo dõi (UNBN) vị trí rau bám và dạng ác tính thực và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng sự là ung thư nguyên bào nuôi. Ở các trong thời gian quy định. nước Đông Nam Á, tỷ lệ mắc bệnh cao. - Hồ sơ bệnh án không đủ các thông tin. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tỷ lệ này là 1/456, tương đương 2,1/1000 * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi thai nghén [1, 2]. Nước ta nằm trong vùng cứu, mô tả loạt ca bệnh. dịch tễ có tần suất bệnh nguyên bào * Chọn mẫu nghiên cứu: nuôi cao, diễn biến khó đoán trước, việc Chúng tôi dùng phương pháp lấy mẫu chẩn đoán, điều trị và theo dõi tiến triển thuận tiện, chọn tất cả BN được chẩn của bệnh cần chính xác, kịp thời. Chính đoán chửa trứng, thỏa mãn tiêu chuẩn vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Có 244 này nhằm: Đánh giá kết quả xử trí các BN chửa trứng được điều trị tại Bệnh viện trường hợp chửa trứng tại Bệnh viện Phụ Phụ sản Hải Phòng từ 1 - 1 - 2011 đến 31 - sản Hải Phòng. 12 - 2014 được đưa vào nghiên cứu. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU 1. Các phƣơng pháp oại bỏ thai. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Bảng 1: BN chửa trứng được nạo hút thai trứng Phƣơng pháp điều trị n % Tổng hay mổ cắt tử cung vì chửa trứng tại Bệnh Nạo hút Nạo hút trứng 1 lần 68 27,9 241/244 viện Phụ sản Hải Phòng từ 1 - 1 - 2011 trứng Nạo hút trứng 2 lần 173 70,9 98,8% đến 31 - 12 - 2014. Không nạo hút trứng 3 1,2 3/244 (1,2%) * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên Tổng 244 100 100 cứu: Nạo hút trứng 1 lần + cắt tử cung 38 15,6 - Tất cả BN chửa trứng đ nạo hút thai Cắt tử 48/244 (19,7%) Nạo hút trứng 2 lần cung trứng hay mổ cắt tử cung do chửa trứng + cắt tử cung 10 4,1 tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong Chỉ cắt tử cung 3 1,2 3/244 (1,2%) các năm 2011 - 2014. Không cắt tử cung 193 79,1 193 (79,1%) - Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh Tổng 244 100 100 là CTTP, CTBP và một số trường hợp có 98,8% BN nạo hút trứng, trong đó kèm theo chửa trứng xâm lấn, ung thư 70,9% BN được nạo hút thai trứng 2 lần. nguyên bào nuôi, UNBN vị trí rau bám. Tỷ lệ nạo thai trứng kèm theo cắt tử cung - Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần 19,7%. Chỉ có 3 BN (1,2%) được cắt tử cung thu thập dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu. cả khối mà không nạo trứng. 128
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 2. Biến chứng sau nạo trứng. Thời gian βhCG trở về âm tính ở nhóm * Biến chứng cần điều trị hóa chất sau có biến chứng cần điều trị hóa chất là nạo trứng: 12,1 ± 4,0 tuần; thời gian βhCG trở về âm Chửa trứng xâm lấn: 28 BN (14,6%); tính ở nhóm chưa có biến chứng 7,67 ± di căn: 1 BN (0,5%); biến chứng khi theo 2,15 tuần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống dõi: 37 BN (19,4%); không biến chứng: kê (p < 0,05). Thời gian trung bình để 125 BN (65,5%). βhCG trở về âm tính ở cả 2 nhóm là 8,89 Sau nạo trứng, 65,5% BN khỏi bệnh ± 3,42 tuần. βhCG trở về âm tính sớm không cần điều trị hóa chất. 34,5% BN có biến chứng UNBN. Trong đó 19,4% BN nhất 4 