Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ

Nội dung text: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƢỜNG CỔ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƢỢC CƠ Nguyễn Hồng Hiên*; Ngô Văn Hoàng Linh** TÓM TẮT Từ tháng 6 - 2009 đến 12 - 2011, tại Bệnh viện 103, đã có 38 bệnh nhân (BN) nhƣợc cơ đƣợc phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức qua đƣờng cổ dƣới hỗ trợ của nội soi. Kết quả cho thấy: đây là kỹ thuật mới đƣợc ứng dụng đầu tiên ở Việt Nam. Phẫu thuật an toàn, hiệu quả, xâm hại tối thiểu. Thời gian phẫu thuật trung bình 57 phút, thời gian nằm viện trung bình sau mổ 10 ngày. 1 trƣờng hợp phải chuyển sang mổ mở cắt tuyến ức qua mở xƣơng ức (2,63%) do u tuyến ức xâm nhiễm nhiều vào tổ chức xung quanh và tĩnh mạch chủ trên. Không có biến chứng sau mổ. Tất cả BN đều ra viện trong tình trạng ổn định, vết mổ liền sẹo kỳ đầu. Có thể sử dụng kỹ thuật này để cắt tuyến ức kết hợp cắt tuyến giáp trong cùng một cuộc mổ cho BN nhƣợc cơ có cả bệnh lý tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. * Từ khoá: Bệnh nhƣợc cơ; Cắt tuyến ức; Cắt tuyến ức qua đƣờng cổ. The results of Video-assisted transcervical thymectomy in treatment of myasthenia gravis SUMMARY From June, 2009 to December, 2011 at 103 Hospital, there were 38 patients with myasthenia gravis who had been performed video-assisted transcervical thymectomy. The results obtains showed that: this is a new technique applied for the first time in Vietnam. The operation was safe, efficient, minimum invasion. The mean operative time was 57 minutes. The mean postoperative length of stay was 10 days. There was 1 case changed to transsternal thymectomy (2.63%) due to thymoma with invasion into surrounding tissues and vena cava. There were not postoperative complications. All patients were discharged from hospital in stable state. This technique can be also used to perform safely transcervical thymectomy and subtotal thyroidectomy at the same operation. * Key words: Myasthenia gravis; Thymectomy; Transcervical thymectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Các đƣờng mổ trên đều có ƣu, nhƣợc Hiện nay, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là điểm riêng. Đƣờng mổ qua xƣơng ức cũng phƣơng pháp điều trị bệnh nhƣợc cơ có nhƣ đƣờng mở ngực qua khoang liên sƣờn hiệu quả. Để thực hiện cắt bỏ tuyến ức, có thể sử dụng các đƣờng mổ nhƣ: đƣờng có ƣu điểm lấy triệt để tuyến ức và tổ chức mở qua xƣơng ức, đƣờng mở ngực qua mỡ xung quanh, nhƣng có hạn chế là mức khoang liên sƣờn, đƣờng mổ qua đƣờng độ xâm hại lớn, gây tổn thƣơng ảnh hƣởng cổ. * Trung tâm Giám định Y khoa Hà Nội ** Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh PGS. TS. Mai Văn Viện 93
