Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi xuyên thành bụng đặt lưới prolen ngoài phúc mạc tại khoa b15, bệnh viện TƯQĐ 108

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi xuyên thành bụng đặt lưới prolen ngoài phúc mạc tại khoa b15, bệnh viện TƯQĐ 108

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI XUYÊN THÀNH BỤNG ĐẶT LƢỚI PROLEN NGOÀI PHÚC MẠC TẠI KHOA B15, BỆNH VIỆN TƢQĐ 108 Triệu Triều Dương*; Phạm Văn Duyệt*; Nguyễn Tô Hoài* TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp không đối chứng 151 bệnh nhân (BN) nam, tuổi > 18, cho thấy mổ nội soi xuyên thành bụng đặt lưới prolen điều trị thoát vị bẹn là kỹ thuật an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện. Kết quả: tuổi trung bình của BN: 39 ± 16,15. Phân loại tổn thương theo Nyhus: hầu hết BN ở loại IIIa, IIIb và IV (82,78%). Thời gian mổ trung bình 42 ± 12,4 phút (24 - 176 phút), thời gian nằm viện 3,6 ± 1,2 ngày (2 - 8 ngày). 92,05% BN có kết quả tốt, tỷ lệ biến chứng sau mổ 7,94%. Không có tử vong; 1 BN (0,66%) tái phát sau 9 tháng được mổ nội soi lần hai, kết quả ra viện tốt. * Từ khóa: Thoát vị bẹn; Phẫu thuật nội soi xuyên thành bụng; Đặt lưới prolen ngoài phúc mạc. EVALUATION Of RESULTS OF LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL PRE-PERITONEAL INGUINAL HERNIA REPAIR AT THE B15 DEPARTMENT, 108 HOSPITAL Summary A retrospective and prospective cross-sectional interventional study was performed on 151 male patients with age > 18 years old. Laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair (TAPP) is safe, effective and easy to handle. Result: mean age was 39 ± 16.15 years, with classification Nyhus IIIa, IIIb, IV: 82.78%. Mean surgical time was 42 ± 12.4 minutes, mean hospital stay was 3.6 ± 1.2 days (2 - 8 days). 92.05% of patients had good result; complication rate was 7.94%; intraoperative mortality rate was 0%. Only 1 patient had signs of recurrence after 9 months. * Key words: Inguinal hernia; Transabdominal preperitoneal: Inguinal hernia repair. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị bệnh lý này với mục đích che phủ ổ khuyết Thoát vị bẹn là bệnh lý thường gặp, theo hổng, có thể bằng cân cơ tự thân hoặc nhân thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng tạo. Bassini thực hiện phẫu thuật lần đầu 800.000 trường hợp thoát vị vùng bẹn - đùi, tiên vào năm 1884, cho đến nay đã có trong đó, 770.000 trường hợp thoát vị bẹn. khoảng 100 phương pháp mổ khác nhau, * Bệnh viện TƯQĐ 108 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 113
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 nhưng tỷ lệ tái phát sau mổ vẫn cao. Phương * Tiêu chuẩn chọn BN: BN nam > 18 tuổi, pháp dùng mô tự thân nhằm co kéo cân cơ được chẩn đoán bệnh thoát vị bẹn, bao gồm: che phủ chỗ khuyết hổng của lỗ bẹn có thoát vị bẹn trực tiếp, gián tiếp, phối hợp nhược điểm làm căng giãn đường khâu, m ột hoặc hai bên..., điều trị bằng kỹ thuật là nguyên nhân dẫn đến chậm liền sẹo, đau mổ nội soi xuyên thành bụng đặt lưới prolen sau mổ kéo dài, chậm hồi phục vận động... ngoài phúc mạc. Đồng thời hiện tượng này cũng là nguyên * Tiêu chuẩn loại trừ: nhân gây thiểu dưỡng, dẫn đến liền sẹo không bền vững và dễ tái phát sau mổ. - BN thoát vị bẹn mổ theo các phương Sử dụng mảnh ghép nhân tạo khắc phục pháp khác. được nhược điểm về kích thước, diện tích - BN có chống chỉ định với gây mê và cần che phủ, vùng bẹn bụng không bị thiếu PTNS ổ bụng. hụt, căng kéo... Phương pháp này đã được - BN không có đầy đủ hồ sơ bệnh án. sử dụng khá phổ biến tại các nước Âu - Mỹ. Kỹ thuật này có thể mổ mở đặt mảnh ghép 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. theo Lichtenstein hoặc nội soi xuyên thành - Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (TAPP), mô tả cắt ngang có can thiệp không đối chứng. hay đặt mảnh ghép dưới da cơ, hoàn toàn - Cỡ mẫu và xử lý số liệu bằng phần ngoài phúc mạc [10]. mềm thống kê y học. Phương pháp mổ nội soi được Ger thử * Thiết kế nghiên cứu: nghiệm năm 1982 và Bojagavalensky thực hiện trên người vào năm 1989 với ưu điểm - BN được chẩn đoán và phân loại thoát vượt trội v× ít đau sau mổ, hồi phục nhanh, vị bẹn theo Nyhus (1991). giảm biến chứng, giá trị thẩm mỹ cao. Đặc - Quy trình phẫu thuât định sẵn, do một biệt, phẫu thuật nội soi (PTNS) có ưu điểm kíp mổ duy nhất thực hiện. vượt trội so với mổ mở khi BN bị thoát vị cả - Chẩn đoán xác định bệnh bằng kết quả hai bên. Xuất phát từ yêu cầu điều trị ngày nội soi khi phẫu thuật, đo lỗ bẹn sâu bằng càng cao, chúng tôi nghiên cứu đề tài này thước dây. nhằm: Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp PTNS xuyên thành bụng đặt lưới prolen - Đánh giá mức độ đau sau mổ bằng thang điểm VAS (Visual Analog Scale). điều trị thoát vị bẹn. - Đánh giá kết quả sớm sau mổ dựa trên ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tiêu chuẩn sau: NGHIÊN CỨU + Tốt: không xuất hiện biến chứng sau 1. Đối tƣợng nghiên cứu. mổ. 151 BN thoát vị bẹn, điều trị bằng PTNS + Khá: bí tiểu sau mổ, xuất huyết dưới xuyên thành bụng đặt lưới prolen ngoài phúc da vùng bẹn, tụ máu bìu tự hấp thu hoặc mạc tại Khoa B15, Bệnh viện T QĐ 108 từ tháng 6 - 2006 đến 6 - 2011. 115
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 chọc hút không tái lập, sưng tinh hoàn điều 25,17% BN thoát vị bẹn có bệnh lý kết trị kháng viêm có hiệu quả. hợp, các yếu tố nguy cơ như: táo bón, cao + Trung bình: tụ máu hoặc tụ thanh dịch huyết áp, viêm phế quản mạn, u tuyến tiền vùng mổ, nhiễm khuẩn mảnh ghép, nhiễm liệt, béo phì... Thống kê cho thấy bệnh táo khuẩn vết mổ. bón là nguyên nhân cần được quan tâm vì có tới 12/38 BN (31,57%) và chiếm 7,95% + Kém: tử vong. trong tổng số 151 BN. Nghiên cứu của - Sử dụng phiếu theo dõi lập sẵn kiểm tra chúng tôi không có sự khác biệt so với kết quả trong và sau mổ. Trịnh Văn Thảo (23,4%) [2]. Hầu hết các tác KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ gi ả đ ề u thừa nhận, thoát vị bẹn mắc phải BÀN LUẬN hay gặp ở người trưởng thành và người già. Nguyên nhân là do sự lão hóa đã làm 1. Đặc điểm giai đoạn bệnh. suy yếu cân cơ và tăng áp lực ổ bụng do * Liên quan giữa tuổi và hình thái thoát viêm phổi, táo bón, bí đái... là yếu tố cơ hội vị bẹn. xé rách cân cơ, gây thoát vị trực tiếp. Bảng 1: Nhìn nhận về các yếu tố nguy cơ làm NHÓM