Đánh giá kết quả điều trị vi phậu thuật u tuyến yên bằng đường trong mũi qua xoang bướm

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị vi phậu thuật u tuyến yên bằng đường trong mũi qua xoang bướm

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẬU THUẬT U TUYẾN YÊN BẰNG ĐƢỜNG TRONG MŨI QUA XOANG BƢỚM Lê Đình Huy Khanh* TÓM TẮT Nghiên cứu can thiệp tiến cứu 31 bệnh nhân (BN) u tuyến yên (UTY) đã phẫu thuật tại Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Đà Nẵng nhằm đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật UTY bằng đường trong mũi qua xoang bướm. Kết quả: 80,6% u (25 BN) không tiết hormon, u tiết prolactin 9,8% (3 BN), u tiết GH 6,4% (2 BN), u tiết ACTH 3,2% (1 BN). Biến chứng sau mổ: đái tháo nhạt 6,5% (2 BN), tử vong 6,4% (2 BN), giảm thị lực 3,2% (1 BN). Tỷ lệ hồi phục thị lực sau mổ 3 tháng 80%. Tỷ lệ lấy hết u không xâm lấn xoang hang 70.9%. Phẫu thuật UTY bằng đường trong mũi qua xoang bướm là phương pháp ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả. * Từ khóa: U tuyến yên; Vi phẫu thuật bằng đường trong mũi qua xoang bướm. Evaluation of results treatment of pituitary adenomas by endonasal transphenoidal microsurgery summary Prospective intervention study conducted on 31 patients with pituitary adenomas, treated at Department of Neurosurgery, Danang Hospital. Results: There were 25 nonfunction adenomas (80.6%), 2 growth hormone secreting (6.4%), 1 adenocorticotropin secreting (3.2%), 3 prolactin secreting adenomas (9.8%). Surgical complications included: 2 diabetes insipidus (6.4%), 2 deaths (6.4%) and 1 amblyopia (3.2%). Visual acuity recovery after 3 months surgery was 80%. The degree of gross total removal for tumors without cavernous sinus involvement was 70.9%. An endonasal transphenoidal microsurgery for pituitary adenomas is a less invasive, safe and effective procedure. * Key words: Pituitary adenomas; Endonasal transphenoidal microsurgery. ĐẶT VẤN ĐỀ các loại u trong sọ [11]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, UTY chiếm khoảng 5,7 % các U tuyến yên là u phát triển từ tế bào thuỳ loại u não [3] và đứng hàng thứ 3 sau u tế trước tuyến yên. Về mặt mô học, UTY là bào thần kinh đệm và u màng não [7]. loại u lành tính, thường gặp nhất trong các loại u vùng hố yên. U chiếm khoảng 10% * Bệnh viện Đà Nẵng Người phản hồi (Corresponding): Lê Đồng Huy Khanh (drhuykhanh@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/02/2014 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2014
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Cho đến nay, điều trị UTY chủ yếu vẫn nhưng có chẩn đoán giải phẫu bệnh là phẫu thuật với phương pháp được lựa không phải UTY. chọn là mổ qua xoang bướm (90 - 95%), 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. đây là phương pháp an toàn và đạt hiệu quả cao. Tuy nhiên, trong một số trường - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Thần hợp, cần phải mổ qua sọ với đường mổ kinh, bệnh viện Đà Nẵng. khác