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 đến cấu trúc lồng ngực, có thể để lại biến * Tiêu chuẩn chọn BN: chứng nặng sau mổ nhƣ: suy hô hấp sau - Bị nhƣợc cơ nhóm I hoặc IIA (theo mổ, nhiễm trùng vết mổ, viêm xƣơng ức phân loại của Osserman và Genkins). [1, 3, 6]. Đƣờng mổ qua đƣờng cổ có ƣu Nếu là nhƣợc cơ nhóm IIB, phải đƣợc điểm ít gây xâm hại lồng ngực hơn các điều trị để đạt nhóm IIA trƣớc mổ. đƣờng mổ trên, nhƣng có hạn chế là khó - Chẩn đoán trƣớc mổ trên chụp CT có kiểm soát đƣợc toàn bộ trung thất nên bơm khí trung thất có tuyến ức tồn tại khó lấy bỏ triệt để tuyến ức và tổ chức hoặc phì đại, nếu là u tuyến ức, kích thƣớc mỡ xung quanh, từ đó có thể làm tăng phải < 2 cm, nằm chủ yếu ở phần trung nguy cơ tái phát bệnh sau mổ. thất trƣớc trên và không dính nhiều vào Để khắc phục những nhƣợc điểm trên các cơ quan trong trung thất. của phẫu thuật mổ cắt tuyến ức qua đƣờng * Tiêu chuẩn loại trừ: cổ, gần đây, một số tác giả trên thế giới đã - BN nhƣợc cơ đang ở mức nhóm IIB nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hoặc nặng hơn (nhóm III, IV). (PTNS) hỗ trợ để giúp kiểm soát tốt trung - BN nhƣợc cơ có u tuyến ức > 2 cm thất, đảm bảo cắt bỏ triệt để tuyến ức và tổ hoặc u dính nhiều vào các cơ quan trong chức mỡ xung quanh tuyến ức. Hàng loạt trung thất. - BN nhƣợc cơ tái phát sau mổ cắt nghiên cứu về kỹ thuật mổ này đã đƣợc công tuyến ức qua đƣờng mở xƣơng ức hoặc bố và kết quả thu đƣợc cho thấy đây là qua đƣờng cổ. phƣơng pháp mổ bảo đảm cắt bỏ triệt để 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tuyến ức một cách an toàn, hiệu quả, giảm * Quy trình phẫu thuật: thiểu đƣợc tối đa các tai biến và biến chứng - Công tác chuẩn bị: phẫu thuật [5, 7, 8, 9, 10]. + Chuẩn bị dụng cụ: • Bộ dụng cụ mổ cắt tuyến ức qua Ở nƣớc ta, đến nay vẫn chƣa có đƣờng mở xƣơng ức thông thƣờng: trong nghiên cứu nào về phẫu thuật cắt bỏ mọi trƣờng hợp đều đƣợc chuẩn bị sẵn tuyến ức qua đƣờng cổ, nhất là dƣới hỗ phòng khi phải chuyển sang mổ mở. trợ của nội soi. Vì thế, chúng tôi tiến hành • Chuẩn bị thêm một số dụng cụ mổ đề tài này nhằm: Đánh giá kết quả áp thông thƣờng khác để phục vụ cho mổ dụng PTNS hỗ trợ cắt tuyến ức qua cắt tuyến ức qua đƣờng cổ nhƣ: kìm kẹp đường cổ điều trị bệnh nhược cơ trong bông cầu cán dài và thon (2 cái) dùng để điều kiện nước ta hiện nay. bóc tách tuyến ức, van Farabeuf loại có bản hẹp nhƣng cứng (1 cái) dùng để ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP kéo nâng xƣơng ức lên để mở rộng tầm NGHIÊN CỨU nhìn vào trung thất trƣớc. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. • Các dụng cụ mổ nội soi chính: camera 300 cỡ 5 mm, kìm kẹp cong nội 38 BN nhƣợc cơ, 25 nữ, 13 nam, tuổi soi, đầu đốt móc nội soi. trung bình 31,8 (từ 15 - 71 tuổi), đƣợc chỉ định mổ nội soi hỗ trợ cắt bỏ tuyến ức + Chuẩn bị BN: qua đƣờng cổ tại Bệnh viện 103, thời • Đặt BN nằm ngửa, hai tay dọc thân. gian từ tháng 6 - 2009 đến 1 - 2012. • Đầu để sát đầu bàn mổ, đệm vùng chẩm bằng gối vòng. 95
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 • Đệm gối ở lƣng và vùng liên bả vai trình phẫu tích cắt bỏ phần dƣới thùy để cổ ƣỡn tối đa, đồng thời hạ thấp đầu tuyến ức đó ở trong trung thất trƣớc. sao cho cằm và bờ trƣớc xƣơng ức nằm • Dùng ngón tay bóc tách mặt trƣớc trên một mặt bằng. tuyến ức khỏi mặt sau xƣơng ức, bám sát • Quay đầu ngoài ống nội khí quản về mặt sau xƣơng ức để bóc tách càng bên phải để không ảnh hƣởng đến thao xuống sâu trong trung thất trƣớc càng tốt tác của phẫu thuật viên khi phẫu tích, bóc . tách và cắt bỏ tuyến ức. • Kéo thùy tuyến ức ra trƣớc để thấy - Phƣơng pháp vô cảm: mê nội khí quản. mặt sau của thùy, từ đó bóc tách mặt sau - Các bƣớc kỹ thuật chính: thùy tuyến xuống dƣới trung thất. Xác + Rạch da và bóc tách vùng cổ: định rõ tĩnh mạch không tên và tĩnh mạch • Rạch da 5 - 6 cm theo nếp cổ cách nền nối từ tuyến ức vào tĩnh mạch không bờ trên hõm ức 1 cm. tên. Tiến hành buộc và cắt tĩnh mạch nền của tuyến ức. • Bóc tách vạt da tới bờ trên xƣơng ức và dƣới sụn giáp. • Đặt van Farabeuf kéo nâng xƣơng ức lên để làm rộng trung thất trƣớc hơn. Đƣa • Tách dọc các cơ dƣới móng dọc đƣờng giữa cổ tới bờ trên xƣơng ức, cắt camera vào trung thất để soi và quan sát dây chằng liên xƣơng đòn. toàn bộ khoang trung thất trƣớc trong quá trình phẫu tích bóc tách tuyến ức. + Xác định và phẫu tích cắt cực trên tuyến ức: • Bóc tách mặt sau tuyến ức khỏi mặt • Cực trên của các thùy tuyến ức trƣớc quai động mạch chủ, màng ngoài thƣờng nằm ở vùng cổ dƣới, nhô lên quá tim. Bóc tách tuyến ức khỏi màng phổi bờ trên xƣơng ức và ở ngay dƣới - sau trung thất 2 bên, chú ý tránh làm tổn chỗ bám vào vùng ức - đòn của các cơ thƣơng dây thần kinh hoành. dƣới móng và cơ ức đòn chũm, thƣờng nối • Sau cùng, bóc tách và lấy bỏ đến cực với cực dƣới của thùy tuyến giáp bên dƣới tuyến ức (tùy từng trƣờng hợp mà tƣơng ứng các nhánh mạch máu nhỏ đi cực dƣới của thùy tuyến ức có thể xuống từ tuyến giáp xuống. đến tận sát bờ trên cơ hoành ở mặt trƣớc • Phẫu tích phần cực trên từng thùy màng ngoài tim) tuyến ức lên trên vùng cổ cho đến sát • Lấy tuyến ức khỏi trung thất, kiểm tra cực dƣới thùy tuyến giáp cùng bên. Cắt sự toàn vẹn của tuyến ức. rời cực trên tuyến ức đó khỏi dây chằng • Dùng camera kiểm tra và dụng cụ kẹp, cực trên tuyến ức - cực dƣới tuyến giáp. đốt nội soi để lấy bỏ và đốt hủy các tổ chức + Bóc tách cắt tuyến ức: phẫu tích bóc mỡ còn lại trong trung thất (ở hai bên đến tách cắt từng thùy tuyến ức, sau đó kiểm màng phổi trung thất, ở dƣới qua mặt trƣớc soát và đốt hủy triệt để các tổ chức mỡ quai động mạch chủ và màng ngoài tim) và xung quanh tuyến ức trong khoang trung ở vùng cổ (dọc mặt trƣớc khí quản đến cực thất trƣớc. dƣới của hai thùy tuyến giáp). • Buộc một sợi chỉ vào phần trên thùy + Kiểm tra, đóng vết mổ: tuyến ức đã đƣợc cắt rời cực trên. Dùng sợi chỉ đó kéo tuyến ức lên trong quá • Dùng camera kiểm tra trung thất, cầm máu kỹ ... 96