tuần, muộn nhất 28 tuần sau loại phát hiện dựa vào biến đổi bất thường bỏ thai trứng. của βhCG và 14,6% dựa vào kết quả giải Bảng 4: Thời gian βhCG trở về âm tính phẫu bệnh lý. trong nhóm không có biến chứng. Bảng 2: Thời gian xuất hiện biến chứng Thời gian βhCG trở cần điều trị hóa chất dựa vào theo dõi nồng Số ƣợng Tỷ lệ % độ βhCG. về âm tính (tuần) ≤ 4 7 5,6 Thời gian xuất hiện Số ƣợng Tỷ lệ (%) biến chứng (tuần) 5 - 9 92 73,6 ≤ 8 31 81,6 10 - 15 26 20,8 9 - 10 7 18,4 Tổng 125 100 Tổng 38 100 7,67 ± 2,15 6 ± 2,3 ( X ± SD) Min = 4, max = 15 ( X ± SD) Min = 1, max = 10 Ở nhóm không biến chứng, thời gian Trong 38 BN có biến chứng cần điều trị trung bình để βhCG về âm tính 7,67 ± hóa chất dựa vào theo dõi nồng độ βhCG sau nạo trứng, 2 BN (5,3%) BN phát hiện 2,15 tuần. Tỷ lệ βhCG trở về âm tính trong trong 2 tuần đầu sau nạo trứng, trong đó 9 tuần đầu 79,2%. 1 BN di căn phổi; 76,3% BN phát hiện được sau nạo trứng 3 - 8 tuần; 18,4% BN BÀN LUẬN phát hiện sau nạo trứng 9 - 10 tuần. 1. Phƣơng pháp oại bỏ thai trứng. 3. Thời gian βhCG trở về âm tính sau Khi đ chẩn đoán là chửa trứng, cần điều trị. điều trị loại bỏ trứng càng sớm càng tốt Bảng 3: để đề phòng sảy trứng gây chảy máu Kết quả sau điều trị nhiều và nguy cơ tiến triển thành ác tính. Thời gian Tổng βhCG âm Không biến Biến chứng Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc tính (tuần) chứng (n = 175) (n = 125) (n = 50) vào từng BN, nhất là nhu cầu sinh đẻ. 7,67 ± 2,15 12,1 ± 4,0 8,89 ± 3,42 Ở những BN còn trẻ tuổi và có nhu cầu ( X± SD) Min = 4, Min = 4, Min = 4, sinh đẻ, nên chọn phương pháp pháp nạo max = 15 max = 28 max = 28 hút thai trứng, bảo tồn tử cung. Cắt tử p 0,000 cung cả khối, hoặc nạo bỏ thai trứng trước, 129
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 sau đó mổ cắt tử cung dự phòng được áp nghiên cứu của chúng tôi (30,09 ± 10,41 dụng cho những BN lớn tuổi, đủ con, tuổi) tương tự như Nguyễn Quốc Tuấn nhưng không đợi được để cắt tử cung cả (29,1 ± 9,1 tuổi), BN còn trẻ tuổi nên điều khối vì đang chảy máu âm đạo nhiều. trị chủ yếu bằng phương pháp nạo hút trứng. Phương pháp cắt tử cung hoàn toàn ngay 2. Kết quả điều trị và biến chứng. từ đầu còn cho biết được loại chửa trứng - Biến chứng trong khi điều trị thai lành tính hay UNBN để giúp điều trị hóa trứng: chúng tôi không gặp trường hợp chất sớm cho BN. nào có biến chứng thủng tử cung trong Nghiên cứu của Bahar trên 76 BN được khi làm thủ thuật, xoắn nang hoàng tuyến, nạo hút trứng 1 lần so với 80 BN nạo hút hay nhiễm trùng trứng 2 lần. Sau 1 năm theo d i thấy tỷ lệ - Biến chứng cần điều trị hóa chất: biến chứng gần như nhau (18% và 16%), tỷ lệ biến chứng cần điều trị hóa chất sau theo tác giả chỉ nên nạo thai trứng 1 lần, loại bỏ thai trứng 34,5%, trong đó: chửa trừ những BN ra máu kéo dài [10]. Nạo lại trứng xâm lấn 14,6 %, biến chứng trong lần 2 có thể làm tăng nguy cơ thủng tử thời gian theo dõi 19,9%. So sánh tỷ lệ cung, gây dính buồng tử cung và gây nên biến chứng ở một số nghiên cứu khác. hội chứng Asherman (khi buồng tử cung Bảng 5: So sánh tỷ lệ biến chứng UNBN dính toàn bộ), làm tăng cục nguyên bào với một số tác giả. nuôi qua chỗ tổn thương, chui sâu vào tổ Thời Tỷ lệ biến chức ngoại sản mạc. Tác giả Địa điểm gian chứng (%) Nghiên cứu của chúng tôi thấy 193/244 BN Kaye [11] Uganda 2002 30,7 (99,8%) được điều trị bằng phương pháp Trần Thị Phương Việt Nam 2004 20,2 nạo hút thai trứng, trong đó nạo hút trứng Mai [5] 2 lần chiếm tỷ lệ 70,9%, cao hơn số BN Nguyễn Mỹ Việt Nam 2003 14,6 được nạo hút trứng 1 lần (27,9%). 