nhau, tùy theo hướng phát triển của - Thời gian nghiên cứu: từ 1 - 2010 đến khối u, kích thước và hình dạng của nó, 8 - 2013. mối liên quan với cấu trúc xung quanh [6]. Tại Việt Nam, trước năm 2000, UTY * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can hầu như được phẫu thuật qua đường mở thiệp, tiến cứu. nắp sọ. Từ năm 2000, phẫu thuật UTY - Chỉ định điều trị phẫu thuật UTY [5]: qua đường dưới môi trên qua xoang prolactinomas: PRL < 500 ng/ml, UTY không bướm được thực hiện tại Bệnh viện Chợ xâm lấn rộng. PRL > 500 ng/ml và UTY Rẫy và Việt Đức. Đã có một số công trình không đáp ứng với thuốc. Phẫu thuật sau nghiên cứu được công bố. Trước xu thế khi điều trị thuốc có thể đưa lượng PRL phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, an toàn máu trở về bình thường. Bệnh Cushing, và hiệu quả, tại Bệnh viện Đà Nẵng đã bệnh to cực, UTY lớn, UTY không tiết hormon. thực hiện phẫu thuật UTY bằng đường - Chỉ định điều trị phẫu thuật UTY qua trong mũi qua xoang bướm, nhưng chưa xoang bướm [5]: nguy cơ tai biến cao của có công trình nghiên cứu về vấn đề này. phương pháp mổ qua sọ: BN già yếu, Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến bệnh toàn thân nặng Mất thị lực nhiều hành nghiên cứu đề tài này nhằm: Đánh vì khối u chèn ép giao thoa kéo dài. Tăng giá kết quả điều trị vi phẫu thuật UTY áp lực trong hố yên gây thiếu máu, ngập bằng đường trong mũi qua xoang bướm. máu tuyến yên. Khối u xâm lấn không thể lấy hết bằng phương pháp phẫu thuật. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP UTY phát triển xuống xoang bướm, UTY NGHIÊN CỨU nhỏ. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Chống chỉ định: viêm niêm mạc xoang bướm, khối u hình quả tạ với phần trên * Tiêu chuẩn chọn BN: tất cả BN được hố yên lan rộng kèm theo là hoành yên mổ bằng đường trong mũi qua xoang bướm thắt hẹp, khối u lan nhiều dưới trán hay có chẩn đoán lâm sàng là UTY và giải sang bên thái dương, những u xơ dai khó phẫu bệnh là UTY. hạ xuống hố yên trong lúc mổ, suy toàn tuyến yên. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN được chẩn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ đoán lâm sàng, hình ảnh học là UTY, BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng.
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 * Triệu chứng lâm sàng: U không chế tiết: 25 BN (80,6%); Đau đầu: 24 BN (77,4%); giảm thị lực, prolactinoma: 3 BN (9,8%); to cực: 2 BN thị trường: 20 BN (64,5%); rối loạn kinh (6,4%); bệnh Cushing: 1 BN (3,2%). nguyệt: 4 BN (12,9%). U không chế tiết là thể lâm sàng thường Bảng 1: So sánh triệu chứng lâm sàng gặp nhất trong nghiên cứu. với các tác giả. Bảng 2: So sánh các hội chứng lâm sàng. U không Giảm thị lực, Đau Rối loạn Prolactinoma To cực Cushing thị trường đầu kinh nguyệt chế tiết Tác giả 64,5% 77,4% 12,9% Tác giả 80,6% 9,8% 6,4% 3,2% Nguyễn Phong Nguyễn Phong [3] 73,6% 78,0% 24,2% 50% 34,1% 13,2% 7,7% [3] Lý Ngọc Liên [2] 92,8% 80,7% 42,2% Lý Ngọc Liên [2] 53,0% 28,9% 13,3% 4,8% Kiều Đình