Đánh giá kết quả sử dụng dải ptfe sửa vòng van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá

Nội dung text: Đánh giá kết quả sử dụng dải ptfe sửa vòng van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG DẢI PTFE SỬA VÒNG VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ Đỗ Xuân Hai*; Mai Văn Viện*; Hàng Quốc Toàn*** TÓM TẮT Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân sửa van ba lá sử dụng PTFE trong phẫu thuật thay van hai l¸ (VHL) bằng van cơ học St.Jude masters tại Bệnh viện TWQĐ 108. Kết quả: tuổi trung bình: 47,62 ± 10, thấp tim 63,33%. Trước mổ NYHA II và III là 100%, rung nhĩ 83,33%, tăng áp lực động mạch phổi vừa và nặng 90%, giãn nhĩ phải và giãn vòng van ba lá 100%. Tháng thứ 8 sau mổ, NYHA I là 86,67%, hở van ba lá nhẹ và vừa 90%, các chỉ số như kích thước nhĩ trái, áp lực động mạch phổi thất trái, kích thước thất phải (mm), kích thước vòng van ba lá, đều giảm sau mổ (p < 0,05). * Từ khóa: Hở van ba lá; PTFE. Tricuspid valve annulus repair with PTFE in the rheumatic mitral valve replacement Summary Using PTFE in tricuspid valves repair in 30 patients with mitral valves replacement with St.jude masters mechanical valves at 108 Hospital, the results showed that mean age: 47.62 ± 10, rheumatic heart: 63.33%. Preoperative NYHA II and III was 100%, atrial fibrillation: 83.33%. 90% of patients had pulmonary arterial hypertension, right atrial enlargement and dilated tricuspid valve annulus was found in all patients. At 8 months’postoperation, NYHA I was 86.67% and mild-to-moderate functional tricuspid regurgitation in patients undergoing valve replacement for rheumatic mitral disease was 90%. In this study, left atrium (mm/m²), pulmonary artery pressure (mmHg) and tricuspid valve annulus (mm) decreased after surgery (p < 0,05). * Key words: Tricuspid regurgitation; Polytetrafluorethylene. ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh [3, 4]. Vì vậy, sửa van ba lá một cách hệ thống trong phẫu thuật thay VHL bằng van Sửa van ba lá trong phẫu thuật thay VHL cơ học được hầu hết các phẫu thuật viên đến nay có nhiều quan điểm khác nhau ở thống nhất rằng nên phẫu thuật ngay cả khi trên thế giới và Việt Nam [2, 3]. Nhiều van ba lá hở vừa, nặng trước phẫu thuật [3, nghiên cứu cho thấy sửa van ba lá ở BN hở 4, 6]. Mới đây có nghiên cứu gợi ý đến yếu nặng và vừa sẽ mang lại hiệu quả điều trị tố gây tăng tỷ lệ hở van ba lá sau phẫu tốt hơn và tỷ lệ hở nhẹ van ba lá sau mổ thuật thay VHL như áp lực động mạch phổi, theo thời gian sẽ tăng nhiều hơn [2, 3, 4, 7]. đường kính nhĩ trái, kích thước thất phải Hở nặng van ba lá sau phẫu thuật thay VHL trước mổ giúp định hướng can thiệp van ba làm tăng tỷ lệ suy tim và tử vong cho người lá sau mổ ngay khi van ba lá hở nhẹ [2]. * Học viện Quân y ** Bênh viện 103 *** Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai (bsdoxuanhai@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 8/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 16/12/2013 119
