Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tr-ớc thấp nối máy điều trị ung thư Trực tràng

Nội dung text: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tr-ớc thấp nối máy điều trị ung thư Trực tràng

1. ®ÁNH Gi¸ KÕT QU¶ PHÉU THuËT Néi Soi C¾T TR•íC THÊP Nèi MÁY ®iÒu TRÞ UNG TH• TRùC TRµNG Mai Đức Hùng* TãM T¾T Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy cho 138 bệnh nhân (BN) ung thư trực tràng (UTTT) tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 10 - 2007 đến 10 - 2010. Kết quả: thời gian phẫu thuật 204,20 ± 62,24 phút, lượng máu mất không đáng kể, không có chuyển mổ mở, không có tử vong do phẫu thuật, tỷ lệ tai biến 4,4%, biến chứng sớm 15,1%. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 8,25 ± 3,93 ngày. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 26,6 tháng (4 - 58 tháng). Tỷ lệ tái phát tại chỗ 7,2%, thời gian sống thêm trung bình 51 tháng, tỷ lệ sống còn sau 3 năm 79,7%. Phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị UTTT là phẫu thuật khả thi và an toàn về ung thư học. * Từ khóa: Ung thư trực tràng; Phẫu thuật nội soi cắt trước thấp. Evaluation of results of laparoscopic low anterior resection of rectal cancer summary Prospective and retrospective study assessed 138 rectal cancer patients treated by laparoscopic low anterior resection at Choray Hospital and University Medical Hospital from Oct 2007 to Oct 2010. Results: Mean operating time was 204.20 ± 62.24 minutes, low lost blood, no conversion and mortality, the incidence of intraroperative complications and morbidities were 4.4% and 15.1%, mean length of hospital stay after operation was 8.25 ± 3.83 days, mean folllowing time was 26.6 months (4 - 48 months). Rates of local recurrences were 7.2%, mean survival time was 51 months, survival 3-year time rates were 79.7%. The laparoscopic low anterior resection for rectal cancer is feasibility and safe of the oncologic standpoints. * Key words: Rectal cancer; Laparoscopic low anterior resection. ®ÆT VÊN ®Ò và nguồn sáng tốt, nên nhận rõ cấu trúc giải phẫu hơn. Những ưu điểm đó đặc biệt được Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt trước thấp phát huy khi phẫu tích giải phóng trực tràng, nối máy điều trị UTTT có nhiều ưu điểm so thực hiện yêu cầu cắt toàn bộ mạc treo trực với phẫu thuật mở nhờ camera phóng đại tràng (CTBMTTT), bảo tồn thần kinh tự động * Häc viÖn Qu©n y Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS. Ph¹m Gia Kh¸nh GS. TS. Lª Trung H¶i
2. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 1-2012 (BTTKTĐ) trong phẫu trường sâu và hạn hẹp của khung chậu, làm cải thiện kết quả của phẫu thuật. Liệu với những thao tác chuyên biệt trong PTNS cắt trước thấp có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và điều trị ung thư không?. Những nghiên cứu về phẫu thuật này trên thế giới hiện nay còn chưa nhiều, kết quả ban đầu chưa đủ làm chứng cứ để khẳng định rõ ràng về chỉ định và ưu thế so với phẫu thuật mở [2, 10]. Mục tiêu nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả phẫu thuật và điều trị ung thư của PTNS cắt trước thấp nối máy điều trị UTTT. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIªN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. * Tiêu chuẩn chọn BN: BN UTTT được PTNS cắt trước thấp nối máy từ 10 - 2007 đến 9 - 2010 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. * Tiêu chuẩn loại trừ: UTTT tái phát, BN có chống chỉ định hoặc không đồng ý thực hiện PTNS cắt trước thấp nối máy, hồ sơ bệnh án thiếu thông tin. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, thu thập dữ liệu về tuổi, giới, lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, kết quả phẫu thuật và kết quả điều trị ung thư. Với phần mềm SPSS 16.0, sử dụng phép kiểm T và chi bình phương, độ tin cậy 95%, so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Phương pháp phẫu thuật: PTNS hỗ trợ cắt trước thấp nối máy miệng nối đại tràng - trực tràng tận - tận dưới nếp phúc mạc. KÕT QU¶ NGHIªN CỨU 1. Kết quả phẫu thuật. * Đặc điểm BN, khối u: Tuổi trung bình (± SD): 61,42 (± 12,57); giới: tỷ lệ nam/nữ: 68/70; BMI trung bình (± SD): 20,92 (± 3,17); ASA I, II, III (%): 8,7/76,8/14,5; kích thước khối u (± SD): 4,05 (± 1,68); khoảng cách u - rìa hậu môn (± SD): 9,28 (± 2,61); giai đoạn bệnh I, II, III, IV (%): 15,2/64,5/14,8/5,8 * Đặc điểm phẫu thuật: Thời gian mổ (± SD): 204,20 phút (± 62,24); lượng máu mất (± SD): 32,25 ml (± 71,45); khoảng cách cắt dưới u: 4,22 cm (± 1,46); khoảng cách miệng nối: 4,59 cm (± 1,44); CTBMTTT (%): 90,6% BN; dẫn lưu hồi tràng: 37,7% BN; phẫu thuật triệt để: 88,4% BN; phẫu thuật làm sạch: 11,6%. * Tai biến phẫu thuật: Thiếu máu miệng nối: 1 BN (0,7%); hở miệng nối: 1 BN (0,7%); xoay vặn miệng nối: 1 BN (0,7%); rách mô lách: 1 BN (0,7%); rách thanh mạc cơ bàng quang: 1 BN (0,7%); rách thành âm đạo: 1 BN (0,7%). * Biến chứng phẫu thuật: 2
3. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 1-2012 Xì miệng nối không phải mổ lại: 3 BN (2,2%); xì miệng nối phải mổ lại: 3 BN (2,2%); tắc ruột sớm: 1 BN (0,7%); nhiễm trùng vết mổ: 1 BN (0,7%); rối loạn chức năng bàng quang: 7 BN (5,1%); biến chứng toàn thân nặng: 1 BN (0,7%); biến chứng khác: 5 BN (3,6%). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,25 ± 8,38 ngày. 2. Kết quả điều trị ung thƣ. Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 26,62 ± 11,14 tháng (4 - 58 tháng), tỷ lệ tái phát tại chỗ 7,2%. * Sống thêm sau mổ: Biểu đồ 1: Đường biểu diễn tỷ lệ sống còn chung theo thời gian. - Thời gian sống còn trung bình 51 tháng (95% CI: 48 - 54 tháng). - Tỷ lệ sống còn tích lũy tại thời điểm 3 năm sau mổ ước tính 79,7%. * Liên quan thời gian sống thêm và tính chất triệt để của phẫu thuật: Biểu đồ 2: Đường biểu diễn tỷ lệ sống còn theo thời gian của nhóm phẫu thuật làm sạch và nhóm phẫu thuật triệt để. Kết quả so sánh bằng test log rank (Mantel-Cox): thời gian sống thêm trung bình của nhóm BN được phẫu thuật làm sạch là 22 tháng (95% KTC: 17 - 26 tháng) so với nhóm phẫu thuật triệt để là 54 tháng (95% KTC: 52 - 57 tháng), sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001). 3
4. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 1-2012 BÀN LUẬN 1. Kết quả phẫu thuật. * Thời gian mổ: Nhiều nghiên cứu báo cáo thời gian mổ PTNS dài hơn phẫu thuật mở. Zhou và CS thấy thời gian mổ của PTNS không khác biệt so với phẫu thuật mở. Araujo và CS ghi nhận PTNS có thời gian ngắn hơn so với phẫu thuật mở [7]. Thời gian mổ liên quan chủ yếu đến kinh nghiệm của phẫu thuật viên, khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thời gian PTNS giảm đáng kể và gần như phẫu thuật mở [6]. Trong nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình 204 phút, tương tự kết quả của Law và dài hơn so với Zhou, nhưng ngắn hơn so với Braga, Laurent. Khảo