Hùng [1] 72,0% 39,5% 30,2% Gabriel Zada [11] 48,9% 22,7% 11,4% 17,0% Xuefei S [10] 67,0% 69,1% 59,8% Shamir [7] 55,5% 24,4% 5,9% 4,2% Shamir [7] 80,7% 72,3% 21,9% So sánh với các tác giả khác cho thÊy Giảm thị lực, thị trường và đau đầu là phần lớn chúng tôi gặp loại u không chế những triệu chứng thường gặp trong tiết (80,6%), khả năng là do phần lớn u nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên trong nghiên cứu là loại UTY có kích thước cứu khác. Điều này chứng tỏ phần lớn lớn (Hardy III và IV: 74,1%), chứng tỏ u khối u đã chèn ép nhiều vào giao thoa thị có một quá trình phát triển lâu dài và giác, làm giảm thị lực, khuyết thị trường, không gây ra các triệu chứng về nội tiết, làm căng hoành yên và màng cứng, gây cho đến khi nó có biểu hiện chèn ép cấu triệu chứng đau đầu ở BN. Tỷ lệ 2 triệu trúc lân cận. chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Lý Ngọc Liên, có thể do phân 2. Kết quả phẫu thuật. độ u theo Hardy của chúng tôi độ III và IV * Mật độ tổ chức u: là 74,1% thấp hơn Lý Ngọc Liên (83,1%). U mềm, dễ lấy: 24 BN (77,4%); u xơ Giảm thị lực thị trường là triệu chứng dai, khó lấy: 3 BN (9,7%); u mềm, dễ lấy, chiếm tỷ lệ cao như các tác giả. Tỷ lệ BN có xuất huyết: 4 BN (12,9%). Theo y văn, đau đầu trong nghiên cứu của Kiều Đình về đại thể UTY có màu vàng xám, màu đỏ Hùng thấp hơn của chúng tôi, tuy nhiên, tía, mật độ mềm như kem [6]. Trong nghiên triệu chứng này phụ thuộc nhiều vào cảm cứu của chúng tôi, phần lớn u có mật độ giác chủ quan của BN, nên khó đánh giá. mềm, màu xám vàng, dễ lấy. Kết quả này Do số lượng BN trong nghiên cứu chưa tương tự như Kiều Đình Hùng [1]: u mềm nhiều, nên số lượng triệu chứng khác còn dễ lấy chiếm 82,6%. ít, vì vậy, chúng tôi không so sánh thêm. * Các biến chứng sau phẫu thuật: * Các hội chứng lâm sàng:
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Đái tháo nhạt: 2 BN (6,5%); giảm thị lực thương động mạch cảnh không gặp trong sau mổ: 1 BN (3,2%); tử vong: 2 BN (6,5%). nghiên cứu. Các biến chứng khác: dò dịch não tủy, viêm màng não, xuất huyết não thất, tổn Bảng 3: So sánh các biến chứng với các tác giả. Nguyễn Phong Lý Ngọc Liên Tác giả Ciric [4] Woolons [9] [3] [2] Dò dịch não tủy 0 % 4,4% 2,4% 1,1% 4,3% Đái tháo nhạt 6,5% 0% 4,9% 3,4% 8,7% Giảm thị lực 3,2%) 1,1% 2,4% 0,5% 1,1% Xuất huyết não thất 0% 1,2% 1,6% Viêm màng não 0% 4,4% 0% 0,2% 0,5% Tổn thương động 0% 0% 0% 0% mạch chủ Tử vong 6,4% 4,7% 3% 0% Dò dịch não tủy sau mổ trong nhiều xuống rồi lấy tiếp u, sau đó, lại tiếp tục nghiên cứu khác gặp từ 1,1 - 9,6% [11], làm nghiệm pháp Valsalva [3]. Chúng tôi chúng tôi chưa gặp, có thể do dùng keo gặp 2 BN đái tháo nhạt sau mổ (6,5%), sinh học đổ vào xoang bướm nên đã hạn trong đó, 1 BN thoáng qua khi xuất viện chế được biến chứng này. Đây là biến chứng lượng nước tiểu bình thường, không điều thường hay gặp trong phẫu thuật qua trị vasopressin. 