51/244 Hương [6] BN (20,9%) được điều trị bằng phương Vũ Văn Tâm, Đỗ 2011 - Việt Nam 34,5 pháp cắt tử cung. Đa số BN được cắt tử Quang Anh 2014 cung thuộc nhóm tuổi > 40, đủ con, không 28 trường hợp (15,4%) phát hiện biến còn nhu cầu sinh đẻ (82,4%). Ở nhóm BN chứng UNBN qua xét nghiệm giải phẫu CTTP, tỷ lệ cắt tử cung (19,7%) cao hơn bệnh. Chỉ có một hình thái UNBN được nhiều so với nhóm CTBP (3,4%), sự khác phát hiện trên giải phẫu bệnh là chửa biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Đa số trứng xâm lấn, không có các hình thái các trường hợp cắt tử cung (88,2%) thuộc khác như UNBN hay UNBN vị trí rau bám. nhóm có nguy cơ cao theo thang điểm của Tỷ lệ UNBN theo giải phẫu bệnh trong Berkowitz. Kết quả của chúng tôi tương nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tự nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn: Lò Thị Kiều (2011) là 23,5% (19% là chửa số BN cắt tử cung cả khối 16,9% [3], của trứng xâm lấn và 4,5% UNBN). Có sự khác Tô Thiên Lý 16,8% [4]. Có thể do tuổi BN biệt trên là do đối tượng nghiên cứu của 130
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 chúng tôi gồm nhiều lứa tuổi khác nhau, (17%) cao hơn so với nhóm CTBP (9,8%) còn Lò Thị Kiều chỉ nghiên cứu trên BN [4]. Như vậy, tỷ lệ biến chứng UNBN tuổi > 40, là đối tượng nguy cơ cao bị của chúng tôi cao hơn so với tác giả trên. UNBN [7]. - Kết quả sau điều trị: nghiên cứu thấy Theo Berkowitz và Ross S (2002), biến thời gian trung bình để βhCG trở về âm chứng thường xuất hiện sớm sau khi điều tính là 8,89 ± 3,42 tuần. Ở nhóm không trị thai trứng, 90 - 95% xuất hiện biến có biến chứng, thời gian trung bình để chứng trong vòng 3 tháng đầu, một số βhCG về âm tính (7,67 ± 2,15 tuần) thấp trường hợp khác có thể xuất hiện muộn hơn có ý nghĩa so với nhóm có biến hơn trong vòng 6 tháng đến một năm sau chứng (12,1 ± 4,0 tuần), p < 0,05. Trường loại bỏ trứng [12]. hợp không có biến chứng, nồng độ βhCG Biến chứng cần điều trị hóa chất phát < 5 IU/l sớm nhất sau 4 tuần và muộn hiện trong thời gian theo dõi diễn biến của nhất 15 tuần, còn những trường hợp có nồng độ βhCG là 38 BN (19,9%), trong đó biến chứng, sớm nhất 4 tuần và muộn 0,5% di căn phổi. Thời gian trung bình nhất 28 tuần. Theo kết quả của chúng tôi, xuất hiện biến chứng sau loại bỏ thai 79,2% BN không có biến chứng sẽ có trứng 6 ± 2,3 tuần. Chúng tôi thấy đa số nồng độ βhCG về âm tính sau 9 tuần (60 biến chứng xuất hiện trong 8 tuần đầu ngày). So sánh với một số tác giả khác: sau loại bỏ trứng (76,3%), 100% biến theo April, 70% βhCG âm tính trong vòng chứng được phát hiện trong 10 tuần sau 60 ngày sau nạo chửa trứng và 85% loại bỏ trứng. Theo Tô Thiên Lý: thời gian trong số đó βhCG sẽ trở về bình thường xuất hiện biến chứng sau loại bỏ thai sau nạo chửa trứng [13]. trứng 7,5 ± 4,3 tuần, đa số thường xuất hiện trong 12 tuần đầu (88,1%) [4]. Theo KẾT LUẬN Tôn Nữ Tuyết Trinh: 93% biến chứng xảy Tỷ lệ BN được nạo hút thai trứng ra trong 12 tuần đầu sau loại bỏ trứng [8]. 