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 Sửa vòng van ba lá có nhiều phương pháp: Devega, Kay, vòng van Carpentier, Edwards, dải PTFE. Tại Bệnh viện TWQĐ 108, chúng tôi sử dụng Devega, khâu hẹp vòng van. Hiện nay dải PTFE được sử dụng chủ yếu, những đánh giá sau mổ mang lại nhiều kết quả tốt. Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả sử dụng dải PTFE trong sửa van ba lá ở BN thay VHL bằng van cơ học St.Judes master. B ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU B: sửa bằng khung cố định. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 30 BN hở vừa, nặng van ba lá trước phẫu thuật được sửa van ba lá bằng dải PTFE trong phẫu thuật thay VHL bằng van cơ học St. Jude masters tại Bệnh viện 2 TWQĐ 108 từ 12 - 2010 đến 10 - 2011. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu mô tả có phân tích. 1 - Kỹ thuật sửa van ba lá sử dụng dải PTFE. 3 1 + Tạo trụ sau bằng phương pháp Kay có C đệm PTFE [1]. + Tạo trụ trước khâu một mũi chỉ ethibond C: sửa van ba lá sử dụng PTFE. 2.0 có đệm PTFE vào bó sợi phải ở mép trước vòng van ba lá [2]. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU + Bắc cầu trụ sau và trụ trước bằng một 1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. đoạn PTFE (kích thước đo bằng vòng van van lá vách) [3]. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng. ®Æc Th«ng nghiªn(n= Tiền sử thấp 63,33% Tiền sử phẫu thuật VHL 6,7% Mức độ suy tim NYHA II 83,33% NYHA III 16,67% Rùng tâm trương 66,67% T1 đanh 66,67% T2 tách đôi 43,33% A Clac mở VHL (độ II, III) 90% Loạn nhịp hoàn toàn 83,33% Hình 1: A: Hình van ba lá. 121
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 BN có độ tuổi từ 22 - 59, trung bình: Trước mổ, 100% BN van ba lá hở vừa 47,62 ± 10 tuổi, chủ yếu là nữ, hầu hết và nặng, 8 tháng sau mổ: 10% BN hở nặng. chưa có can thiệp VHL. 23,33% hở vừa. Tháng thứ nhất sau mổ, tỷ Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng. lệ không hở hoặc hở nhẹ là 83,33%. ®Æc T h « n g (n = n h ã m * Tỷ lệ suy tim theo NYHA: n g h i ª n X Cung nhĩ trái giãn 76,67% quang Tăng áp phổi 93,33% Nhịp xoang 16,67% Rung nhĩ 83,33% Điện Giãn nhĩ trái 76,67% tim Dày thất phải 33,33% Hẹp khít 13,33% Hẹp nặng 86,67% Tăng áp lực động vừa 60% Biểu đồ 1: Đánh giá kết quả lâm sàng sau mạch phổi tâm thu. Siêu nặng 30% mổ dựa trên chỉ số NYHA. âm Giãn nhĩ trái 100% Trước mổ NYHA II, III là 100%, sau mổ Lá van dày, vôi hóa, dính 96,67% 1 tháng, NYHA I là 83,33%, sau mổ 8 tháng mép van NYHA I là 86,67%. NYHA III sau mổ 8 Tổn thương dưới van 73,33% tháng là 3,33%. Phân suất tống máu dốc 60% EF% > 63% * So sánh một số kết quả trước và sau Đường kính thất phải (mm): 28,66 ± 3,56 mổ: Đường kính van ba lá (mm): 46,5 ± 7,6 Bảng 4: So sánh một số kết quả trước và sau mổ thay VHL có sửa van ba lá bằng Trước mổ thấy EF tương đối tốt, tổn dải PTFE. thương lá van và dưới van chiếm tỷ lệ cao ®Æc T r • í c S a u (96,67%), ở tất cả BN đã có giãn vòng van n g h i ª n ba lá, dày thất phải 33,33%. 