Đánh giá kết quả điều trị ung thư tế bào đáy ở đầu mặt cổ bằng phẫu thuật mohs

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị ung thư tế bào đáy ở đầu mặt cổ bằng phẫu thuật mohs

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO ĐÁY Ở ĐẦU MẶT CỔ BẰNG PHẪU THUẬT MOHS Phạm Cao Kiêm*; Nguyễn Sỹ Hóa* TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả cắt ngang 86 bÖnh nh©n (BN) ung th• tÕ bµo ®¸y (UTTBĐ) được điều trị bằng phẫu thuật Mohs. Phẫu thuật lớp Mohs dày 2 mm, chia lớp Mohs thành các mảnh nhỏ thích hợp, kiểm tra trên kính hiển vi để xem còn hay hết ung thư. Nếu còn ung thư, tiếp tục phẫu thuật cho đến hết. Kết quả: 97,7% khỏi UTTBĐ, 2 BN tái phát sau phẫu thuật Mohs. Đây là phương pháp có hiệu quả điều trị UTTBĐ ở đầu mặt cổ. * Từ khóa: Ung thư tế bào đáy; Phẫu thuật Mohs. Treatment of basal cell carcinoma with Mohs micrographic surgery Summary 86 basal cell carcinoma patients were performed with Mohs micrographic surgery from 2004 to 2011. We operated Mohs layer (2 mm thichness) and then divided it into many small pieces. All pieces were frosted and examined under microscope in order to ascertain wether basal cell carcinoma remains or not? Positive areas were reexcised and the process repeated until a tumour- free plane is reached. Result: 97.7% of patients had been removed basal cell carcinoma completely. However, there were two recurrent basal cell carcinoma patients. * Key words: Basal cell carcinoma; Mohs micrographic sugery. ĐẶT VẤN ĐỀ còn ung thư. Vùng còn ung thư được phẫu Có nhiều phương pháp điều trị UTTBĐ như thuật lại và lÆp lại quy trình này đến khi đạt phẫu thuật thông thường, xạ trị, đốt điện, áp được một mặt phẳng không còn ung thư. lạnh , nhưng phẫu thuật Mohs (Mohs Điều này cho phép bảo vệ tối đa tổ chức micrographic surgery) cho hiệu quả cao lành và loại bỏ ung thư ở mức cao nhất. nhất. Để đảm bảo việc điều trị UTTBĐ ở mức tốt Phẫu thuật Mohs là một kỹ thuật loại bỏ nhất và góp phần nghiên cứu phẫu thuật hoàn toàn tế bào ung thư bằng cách lấy bỏ Mohs ở Việt Nam, chúng tôi nghiên cứu đề tổ chức ung thư theo diện cắt hình lòng tài này với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả chảo, sau đó, kiểm tra bằng kính hiển vi phẫu thuật Mohs trong điều trị UTTBĐ ở 100% diện cắt ở bề mặt đáy để tìm ra vị trí đầu mặt cổ. * Bệnh viện Da liễu Trung ương Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải 80
