Đánh giá kết quả điều trị quản lý 400 bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa khu vực bồng sơn Bình Định

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị quản lý 400 bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa khu vực bồng sơn Bình Định

1. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ QUẢN LÝ 400 BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC BỒNG SƠN BÌNH ĐỊNH Phan Long Nhơn1, Huỳnh Văn Minh2, Hoàng Thị Kim Nhung3, Trương Văn Nhâm3 (1) Nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Dược – Đại học Huế (2) Trường Đại học Y Dược Huế (3) Bệnh viện đa khoa khu vực Bồng Sơn, Bình Định Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị đạt huyết áp (HA) mục tiêu và kết quả quản lý bệnh nhân tăng huyết áp (BNTHA). Đối tương và phương pháp: Một nghiên cứu can thiệp gồm 400 BNTHA, được điều trị và quản lý trong 2 năm. Đánh giá kết quả đạt huyết áp mục tiêu (HAMT), quản lý sử dụng thuốc, tình hình nhập viện và biến chứng tai biến mạch máu não (TBMMN). Kết quả: 1. Kết quả điều trị: 100% BN sử dụng lợi tiểu và ƯCMC, 33% BN sử dụng ƯCTT-A, 46,25% BN sử dụng ƯCKCa và 19,5% BN sử dụng ƯC-Beta. 50,5% BN dùng 1 loại thuốc HA, 22% BN dùng 2 thuốc HA, 20,5% BN dùng 3 thuốc và 7% BN dùng hơn 3 loại thuốc HA. Sau 24 tháng ĐT có 91,75% BNTHA đạt HAMT và 8,25% BNTHA không đạt HAMT. TNC-TB đạt 97,32% HAMT, TNC-C đạt 95,91% và TNC-RC đạt 73,03% HAMT. THA độ 1 đạt 88,48% HAMT, THA độ 2 đạt 92,85% HAMT và THA độ 3 đạt 71,08%. Không có thay đổi bất lợi về các chỉ số xét nghiệm và không có trường hợp nào ghi nhận có tác dụng phụ của thuốc. 2. Kết quả quản lý bệnh nhân: Có 89% BN không khám bệnh 1 tháng, 5,25% không khám 2 tháng, 4,25% BN không khám 3 tháng và có 1,5% BN không khám bệnh 4 tháng. Có 93,5% bỏ uống thuốc 1 tháng, 3,25% BN bỏ uống thuốc 2 tháng, 4,25% BN bỏ uống thuốc 3 tháng và không có BN nào bỏ uống thuốc từ 4 tháng trở lên. Có 47% BNTHA nhập viện điều trị nội trú < 5 lần, 44,5% BNTHA nhập viện ĐT nội trú từ 5-10 lần. Có 32,75% BN nhập viện điều trị vì lý do liên quan đến THA. Có tổng số 11.592 lần liên lạc trực tiếp bằng điện thoại để tư vấn, nhắc nhở BN uống thuốc và tái khám trong suốt 24 tháng quản lý BN. Có 0,5% bệnh nhân bị TBMMN trong suốt thời gian 24 tháng điều trị quản lý. Kết luận: Điều trị theo phát đồ và quản lý bệnh nhân bằng trực tiếp điện thoại nhắc nhở uống thuốc tái khám là phương pháp đem lại kết quả tốt nhất của đạt huyết áp mục tiêu và giảm biến chứng TBMMN cho bệnh nhân tăng huyết áp. Từ khóa: Huyết áp mục tiêu; tầng nguy cơ; điều trị; quản lý; độ huyết áp; điện thoại. Abstract ASSESSING THE OUTCOMES OF TREATMENT AND MANAGEMENT OF 400 HYPERTENSIVE PATIENTS IN BONG SON GENERAL HOSPITAL BINH DINH PROVICE Phan Long Nhon1, Huynh Van Minh2, Hoang Thi Kim Nhung3, Truong Van Nham3 (1) PhD student of Hue University of Medicine and Pharmacy – Hue University (2) Hue University of Medicine and Pharmacy (3) Bong Son- Binh Dinh General Hospital Objective: To evaluate the results of treatment of hypertensive patients. Subjects and methods: A study of 400 hypertensive patients. The results of BP target, the use of medicines, the situation - Địa chỉ liên hệ: Phan Long Nhơn, email: phanlongnhon@gmail.com - Ngày nhận bài: 6/11/2015 *Ngày đồng ý đăng: 26/11/2015 * Ngày xuất bản: 7/3/2016 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 31
2. of hospitalization and complications of stroke were assessed. Results: (1) Treatment: 100% of patients used diuretics and angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), 33% of patients used angiotensin receptor blockers (ARBs), 46.25% of patients used calcium channel blockers (CCBs) and 19.5% of patients used beta-blocker. After 24 months of treatment: 50.5% of patients used 1 antihypertensive drug, 22% of patients used 2 drugs, 20.5% of patients used 3 drugs and 7% of patients took more than 3 drugs. After 24 months of treatment: 91.75% achieved BP target and 8.25% failed. Average risk stratification: 97.32% achieved BP target, hight risk stratification: 95.91% and very hight risk stratification: 73.03%. After 24 months of treatment. Stage 1: 88.48% achieved BP target, stage 2: 92.85% achieved BP target and stage 3: 71.08% achieved BP target. After 24 months of treatment. No adverse change in the index of tests about lipidemia, liver, kidney, glucomia and no recorded cases of drug side effects. (2) Management of patients: 89% patients did not have medical examination in 1 month, 5.25% patients did not have medical examination in 2 months, 4.25% patients did not have medical examination in 3 months and 1.5% patients did not have medical examination in 4 months. 