98,8%, trong đó nạo hút trứng 2 lần Như vậy, việc theo dõi sát nồng độ βhCG chiếm 70,9%. Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị sau bỏ trứng rất cần thiết, đặc biệt trong 65,5%, thời gian trung bình để βhCG trở vòng 8 tuần đầu để phát hiện biến chứng về âm tính cho tất cả BN là 8,89 ± 3,42 ác tính, điều trị kịp thời cho BN. tuần. Tỷ lệ biến chứng của nhóm CTTP Nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai 41,4%, của nhóm CTBP 19%. Đa số các cho tỷ lệ chửa trứng biến chứng thành biến chứng được phát hiện chủ yếu trong UNBN là 20,2%, trong đó tỷ lệ CTTP biến vòng 8 tuần đầu sau loại bỏ thai trứng thành UNBN là 28% và CTBP là 8,1% [5]. (81,3%). Nghiên cứu của Tô Thiên Lý: tỷ lệ chửa Theo dõi nồng độ βhCG sau loại bỏ trứng biến chứng thành UNBN là 14,2%, trứng giúp phát hiện sớm và điều trị khỏi trong đó tỷ lệ biến chứng ở nhóm CTTP các trường hợp có biến chứng. 131
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ sản Trung ương. Luận văn Thạc sỹ Y học. 2011, tr. 42-44. 1. Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Thành 8. Tôn Nữ Tuyết Trinh. Mối liên quan giữa phố Hồ Chí Minh. Thai trứng. Sản phụ khoa, nang hoàng tuyến và sự tiến triển, tiên lượng tập II. Nhà xuất bản TP. Hồ Chí Minh. 1996. của các bệnh nguyên bảo nuôi. Luận án Tiến 2. Nguyễn Cận. Điều tra bệnh chửa trứng sỹ Y học. 2003. ở Việt Nam. Thông tin sản phụ khoa. 1986, số 1. 9. World Health Organization. Gestational 3. Nguyễn Quốc Tuấn. Nghiên cứu về một trophoblastic disease. Technical Report series số đặc điểm thường gặp BN chửa trứng và 692. Geneva. 1983. các yếu tố liên quan đến biến chứng. Luận án Tiến sỹ Y học. 2003. 10. Bahar A.M. Routin repeat curettage after primagy evacuation of hydatidilform mole. 4. Tô Thiên Lý. Nhận xét tình hình điều trị Does it affect the prognosis?. The Journal of chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung Obstetrics and Gynecology. 1990, 10 (3), ương từ tháng 01 - 2003 đến tháng 6 - 2006. pp.176-178. Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II. 2006. 5. Trần Thị Phương Mai. Bệnh nguyên bào 11. Kaye D.K. Gestational trophoblastic nuôi do thai nghén. Nhà xuất bản Y học. 2004. disease following complete hydatidiform mole in Mulago. Afr. Health Sci. 2002, 2 (2), pp.47-51. 6. Nguyễn Mỹ Hương. Nghiên cứu một số đặc điểm và sự tiến triển của các hình thái 12. Ross S, Berkowitz, Donald P, Goldstein. chửa trúng điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Chapter 34: Gestational Trophoblastic Disease. Trung ương từ năm 1998 đến năm 2002. Novak's Gynecology. 2002, 13, pp.1353-1372. Luận văn Thạc sỹ Y học. 2003. 13. April Gale O' Quinn, David E. Bernard. 7. Lò Thị Kiều. Nghiên cứu đặc điểm và xử Gestational trophoblastic diseases. Benson's trí BN chửa trứng trên 40 tuổi tại Bệnh viện Obstetrics, 1987, pp.891-900. 132