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP vệ tối đa tổ chức lành xung quanh, dễ dàng NGHIÊN CỨU tạo hình khuyết tổ chức lớn. Do đó, kết quả thẩm mỹ cũng cao hơn. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Chóng t«i gặp 83,7% thương tổn nằm ở 86 BN được chẩn đoán lâm sàng, mô bệnh vùng chữ H. Theo Graham Colver, đây là học là UTTBĐ, phẫu thuật Mohs tại Bệnh vùng dễ tái phát sau điều trị, ở những vùng viện Da liễu Trung ương từ tháng 10 - 2004 này có nhiều bó mạch thần kinh và ung thư đến 10 - 2011. có xu hướng ăn sâu ở giai đoạn sớm. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Maureen Mooney (2005) [4] chỉ ra mỗi vùng Mô tả cắt ngang, tiến cứu. có một tỷ lệ tái phát UTTBĐ khác nhau * Các bước tiến hành: (43,0% ở góc mắt ngoài, 33,0% ở bờ trên Gây tê tại chỗ. Phẫu thuật làm giảm phần mi mắt và lông mày, 24,0% ở tai, 0,5% ở lớn khối UTTBĐ. Phẫu thuật lớp Mohs dày thân mình, cổ và tứ chi). Rõ ràng, việc chỉ 2 mm; chia lớp Mohs thành nhiều mảnh nhỏ định phẫu thuật Mohs để điều trị UTTBĐ là thích hợp; đánh dấu vị trí trên bờ lớp Mohs; cần thiết để giảm nguy cơ tái phát khi ở vẽ sơ đồ Mohs. Làm đông lạnh tất cả nh÷ng vùng chữ H. mảnh nhỏ và kiểm tra bằng kính hiển vi để tìm ra vị trí còn ung thư. Vị trí còn ung thư Chúng tôi gặp UTTBĐ chủ yếu nằm ở vùng được tái phẫu thuật đến khi không còn u, hở của mặt, đặc biệt, UTTBĐ nằm ở vùng chuyển tạo hình khuyết da. chữ H có nguy cơ tái phát cao và vùng cần * Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0. tối đa về tạo hình thẩm mỹ, do đó áp dụng phẫu thuật Mohs là cần thiết để hạn chế KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ đến mức thấp nhất UTTBĐ tái phát, mà còn BÀN LUẬN giúp cho tạo hình thẩm mỹ đạt kết quả cao nhất, phù hợp với nhận xét của nhiều tác * Thời gian theo dõi: trung bình: 51,9 ± 19,6 tháng, 44,8% BN được theo dõi > 60 tháng. giả * Vị trí thương tổn: * Kích thước thương tổn: Theo Robert S Bader và CS (2011), 70,0% Khi kích thước thương tổn càng tăng, tỷ lệ UTTBĐ phân bố ở đầu, 25,0% phân bố ở tái phát sau điều trị UTTBĐ càng cao. Nếu thân người, 5,0% phân bố ở dương vật, âm kích thước UTTBĐ < 0,6 cm, tỷ lệ tái phát hộ và quanh hậu môn. Hầu hết UTTBĐ gặp sau phẫu thuật thông thường là 3,2%, khi ở mặt, trong đó, vị trí hay gặp nhất là mũi, đặc kích thước UTTBĐ 6 - 9 mm, tỷ lệ tái phát biệt là cánh mũi và đầu mũi [6]. sau phẫu thuật 5,2 - 8,0%, và UTTBĐ > 9 Theo Graham Colver (2002), UTTBĐ có mm, tỷ lệ tái phát là 9,0% [3]. Maureen nguy cơ cao khi thương tổn lớn, ở vùng Mooney (2005) [4] cho rằng, UTTBĐ ở trên mặt chữ H, bờ khó xác định, dễ tái phát [1]. có đường kính 0,6 - 1 cm thì phẫu thuật Mohs Nghiên cứu của chúng tôi có 88,4% thương cho hiệu quả điều trị cao nhất. Kích thước tổn nằm ở vùng hở, phù hợp với những nghiên cứu trên, vì phần lớn UTTBĐ nằm ở thương tổn trong nghiên cứu của chúng tôi vùng hở của mặt. Đây là vùng cần tối đa về lớn nhất 5 cm, nhỏ nhất 0,5 cm, trung bình thẩm mỹ. Việc áp dụng phẫu thuật Mohs ở 2,0 cm. Như vậy, 100% UTTBĐ có kích vùng này cần thiết, vì nó không những giúp thước < 5 cm, trong đó, 36,0% UTTBĐ có loại bỏ UTTBĐ ở mức cao nhất mà còn bảo đường kính > 2 cm. Khi kích thước UTTBĐ 83
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 càng lớn, phẫu thuật càng phải rộng, nếu thủng, rách hoặc khuyết bờ. phẫu thuật quá rộng sÏ khó tạo hình. Mặt Howard K. Steinman [2] cho rằng, độ dày khác, mặc dù phẫu thuật rộng, nhưng tỷ lệ lớp Mohs từ 1 - 5 mm. Độ dày này phụ tái phát vẫn cao vì không biết chính xác vị thuộc vào loại ung thư, vị trí và phẫu thuật trí còn ung thư. Do đó, phẫu thuật Mohs viên. Phẫu thuật Mohs thực hiện lần lượt vừa bảo vệ tối đa tổ chức lành, vừa loại trừ theo từng lớp (tùy thuộc vào tình trạng còn UTTBĐ ở mức cao nhất, bất kể ung thư ở hay hết ung thư), nhưng không phải lớp kích thước nào. nào cũng cắt bỏ toàn bộ lớp đáy thương tổn, chỉ là cắt bỏ toàn bộ lớp dưới bề mặt đáy thương tổn, các lớp sau phẫu thuật ở vị * Thể UTTBĐ: trí còn ung thư. Mỗi lớp lại được phân chia Nếu gặp UTTBĐ thể cục và thể nông, chỉ thành các mảnh có kích thước thích hợp để cần cắt bỏ thương tổn cách bờ nhìn thấy cắt lạnh, nhuộm và soi trên kính hiển vi khoảng 5 mm đã điều trị khỏi 90% UTTBĐ nhằm tìm ra vị trí UTTBĐ còn, thực hiện [4]. Maureen Mooney (2005) [4] khuyên nên quy trình này cho đến khi không còn cắt bỏ thương tổn cách bờ từ 9 - 10 mm UTTBĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 61 BN (70,9%) phẫu thuật 1 lớp, phẫu thuật chỉ với UTTBĐ thể cục > 2 cm và thể x¬. đến lớp thứ hai: 16 BN (18,6%). Phẫu thuật Theo Mark R. Wick [3], thể cục chiếm gần > 3 lớp Mohs chỉ có 9,5%. Với lớp Mohs 70,0%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể dày > 2 mm, khi cắt bỏ hết thương tổn cách cục chiếm 88,4%, cao hơn của Mark R. bờ 2 mm (độ dµy của lớp Mohs) mới điều Wick. Về lâm sàng, chúng tôi gặp một số trị khỏi 70,9% BN. Do vậy, 71,0% BN trong trường hợp thể tăng sắc tố, nhưng về mô nghiên cứu chỉ cần phẫu thuật cách bờ bệnh học, thể tăng sắc tố có hình ảnh như 2 mm mà vẫn đảm bảo loại bỏ ung thư ở thể u, nhưng có nhiều tế bào nhiễm sắc tố mức cao nhất. Khi phẫu thuật cách bờ 2 mm, ở giữa các tế bào u. Việc chẩn đoán nên đường kính thương tổn rộng ra 4 mm. Cũng dựa vào giải phẫu bệnh bằng nhuộm S100. với thương tổn đó, nếu loại bỏ bằng phẫu Chúng tôi không nhuộm S100 nên xếp thể thuật thông thường, cách bờ > 5 mm thì tăng sắc tố vào thể cục. Đây cũng là lý do đường kính khuyết da tăng > 10 mm. làm tỷ lệ thể cục cao hơn Mark R. Wick. * Số lớp Mohs ở các vị trí: một lớp gặp ở Thể xơ 7,0%, thể hỗn hợp chỉ có 1,2%. Kỹ hầu hết các vị trí, nhưng trên hai lớp gặp ở thuật Mohs dễ thực hiện ở thể cục, vì dễ vùng môi, mũi và má. 9/23 BN bÞ ë mòi phát hiện tế bào ung thư, khó thực hiện ở (39,1%) phải phẫu thuật trên một lớp Mohs. thể xơ vì tế bào thành dải dài giống tổ chức 4/7 BN (57,14%) bị ở môi cần trên 2 lớp xơ. Tuy thể xơ khó thực hiện, nhưng phẫu Mohs. Môi, mũi nằm trong vùng nguy cơ tái thuật Mohs vẫn cho kết quả tốt hơn phẫu phát cao sau phẫu thuật, cho thấy, việc áp thuật thông thường do biết chính xác vị trí dụng phẫu thuật Mohs để điều trị UTTBĐ còn ung thư để loại bỏ tiếp. ở vùng nguy cơ cao trên mặt là cần thiết. * Lớp Mohs: * Số lớp Mohs và các thể UTTBĐ: trong Theo Paul O. Larson và CS [5], điểm mấu nghiên cứu này, các thể đều phẫu thuật chốt để thành công trong phẫu thuật Mohs trên một lớp Mohs. 3/6 BN thể xơ phải là khả năng đạt được một lớp Mohs không phẫu thuật trên 1 lớp Mohs, cá biệt, 1 BN chỉ mỏng, mềm mại, mà còn không bị phải phẫu thuật 5 lớp Mohs mới lấy hết 84
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 được UTTBĐ thể xơ. Số lượng BN thể xơ, hỗn hợp và thể tuyến trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít, do đó, cần tiếp tục nghiên cứu để làm sáng tỏ vấn đề này trong phẫu thuật Mohs. * Kết quả phẫu thuật Mohs: Tỷ lệ thành công của chúng tôi là 97,7%. Tuy nhiên, 2 BN tái phát sau phẫu thuật Mohs gồm: 1 BN có thương tổn ở mũi, tái phát sau phẫu thuật Mohs 13 tháng; 1 BN khác có thương tổn ở thái dương, tái phát Ảnh 3: Trần Thị M, sau phẫu thuật Mohs không còn UTTBĐ. sau phẫu thuật Mohs 15 tháng. Ảnh 1: Trần Thị M, 68 tuổi, chẩn đoán Ảnh 4: Trần Thị M, kÕt qu¶ sau phÉu thuËt UTTBĐ thái dương trái. Mohs vµ t¹o h×nh 15 th¸ng. Hruza [7] qua nghiên cứu phẫu thuật Mohs cho 2.414 BN ung thư da đã kết luận: lý do giải thích cho tái phát ung thư da gồm: yếu tố kỹ thuật, đặc điểm u, đặc điểm BN. > 75,0% ung thư tái phát là do lỗi kỹ thuật, bao gồm: đọc slide sai (25,0%), kỹ thuật labo sai (40,0%), thất bại (10%) không thể lấy hoàn toàn phần còn lại của u. Ảnh 2: Trần Thị M, mô bệnh học UTTBĐ KẾT LUẬN thể cục. Phẫu thuật Mohs là kỹ thuật đơn giản, có hiệu quả cao trong điều trị UTTBĐ ở đầu mặt cổ. Tuy nhiên, để đạt hiệu quả cao, cần phải phẫu thuật tỉ mỉ ở tất cả các giai đoạn. 85
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Paul O. Larson, Stephen N. Snow, 1. Graham Colver. Skin cancer A practical Frecderic E. Mohs. Mohs micrographic guide to management. Martin Dunitz Ltd. surgery. Principles and Techniques of 2002, pp.25-43, 93-152, 174-180. Cutaneous Surgery. McGraw-Hill. 1996, 2. Howard K. Steinman. Mohs surgical pp.561-576. techniques. Mohs Surgery. Mosby. 1999, 6. Robert S Bader. Basal Cell Carcinoma. pp.49-66. Updated. 2011, Nov, 15. 3. Mark R. Wick. Malignant tumors of the 7. Vincent A. Muscarella. Mohs cure rates. epidermis. Pathology of the Skin. Applton Mohs Surgery. Mosby. 1999, pp.277-279. and Lange. 1990, pp.568-579. 8. Walter F. Lever, et al. Basal cell 4. Maureen Mooney. Mohs Micrographic epithelioma. Histopathology of the Skin. Surgery. eMedicine 2005, February, 7. J.B.Lippncott Company. 1990, pp.622-639. Ngày nhận bài: 30/10/2012 Ngày giao phản biện: 15/11/2012 Ngày giao bản thảo in: 6/12/2012 86
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 87