1 BN đái tháo nhạt có xoang bướm mà nhiều tác giả đã gặp và điều trị vasopressin, khi xuất viện, BN vẫn có thể do trước đây chưa dùng loại keo này. còn tiểu nhiều, 3 tháng sau vào tái khám, BN vẫn còn tiểu nhiều. Theo y văn, tỷ lệ đái tháo nhạt vĩnh viễn sau mổ 0,4 - 9,6% [11]. Nguyên nhân Mất thị lực sau mổ là biến chứng đáng của tình trạng này là do tổn thương hoặc sợ của phẫu thuật lấy UTY qua xoang phù nề thùy sau tuyến yên và/hoặc cuống bướm. Nó liên quan đến tổn thương ngay tuyến yên [8]. Theo Nguyễn Phong, để lúc phẫu thuật hoặc tổn thương muộn đối giảm biến chứng này, khi lấy phần u xâm với dây thần kinh thị, giao thoa hoặc dãy lấn lên cao nên hạn chế đưa thìa nạo thị. Cơ chế tổn thương hay gặp: tổn vòng lên cao vào trong não mà thực hiện thương cơ quan thị giác trong quá trình nghiệm pháp Valsalva, chờ cho hoành lấy u, chèn ép thứ phát (máu tụ, đặt mỡ yên và phần u còn từ trên cao từ từ hạ hay spongel quá nhiều trong hố yên ),
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 nhồi máu hoặc sa giao thoa thị giác [11]. lực trước mổ, sau mổ 3 tháng 80% số Những yếu tố nguy cơ có thể gây ra biến mắt (32 mắt) hồi phục thị lực. Điều này chứng này: u có kích thước lớn, u có hình chứng tỏ phẫu thuật qua xoang bướm là số 8, trước mổ BN có giảm thị lực, có phẫu thuật giải áp dây thần kinh thị hiệu nhiều mạch máu trong u, xạ trị hoặc xạ quả. 15% số mắt chưa thấy hồi phục thị phẫu trước đó [9]. Chúng tôi gặp 1 BN giác, những trường hợp này có gai thị giảm thị lực sau mổ, BN tỉnh táo, trước bạc màu, chứng tỏ dây II đã bị chèn ép mổ thị lực đã giảm, khối u có kích thước lâu nên rất khó hồi phục, 1 BN sau mổ ngang 22 mm, trước sau 28 mm và cao giảm thị lực chưa thấy hồi phục sau mổ 31 mm, nhưng đáng tiếc, chúng tôi không 3 tháng. chụp cộng hưởng từ kiểm tra ngay sau mổ nên không xác định được nguyên * Kết quả lấy u sau mổ trên cộng nhân của biến chứng này là do xuất huyết hưởng từ: hay không?. Giảm thị lực sau mổ của Bảng 3: Sudhakar là 1,5% [8], Woollons 1,1% [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN tử vong, 1 BN do xuất huyết muộn, n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % sau mổ, BN tỉnh, nhưng sau đó tri giác Hết u 17 70.9 0 0 17 xấu hơn, chụp cắt lớp vi tính kiểm tra thấy Còn u 7 29.1 7 100 14 chảy máu hố mổ, BN được mổ lại lấy Tổng 24 100 7 100 31 máu tụ, nhưng sau đó BN có rối loạn nội tiết và tử vong 7 ngày sau mổ. 1 BN bị 70,9% BN lấy hết u không xâm lấn suy yên sau mổ và tử vong. xoang hang. Sau mổ 3 tháng, chúng tôi cho BN * Kết quả hồi phục thị lực sau mổ chụp MRI sọ não có cản từ, 7/31 BN UTY 3 tháng: có xâm lấn xoang hang, phần u này Hồi phục: 32 BN (80,0%); không hồi không thể mổ lấy được, sau mổ dùng các phục: 6 BN (15,0%); giảm thị lực: 2 BN biện pháp điều trị phối hợp như xạ trị (5,0%). 20 BN có giảm thị lực. 64,5% BN hoặc xạ phẫu để hạn chế u tái phát. 24 có biểu hiện giảm thị lực và là một trong BN còn lại u không xâm lấn xoang hang những lý do kiến BN đi khám bệnh. Phẫu sau khi chụp MRI kiểm tra thấy 7 BN còn thuật lấy UTY qua xoang bướm là phương u (29,1%), những trường hợp này chúng pháp được nhiều phẫu thuật viên ngoại tôi theo dõi, xạ phẫu hoặc xạ trị. Như vậy, thần kinh lựa chọn để lấy u, vì tính an tỷ lệ lấy hết u của chúng tôi là 70,9%. toàn và hiệu quả, phẫu thuật giải ép được khối u và giao thoa thị giác. Trong nhóm KẾT LUẬN nghiên cứu, 20/31 BN (64,5%) bị giảm thị