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 • Đặt dẫn lƣu trung thất trƣớc qua vết biến chứng giai đoạn sớm ngay sau mổ: mở ở cổ bằng dây truyền dịch nối với - Tốt: không có biến chứng, tình trạng bơm tiêm dung tích 20 ml để tạo lực hút bệnh không nặng hơn trƣớc mổ, vết mổ liền liên tục. kỳ đầu, ra viện trong tình trạng ổn định. - Khá: có biến chứng nhẹ, xử trí ổn định • Đóng các cơ dƣới móng, tổ chức đƣợc ngay (vết mổ ứ dịch không liền ngay dƣới da, da. kỳ đầu, suy hô hấp phải hô hấp hỗ trợ sau • Hút dẫn lƣu trung thất liên tục (tạo lực mổ 2 - 5 ngày), tình trạng bệnh không nặng hút âm tính qua bơm tiêm 20 ml nối với dây hơn trƣớc mổ, ra viện trong tình trạng ổn định. dẫn lƣu) sau mổ trong 24 - 48 giờ. - Trung bình: có biến chứng nặng phải xử + Các trƣờng hợp chuyển mổ mở: trí (nhiễm trùng vết mổ và xƣơng ức, chảy máu vùng mổ phải mở lại xử trí, suy hô hấp • Chảy máu nhiều do tổn thƣơng các nặng phải hô hấp hỗ trợ liên tục > 5 ngày), mạch máu lớn. tình trạng nhƣợc cơ diễn biến nặng hơn • Phát hiện thấy u tuyến ức to, xâm trƣớc mổ, phải điều trị hỗ trợ tích cực sau nhiễm nhiều, không đảm bảo cắt triệt để mổ làm cho số ngày nằm điều trị sau mổ kéo dài. Ra viện trong tình trạng vẫn phải đƣợc đƣợc qua đƣờng cổ. theo dõi và điều trị củng cố, hỗ trợ tích cực. * Đánh giá kết quả sớm ngay sau mổ: - Kém: có biến chứng nặng, bệnh diễn Theo 4 mức độ, căn cứ vào diễn biến và biến nặng lên dẫn đến tử vong. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của BN. GIỚI TÍNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỘNG p Nam Nữ Tuổi đời 41,3 ± 17,1 36,4 ± 11,6 38,1 ± 13,7 0,364 (năm) (15 - 71) (19 - 63) (15 - 71) Tuổi trung bình Tuổi lúc bị bệnh 39,2 ± 16,9 34,4 ± 11,3 36,1 ± 13,5 Mean ± SD 0,355 (năm) (12 - 68) (17 - 60) (12 - 68) (min - max) Tuổi bệnh 20,9 ± 7,1 20,0 ± 6,1 20,3 ± 6,4 0,710 (tháng) (10 - 35) (10 - 34) (10 - 35) Nhóm I 4 3 7 (18,4%) Nhóm IIA 6 17 23 (60,5%) 0,309 Nhóm nhƣợc cơ Nhóm IIB 3 5 8 (21,1%) Cộng 13 (34,2%) 25 (65,8%) 38 (100%) BN nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam rõ rệt 1,9. Tuổi trung bình của nam cao hơn nữ (65,8% so với 34,2%), tỷ lệ nữ/nam là (41,3 so với 36,4 tuổi), tuy nhiên sự khác 97
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 biệt không có ý nghĩa thống kê (p = tuổi bệnh tƣơng đƣơng nhau) - nghĩa là 0,309). Kết quả này tƣơng tự nhiều gần 2 năm - có thể thấy BN trong nhóm nghiên cứu khác về điều trị ngoại khoa nghiên cứu đã phải chịu tác động khá bệnh nhƣợc cơ: độ tuổi và giới tính không nặng nề của bệnh nhƣợc cơ cả về mức liên quan đến chỉ định mổ cắt tuyến ức độ lẫn thời gian mất khả năng lao động xã qua đƣờng cổ [1, 2, 3, 4, 6]. hội. Đa số BN nhóm nghiên cứu (23/38 BN Trong số 38 BN nghiên cứu, 3 trƣờng = 60,5%) bị nhƣợc cơ nhóm IIA. Chỉ 7 BN hợp bị bệnh nhƣợc cơ kết hợp với bệnh (18,4%) nhƣợc cơ nhóm I (chỉ nhƣợc các lý tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật, trong cơ mắt), tất cả đã đƣợc điều trị nội khoa đó, 1 BN nhƣợc cơ nhóm I kết hợp bƣớu > 1 năm, nhƣng các triệu chứng không giáp đa nhân, 2 BN nhƣợc cơ nhóm IIA cải thiện. 8 BN (21,1%) nhƣợc cơ nhóm kết hợp với bệnh Basedow. Chúng tôi đã IIB (nhƣợc cơ toàn thân kèm theo nhƣợc tiến hành mổ nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức các cơ vùng hầu họng) và đều đƣợc điều qua đƣờng cổ, sau đó cũng với đƣờng trị nội khoa tích cực, hạ đƣợc mức độ mổ đó, cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, diễn nhƣợc cơ xuống nhóm IIA trƣớc mổ. Chỉ biến cuộc mổ đều thuận lợi, tất cả BN đều định của chúng tôi tƣơng tự chỉ định mổ liền sẹo kỳ đầu và ra viện sau mổ 7 ngày. cắt tuyến ức điều trị bệnh nhƣợc cơ nói Có thể nói, đây là các trƣờng hợp mổ nội chung của nhiều tác giả trên thế giới [5, 8, soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ kết 9, 10]. hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp qua Độ tuổi của BN khi xuất hiện bệnh cùng một đƣờng mổ trong cùng một cuộc trung bình 36,1 năm (nam 39,2 tuổi, cao mổ đầu tiên ở nƣớc ta. Kết quả này cho hơn so với nữ là 34,4, nhƣng sự khác thấy một ƣu điểm nữa của đƣờng mổ cắt biệt không có ý nghĩa thống kê với p = tuyến ức qua đƣờng cổ là có thể kết hợp 0,355). Đây là lứa tuổi đang có nhu cầu mổ cắt cả tuyến ức và tuyến giáp qua cao về các hoạt động thể lực, sinh lý, trí cùng một đƣờng mổ và trong cùng một tuệ. Hơn nữa, nếu chú ý tuổi bệnh (thời cuộc mổ cho BN bị bệnh nhƣợc cơ kết gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi đƣợc hợp với bệnh lý tuyến giáp có chỉ định mổ) trung bình 20,3 tháng (nam và nữ có điều trị ngoại khoa. Bảng 2: Đặc điểm hình thái đại thể tuyến ức xác định trong mổ. TRỊ SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI ĐẠI THỂ TUYẾN ỨC p Mean ± SD (min - max) Khoảng cách trung bình cực trên Cực trên thùy phải 1,6 ± 0,4 (1,0 - 2,5) 0,2794 thùy nhô trên hõm ức (cm) Cực trên thùy trái 1,5 ± 0,4 (1,0 - 2,0) Thùy phải 5,3 ± 0,7 (4,0 -7,0) Độ dài trung bình các thùy (cm) 0,4759 Thùy trái 5,2 ± 0,5 (4,0 - 6,5) Thùy phải 4,7 ± 0,7 (4,0 - 6,0) 0,0625 Trọng lƣợng trung bình các thùy (g) Thùy trái 4,3 ± 1,1 (2,5 - 6,0) Chung 9,0 ± 1,2 (7,0 - 11,0) 99
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Một trong những tiêu chuẩn chọn BN Bảng 3: Thời gian cuộc mổ và loại tổn nghiên cứu là “phải đƣợc chẩn đoán thƣơng mô bệnh học tuyến ức. trƣớc mổ trên chụp CT có bơm khí trung LOẠI TỔN THỜI GIAN CUỘC thất là có tuyến ức tồn tại hoặc phì đại, THƢƠNG MỔ TRUNG BÌNH MỄ BỆNH n p (phót) Mean ± SD nếu là u tuyến ức, kích thƣớc phải < 2 HỌC cm, nằm chủ yếu ở phần trung thất trƣớc TUYẾN ỨC (min - max) trên và không dính nhiều vào các cơ quan Tăng sản 57,0 ± 11,0 15 trong trung thất” nên việc nghiên cứu đặc tuyến ức (45 - 90) điểm giải phẫu ngoại khoa tuyến ức ở BN Tồn tại 54,5 ± 3,6 20 nhóm nghiên cứu có ý nghĩa rất quan tuyến ức (50 - 60) 0,3625 trọng trong thực hành lâm sàng, giúp chỉ 75,0 ± 31,2 U tuyến ức 3 định mổ nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua (50 - 110) đƣờng cổ dựa trên chẩn đoán chụp CT 57,1 ± 11,6 Cộng 38 có bơm khí trung thất trƣớc mổ trong (45 - 110) nghiên cứu của chúng tôi thêm chính xác. Thời gian cuộc mổ trung bình 57,1 ± Khoảng cách cực trên các thùy tuyến ức nhô cao lên trên bờ trên xƣơng ức là 11,6 phút (ngắn nhất 45 phút, dài nhất đặc điểm rất quan trọng đối với kỹ thuật 110 phút). 1 BN kéo dài tới 110 phút. Đây mổ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ, vì đây là BN có u tuyến ức, trên phim chụp CT chính là mốc đầu tiên cần xác định để có có bơm khí trung thất trƣớc mổ đã xác thể bắt đầu phẫu tích bóc tách cắt bỏ định có khối u tuyến ức với đƣờng kính tuyến ức. Trong nhóm nghiên cứu, tất cả đều có tuyến ức có 2 thùy và cực trên các khoảng 2,5 cm, ranh giới không rõ, dính thùy nhô cao hẳn lên trên bờ trên hõm ức sát vào mặt trƣớc bên của tĩnh mạch chủ từ 1,0 - 2,5 cm (thùy phải nhô cao trên bờ trên. Trong quá trình bóc tách qua đƣờng trên hõm ức trung bình 1,6 cm, thùy trái cổ thấy vùng khối u dính nhiều vào tĩnh 1,5 cm). Kết quả của chúng tôi phù hợp với một số tác giả trên thế giới cho thấy, mạch chủ trên nên đã chuyển sang mổ thực chất tuyến ức không đơn thuần nằm nội soi lồng ngực qua bên ngực phải. hoàn toàn trong trung thất mà là một tuyến Quá trình bóc tách khối u tuyến ức qua nằm ở cả cổ và trung thất [5, 7, 8, 9, 10]. nội soi lồng ngực gây tổn thƣơng tĩnh Độ dài trung bình của các thùy gần mạch chủ trên, phải chuyển sang mổ mở tƣơng đƣơng nhau (thùy phải 5,3 ± 0,7 qua đƣờng dọc giữa xƣơng ức để cắt bỏ cm, thùy trái 5,2 ± 0,5 cm). Trọng lƣợng trung bình toàn tuyến ức 9,0 ± 1,2 g (thùy tuyến ức và u tuyến ức. Qua trƣờng hợp phải 4,7 ± 0,7 g, lớn hơn thùy trái là 4,3 ± này, chúng tôi thấy, trong điều kiện hiện 1,1 g, nhƣng khác nhau không có ý nghĩa nay, chỉ nên chỉ định mổ nội soi hỗ trợ cắt thống kê, với p = 0,0625). Kích thƣớc và tuyến ức qua đƣờng cổ cho các trƣờng trọng lƣợng tuyến ức này không đại diện hợp khối u tuyến ức < 2 cm, chƣa xâm cho các tuyến ức trong bệnh nhƣợc cơ nói chung, vì ảnh hƣởng của yếu tố chỉ nhiễm vào các tổ chức xung quanh. Với định mổ của nhóm nghiên cứu nhƣ đã nói những BN u tuyến ức to hoặc xâm nhiễm ở trên. vào các cơ quan xung quanh, sau này khi 99
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 kinh nghiệm mổ đã nhiều hơn, các 1 BN bị tai biến trong mổ (2,63%). Đây phƣơng tiện PTNS hoàn thiện và đầy đủ là BN có u tuyến ức dính vào tĩnh mạch chủ trên, phải chuyển sang mổ nội soi hơn thì sẽ mở rộng chỉ định mổ nhƣ nhiều lồng ngực (qua khoang màng phổi phải), tác giả trên thế giới đã thực hiện [8, 9]. trong khi bóc tách tuyến ức gây tổn 3 BN mổ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ kết thƣơng tĩnh mạch chủ trên nên phải hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, trong đó chuyển sang mổ mở qua đƣờng dọc giữa xƣơng ức. Nhƣ vậy, tai biến trong mổ ở 2 BN nhƣợc cơ IIA kết hợp bệnh Basedow trƣờng hợp này là trong khi mổ nội soi (thời gian mổ 50 và 90 phút), 1 BN nhƣợc lồng ngực chứ không phải trong mổ nội cơ nhóm I kết hợp bệnh bƣớu giáp đơn soi hỗ trợ qua đƣờng cổ. Tuy nhiên, đây thuần (thời gian mổ 60 phút). So với thời cũng coi là trƣờng hợp chỉ định mổ nội gian cuộc mổ trung bình của cả nhóm soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ nghiên cứu, thời gian mổ cắt tuyến ức qua không thành công. đƣờng cổ kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến Kết quả sớm sau mổ trƣớc khi ra viện giáp không chênh lệch đáng kể. cho thấy: không BN nào có biến chứng sau mổ, kể cả BN có tai biến trong mổ nói So sánh thời gian cuộc mổ với loại tổn trên đều ra viện trong tình trạng sẹo vết thƣơng mô bệnh học tuyến ức có thể mổ liền kỳ đầu, tình trạng nhƣợc cơ ổn thấy, thời gian mổ trung bình ở nhóm tồn định tƣơng đƣơng so với tình trạng bệnh tại tuyến ức (54,5 ± 3,6 phút) ngắn nhất, ngay trƣớc mổ (100% đạt kết quả sớm sau đó là nhóm u tuyến ức (75,0 ± 31,2 trƣớc khi ra viện ở mức tốt). Số ngày nằm viện trung bình sau mổ 9,6 ± 4,0 ngày. phút) và dài nhất là nhóm tăng sản tuyến Kết quả thu đƣợc cho thấy, kỹ thuật mổ ức (57,0 ± 11,0 phút). Tuy nhiên, sự khác nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ biệt không có ý nghĩa rõ ràng về mặt thống với chỉ định mổ đƣợc áp dụng trong nhóm kê (p = 0,3625). nghiên cứu đảm bảo cắt triệt để tuyến ức một cách an toàn. Tuy nhiên, vì số lƣợng Bảng 4: Kết quả phẫu thuật. BN còn hạn chế, thời gian theo dõi sau DIỄN BIẾN TRONG VÀ n % mổ chƣa dài nên kết quả thu đƣợc mới SAU MỔ chỉ là kết quả bƣớc đầu, cần tiếp tục Tai biến 1 2,63 nghiên cứu để hoàn thiện hơn nữa Tai biến, biến trong mổ phƣơng pháp điều trị này. chứng phẫu thuật Biến chứng 0 0 sớm sau mổ KẾT LUẬN Tốt 38 10 Nghiên cứu 38 trƣờng hợp mổ nội soi Kết quả sớm Khá 0 0 hỗ trợ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ ở BN sau mổ, trƣớc nhƣợc cơ, chúng tôi rút ra kết luận: khi ra viện Trung bình 0 0 - Kỹ thuật mổ nội soi hỗ trợ cắt tuyến Kém 0 0 ức qua đƣờng cổ đảm bảo cắt bỏ triệt để Số ngày nằm tuyến ức theo yêu cầu điều trị. Kỹ thuật viện trung 9,6 ± 4,0 mổ đảm bảo an toàn, hiệu quả và cần bình sau mổ (6 - 24) phải tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn chỉ định mổ đã đề ra. 100
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 - Có thể sử dụng kỹ thuật này để mổ the transcervical approach in video - assisted cắt tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn thoracoscopic extended thymectomy (VATET) for myasthenia gravis: a prospective trial. Surg tuyến giáp qua cùng một đƣờng mổ trong Endosc. 2006, 20, pp.1614-1618. cùng một cuộc mổ mà vẫn đảm bảo an 6. Shrager JB, Deeb ME, Mick R, Brinster toàn. CJ, Childers HE, Marshall MB, Kucharczuk JC, - Đây là những trƣờng hợp mổ nội soi Galetta SL, Bird SJ, Kaiser LR. Transcervical hỗ trợ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ đƣợc thymectomy for myasthenia gravis achieves thực hiện đầu tiên ở nƣớc ta. Cần tiếp tục results comparable to thymectomy by sternotomy. Ann Thorac Surg. 2002, 74, pp.320-327. đánh giá và nghiên cứu với số lƣợng BN 7. Shrager JB, Nathan D, Brinster CJ, Yousuf và thời gian theo dõi sau mổ nhiều hơn. O, Spence A, Chen Z, Kaiser LR. Outcomes after 151 extended transcervical thymectomies TÀI LIỆU THAM KHẢO for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 2006, 1. Nguyễn Văn Thành. Góp phần nghiên cứu 82, pp.1863-1869. chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bệnh nhƣợc 8. Christopher B Komanapalli, James I Cohen, cơ. Luận án Phó Tiến sỹ khoa học Y dƣợc. Học Mithran S Sukumar. Video - assisted extended viện Quân y. 1988. transcervical thymectomy. J Thorac Cardiovasc 2. Ngô Văn Hoàng Linh, Đặng Ngọc Hùng. Surg. 2005, 130, pp.221-222. Liên quan giữa tổn thƣơng giải phẫu bệnh tuyến 9. Shields Thomas W, LoCicero Joseph, Ponn ức và một số biểu hiện lâm sàng ở BN nhƣợc Ronald B, Rusch Valerie W. Transcervical cơ. Tạp chí Ngoại khoa. 1996, số 5, tr.9-13. thymectomy. General Thoracic Surgery. 6th 3. Mai Văn Viện. Nghiên cứu một số đặc edition, Chapter 177, pp.2635-2637. Copyright điểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học tuyến ©2005 Lippincott Williams & Wilkins. ức liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa 10. Anthony PC Yim, Stephen Hazelrigg, bệnh nhƣợc cơ. Luận án Tiến sỹ Y học. Học Mohammad Bashar Izzat, Rodney J, viện Quân y. 2004. Landreneau, Michael J Mack, Keith S, 4. Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Hồng Hiên. Naunheim, Hon Chi Suen, Joel D Cooper. Điều trị bệnh nhƣợc cơ bằng PTNS lồng ngực Transcervical approach to the Thymus. Minimal cắt tuyến ức tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y access cardiothoracic surgery. Chapter 26, học lâm sàng 108. 2010, 5 (3), tr.81-86. pp.199-204. Copyright ©2000 by W.B Saundes company. 5. Shigemura N, Shiono H, Inoue M, Minami M, Ohta M, Okumura M, Matsuda H. Inclusion of Ngày nhận bài: 3/1/2013 Ngày giao phản biện: 25/2/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 101
9. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 102