sát yÕu tè liên quan thời gian mổ thấy, nhóm BN có BMI ≥ 23, thời gian mổ dài hơn nhóm BMI < 23 khoảng 30 phút (p = 0,005). * Lượng máu mất: Lượng máu mất trong PTNS được ghi nhận trong các báo cáo từ 90 - 320 ml, trong tất cả nghiên cứu so sánh và kiểm chứng ngẫu nhiên đều ghi nhận PTNS làm giảm lượng máu mất. Braga và CS nhận thấy do giảm mất máu trong mổ, nên giảm truyền máu có ý nghĩa [7]. * Thời gian nằm viện: Các nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên và so sánh cho thấy thời gian nằm viện sau PTNS UTTT giảm có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật mở. * Tai biến trong mổ: Phẫu thuật trực tràng bao gồm cả phẫu thuật mở và PTNS được xem là một phẫu thuật kỹ thuật cao, vì đòi hỏi kỹ năng thực hiện kỹ thuật CTBMTTT và khó khăn khi phẫu tích sâu trong khung chậu và đặt máy cắt trực tràng ở dưới thấp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp tai biến khi thực hiện miệng nối ở 3 BN (2,2%), tai biến gây tổn thương các cơ quan khác gặp 3 BN (2,2%). Tất cả các tai biến đều được phát hiện và xử trí thành công trong mổ. * Biến chứng và tử vong: Chúng tôi gặp 15,1% biến chứng, trong đó, xì miệng nối 4,4%. Poon và CS gặp tỷ lệ biến chứng 30,2%, xì miệng nối 4,8%. Tỷ lệ biến chứng xì miệng nối trong y văn là 1 - 17%, đa số khoảng 10%, đây là vấn đề cần quan tâm trong PTNS cắt nối thấp UTTT. Các yếu tố nguy cơ của xì miệng nối gồm kỹ thuật CTBMTTT làm mất mạch máu nuôi mỏm cụt trực tràng, do vậy làm tăng khả năng xảy ra biến chứng xì miệng nối. Theo Ito và CS: miệng nối thấp kết hợp với CTBMTTT liên quan chặt chẽ với tỷ lệ xì miệng nối. Khảo sát liên quan của biến chứng xì miệng nối với các yếu tố tuổi, giới, BMI, hình dạng khung chậu, giai đoạn bệnh, phương pháp làm sạch ruột, loại máy cắt, số lượng máy cắt, loại cỡ máy nối, kỹ thuật CTBMTTT, khoảng cách miệng nối, mở thông hồi tràng dẫn lưu, chúng tôi ghi nhận yếu tố liên quan là thụt tháo (p = 0,034) và miệng nối ≤ 3 cm (p = 0,045). Chỉ định mở thông hồi tràng dẫn lưu do phẫu thuật viên quyết định ở BN có nguy cơ cao xảy ra biến chứng xì miệng nối. Những nghiên cứu về vai trò của mở thông cho thấy, mở thông làm giảm sự trầm trọng về lâm sàng và giảm tỷ lệ xì miệng nối phải mổ lại [1,7]. 4
5. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 1-2012 Các biến chứng hay gặp khác là biến chứng tim mạch, phổi, mặc dù PTNS là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, nhưng thực tế chưa cho thấy giảm tỷ lệ những biến chứng này. Milsom và CS thấy chức năng hô hấp phục hồi tốt hơn trong PTNS ung thư đại trực tràng thÊp, ngược lại, nghiên cứu CLASICC ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp của PTNS cao hơn trong phẫu thuật mở [7]. Nghiên cứu các chỉ số đo chức năng hô hấp trong giai đoạn sau mổ trong một vài nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên về PTNS cắt đại tràng ít gặp rối loạn hơn so với phẫu thuật mở. Giảm chức năng tuần hoàn hô hấp không phải là chống chỉ định của PTNS, nhưng cần phải theo dõi sát và chú ý đến huyết áp và khí máu động mạch, đặc biệt trên BN có phân độ ASA III và IV [8]. Nghiên cứu này khảo sát mối liên quan giữa biến chứng sớm với tuổi, giới, BMI, huyết áp, ASA, kích thước u, giai đoạn bệnh, đã ghi nhận ASA III là yếu tố có liên quan (p = 0,047). Chúng tôi theo dõi và ghi nhận không có tử vong trong mổ và tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật. 2. Kết quả điều trị ung thƣ. Kết quả điều trị ung thư là tham số vô cùng quan trọng để đánh giá sự thành công của một phương pháp phẫu thuật. Trong phẫu thuật triệt để UTTT, các tham số đó là giới hạn cắt triệt để, tái phát tại chỗ và tỷ lệ sống còn theo thời gian lâu dài. * Giới hạn cắt: Phẫu thuật triệt để UTTT gồm thắt cao bó mạch mạc treo tràng dưới để nạo hạch và CTBMTTT với giới hạn theo chu vi (circumferencial radical margin - CRM) (-). Trong UTTT, giới hạn cắt u < 2 cm. Hiện nay, hầu hết các phẫu thuật viên đồng ý giới hạn đảm bảo không còn tế bào ung thư. Trong những năm 1980, Heald và CS thông báo kết quả 115 trường hợp phẫu thuật cắt trước thấp với kỹ thuật CTBMTTT, tỷ lệ tái phát tại chỗ 3,7%, sau 5 năm là 6% và 10 năm là 8%. Thập niên 1990, với kỹ thuật CTBMTTT, ghi nhận giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn, trở thành tiªu chuẩn vàng của phẫu thuật UTTT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ giới hạn cắt xa 100% không còn tế bào ung thư, giới hạn theo chu vi chưa đánh giá được. Khoảng cách cắt dưới u trung bình 4,22 ± 1,46 cm, trên u 13,28 ± 4,02 cm. Tỷ lệ CTBMTTT là 90,6%. Phẫu thuật mang tính triệt để 88,4%, phẫu thuật làm sạch với u ở giai đoạn IV là 11,6%. Đánh giá chất lượng của kỹ thuật CTBMTTT trong PTNS UTTT, các tác giả dựa vào 2 chỉ số là giới hạn cắt xa và giới hạn cắt theo chu vi có an toàn về tế bào ác tính hay không. Với những báo cáo loạt ca, nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên của các chuyên gia cho thấy, tỷ lệ giới hạn cắt có tế bào ác tính xấp xỉ 1% so với phẫu thuật mở, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [7]. * Số hạch thu được, thời gian theo dõi, tái phát tại chỗ: Số lượng hạch thu được từ phẫu tích bệnh phẩm sau phẫu thuật được chứng minh có liên quan với kết quả điều trị ung thư [2]. Theo Tổ chức Chống Ung thư Thế giới (UICC): số lượng hạch thu được phải trên 12 mới đánh giá phẫu thuật có nạo vét đầy đủ hay không. Một số tác giả đạt được số lượng hạch cần vét > 12 hạch, nhưng một số tác giả chưa đạt được do nhiều lý do, như hóa xạ trị trước mổ, phẫu tích không đầy đủ (đối với T3, T4), phản ứng của chủ thể kém đối với khối u hoặc do phương pháp phẫu tích bệnh phẩm lấy hạch. 5
6. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 1-2012 Chúng tôi thấy số lượng hạch trong nghiên cứu này thấp so với các tác giả khác, do phương pháp phẫu tích bệnh phẩm chưa đầy đủ và hệ thống, nên số lượng hạch xâm nhiễm dễ bỏ sót. Với thời gian theo dõi trung bình (26,6 tháng) của chúng tôi tương đương với Kim và CS, dài hơn Brentagnol, Law và CS, nhưng ngắn hơn đa số các tác giả khác. Tuy nhiên, với tỷ lệ tái phát tại chỗ 7,2%, tương đương với nghiên cứu của Strohlein và CS. Các yếu tố liên quan đến tái phát tại chỗ sau PTNS UTTT gồm: yếu tố bệnh học và điều trị. Yếu tố bệnh học như giai đoạn bệnh, số hạch di căn, giới hạn cắt theo chu vi. Yếu tố điều trị như cắt bỏ không đủ giới hạn an toàn, kỹ thuật phẫu thuật, khả năng khác nhau của phẫu thuật viên. Những BN có nguy cơ tái phát cao như giai đoạn IV, T4, N2 hoặc T3 - CRM (+), tỷ lệ tái phát tới 20%, cao hơn 5% so với BN không có những yếu tố nguy cơ trên. Sự kết hợp của yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng tái phát: BN có u ở giai đoạn T1, T2, tỷ lệ tái phát tại chỗ 1% nếu CRM (-), nhưng sẽ tăng lên 12% khi CRM (+), tương tự đối với u T3, T4, tỷ lệ đó là 15% và 25% [4,9]. Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát liên quan tái phát và các yếu tố ®· ghi nhận: nhóm BN hóa trị bổ trợ sau mổ có tỷ lệ tái phát cao hơn nhóm không hóa trị bổ trợ (p = 0,002). Lý giải cho điều này, chúng tôi nhận thấy BN được chỉ định hóa trị đồng thời có yếu tố nguy cơ tái phát cao và sớm tái phát trong thời gian theo dõi. * Thời gian sống còn: PTNS UTTT ngoài phúc mạc với kỹ thuật CTBMTTT được nhiều nghiên cứu đánh giá là khả thi về mặt kỹ thuật, tuy đó là phẫu thuật đòi hỏi cao về mặt kỹ thuật. Một vài nghiên cứu hiện tại đánh giá về kết quả ung thư học sau PTNS UTTT, trong đó có nghiên cứu ngẫu nhiên tại một trung tâm, so sánh kết quả sống còn sau 5 năm giữa phẫu thuật mở và PTNS có kết quả tương đương (72,9% và 76,1%), tỷ lệ sống không bệnh 78,3% so với 75,3%, kết quả về bệnh học, biến chứng và tử vong ngang nhau [8]. Nghiên cứu của chúng tôi: thời gian sống thêm trung bình 51 tháng (95% KTC: 48 - 54). Tỷ lệ sống sót tích lũy tại thời điểm 36 tháng (3 năm) là 79,7%. Kết quả so sánh thời gian sống còn giữa nhóm phẫu thuật triệt để và nhóm phẫu thuật không triệt để mang tính chất làm sạch: cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001). KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị UTTT là khả thi, an toàn, vì tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp, tai biên không trầm trọng được phát hiện và xử trí hiệu quả trong mổ, biến chứng được điều trị khỏi, không để lại di chứng. Kết quả điều trị ung thư: bước đầu khả quan và cần theo dõi thêm để đánh giá kết quả xa. TÀI LIÖU THAM KHẢO 1. Nguyễn Anh Tuấn. Giá trị của dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối trực tràng có nguy cơ cao. Tạp chí Y-Dược học quân sự. 2011, 36 (1), tr.130-134. 2. Agha A, Fürst A, Hierl J, et al. Laparoscopic surgery for rectal cancer: oncological results and clinical outcomes of 225 patients. Surg Endosc. 2008, 22, pp.2229-2237. 3. Breukink S.O, Driel M.F, Pierie J.P.E.N, et al. Male sexual function and lower urinary tract symptoms after laparoscopic total mesorectal excision. Int J Colorectal Dis. 2008, 23, pp.1199-1205. 6
7. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 1-2012 4. Bujanda et al. Patterns of local recurrence in rectal cancer after a multidisciplinary approach. World J Gastroenterol. 2011, 17 (13), pp.1674-1684. 5. Ito M., Sugito M, Kobayashi A, et al. Influence of learning curve on short-term results after laparoscopic resection for rectal cancer. Surg Endosc. 2009, 23, pp.403-408. 6. Noblett S.E, Horgan A.F. A prospective case-matched comparison of clinical and financial outcomes of open versus laparoscopic colorectal resection. Surg Endosc. 2007, 21, pp.404-408. 7. Poon J.T.C, Law W.L. Laparoscopic resection for rectal cancer: A review. Ann Surg Oncol. 2009, 16, pp.3038-3047. 8. Sartori C.A., D’Annibale A., Cutini G., et al. Laparoscopic surgery for colorectal cancer: clinical practice guidelines of the Italian Society of Colo-Rectal Surgery. Tech Coloproctol. 2007, 11, pp.97- 104. 9. Wilt J.H.W, Vermaas M, Ferenschild F.T.J, et al. Management of locally advanced primary and recurrent rectal cancer. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2007, 20 (3), pp.255-263. 10. Young-Fadok T.M, Fanelli R.D, Price R.R, et al. Laparoscopic resection of curable colon and rectal cancer: an evdence-based review. Surg Endosc. 2007, 21, pp.1063-1068. 7