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Qua nghiên cứu 31 BN UTY được phẫu 4. Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce thuật tại Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện D. Complications of transsphenoidal surgery: Results of a national survey, review of the Đà Nẵng chúng tôi rút ra kết luận: literature, and personal experience. Neurosurgery. - Tỷ lệ nữ:nam = 1:0.8. Lứa tuổi thường 1997, 40, pp.225-236. gặp 26 - 55 (64,6%). 5. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. Thieme, New York. 2010, 6, pp.438-456. - Mật độ u mềm dễ lấy chiếm tỷ lệ cao nhất (77,4%). 6. Pietro Mortini, Marco Losa, Raffaella Barzaghi, Nicola Boari, Massimo Giovanelli. - Biến chứng sau mổ: đái tháo nhạt Results of transphenoidal surgery in a large (6,5%), giảm thị lực (3,2%). Tử vong 6,4%, series of patients with pituitary adenoma. Neurosurgery. 2005, 56, pp.1222-1233. các biến chứng khác chưa gặp. 7. Shamir K, Tyagi I, Banerjee D. Rhinological - Cải thiện thị lực 80% (32/40 mắt), complications of sublabial transseptal transsphenoidal không cải thiện 15% (6/40 mắt) và giảm surgery for sellar and suprasellar lesions: thị lực 5% (2/40 mắt). prevention and management. Neurosurg Rev. 1996, 19, pp.163-167. - Tỷ lệ lấy hết u trong nghiên cứu 70,9%. 8. Sudhakar N, Ray A, Vafidis JA. - Phẫu thuật UTY qua xoang bướm là Complications after transsphenoidal surgery: phẫu thuật ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả. our experience and a review of the literature. Bristish Journal of Neurosurgery. 2009, Taylor TÀI LIỆU THAM KHẢO & Francis, Vol 18, 5, pp.507-512. 1. Kiều Đình Hùng, Nguyễn Thanh Xuân. 9. Woollons AC, Balakrishnan V, Hunn VB, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Rajapaske YR. Complications of transsphenoidal và kết quả điều trị UTY qua đường xoang surgery: The Wellington experience. Neurosurgery. bướm tại Bệnh viện Việt Đức. Kỹ yếu Hội nghị 2000, 70, pp.405-408. Khoa học Phẫu thuật Thần kinh Toàn quốc 10. Xuefei S, Shi-qi L. Treatment of pituitary lần thứ 8. Đà Nẵng. 2007, tr 34. adenomas with a transsphenoidal approach. 2. Lý Ngọc Liên, Lê Hồng Nhân, Đồng Văn Hệ. Neurosurgery. 2005, 56 (2), pp.249-256. Đánh giá kết quả mổ UTY bằng đường qua 11. Zada G et al. Endonasal transsphenoidal xoang bướm. Kỷ yếu các đề tài khoa học. Hội aprroach for pituitary adenomas and other sellar nghị Ngoại khoa Toàn quốc. Tạp chí Ngoại khoa. leision: an assessment of efficacy, safety and 2002. patient impression. J Neurosurg. 2008, 98. 3. Nguyễn Phong, Võ Văn Nho. Kết quả mổ UTY qua xoang bướm. Tạp chí Y học thực hành. Bộ Y tế. Hà Nội. 2005, số 9, tr.27-30.
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014