TUỔI TỔNG ảnh hưởng tới quan niệm và chỉ định kỹ ≤ 20 21 - 40 41 - 60 > 60 thuật vào năm 1991, như sẹo mổ cũ vùng Trực tiếp 1 4 7 16 28 hạ vị, thoát vị tái phát sau mổ mở..., hiện Gián tiếp 36 44 34 9 123 tại, chỉ định phẫu thuật trên những BN này Tổng 37 48 41 25 151 chỉ là tương đối, phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm và trang bị của bệnh viện. Tuổi trung bình của BN 39 ± 16,15 (18 - Nghiên cứu của chúng tôi có 17/151 BN 80 tuổi). Độ tuổi 21 - 60: 89 BN (58,94%). (11,26%) có sẹo mổ cũ sau mổ cắt ruột Thoát vị gián tiếp tăng ở lứa tuổi trước 40: thừa, mổ mở thoát vị bẹn cũ , đều được 80/151 BBN (52,98%). Kết quả của chúng PTNS an toàn, không có sự khác biệt về tai tôi có sự khác biệt giữa tỷ lệ bệnh thoát vị biến và biến chứng so với nhóm BN được trực tiếp ít hơn so với loại thoát vị gián tiếp mổ lần đầu. so với các tác giả khác. * Đặc điểm mức độ tổn thương theo Nyhus: * Đặc điểm BN: - Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus Bảng 2: (1991): loại I: 7 BN (4,64%); loại II: 19 BN ĐẶC ĐIỂM n TỶ LỆ % (12,58%); loại IIIa: 48 BN (31,79%); loại IIIb: Cao huyết áp 8 5,29 53 BN (35,10%); loại IV: 24 BN (15,89%). Béo phì 1 0,66 Kết quả này cho thấy, BN của chúng tôi Bệnh lý 38 25,17 kết hợp Viêm phế quản mạn 8 5,29 không khác biệt so với Phạm Hữu Thông Táo bón 12 7,95 với 43 BN thoát vị được PTNS bằng cả 2 U tiền liệt tuyến 9 5,96 phương pháp nội soi ngoài phúc mạc và nội Sẹo mổ cũ vùng bụng dưới 17 11,26 soi xuyên thành bụng qua phúc mạc (thoát vị bẹn loại IIIa: 21%; loại IIIb: 65,8%% và 116
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 loại IV: 13,2%) [3]. Lương Minh Hải với 52 142 BN với 182 thoát vị, thời gian mổ trung trường hợp, loại Nyhus IIIb chiếm 50% [1]. bình 70 phút (30 - 140 phút): 66 phút đối với Như vậy, hầu hết BN đến viện sau khi có thoát vị 1 bên, 82 phút đối với thoát vị 2 bên, tiền sử bị bệnh kéo dài nhiều năm, họ chỉ thời gian mổ trung bình của 55 ca cuối giảm chấp nhận phẫu thuật khi khối thoát vị đã xuống còn 55 phút [4]. Phạm Hữu Thông sa hoàn toàn khỏi thành bụng. cũng cho thấy, trong 60 trường hợp đầu tiên, * Đánh giá tổn thương qua hình ảnh thời gian mổ trung bình 85 phút, nhưng 20 nội soi: ca tiếp theo, thời gian mổ trung bình 63 phút. Thời gian mổ của thoát vị trực tiếp 66 ± 28 Mức độ tổn thương, nguy cơ gây tắc phút, thời gian mổ của thoát vị gián tiếp 85 ± ruột hoặc hoại tử do nghẹt là những quan 26 phút [3]. Thời gian phẫu thuật liên quan tâm đặc biệt của thầy thuốc khi lựa chọn đến đặc điểm người bệnh béo hay gày, thời điểm can thiệp phẫu thuật. Đánh giá lỗ thoát vị lớn hay nhỏ và quan trọng hơn khích thước lỗ bẹn sâu của 151 BN gặp vẫn là kinh nghiệm phẫu thuật viên. phần lớn loại từ 1,5 - 3 cm (113 BN = 74,83%). Loại nhỏ hơn (1,5 cm) gặp 17 BN * Đánh giá mức độ đau sau mổ theo (11,26%) và loại > 3 cm: 21 BN (13,91%). thang điểm VAS: Kết quả này tương tự nghiên cứu của Trịnh - Mức độ đau và nhu cầu sử dụng thuốc Văn Thảo [2]: loại 1,5 - 3 cm: 85,89%, chỉ giảm đau: đau rất nhẹ (0 - 2 điểm): 71 BN có 7 trường hợp lỗ thoát vị > 3 cm (8,23%). (47,01%); đau nhẹ (2 - 4 điểm): 59 BN Theo Ger, khi lỗ thoát