93.5% droped 1 month, 3.25% droped 2 months, 4.25% droped 3 months and no patient droped over 3 months. In 24 months follow-up, 47% hospitalized < 5 times, 44.5% hospitalized 5-10 times. 32.75% hospitalized for reasons of hypertension. There were a total of 11592 contacted directly by phone for medical advice, medical reminders and examinational reminders during 24 months of management. 0.5% of patients had stroke during 24 months of treatment and management. Conclusion: Treatment by protocol and management by phone directly for medical taking and re-examinational reminders is the best method of achieving blood pressure target and reducing complications of stroke for hypertensive patients. Key word: Blood pressure target, risk stratification, treatment, management, stage, phone. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ mục tiêu Quốc gia về phòng chống THA, đây là sự Ngày nay chúng ta đang sống trong kỷ nguyên quan tâm đầu tư rất lớn của nhà nước và là quyền của bệnh tim mạch mà tăng huyết áp (THA) là lợi thiết thực của người dân. Mục tiêu hàng đầu bệnh phổ biến nhất, tần suất bệnh ngày càng tăng của chương trình là ngăn ngừa khống chế bệnh trên thế giới và Việt Nam. Thế giới tỷ lệ THA 10- THA để giảm tỷ lệ các bệnh lý do THA gây ra 30% đối với người trên 18 tuổi. Việt Nam trong trong đó có TBMMN. Đã có nhiều hình thức tuyên những năm 1960, tỷ lệ THA chỉ khoảng 1%. Đến truyền dành cho người THA nhằm nâng ý thức cho năm 1993, theo điều tra dịch tễ học THA phạm vi người bệnh để biết những yếu tố nguy cơ tim mạch toàn quốc của Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ này (YTNCTM), biết cách dự phòng và ngăn ngừa lên đến 11,2%, năm 2001 là 16,3% và năm 2005 là biến chứng, tuy nhiên hiệu quả vẫn còn rất hạn 18,3%. Năm 2008, nghiên cứu của Viện Tim mạch chế. Một số bệnh viện và trung tâm tim mạch lớn Việt Nam tiến hành ở người lớn tại 8 tỉnh và thành cũng có những chương trình riêng để điều trị, giáo phố thì tỷ lệ THA này đã lên đến 25,1%. dục và quản lý người bệnh THA cũng với mục tiêu THA đã chính thức mệnh danh là “kẻ giết người khống chế bệnh THA để làm giảm tỉ lệ biến chứng thầm lặng” vì những biến chứng lặng lẽ, âm thầm tim mạch nhưng cũng chưa có biện pháp nào thật như suy tim, suy thận và đặc biệt là tai biến mạch sự là tốt nhất. máu não (TBMMN), một bệnh có tỷ lệ tử vong Hiện tại ở Bình Định nói chung và địa bàn Bắc cao, di chứng nặng nề, tiêu tốn kinh tế nhiều cho Bình Định nói riêng, tỷ lệ THA cũng rất cao, thực gia đình và xã hội. Hiện nay y học đã khẳng định tế chưa có một mô hình thống nhất và đồng bộ để THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu của TBMMN, áp dụng trong điều trị, quản lý tích cực cho bênh khống chế và giảm tỷ lệ THA sẽ làm giảm được tỷ nhân tăng huyết áp (BNTHA). Nhằm góp phần lệ TBMMN. nghiên cứu lựa chọn một phương pháp phù hợp, Tại Việt Nam, năm 2010 đã có chương trình có tính chất tích cực hơn trong công tác điều trị, 32 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31
3. quản lý BNTHA để giảm tỷ lệ THA, giảm biến định bao gồm dùng thuốc và thay đổi lối sống. chứng TBMMN tại tỉnh nhà và địa bàn đang công Những BNTHA độ 3 có phân tác, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh TNCTM rất cao cho nhập viện ĐT nội trú 1-2 giá kết quả điều trị quản lý 400 bệnh nhân tăng tuần đầu. huyết áp tại Bệnh viện ĐKKV Bồng Sơn Bình - Quản lý theo dõi ĐT bệnh nhân: Đồng thời Định”. Với 2 mục tiêu: với điều trị, tiến hành quản lý, theo dõi BN trong 1. Đánh giá kết quả đạt huyết áp mục tiêu sau suốt thời gian nghiên cứu. Đánh giá kết quả ĐT và 2 năm điều trị. quản lý sau 2 năm theo dõi BN. 2. Đánh giá kết quả 2 năm quản lý bệnh nhân 2.6. Các phương pháp đánh giá tăng huyết áp. Đánh giá THA, YTNCTM, phân TNCTM, Huyết áp mục tiêu (HAMT) theo chương trình 2. ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP THA Quốc gia của Bộ Y tế Việt Nam và Hội Tim NGHIÊN CỨU mạch Quốc gia Việt Nam 2010 [1]. Đánh giá béo 2.1. Đối tượng nghiên cứu phì dựa vào BMI theo WHO 2000 dành cho người Chọn BN ≥40 tuổi được chẩn đoán THA, ĐT Châu Á – Thái Bình Dương, béo BMI ≥ 25. Đánh nội, ngoại trú tại Đơn vị tăng huyết áp BV ĐKKV giá ĐTĐ theo ADA 2013, HCCH theo NCEP ATP Bồng Sơn. Thời gian 2 năm từ 2012 đến 2014. Cỡ III. Đánh giá hút thuốc lá theo tiêu chuẩn WHO mẫu nghiên cứu 400 bệnh nhân cả nam và nữ. (đơn vị gói/năm). 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt - Đánh giá số lần điện thoại liên lạc tư vấn nhắc ngang có can thiệp điều trị và theo dõi. nhở BN uống thuốc và tái khám: Dựa vào số lần 2.3. Phương pháp chọn mẫu: Theo phương điện thoại liên lạc với từng đối tượng THA độ 1,2 pháp thuận tiện. và THA độ 3. 2.4. Tiêu chuẩn chọn đối tượng 2.7. Xử lý số liệu: Dựa phần mềm Epi info 7.0 BNTHA nguyên phát ≥40 tuổi. Loại trừ và Excell 2003. BNTHA thứ phát, THA cấp cứu, THA khẩn cấp, BNTHA đang có thai, THA kháng trị, BNTHA 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nhưng đang bị suy gan, thận, suy tim nặng, nhồi Mẫu nghiên cứu có 400 BNTHA, 150 nam, máu cơ tim cấp, TBMMN giai đoạn cấp. 250 nữ, tuổi trung bình 66,9±12,2. Tuổi thấp nhất 2.5. Các bước tiến hành 40, tuổi cao nhất 95. Có kết quả như sau: Chọn 400 BNTHA tại đơn vị THA của bệnh 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu viện và tiến hành sàng lọc theo các tiêu chuẩn Nhóm 70-79 tuổi (32,25%), nhóm 60-69 tuổi chọn mẫu đã đề ra. Khám lâm sàng (LS), cận lâm (21,25%) nhóm tuổi 50-59 (19,75%) và nhóm tuổi sàng (CLS) để đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch 80-89 (15,25%). Nữ chiếm 62,5% và nam chiếm (YTNCTM). 37,5%. THA độ 1 (47,75%) THA độ 2 (31,50%) - Phân tầng nguy cơ tim mạch (TNCTM): Bệnh THA độ 3 (20,75%). Có tổng số 822 tần suất nhân (BN) sau khi đã được thăm khám LS và CLS, YTNCTM của 400 BNTHA, 34,75% BNTHA đánh giá các YTNCTM, đánh giá tổn thương cơ có 1 YTNC, 35% BNTHA có 2 YTNC, 22,75% quan đích và các bệnh phối hợp, sẽ được xếp vào BNTHA có 3 YTNC, 5% BNTHA có 4 YTNC và các TNCTM: thấp, trung bình, cao và rất cao theo có 2,5% BNTHA có 5 YTNC. Tầng thấp 0%, tầng bảng TNCTM ở BNTHA. nguy cơ trung bình (TNC-TB) 65,5%, tầng nguy - Điều trị: Sau khi đã phân TNCTM cho từng cơ cao (TNC-C) 12,25% và tầng nguy cơ rất cao BNTHA, tiến hành điều trị (ĐT) theo phát đồ qui (TNC-RC) chiếm 22,25%. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 33
4. 3.2. Kết quả về điều trị 3.2.1.2. Kết quả phối hơp thuốc điều trị HA 3.2.1. Kết quả đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) (tần suất sử dụng nhiều nhất) 3.2.1.1. Kết quả sử dụng thuốc điều trị 50,5% dùng 1 thuốc, 22% dùng 2 thuốc, 20,5% 100% BN sử dụng thuốc lợi tiểu và ƯCMC, dùng 3 thuốc và 7% dùng hơn 3 loại thuốc điều trị HA. 33% dùng ƯCTT-A, 46,25% BN dùng ƯCKCa và 3.2.1.3. Kết quả đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) 19,5% dùng ƯC-Beta. theo thời gian điều trị (ĐT) Bảng 1. Kết quả đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) theo thời gian điều trị (ĐT) HAMT (+) HAMT(-) TỔNG n(%) p n (%) n (%) M1 (1) 111 27,75 289 72,25 400 p(1)(2) >0,05 M6 (2) 147 36,75 253 63,25 400 M12 (3) 309 77,25 91 22,75 400 p(2)(3)<0,001 M18 334 83,50 66 16,50 400 M 24 367 91,75% 33 8,25% 400 Nhận xét: Sau 24 tháng, đạt HAMT là 91,75%. 3.2.1.4. Kết quả đạt HAMT theo các tầng NCTM TNC-TB đạt 97,32% HAMT, TNC-C đạt 95,91% HAMT, TNC-RC đạt 73,03% HAMT. 3.2.1.5. Kết quả đạt HAMT theo độ THA THA độ 1 đạt HAMT 88,48%, THA độ 2 đạt 92,85% và THA độ 3 đạt 71,08%. 3.2.1.6. Kết quả CLS trước và sau ĐT Bảng 2. Kết quả CLS trước và sau ĐT GLUCO URE CRE CT TG HDL-C LDL-C M0 5,4±2,3 5,1±1,2 69,9±20.4 4,6±0,9 1,5±0,9 1,1±0,3 2,7±0,7 M12 5,3±1,1 4,8±0,9 68,4±18,8 4,5±0,7 1,4±0,5 1,1±0,4 3,0±0,6 M24 5,5±1,1 4,8±0,9 71,6±14,5 4,8±0,7 1,4±0,5 1,2±0,3 3,1±0,5 p 0,05 >0,05 <0,001 <0,001 Nhận xét: Sau tháng thứ 24, glucose huyết trung bình là 5,5±1,1mmol/lit. 3.3. Kết quả về quản lý bệnh nhân 3.3.1. Kết quả về khám bệnh và bỏ khám bệnh của bệnh nhân Bảng 3. Kết quả về khám bệnh và bỏ khám bệnh của bệnh nhân BN Ko khám bệnh Tỉ lệ % P (1)(2)(3) Thời gian 1 tháng (1) 356 89% <0,001 2 tháng (2) 21 5,25% 3 tháng (3) 17 4,25% 4 tháng 06 1,5% TỔNG 400 100% Nhận xét: Có 89% người bỏ khám bệnh 1 tháng, bỏ khám bệnh 2 tháng 5,25%. 34 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31
5. 3.3.2. Kết quả về uống thuốc và bỏ uống thuốc của bệnh nhân Bảng 4. Kết quả về uống thuốc và bỏ uống thuốc của bệnh nhân BN Bỏ uống thuốc Tỉ lệ % P (1)(2)(3) Thời gian n 1 tháng (1) 374 93,5% <0,01 2 tháng (2) 13 3,25% 3 tháng (3) 11 2,75% 4 tháng 2 0,5% TỔNG 400 100% Nhận xét: 93,5% bỏ uống thuốc 1 tháng trong suốt 24 tháng điều trị. 3.3.3. Kết quả về nhập viện ĐT nội trú Có 47% BN nhập viện ĐT nội trú <5 lần, 44,5% nhập viện ĐT nội trú 5-10 lần, 44,5% nhập viện ĐT nội trú 5-10 lần, 3%nhập viện ĐT nội trú 11-15 lần, 4,75% nhập viện ĐT nội trú10-20 lần, 0,75% nhập viện ĐT > 20 lần. 3.3.4. Nguyên nhân nhập viện ĐT nội trú Bảng 5. Nguyên nhân nhập viện ĐT nội trú Số lần 20 lần Tổng NN n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) TBMM 0 0 0 1 1 2 NMCT 0 0 1 2 1 4 THA (1) 62 (32,97) 59 (33,14) 4 (33,33) 6 (31,5) 0 131(32,75) Hạ HA 0 7 1 0 0 8 Khác (2) 126(67,02) 112(68,53) 6 (50) 10 (52,63) 1 (33,33) 255(63,75) Tổng BN 188 178 12 19 3 Tổng lần 564 1424 156 342 69 2555 lần Nhận xét: Có 32,75% nhập viện do nguyên nhân huyết áp và 63,75% do nguyên nhân các bệnh lý khác. 3.3.5. Kết quả số lần liên lạc, tư vấn bệnh nhân qua điện thoại Bảng 6. Kết quả số lần liên lạc, tư vấn bệnh nhân qua điện thoại Số BN Số BNTHA Tổng số lần liên lạc P (1)(2)(3) Số lần liên lạc (độ 1, 2 và 3) (%) 24 lần (1) 191 4584 (39,54%) >0,05 24 lần (2) 126 3024 (26,08%) 48 lần (3) 83 3984 (34,36%) TỔNG 400 11592 (100%) Nhận xét: 11592 lần điện thoại liên lạc trực tiếp với bệnh nhân để tư vấn, nhắc nhở uống thuốc và tái khám định kỳ. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 35
6. 3.3.6. Kết quả bị TBMMN Bảng 7. Kết quả bị TBMMN Số bệnh nhân n Tỉ lệ % p TBMMN (+) 2 0,5 P<0,001 TBMMN (-) 398 99,5 TỔNG 400 100% Nhận xét: Có 0,5% bệnh nhân THA bị tai biến mạch máu não. 4. BÀN LUẬN 33% BN đều có sử dụng một hoặc nhiều tháng 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu thuốc ƯCTT-A, 46,25% BN đều có sử dụng một - Phân bố về tuổi THA chủ yếu là từ 70-79 tuổi hoặc nhiều tháng thuốc ƯCKCa và có 19,5% BN (32,25%), tiếp đến là nhóm 60-69 tuổi (21,25%) đều có sử dụng một hoặc nhiều tháng thuốc ƯC- và thấp hơn là nhóm tuổi 50-59 (19,75%) và nhóm Beta. Riêng với thuốc ƯC-Beta là thuốc được tuổi 80-89 (15,25%) có sự khác biệt. Nữ chiếm dùng phối hợp cho những bệnh nhân có di chứng 62,5% cao hơn nam chiếm 37,5% có khác biệt, của nhồi máu cơ tim. Kết quả nghiên cứu này cũng THA độ 1 (47,75%) nhiều nhất đến THA độ 2 giống với kết quả điều trị THA ngoại trú tại Huế. (31,50%) và thấp nhất THA độ 3 (20,75%), có sự Kết quả nghiên cứu tại địa bàn này cho thấy ƯCMC khác biệt. có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất 51,41% và ƯCTT-A - Về YTNCTM, kết quả nghiên cứu cho thấy cũng được sử dụng tới 33,19%, ngang với địa bàn yếu tố nguy cơ (YTNC) về HA chiếm 25,42%, chúng tôi đã sử dụng (33%). Một nghiên cứu khảo tuổi chiếm 33,21%, rối loạn lipid máu (RLLPM) sát điều trị THA tại phòng khám cấp cứu Trưng chiếm 28,47%. Như vậy, YTNC về HA chiếm Vương của Nguyễn Thị Thu Vân và cs, cho kết 25,42%, là một trong 2 nhóm YTNC chiếm tỷ quả số thuốc sử dụng cho BNTHA nhiều nhất vẫn lệ cao nhất trong 8 nhóm YTNCTM của 400 là ƯCMC 32,1% [9]. Như vậy dù nơi nào thì hiện BNTHA chúng tôi nghiên cứu và có khác biệt đối tại thuốc ƯCMC vẫn đang là thuốc có tỉ lệ sử dụng với các nhóm YTNC khác (p<0,001). Yếu tố tăng nhiều nhất, cho dù ƯCTT-A có nhiều ưu thế hơn. cholesterone hoặc tăng LDL-C hoặc giảm HDL-C 4.2.1.2. Kết quả phối hơp thuốc điều trị HA chiếm 28,47% (rối loạn lipid máu), là nhóm YTNC Kết quả phối hơp thuốc điều trị HA (tần suất sữ chiếm tỷ lệ cao nhất, khác biệt với các nhóm nguy dụng nhiều nhất) cho thấy 50,5% BN có tần suất cơ khác. Về tầng NCTM, qua nghiên cứu cho thấy dùng nhiều nhất 1 loại thuốc, 22% BN dùng 2 loại, không có tầng thấp, TNC-TB 65,50%, TNC-C 20,5% BN dùng cao nhất 3 và 7% BN có tần suất 12,25% và TNC-RC 22,25%. Ở đây cho thấy dùng cao nhất hơn 3 loại thuốc HA trong suốt thời TNC-TB chiếm đa số và khác biệt với tầng cao và gian điều trị 24 tháng. Điều này cũng phù hợp vì tầng rất cao có ý nghĩa p<0,001. Kết quả này cũng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi BNTHA chủ phù hợp với một nghiên cứu trước dây của chúng yếu là độ 1 (47,75%) và được chỉ định 1 loại thuốc tôi về đối tượng tăng huyết áp cùng địa bàn [7]. và chủ yếu là ƯCMC. Một nghiên cứu tại Hà Nam 4.2. Kết quả về điều trị cho kết quả dùng 1 loại thuốc chiếm 18,1%, dùng 4.2.1. Kết quả đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) 2 loại thuốc 44,3%, phối hợp 3 thuốc 28,9% và 4.2.1.1. Kết quả sử dụng thuốc điều trị phối hợp 4 loại thuốc 8,8% [8]. Và một nghiên cứu Kết quả về tình sử dụng thuốc điều trị của điều trị BNTHA ngoại trú tại Huế cho thấy tỷ lệ BN, cho thấy thuốc lợi tiểu và ƯCMC (chủ yếu 32,74% cho 1 loại thuốc, 46,96% cho 2 loại thuốc, là enalapril) là 2 thuốc có 100% BN sử dụng một 13,56% cho 3 loại thuốc và 4,74% cho phối hợp 4 hoặc nhiều tháng. Điều này là phù hợp vì đa phần loại thuốc [4]. Điều này do mẫu nghiên cứu tại BN nghiên cứu của chúng tôi đều là đối tượng bảo Hà Nam và Huế có đối tượng THA độ 2 và độ 3 hiểm y tế nên được cấp thuốc theo danh mục. Có là chủ yếu. 36 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31
7. 4.2.1.3. Kết quả đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) 3%. Cũng trong nghiên cứu này các tác giả thấy theo thời gian ĐT rằng tỷ lệ BN không đạt HAMT chiếm khá cao Kết quả đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) là: 26 – 31% so với HAMT đặt ra trước nghiên cứu. đạt 27,7% HAMT tháng thứ nhất, 36,7% HAMT Trong nghiên cứu tại Huế, tỷ lệ BNTHA không đạt tháng thứ 6, đạt 77,25% HAMT tháng thứ 12, HAMT chỉ là 9,19% [4], nghiên cứu chúng tôi sau đạt 83,5% HAMT ở tháng thứ 18 và sau đợt ĐT 24 tháng không đạt HAMT là 8,25%. Như vậy 2 24 tháng 91,75% BNTHA đạt HAMT, 8,25% nghiên cứu trong nước này đều có tỉ lệ HAMT tốt BNTHA không đạt HAMT. Đây là một kết quả hơn, điều này có lẽ vì chúng tôi chọn mẫu nghiên rất tốt, khẳng định hiệu quả của ĐT và quản lý cứu là BN điều trị ngoại trú chủ yếu, nên tỉ lệ BN BN. Nguyễn Trung Anh tại Viện Lão khoa Trung nặng và kháng trị đã giảm hơn so với các nghiên ương, theo dõi định kỳ hàng tháng cho thấy 80,7% cứu khác. Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ BNTHA BN được kiểm soát HA tốt, 16,7% BN kiểm soát kháng trị là khoảng 5% (Kaplan – 2007), Theo ở mức trung bình và tỷ lệ BN chưa kiểm soát được sandra J -2000 thì tỷ lệ kháng trị ở các phòng HA là thấp 1,7% [2]. Chương trình đã ghi nhận khám y khoa là <1 %. Ngoài ra, còn có lý do việc hẹn thăm khám định kỳ giúp kiểm soát HA làm cho việc điều trị THA khó đạt HAMT là ổn định hơn, tâm lý bệnh nhân thoải mái hơn. Một việc tuân thủ ĐT của BN. ĐT thường xuyên sẽ nghiên cứu khác của Nguyễn Tá Đông tại Huế cho giúp BN dễ đạt HAMT hơn ĐT không thường kết quả đạt HAMT chung là 90,81% [4], tương xuyên. Với mẫu nghiên cứu của chúng tôi ngoài đương với tị lệ đạt HAMT sau 24 tháng ĐT quản việc khám bệnh thường xuyên, uống thuốc hàng lý của nhóm BN chúng tôi nghiên cứu 91,75%. tháng, BNTHA của chúng tôi quản lý còn được Để đạt được HAMT chắc chắn phụ thuộc vào gọi điện thoại đều đặn để tư vấn, nhắc nhở kiểm nhiều yếu tố như: Độ tăng HA, số YTNCTM, soát việc uống thuốc, chính điều này đã làm cho tỷ Phân tầng NCTM, tổn thương cơ quan đích và lệ đạt HAMT cao hơn các nghiên cứu khác. thuốc sử dụng. HA càng cao, nhiều YTNC, phân 4.2.1.4. Kết quả đạt HAMT theo các tầng tầng NCTM càng cao thì càng khó điều trị đạt NCTM HAMT. Trong nghiên cứu tại Huế này cho thấy Kết quả đạt HAMT theo các tầng NCTM là: BNTHA khi chưa có tổn thương cơ quan đích TNC-TB đạt 97,32% HAMT, TNC-C đạt 95,91% đều cần ≥ 2 loại thuốc phối hợp để đạt được HA HAMT và TNC-RC đạt 73,03% HAMT sau 24 mục tiêu chiếm 19-47%. Nhưng khi có tổn thương tháng ĐT. Kết quả này cho thấy đạt HAMT của cơ quan đích cần ≥ 03 lọai thuốc để đạt HAMT TNC-TB và TNC-C là ngang nhau không khác chiếm 78- 93%. Một nghiên cứu nước ngoài, biệt, và kết quả đạt HAMT của TNC-RC là thấp Kaplan – 2007, cho kết quả tỷ lệ BNTHA cần ≥ hơn so với 2 tầng NC-TB và NC-C và có khác 03 loại thuốc để đạt HAMT chiếm 27.3%, nhưng biệt p<0,05. Kết quả này cũng phù hợp nghiên trong số đó tỷ lệ đạt HA mục tiêu cũng chỉ đạt cứu của Nguyễn Tá Đông tại Huế, cho kết quả đạt 66%. Và trong một nghiên cứu lớn, đa trung tâm HAMT của TNC-C chỉ 52,78% so với TNC-TB ALLHAT (Antihypertensive and Lipid – Lowering đạt 74,06% [4]. Nghiên cứu này cho thấy TNC-C Treatment) trên 42.448 bệnh nhân, trong thời gian đạt HAMT thấp hơn TNC-TB. 05 năm, các tác giả thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân phải 4.2.1.5. Kết quả đạt HAMT theo độ THA sử dụng ≥ 03 loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu THA độ 1 đạt 88,48% HAMT, THA độ 2 đạt chiếm 30% [11]. Trong nghiên cứu LIFE mặc dù 92,85% HAMT và THA độ 3 đạt 71,08% HAMT đã điều trị tích cực nhưng vẫn còn 40 -50 % bệnh sau 24 tháng điều trị. Tỷ lệ đạt HAMT ở nhóm nhân chưa đạt HAMT. Trong nghiên cứu RIAT BNTHA độ 1 cao nhất, và không đạt HAMT (Reasons for not intensifying antihypertensive thường gặp ở nhóm BNTHA độ 3. treatment) trên 2.621 BNTHA. Người ta thấy rằng 4.2.1.6. Kết quả CLS trước và sau ĐT tỷ lệ BN cần phối hợp ≥ 02 loại thuốc để đạt HAMT Kết quả CLS trước và sau ĐT cho thấy các chiếm 31%; ≥ 03 loại thuốc chiếm 12%; nhiều loại thành tố glucose, ure, cholesterone, triglycerit, Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 37
8. HDL-C không có thay đổi đáng kể. Riêng 2 3 tháng và có 0,5% BN bỏ uống thuốc 4 tháng. thành tố creatin và LDL-C có tăng hơn sau điều 4.3.3. Kết quả về nhập viện ĐT nội trú trị, creatinin từ 69,9±20,4micromol/lít tăng lên Kết quả về nhập viện ĐT nội trú cho thấy: 71,6±14,5micromol/lít nhưng không có khác Trong 24 tháng theo dõi có 47 % BNTHA nhập biệt (p>0,05) và vẫn nằm trong giới hạn bình viện ĐT nội trú < 5 lần, có 44,5% BNTHA nhập thường. Với LDL-C cũng tương tự tăng nhẹ từ viện ĐT nội trú từ 5-10 lần, có 3% BNTHA nhập 2,7±0,7mmol/lít lên 3,1±0,5mmol/lít cũng không viện ĐT nội trú từ 11-15 lần, có 4,75% BNTHA có ý nghĩa thống kê (p>0,05) và lượng LDL-C này nhập viện ĐT nội trú từ 16-20 lần và có 0,75% vẫn còn trong giới hạn bình thường 20 lần. Kết quả Kết quả này cũng cho thấy sự an toàn của các này cũng phù hợp vì bệnh nhân địa bàn chúng tôi thuốc hạ HA đang sử dụng, mà trong đó chủ yếu là nghiên cứu đa phần là người nông thôn, thường thì nhóm thuốc ƯCMC và đa phần là enalapril. Như sau những đợt làm mùa rảnh rỗi hơn lại quan tâm vậy, sau 24 tháng ĐT, không có sự thay đổi bất lợi đến bệnh và thường nhập viện nội trú để trị bệnh về xét nghiệm. và kiểm tra lại sức khỏe của mình để chuẩn bị cho 4.3. Kết quả về quản lý bệnh nhân mùa kế tiếp. Kèm theo đối tượng của mẫu nghiên 4.3.1. Kết quả về khám bệnh và bỏ khám bệnh cứu chúng tôi một số là cán bộ hưu trí, nên vẫn Kết quả về khám bệnh và bỏ khám bệnh cho thường nhập viện để điều trị, kiểm tra sức khỏe thấy: 89% BN không khám bệnh 1 tháng, 5,25% đầy dủ hơn. BN không khám bệnh 2 tháng, 4,25% BN không 4.3.4. Nguyên nhân nhập viện ĐT nội trú khám bệnh 3 tháng và có 1,5% BN không khám Kết quả nguyên nhân nhập viện ĐT nội trú bệnh 4 tháng. Kết quả về uống thuốc và bỏ uống cho thấy: Có 32,75% BN nhập viện nội trú vì lý thuốc cho thấy: Có 93,5% bỏ uống thuốc 1 tháng, do liên quan đến bệnh THA và có 63,75% BN có 3,25% BN bỏ uống thuốc 2 tháng, có 2,75% nhập viện điều trị nội trú vì các bệnh lý chung BN bỏ uống thuốc 3 tháng và có 0,5% BN bỏ uống khác. Như vậy kết quả này cho thấy tình hình BN thuốc 4 tháng. Như vậy BNTHA chúng tôi ĐT và nhập viện để điều trị trong mẫu BN nghiên cứu quản lý việc bỏ khám bệnh hoặc bỏ uống thuốc 2,3 của chúng tôi chủ yếu là do các bệnh lý khác, còn lần trở lên trong suốt 24 tháng điều trị là rất thấp nguyên nhân do bệnh THA thì thấp hơn nhiều và <10%. Chủ yếu BN bỏ khám bệnh hoặc bỏ uống khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Tỉ lệ nhập thuốc 1 lần trong suốt quá trình theo dõi quản lý viện ĐT do HA trong nghiên cứu chúng tôi thấp 24 tháng. Và đồng nghĩa với việc đạt kết quả ĐT hơn kết quả nghiên cứu tại Huế [3],[4]. Nghiên thường xuyên là 89-93,5% (bỏ 1 tháng trong 24 cứu của Nguyễn Tá Đông tại Huế cho kết quả tháng). Đây cũng là một kết quả tốt. Thêm vào tỉ lệ tái nhập viện là 6,37% trong đó chủ yếu là đó trong số BN nghiên cứu của chúng tôi mặc dù do HA không đạt mục tiêu chiếm 74,42% và các bỏ không khám bệnh do nhiều lý do và thường nguyên nhân khác 25,57%. Một số nghiên cứu gặp nhất là công việc vào mùa đồng án nhưng BN khác cho thấy tỉ lệ tái nhập viện thấp hơn nghiên không bỏ uống thuốc mà tự túc mua thuốc uống cứu chúng tôi như: theo đơn trước đó đã cho. Điều này thể hiện vì Trong nghiên cứu tại Hà Nam cho kết quả nhập sao có 374 BN bỏ khám bệnh 01 tháng nhưng chỉ viện chiếm 5,7% trong đó TBMMN 2,2%, NMCT có 356 BN bỏ uống thuốc 01 tháng. Đây cũng là 0,5%, hen tim-phù phổi cấp 0.8%, hạ HA tư thế một ý thức tốt của BNTHA tại địa bàn chúng tôi 0,3% và các bệnh lý khác 2% [8]. Nghiên cứu tại quản lý và một mặt nhờ vào sự điện thoại liên lạc khoa Nội tim – Lão học Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc nhắc nhở uống thuốc thường xuyên của cán bộ Ninh có kết quả tái nhập viện là 41,7% [5]. làm chương trình. Trong nghiên cứu chúng tôi mặc dù tỷ lệ tái 4.3.2. Kết quả về uống thuốc và bỏ uống thuốc nhập viện do có liên quan đến THA chiếm 32,75%, Có 93,5% bỏ uống thuốc 1 tháng, có 3,25% BN có cao hơn những nơi khác nhưng điều này cũng bỏ uống thuốc 2 tháng, có 2,75% BN bỏ uống thuốc phù hợp vì trong nghiên cứu chúng tôi trước tiên 38 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31
9. là thời gian kéo dài tới 24 tháng. Thời gian kéo dài hơn, tâm lý BN thoải mái hơn. Hơn nữa chương BN cũng có tâm lý muốn nhập viện để kiểm tra trình còn giúp nâng cao năng lực chuyên môn và sức khỏe toàn diện hơn trong khi bản thân bị THA, quản lý của cán bộ làm chương trình”. Rõ ràng chưa kể còn tâm lý bị những bệnh lý liên quan phương thức điện thoại dặn dò, nhắc nhở hay hẹn khác. Điều thứ hai đây là một địa bàn nông thôn khám định kỳ, đã thật sự là những cách tiếp cận nông nghiệp, phụ thuộc rất nhiều vào mùa màng đúng giúp cho công tác quản lý điều trị BNTHA thời vụ. Thường sau đợt mùa màng vất vả người đạt kết quả hơn. lao động thường có thói quen nhập viện ĐT bệnh 4.3.6. Kết quả bị TBMMN đang có của mình và kết hợp kiểm tra sức khỏe Kết quả bị TBMMN cho thấy có 2 BN bị tổng thể nhằm chuẩn bị cho một mùa tới. Cũng TBMMN chiếm 0,5%. Đây là một tỷ lệ thấp so chính vì đặc điểm này mà mẫu nghiên cứu chúng với nhiều nghiên cứu khác. Tại Huế tỷ lệ TBMMN tôi cũng có tỷ lệ bỏ khám bệnh cao hơn cũng là vì 1,93%. Tại Hà Nam nghiên cứu của Lê Anh Phong, liên quan đến mùa và thời vụ. Lê Quang Minh TBMMN chiếm tỉ lệ 2,2% [8]. Điều 4.3.5. Kết quả số lần liên lạc, tư vấn bệnh này cũng phù hợp vì trong mẫu nghiên cứu chúng nhân qua điện thoại tôi có tỷ lệ THA độ 1 nhiều hơn THA độ 2 và 3, Kết quả số lần liên lạc, tư vấn bệnh nhân qua và TNCTM chủ yếu tầng trung bình. Trong khi mẫu điện thoại cho thấy: Có tổng số 11.592 lần liên nghiên cứu của các tác giả trên THA chủ yếu độ 2 và lạc, tư vấn, nhắc nhở BN uống thuốc và tái khám 3. THA là nguyên nhân chủ yếu gây TBMMN. Có trong suốt 24 tháng quản lý BN. Trong đó mỗi khoảng 50% trường hợp TBMMN là do THA. HA một bệnh nhân THA độ 1 và độ 2, người phụ trách càng tăng thì nguy cơ TBMMN càng cao. Chính theo dõi BN phải trực tiếp gọi BN hay người nhà vì vậy mà điều trị làm giảm HA và ĐT lâu dài là BN để hỏi thăm, nhắc nhở uống thuốc và nhắc biện pháp hữu hiệu nhất để phòng ngừa TBMMN. tái khám định kỳ 1 lần cho một tháng. Tần suất liên lạc chiếm 39,54% ở BN THA độ 1 và chiếm 5. KẾT LUẬN 26,06% ở BN THA độ 2. Và với BN tăng huyết Qua 24 tháng ĐT và quản lý 400 BNTHA. áp độ 3, mỗi một BN phải gọi trực tiếp 2 lần Chúng tôi có kết luận sau: chiếm 34,36% tổng số lần liên lạc theo qui định. 5.1. Điều trị Không có sự khác biệt về tần suất liên lạc giữa 100% BN sử dụng lợi tiểu và ƯCMC, 33% các độ THA (p<0,05). Liên lạc trực tiếp BN hoặc BN dùng ƯCTT-A, 46,25% BN sử dụng ƯCKCa người nhà BN thông qua phương tiện điện thoại và 19,5% BN sử dụng ƯC-Beta. 50,5% BN dùng cũng là một mô hình quản lý mới nhờ vào sự tiến 1 loại thuốc HA, 22% BN dùng 2 thuốc HA, bộ của nền kinh tế nước nhà và sự tiến bộ của công 20,5% BN dùng 3 thuốc và 7% BN dùng hơn 3 nghệ. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng chưa loại thuốc HA. có điều kiện và cũng chưa chuẩn bị trước để có thể - Có 91,75% BNTHA đạt ổn định HAMT và tổng kết một cách cụ thể sự hao tốn về thời gian và 8,25% BNTHA không đạt HAMT. tiền bạc vì không nằm trong yêu cầu nghiên cứu. - TNC-TB đạt 97,32% HAMT, TNC-C đạt Nhưng chắc chắn một điều được khẳng định qua 95,91% HAMT và TNC-RC đạt 73,03% HAMT, kết quả nghiên cứu này là: Việc trực tiếp nhắc nhở THA độ 1 đạt 88,48% HAMT, THA độ 2 đạt bệnh nhân đều đặn, định kỳ hàng tháng 1-2- 3 lần 92,85% HAMT và THA độ 3 đạt 71,08%. Kết quả (qui định theo mức độ THA) về uống thuốc, về HA trước ĐT là: HATT-TB 159,80±20,22mmHg khám bệnh cũng như một số tư vấn dặn dò khác và HATTr-TB 82,97±5,82mmHg. Kết quả HA sau đã góp phần rất lớn trong thành công ĐT. Điều này ĐT: HATT-TB 125,38±6,88mmHg và HATTr-TB cũng được khẳng định qua kết quả nghiên cứu của 79,83±1,79mmHg. tác giả Nguyễn Trung Anh tại Bệnh viện Lão khoa - Không có thay đổi bất lợi về các chỉ số xét Trung ương “Chương trình đã ghi nhận việc hẹn nghiệm của BNTHA và không có trường hợp nào thăm khám định kỳ giúp kiểm soát HA ổn định ghi nhận có tác dụng phụ của thuốc. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 39
10. 5.2. Quản lý bệnh nhân điện thoại để tư vấn, nhắc nhở BN uống thuốc và Có 89% BN không khám bệnh 1 tháng, 5,25% tái khám trong suốt 24 tháng quản lý BN. không khám 2 tháng, 4,25% BN không khám 3 - Có 0,5% bệnh nhân bị TBMMN trong suốt tháng và có 1,5% BN không khám bệnh 4 tháng. thời gian 24 tháng điều trị quản lý. Có 93,5% bỏ uống thuốc 1 tháng, 3,25% BN bỏ uống thuốc 2 tháng, 4,25% BN bỏ uống thuốc 6. KHUYẾN NGHỊ 3 tháng và không có BN nào bỏ uống thuốc từ 4 tháng trở lên. Trong 24 tháng theo dõi có 47% 6.1. BNTA phải uống thuốc thường xuyên và BNTHA nhập viện ĐT nội trú < 5 lần, 44,5% khám bệnh định kỳ để đạt huyết áp mục tiêu. Điều BNTHA nhập viện ĐT nội trú từ 5-10 lần, 3% trị và quản lý chặc BNTHA để giảm nguy cơ tai BNTHA nhập viện ĐT nội trú từ 11-15 lần, 4,75% biến mạch máu não. BNTHA nhập viện ĐT nội trú từ 16-20 lần và có 6.2. Phương thức liên lạc trực tiếp với bệnh 0,75% BNTHA nhập viện ĐT nội trú > 20 lần. nhân hoặc người nhà bệnh nhân thông qua phương Có 32,75% BN nhập viện ĐT vì lý do liên quan tiện điện thoại để tư vấn nhắc nhở uống thuốc và đến THA và có 63,75% BN nhập viện ĐT nội tái khám định kỳ là phương thức đem lại kết quả trú vì các bệnh lý chung khác. cao. Nên chọn là phương thức ưu tiên số 1 để quản - Có tổng số 11.592 lần liên lạc trực tiếp bằng lý bệnh nhân tăng huyết áp hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2011), Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày tỉnh Nghệ An”, Tim Mạch học, (47), tr 66-71. 31/12/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn 7. Phan Long Nhơn (2014), “Nghiên cứu tầng nguy đoán và điều trị THA – Dự án phòng chống THA, cơ tim mạch của bệnh nhân lớn tuổi tăng huyết Nxb Y học. áp”, Tạp chí Nội tiết đái tháo đường, (12/2014), 2. Nguyễn Trung Anh (2012), “Một vài nhận xét về tr 767-776. điều trị THA tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương”, 8. Phan Anh Phong, Lê Quang Minh (2011), “Nghiên Kỷ yếu tóm tắt báo cáo. Đại hội Tim mạch toàn quốc cứu đánh giá hiệu quả mô hình quản lý, theo dõi và lần thứ XIII, tại TP Hạ Long tháng 03 năm 2012. điều trị có kiểm soát bệnh tăng huyết áp ở Hà Nam”, Phụ san Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, tr 110-111. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 59, tr 229-235. 3. Lê Ánh Dũng, Nguyễn Anh Vũ (2011), “Nghiên cứu 9. Nguyễn Thị Thu Vân, Lý Huy Khanh, Đỗ Công Tâm, tình hình ĐT ngoại trú THA tại phường Phú Hậu - Huỳnh Thị Lệ Thu, Hoàng Lệ Thủy (2011), “Khảo Thành phố Huế”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số sát điều trị tăng huyết áp tại phòng khám bệnh viện 59, tr 175-179. cấp cứu Trưng Vương (từ 01/2008 đến 06/2009)”, 4. Nguyễn Tá Đông (2014), “Tỷ lệ tử vong chung và Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 59, tr 202-208. các biến cố tim mạch trong 3 năm ở bệnh nhân THA 10. