Đánh giá kết quả ứng dụng dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau trong hỗ trợ phẫu thuật mở cửa sổ xương điều trị bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng

Nội dung text: Đánh giá kết quả ứng dụng dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau trong hỗ trợ phẫu thuật mở cửa sổ xương điều trị bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG DỤNG CỤ CỐ ĐỊNH ĐỘNG CỘT SỐNG LIÊN GAI SAU TRONG HỖ TRỢ PHẪU THUẬT MỞ CỬA SỔ XƢƠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƢNG Nguyễn Duy Luật*; Nguyễn Văn Thạch*; Nguyễn Hoàng Long* Trần Quốc Khánh*; Nguyễn Đình Hoà* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến hành trên 30 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng (HOSTL) kết hợp đặt dụng cụ liên gai sau nhằm đánh giá hiệu qu¶ điều trị của kỹ thuật cố định động liên gai sau bằng silicon (DIAM). Kết quả cho thấy DIAM có khả năng ứng dụng tốt trong điều trị bệnh lý HOSTL. Kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng, an toàn, ít tai biến và biến chứng. DIAM mang lại hiệu quả cao trong điều trị bệnh lý HOSTL được đánh giá thông qua lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh như: cải thiện triệu chứng đau, chức năng cột sống, khả năng đi lại, chiều cao trung bình đĩa đệm, chiều cao lỗ liên hợp. * Từ khóa: Hẹp ống sống thắt lưng; Dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau; Kết quả. ASSESSMENT of USING POSTERIOR DYNAMIC STABILIZATION DEVICE WHICH MADE BY SILICON IN TREATMENT OF LUMBAR SPINAL STENOSIS SUMMARY Our research aimed to evaluate the effect of treatment of posterior dynamic stabilization device which made by silicon (DIAM), which was conducted on 30 patients who were diagnosed and treated lumbar spinal stenosis. The results showed that this tenique was capable of good applications in treatment of lumbar spinal stenosis. Technique is simple, easy to apply, safe, less complications. DIAM also is effective for treatment of lumbar spinal stenosis which were evaluated through clinical and diagnostic imaging such as improvement of symptoms of pain, spinal function, mobility, height the average disc, combined height loss. * Key words: Lumbar spinal stenosis; Posterior dynamic stabilization device; Results. ĐẶT VẤN ĐỀ hiệu quả chưa rõ ràng và thường đáp ứng chậm, trong nhiều trường hợp bắt buộc can Ngày nay, hẹp ống sống đã được chẩn thiệp ngoại khoa. Trước đây, phẫu thuật điều đoán sớm và chính xác hơn do sự phát trị HOSTL chủ yếu mở cung sau làm rộng triển của y học hiện đại như chụp cắt lớp, cộng hưởng từ. Về điều trị nội khoa, phục ống sống (Laminectomy), tuy nhiên phương hồi chức năng được đề cập từ lâu, nhưng pháp này gây nhiều biến chứng như mất vững, * Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 97