vị > 3 cm, nên (39,07%); đau vừa (4 - 6 điểm): 17 BN khâu đóng hẹp bớt lỗ bẹn sâu trước khi đặt (11,25%); đau nhiều (6 - 8 điểm): 4 BN lưới [6]. Phương pháp cố định mảnh ghép (2,67%); đau không thể chịu đựng được của chúng tôi được khâu bằng chỉ vicryl 3.0 (8 - 10 điểm): 0 BN, phù hợp với Lau H [8]: hoặc sử dụng gim cố định lưới. Không có trong 104 BN có tới 30% BN không yêu cầu trường hợp nào khâu lỗ thoát vị trước khi dùng thuốc giảm đau, Phạm Hữu Thông đặt lưới, theo dõi trong thời gian nghiên cứu gặp 86,8% đau nhẹ, 7,9% đau vừa, 5,3% chưa thấy trường hợp nào có biến chứng đau nhiều [3]. tụt lưới xuống vùng bẹn bìu. Hiện tại, trên thị trường cũng đã cải tiến ứng dụng loại * Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật: mesh có đầu mút tự dính (TET1208-1510 Phẫu tích đặt lưới che phủ hố bẹn cần progrip) giúp cho phẫu thuật viên chỉ cần phải rất thận trọng với nguy cơ chảy máu dán trực tiếp vào phúc mạc mà không phải do tổn thương mạch máu thành bẹn bụng, khâu giữ hoặc đính ghim... nhằm rút ngắn thừng tinh hay bó mạch thần kinh tinh dẫn thời gian phẫu thuật và giảm tổn thương đến di chứng làm ảnh hưởng đến chức gây tụ máu, đau do gim cố định gây nên. năng sinh duc... Đây là những tai biến có 2. Kết quả phẫu thuật. thể làm thất bại cuộc mổ và phải chuyển mổ * Thời gian phẫu thuật: mở hoặc để lại các di chứng vĩnh viễn cho người bệnh. Thời gian mổ trung bình 42 ± 12,4 phút (24 - 176 phút). Cheah W.K thực hiện trên 117
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 3 BN (1,98%) bị chảy máu do sang chấn Kết quả sớm sau mổ: không có tử vong động mạch thượng vị dưới trong khi bóc và biến chứng nghiêm trọng. 139/151 BN tách phúc mạc, gây tụ máu nhẹ và được (92,05%) có kết quả tốt, khá: 12/151 BN khắc phục bằng đốt điện đơn cực. Không (7,95%). Phương pháp mổ thoát vị bẹn nội có trường hợp nào phải chuyển phương soi xuyên thành bụng đặt lưới ngoài phúc pháp phẫu thuật hoặc làm tổn thương các mạc an toàn và hiệu quả. thành phần trong ống bẹn... Đánh giá kết quả tại thời điểm tái khám * Biến chứng sớm sau mổ: (135 BN): tỷ lệ biến chứng 5,29%, trong đó, Tụ máu bìu: 2 BN (1,32%); tụ thanh dịch: dị cảm vùng bẹn 5 BN (3,31%); tràn dịch 3 BN (1,99%); bí tiểu: 7 BN (4,63%); sưng màng tinh hoàn 2 BN (1,32%), cả 2 BN đều tinh hoàn: 0 BN. được điều trị bằng chọc hút dịch. 1 BN (0,66%) bị tái phát phải nhập viện sau 9 Tỷ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật tháng. Chúng tôi tiếp tục tiến hành mổ nội 7,94%, 2 BN (1,32%) tụ máu vùng bìu sau soi lại và kết quả sau mổ tốt. Không có mổ ở nhóm BN bị thoát vị gián tiếp. Theo trường hợp nào bị teo tinh hoàn hoặc để lại Palanivelu, tỷ lệ này gặp khoảng 0,2 - 1,5%, các di chứng khác. Kết quả này không khác nguyên nhân chủ yếu là do phẫu tích xung biệt so với Ferzli: gặp biến chứng 4,8%, tái quanh thừng tinh quá thô bạo, hệ bạch phát 1,69% [5] và Vanclooster gặp biến huyết bị phá vỡ, gây tràn dịch màng tinh chứng 8,4%, tái phát 0,1%. hoàn, máu hoặc dịch sẽ theo ống bẹn xuống bìu [9]. Theo các tác giả, không nên * Thời gian hậu phẫu: chọc hút dịch vì sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm Thời gian hậu phẫu trung bình 3,6 ± 1,2 trùng. Dịch và máu sẽ hấp thu hết trong ngày (2 - 8 ngày), dài hơn so các tác giả vòng 4 - 6 tuần, sau thời gian này, nếu nước ngoài [8], nguyên nhân có lẽ phụ không cải thiện sẽ tiến hành chọc hút bằng thuộc vào phương pháp thu dung và thói kim nhỏ [9]. Bí tiểu là biến chứng gặp quen của bác sỹ, cũng như thủ tục hành khoảng 1,3 - 5,8%, hay gặp ở BN lớn tuổi, chính của bệnh viện. có tiền sử phì đại tiền liệt tuyến. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ động đặt sonde tiểu trước mổ và rút ngay sau khi kết KẾT LUẬN thúc cuộc mổ. Với BN bí tiểu sau phẫu Phẫu thuật nội soi xuyên thành bụng đặt thuật, đặt lại thông tiểu và rút sau 24 giờ. lưới prolen ngoài phúc mạc áp dụng điều trị Lau H [8] gặp tỷ lệ bí tiểu sau mổ 4%, Koch thoát vị bẹn là phương pháp an toàn, hiệu và CS gặp 22,2%. Một số tác giả cho rằng, quả. Không có tử vong, biến chứng sớm việc sử dụng nhiều thuốc giảm đau gây sau mổ là 7,94%, tỷ lệ tái phát 0,66%. nghiện sau phẫu thuật và truyền nhiều dịch Thời gian phẫu thuật ngắn (42 ± 12,4 phút), sau mổ cũng là nguy cơ làm tăng tỷ lệ bí ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn tiểu sau phẫu thuật [7]. (3,6 ± 1,2 ngày) (2 - 8 ngày). * Đánh giá kết sau mổ: 118
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lương Minh Hải. Đánh giá kết quả sớm 6. Ger R., Monroe K., Duvivier R. Management of PTNS đặt lưới ngoài phúc mạc trong điều trị indirect inguinal hernia by laparoscopic closure of the neck of the sac. Am J Sur. 1990, 159, thoát vị bẹn. Luận văn Chuyên khoa cấp II. Đại pp.370-373. học Y - Dược TP. Hồ Chí Minh. 1/2008. 7. Koch C., Grinberg G., Farley D. Incidence 2. Trịnh Văn Thảo. Nghiên cứu ứng dụng and risk factors for urinary retention after PTNS đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc endoscopic hernia repair. The American Journal mạc trong điều trị thoát vị bẹn. Luận án Tiến sỹ of Surgery. 2006, Vol 191, Issue 3, pp.381-385. Y khoa. Hà Nội. 2010. 8. Lau H, Lee F, Patil N. G. Two hundred 3. Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công. Kết quả endoscopic xtraperitoneal inguinal hernioplasties: phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngả nội soi ngoài cost containment by reusable instruments. 2002, phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn. Tập san Hội 115 (6), pp.888-891. nghị Nội soi và PTNS. TP. HCM. 2004, (10), 9. Palanivelu C. Totally extraperitoneal tr.204-209. hernioplasty. Operative Manual of Laparoscopic 4. Cheah W. K., So J. B., Lomanto D. Hernia Surgery. 2004, Vol 1, pp.99-117. Endoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair., 10. Rutkow I. M. Demographic and socioeconomic Singapore Med J. 2004, Vol 45 (6), pp.267-270. Aspects of hernia repair in the US in 2003. The 5. Ferzli G., Sayad P., Huie F. Endoscopic Surgical Clinics of North America. 2003, Vol 83, extraperitoneal herniorrhaphy. A 5-year experience. (5), pp.1045-1051. Surg Endos. 1998, 12 (11), pp.1311-1313. Ngày nhận bài: 23/6/2012 Ngày giao phản biện: 26/7/2012 Ngày giao bản thảo in: 31/8/2012 119
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 120