1 th¸ng 8 th¸ng 2. Một số kết quả sau phẫu thuật sửa Rung nhĩ 25 (83,33%) 21 (70%) 14 (46,67%) van ba lá bằng dải PTFE ở BN thay VHL Kích thước nhĩ 38,88 ± 9,12 33,80 ± 5,23 31,10 ± 4,28 bằng van nhân tạo cơ học St.Jude masters. trái (mm/m²) Kích thước thất 28,67 ± 4,28 26,25 ± 3,43 24,43 ± 2,98 * Tỷ lệ hở van ba lá sau phẫu phuật: phải (mm) Bảng 3: ¸p lùc ®éng m¹ch 60 ± 12,50 54 ± 9,87 40 ± 10,23 phæi t©m thu M ø c T r • í c S a u v a n (mmHg) (n = 30) 1 th¸ng 8 th¸ng (2D, Doppler) Kích thước vòng 45,56 ± 6,72 26,30 ± 3,57 28,54 ± 2,83 Không hở 0 25 20 van ba lá (mm) hoặc hở nhẹ (0,00%) (83,33%) (66,67%) Hở vừa 23 5 7 (76,67%) (16,67%) (23,33%) Tình trạng rung nhĩ sau mổ 8 tháng Hở nặng 7 0 3 46,67%, áp lực động mạch phổi tâm thu (23,33%) (0,00%) (10%) giảm nhanh ngay sau mổ. Kích thước thất phải, nhĩ trái và vòng van ba lá ít thay đổi 122
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 (p > 0,05) ở các thời điểm sau mổ. So với hở van ba lá chủ yếu trong 6 - 8 tháng sau trước mổ, rung nhĩ, kích thước thất phải, mổ thay VHL [2,5]. Tuy nhiên, xác định kích thước nhĩ trái, áp lực động mạch phổi nguyên nhân của hở van ba lá sau phẫu tâm thu, kích thước vòng van ba lá giảm rất thuật thay VHL còn nhiều quan điểm khác rõ rệt. nhau. Sagie A và Capentier [4, 5] đều cho rằng do giãn vòng van ba lá, trong khi 3. Biến chứng tại van ba lá khi sử nghiên cứu này lại thấy nguyên nhân lµ do dụng PTFE. tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất phải Qua theo dõi, chúng tôi chưa nhận thấy [2]. Điều này rất khó giải thích tại sao các biến chứng hay gặp như rách vòng van trường hợp hở nặng van ba lá sau phẫu (chân chỉ khâu), máu tụ xung quanh vòng thuật thay VHL mà trước phẫu thuật có thể van, tuột chỉ và dải PTFE, xơ vòng quanh không hở hoặc hở vừa van ba lá. Giãn chân van, vị trí dải PTFE. Kết quả lâu dài vòng van gặp ở 100% BN trong nghiên cứu của phương pháp này tiếp tục được đánh này cũng như các tác giả khác trên thế giới giá. [7]. Sukmawan [7] và Ton-Nu [5] phát hiện BÀN LUẬN bất thường về hình thể vòng van ba lá, đó là vòng van ba lá không phải hình yên ngựa Van ba lá là van nối nhĩ phải với thất như ở người bình thường, mà vòng van bị phải, cấu tạo gồm 3 lá: lá van trước, lá van giãn, dẹt và tròn. Navia JL [3], Sukmawan R sau và lá van vách [1], vòng van không nằm [7] quan sát thấy mất cân xứng vòng van ba trên cùng một mặt phẳng mà có hình yên lá. Như vậy, những yếu tố nào gây tăng ngựa [6]. Trên thế giới từ những năm 1970, nặng hở van ba lá sau mổ?. Một số báo cáo người ta quan niệm rằng van ba lá ở BN bị gần đây cho thấy những yếu tố dự báo tăng bệnh lý VHL là hở van cơ năng [6, 7]. Vì nặng hở van ba lá sau mổ thay VHL nếu vậy, không đặt vấn đề sửa van ba lá trong trước phẫu thuật: kích thước nhĩ trái phẫu thuật thay VHL dù có hở vừa hoặc (mm/m²) ≥ 39 mm, kích thước thất phải nặng van ba lá [3]. Những quan sát sau (mm/m²) ≤ 13 mm, áp lực động mạch phổi thay VHL của Carpentier và CS cho thấy thất trái ≤ 78 mmHg [2], nghiên cứu của cần phải sửa van ba lá một cách hệ thống Matsuyama cho rằng nhĩ trái ≥ 60 mm là [4], rõ ràng hở van ba lá nặng sau thay van yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau mổ sẽ thúc đẩy suy tim nhanh hơn ở BN thay thay VHL [2]. Hiện nay, phần lớn các VHL [5, 7]. Những nghiên cứu gần đây cho nghiên cứu chỉ ra hở van ba lá nặng ở các thấy tỷ lệ hở nặng van ba lá trước mổ thay trường hợp trên chủ yếu là do cơ năng, hở VHL không có hở van ba lá và ngược lại van ba lá nặng thực thể chiếm tỷ lệ rất nhỏ cũng có tình trạng không còn hở van ba lá [3, 5, 6, 7]. ở những BN có hở ba lá trước mổ, trong khi phẫu thuật thay VHL nhưng không được Quan điểm sửa van ba lá trong mổ thay sửa van ba lá [2, 3]. Porter theo dõi 11 năm VHL ở BN có các yếu tố gợi ý như trên sau mổ thay VHL gặp 43% BN hở nặng van được phẫu thuật viên sử dụng chủ yếu. ba lá. Nghiên cứu mới đây ở Việt Nam cũng Theo quan sát của chúng tôi từ năm 2010, thấy tỷ lệ hở nặng van ba lá 25% [2]. Quan BN sửa van ba lá một cách hệ thống trong sát của chúng tôi thấy hở van ba lá nặng khi thay VHL sẽ giảm nhanh áp lực động sau mổ thay VHL ở những BN có sửa van mạch phổi từ 60 ± 12,50 mmHg xuống 40 ± ba lá giảm đáng kể theo thời gian; thời gian 10,23 mmHg. Kích thước vòng van ba lá từ 123
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 45,56 ± 6,72 mm xuống 28,54 ± 2,83, có Các chỉ số như kích thước nhĩ trái thể lý giải tổn thương cơ năng của van ba (mm/m²), áp lực động mạch phổi thất trái lá. Tỷ lệ NYHA I sau mổ khoảng 90%. (mmHg), kích thước thất phải (mm) đều Nghiên cứu khác trên 55 BN không sửa van giảm sau mổ (p < 0,05). Điều này một lần ba lá trong phẫu thuật thay VHL, NYHA II nữa lý giải hầu hết tổn thương hở van ba lá và III chiếm 25% [2]. Kết quả này thấp hơn trên lâm sàng là cơ năng, phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới [5, 6, 7], nghiên cứu của Nguyễn Phú Kháng [1]: tỷ có thể do bệnh lý van tim ở nước ta chủ lệ tổn thương van ba lá thực thể do thấp rất yếu do thấp tim (63,33%), còn ở các nước phát triển, chủ yếu bệnh tim do thoái hóa. thấp, Tambe A nghiên cứu 208 BN thấy 15,9% có bệnh lý van ba lá [1]. Rung nhĩ Hiện nay, sửa vòng van ba lá bao gồm trong nghiên cứu của chúng tôi được cải tạo hình lại kích thước vòng van và hình thiện rõ rệt do có sử dụng phẫu thuật Maze thái vòng van. Có nhiều phương pháp như trong mổ. De Vega, Kay, vòng van nhân tạo Thời gian đầu chúng tôi sử dụng Kích thước vòng van ba lá trước mổ phương pháp De Vega, kỹ thuật làm nhanh 45,56 ± 6,72 mm, diện tích lỗ van ba lá và khá đơn giản, chức năng co bóp vòng trung bình ở người Việt Nam 5 - 7 cm² [1]. van được bảo tồn, nhưng không chắc chắn, Như vậy, vòng van ba lá cũng tương đồng có thể tái hở, rách ngay tại chân khâu, đặc các nghiên cứu khác (28 ± 5 mm). Theo biệt là gấp nếp lá van trước và lá van sau. Phương pháp Kay là phương pháp khâu Capentier [4], khi vòng van giãn có chỉ định khép vòng van lá sau, nhưng cũng có ảnh sửa van. Chúng tôi có chủ trương sửa van hưởng đóng ba lá van. Vòng van nhân tạo ba lá ở những BN có vòng van ba lá ≥ 35 mm. cho kết quả khả quan hơn [6], nhưng giảm Hiện nay, đánh giá chức năng thất phải còn vận động do vòng van cứng gây ra. gặp nhiều khó khăn. Kết quả sửa van sẽ tốt Về giải phẫu và sinh lý tim: lá trước và lá hơn nếu chúng ta đánh giá tốt chức năng sau của van ba lá vận động là chủ yếu, lá này cũng như xác định được vòng van ba lá vách do tựa vào vách màng là nơi ít vận bình thường ở người Việt Nam. động. Vòng van của lá trước và lá sau chủ yếu giãn trong hở van ba lá. Deloche A công bố vòng van lá trước giãn 40%, vòng KẾT LUẬN van lá sau giãn 80% và vòng van lá vách rất ít giãn [5, 7]. Chính vì thế, vòng van lá sau Qua nghiên cứu 30 BN sửa van ba lá giãn nhiều cũng là nguyên lý của phương bằng dài PTFE trong phẫu thuật thay VHL pháp Kay. Phương pháp này khắc phục bằng van cơ học St.Jude masters, chúng tôi được những nhược điểm của phương pháp rút ra kết luận sau: De vega và Kay, bước đầu mang lại hiệu quả đáng kể: 8 tháng sau mổ, hở van ba lá - Phương pháp sửa van ba lá có sử dụng mức độc nhẹ và vừa 90% trong đó hở van ba lá nhẹ 66,67%, trong khi trước mổ 100% dải PTFE bước đầu mang lại hiệu quả tốt hở vừa và nặng, 1 BN hở van ba lá nặng trong điều trị kết hợp hở van ba lá trong sau mổ ở tháng thứ 8 kiểm tra trên siêu âm thay VHL bằng van tim nhân tạo St.Jude có hạn chế vận động vách liên thất. masters. 124
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 - Nên sửa van ba lá kết hợp trong phẫu 5. Sagie A, Schwammenthal E, Newell JB, et thuật thay VHL ở những BN có giãn vòng al. Significant tricuspid regurgitation is a marker van ba lá. for adverse outcome in patients undergoing percutaneous balloon mitral valvuloplasty. J Am TÀI LIỆU THAM KHẢO Coll Cardiol. 1994, 24, pp.696-702. 1. Nguyễn Phú Kháng. Lâm sàng tim mạch. 6. Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher Nhà xuất bản Y học năm 2001, tr.48-85. MD, et al. Geometric determinants of functional tricuspid regurgitation: insights from 3- 2. Đỗ Xuân Hai và CS. Hở van ba lá nặng ở dimensional echocardiography. Circulation 2006, BN sau phẫu thuật thay VHL. Tạp chí Y - Dược 114, pp.143-149. học Quân sự. 6/2013, tr.167. 7. Sukmawan R, Watanabe N, Ogasawara Y, 3. Navia JL, Brozzi NA, Klein AL, Ling LF, et al. Geometric changes of tricuspid valve tenting Kittayarak C, Nowicki ER, Batizy LH, Zhong J, in tricuspid regurgitationsecondary to pulmonary Blackstone EH. Moderate tricuspid regurgitation hypertension quantified by novelsystem with with left-sided segenerative heart valve disease: transthoracic real-time 3-dimensional echocardiography. to repair or not to repair?. Ann Thorac Surg. J Am Soc Echocardiogr. 2007. 2011, Nov 15. 4. Carpentier A. Cardiac valve surgery, the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983, 86 (3), pp.323-337. 125
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 126