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 đau lưng kéo dài và trượt đốt sống sau mổ. Cột sèng, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 - BN hẹp ống sống nặng, đĩa đệm thoái hoá 2011 đến 7 - 2011. nhiều được chỉ định phẫu thuật giải ép, sau * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: đó hàn xương liên thân đốt nhằm hạn chế - BN được khám lâm sàng tỉ mỉ, xác định nguy cơ trượt đốt sống, mất vững nhưng HOSTL trên phim chụp cộng hưởng từ đoạn cũng có những hạn chế như khớp giả và thoái hóa đoạn cận kề, bong nẹp, gãy vít, L1 đến S1 (đường kính ống sống ≤ 12 mm). nhiều trường hợp sau mổ BN phàn nàn về - Được mổ và chẩn đoán xác định nguyên tình trạng giảm chức năng vận động đoạn nhân gây hẹp ống sống. cố định. Đối với phẫu thuật điều trị HOSTL - Theo dõi đánh giá định kỳ kết quả sau có thể tiến hành kỹ thuật cắt toàn bộ cung mổ. sau giải ép đơn độc hoặc kết hợp với hàn xương liên thân đốt. Tuy nhiên, mỗi phương * Tiêu chuẩn loại trừ: pháp đều có những nhược điểm riêng (tiến - BN không hợp tác điều trị, không tuân thủ triển mất vững cột sống sau phẫu thuật, các quy trình theo dõi và tập luyện sau mổ. thoái hóa đoạn kế cận ). Phương pháp giải - BN có bệnh án không đầy đủ thông tin ép kết hợp với sử dụng dụng cụ cố định liên nghiên cứu. gai sau bước đầu khắc phục được một số - Hẹp ống sống bẩm sinh. nhược điểm của những phương pháp kể trên. Tại Việt Nam, dụng cụ cố định động liên gai - Hẹp ống sống do trượt đốt sống gây sau silicon đã được Bệnh viện Việt Đức mất vững (≥ II). đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật - Hẹp ống sống sau chấn thương. bệnh lý HOSTL từ năm 2008, bước đầu cho - Hẹp ống sống do chuyển hóa (bệnh Paget, kết quả tốt. Việc tìm hiểu đánh giá hiệu quả nhiễm flo). điều trị của dụng cụ cố định động đốt sống cổ liên giai sau là rất cần thiết. Vì vậy, chúng - BN HOSTL có kèm theo dị tật hai chi tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: dưới, gù vẹo cột sống bẩm sinh, BN có các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng lớn tới chẩn - Mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán đoán (viêm cột sống dính khớp, lao cột hình ảnh của BN HOSTL. sống, viêm màng nhện tủy...). - Bước đầu đánh giá kết quả điều trị BN HOSTL được phẫu thuật đặt dụng cụ hỗ trợ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. vận động cột sống liên gai sau silicon. Nghiên cứu mô tả, đánh giá tình trạng BN trước và sau mổ, khi ra viện, khám lại ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP sau 6 tháng thông qua thang điểm đau NGHIÊN CỨU VAS, chức năng cột sống thắt lưng ODI. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. So sánh sự thay đổi các triệu chứng 30 BN được chẩn đoán và điều trị phẫu trước và sau mổ với test X2, khác biệt có ý thuật HOSTL ứng dụng dụng cụ cố định nghĩa khi p < 0,05. Sử dụng phần mềm động liên gai sau silicon tại Khoa Phẫu thuật SPSS 13.0. 99
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ Đ ể đánh giá khách quan tình trạng chèn BÀN LUẬN ép rễ thần kinh, chúng tôi tiến hành nghiệm 1. Đặc điểm lâm sàng. pháp Lasegue, kết quả cho thấy 33,3% BN cho kết quả Lasegue (+) ở một hoặc hai bên. - Triệu chứng khởi phát: Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Tuyển, Đau lưng: 23 BN (76,7%); đau chân: đau kiểu rễ gặp ở 100% BN nghiên cứu. 7 BN (23,3%). 2. Đặc điểm cận lâm sàng. Đây cũng là hai triệu chứng khởi phát thường gặp trong các bệnh lý do thoái hóa * Hình ảnh tổn thương trên phim X quang: cột sống thắt lưng như thoát vị đĩa đệm, Mất đường cong sinh lý: 5 BN (16,7%); trượt đốt sống. gai xương: 9 BN (30,0%); hẹp khe liên đốt: * Thời gian diễn biến bệnh (tháng): 1 BN (3,3%); loãng xương: 7 BN (23,3%); bình thường: 21 BN (70,0%). Trên phim chụp X ± SD: 36,9 ± 33,83, Min - Max: 3 - 120 X quang thường quy phát hiện 23,3% trường (tháng). hợp có biểu hiện loãng xương, 30% BN biểu * Điều trị nội khoa trước mổ: 93,3% BN hiện thoái hóa với gai xương. điều trị nội khoa, phục hồi chức năng trước, Bảng 1: Kết quả trên phim cộng hưởng từ. khi không cải thiện bệnh mới đến khám và HÌNH ẢNH TRÊN PHIM xét đến giải pháp phẫu thuật. % CỘNG HƯỞNG TỪ n * Lý do vào viện: Tuyệt đối 22 73,3 Lý do chính BN đến viện là đau lưng Mức độ hẹp (11 BN = 36,7%), đau chân kiểu rễ (9 BN = Tương đối 8 26,7 30,0%) và đau cách hồi thần kinh (10 BN = Toàn bộ 22 73,3 33,3%). Vị trí hẹp Trung tâm 3 10,0 - Triệu chứng lâm sàng: Ngách bên, lỗ liên hợp 5 16,7 Đau lưng: 30 BN (100 %); đau kiểu rễ: Tam giác 22 73,3 28 BN (93,3%); đau cách hồi thần kinh: Hình ảnh Oval 7 23,3 18 BN (60,0%); yếu cơ: 2 BN (6,7%); teo ống tủy cơ chi dưới: 2 BN (6,7%) Tròn 1 3,4 Đo khoảng cách đau cách hồi thần kinh Thoát vị 10 33,3 trước và sau mổ không chỉ giúp đánh giá Đĩa đệm Thoái hóa 26 86,7 hiệu quả điều trị mà đây cũng là một tiêu chí có ý nghĩa tiên lượng bệnh. Nghiên cứu Đa số BN (83,3%) có biểu hiện hẹp ống này, trước mổ 43,3% BN xuất hiện triệu sống tuyệt đối với vị trí hẹp toàn bộ (73,3%) chứng khi đi bộ 100 - 500 m, 16,7% BN xuất hoặc ngách bên (16,7%). Việc xác định vị trí hiện triệu chứng khi đi bộ < 100 m. Kết quả hẹp ống sống trên phim chụp cộng hưởng trên chứng tỏ BN chỉ đến viện ở giai đoạn từ cắt ngang rất quan trọng, giúp phẫu thuật triệu chứng lâm sàng đã làm cản trở tới viên xác định nguyên nhân cũng như vị trí sinh hoạt hàng ngày, đặc biệt, có tới 5/30 tổn thương hẹp trong mổ, từ đó có định BN đến với khả năng đi lại < 100 m. hướng xử lý tốt nhất. 100
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 25 23 * Một số thông số chung liên quan đến phẫu thuật: 20 - Thời gian phẫu thuật: 54,0 ± 13,11 phút; ngắn nhất 30 phút; dài nhất 80 phút. 15 - Lượng máu mất: BN trong và sau mổ đều không phải truyền máu, xét nghiệm VÞ trÝ 10 công thức máu sau mổ không trường hợp 4 nào có biểu hiện thiếu máu. 5 2 1 - Thời gian nằm viện: 6,9 ± 1,62 ngày; ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 10 ngày. 0 L34 L45 L345 L45S1 - Tai biến, biến chứng: chỉ có 2 trường hợp (6,7%) có biểu hiện tổn thương rễ, tổn Biểu đồ 1: Vị trí tầng hẹp ống sống. thương màng cứng. Hẹp ống sống thắt lưng cùng thường gặp * Kết quả phẫu thuật: nhất là đoạn L45 đơn thuần: 23 BN (76,7%), Trong 30 BN nghiên cứu, tại thời điểm ra hẹp 1 tầng 24 BN (80%). Nghiên cứu của viện chúng tôi đánh giá lâm sàng và chụp Nguyễn Duy Tuyển: hẹp vị trí L45 chiếm X quang được 100% BN, tại thời điểm 85%, Võ Tấn Sơn 79,4% và Bùi Huy Phụng khám lại (trung bình 6 tháng sau mổ) gọi điện và khám lại được 22 BN (tỷ lệ khám lại 57,2% [1]. Các tác giả đều thống nhất L45 73,3%), tất cả BN khám lại này đều được đóng vai trò như một điểm tựa cho đòn bẩy chụp X quang kiểm tra và 6 BN được chụp trong vận động của thắt lưng cùng, thường cộng hưởng từ với kết quả như sau: xuyên chịu tải trọng lớn của cơ thể và lực Bảng 2: Kết quả điều trị về lâm sàng. bổ sung, nên thoái hóa thường xuất hiện THÔNG sớm và hay gặp ở vị trí này, kết quả trên SAU SỐ TRƯỚC KHI RA MỔ 6 p ĐÁNH MỔ VIỆN càng củng cố lý thuyết hÑp èng sèng thường THÁNG GIÁ xảy ra ở đoạn cột sống thắt lưng thấp, đặc Lưng 5,7 ± 1,8 ± 1,1 ± < 0,001 biệt L45. Về số tầng hẹp ống sống, kết quả VAS 1,24 0,68 0,69 (điểm) nghiên cứu cho thấy thường gặp hẹp ống Chân 6,2 ± 1,6 ± 1,0 ± < 0,001 1,70 0,72 0,74 sống 1 tầng, 2 tầng, không ghi nhận trường 48,3 ± 22,4 ± 20,3 ± ODI (%) < 0,001 hợp nào hẹp 3 tầng. 15,39 7,60 6,65 Rất 3 6 3. Kết quả điều trị phẫu thuật. tốt (10,0%) (20%) Tất cả BN đều được phẫu thuật mở cửa Tốt 21 20 (70,0%) (66,7%) sổ xương giải ép thần kinh, có thể kèm lấy Macnab Trung 6 4 nhân thoát vị (ở trường hợp hẹp ống sống bình (20,0%) (13,3%) có thoát vị kèm theo), sau đó đặt dụng cụ Kém 0 0 hỗ trợ vận động cột sống liên gai sau DIAM. (0,0%) (0,0%) 101
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Sau phẫu thuật, triệu chứng đau của BN Bảng 4: Kết quả điều trị về cận lâm sàng. cải thiện rõ rệt, bao gồm cả đau lưng và LÚC TẠI THỜI TRƯỚC đau chân. Đau lưng cải thiện từ 5,7 điểm RA ĐIỂM MỔ p xuống còn 1,8 điểm lúc ra viện (cải thiện VIỆN KHÁM LẠI Trung bình chiều 16,6 ± 17,6 ± 17,5 ± 68,5%) và 1,1 điểm sau 6 tháng theo dõi < 0,001 cao đĩa đệm (mm) 1,19 1,25 1,21 (cải thiện 79,3%). Đau chân cải thiện từ 6,2 Trung bình chiều 20,9 ± 23,1 ± 23,0 ± < 0,001 điểm xuống còn 1,6 điểm lúc ra viện (cải cao lỗ liên hợp (mm) 1,50 1,42 1,46 thiện 74,2%) và 1,0 điểm sau 6 tháng theo Sự di lệch dụng cụ 0 0 dõi (83,9%). Sự khác biệt này có ý nghĩa (số BN) thống kê với p < 0,001. Sau mổ, trung bình chiều cao đĩa đệm Kết quả nghiên cứu về DIAM của các tác cải thiện rõ rệt, từ 16,6 ± 1,19 mm lên 17,6 ± giả trên thế giới cũng cho kết quả khả quan 1,25 mm lúc ra viện và 17,5 ± 1,21 mm lúc về mức độ cải thiện đau lưng và đau chân khám lại. Sự cải thiện chiều cao đĩa đệm sẽ sau mổ. Theo J. Taylor, sau mổ tình trạng có tác dụng làm căng hệ thống các dây chằng đau lưng và đau chân giảm có ý nghĩa quanh ống sống, đặc biệt là dây chằng vàng, thống kê ở 88,5% BN [2], theo L. Hrabalek tránh tình trạng dây chằng vàng phì đại chùng xuống. mức độ triệu chứng đau lưng và đau rễ cải thiện 71% [4]. Chiều cao lỗ liên hợp ở BN sau mổ cũng được cải thiện đáng kể, điều đó tạo điều Bảng 3: Khả năng đi lại. kiện rộng rãi cho các rễ thần kinh đi ra, điều này đặc biệt có ý nghĩa với những trường KHẢ NĂNG TRƯỚC RA SAU 6 p ĐI LẠI MỔ VIỆN THÁNG hợp hẹp ống sống ngách bên và hẹp lỗ liên hợp. Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau mổ Bình thường 12 12 18 chiều cao lỗ liên hợp cải thiện từ 20,9 ± (40%) (40%) (69,2%) 1,50 mm lên 23,1 ± 1,42 mm lúc ra viện; 100 - 500 (m) 13 17 8 < 0,001 23,0 ± 1,46 mm lúc khám lại. (43,3%) (56,7%) (30,8%) Chụp X quang kiểm tra sau mổ cho thấy < 100 (m) 5 1 0 (16,7%) (3,3%) (0,0%) không ghi nhận trường hợp nào bị di lệch dụng cụ hay dụng cụ đặt sai vị trí. Điều này Sau mổ, cả 5 BN có cách hồi thần kinh có được một phần là do chúng tôi sử dụng < 100 m trước mổ đều cải thiện và có thể đi C-arm để kiểm tra vị trí ngay trong mổ và lại > 100 m và có đến 69,2% BN đi lại bình thời gian theo dõi còn tương đối ngắn, cần phải có kế hoạch theo dõi dài để kiểm thường sau 6 tháng theo dõi. Với HOSTL, tra lại. đây là một tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị, thể hiện tình trạng cải KẾT LUẬN thiện mức độ rộng rãi của ống sống sau mổ - HÑp èng sèng th¾t l•ng cùng thường (ống sống rộng rãi sẽ không còn tình trạng diễn biến trong một thời gian dài (36,9 tháng), tăng áp lực trong ống sống gây chèn ép khi đến viện các triệu chứng rõ ràng: đau thần kinh, làm giảm tưới máu khi đi lại). lưng 100%, đau kiểu rễ 93,3%, đau cách hồi 102
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 thần kinh 60%. Trên phim cộng hưởng từ, 4. Yoo-Joon Sur, Chae-Gwan Kong, Jong-Beom vị trí hẹp ống sống thường gặp L45 (76,7%), Park. Survivorship analysis of 150 consecutive thường chỉ hẹp ở một tầng (80%) và hẹp patients with DIAM implantation for surgery toàn bộ (73,3%) với đường kính ống sống of lumbar spinal stenosis and discherniation, trung bình 8,1 ± 1,45 mm. Springer-Verlag. 2010, 25, September. - Dụng cụ hỗ trợ vận động cột sống liên 5. L Hrabalek. The DIAM spinal stabilization system to treat degenerative disease of the gai sau có khả năng ứng dụng tốt trong lumbarsacral spine, Cech. 2009, điều trị bệnh lý HOSTL, rút ngắn thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện; kỹ thuật an 6. J Buric. DIAM system for low back pain in degenerative disc disease: 24 months follow-up, toàn, ít tai biến và biến chứng. Acta Neurochir Suppl. 2011. - Việc sử dụng dụng cụ hỗ trợ vận động 7. C M Bono. Interspinous spacer in the lumbar cột sống liên gai sau trong điều trị bệnh lý spine, Boston. 2007. HOSTL mang lại hiệu quả điều trị cao: cải 8. P. Khoueir, K. Anthony Kim, and M. Wang. thiện mức độ đau, chức năng cột sống thắt Classification posteroir dynamic stabilization lưng, khả năng đi lại của BN sau mổ; cải devices, Neurosurg Focus. 2007, 22 (1), E3. thiện chiều cao trung bình đĩa đệm, chiều 9. Andrew J. Haig, Christy Tomkins. Diagnosis cao lỗ liên hợp. and management of lumbar spinal stenosis. JAMA. TÀI LIỆU THAM KHẢO 2010, 303 (1), pp.71-72. 10. Andrew J. Haig, Michael E. Geisser, 1. Võ Tấn Sơn, Ngô Nguyên Quang. Điều trị Henry C. Tong. Electromyographic and magnetic phẫu thuật 34 trường hợp HOSTL do thoái hóa. resonace imaging to predict lumbar stenosis, Y học TP. Hồ Chí Minh. 2004, 8 (1), tr.86-89. low- back pain, and no back symptoms. Journal 2. S.Palmer. Posterior dynamic stabilization of Bone and Joint Surgery (American). 2007, 89, implant (DIAM) for the treatment lumbar degenerative pp.358-366. disease. 3. Jean Taylor M D, Patrick Pupin, M D S Delajoux, M D and S Palmer M D. Devices for intervertebral assisted motion-DIAM: teachnique and unitial result. Neurosurg Focus. 2007, 22 (1), E6. Ngày nhận bài: 26/2/2013 Ngày giao phản biện: 20/3/2013 Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013 103
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 104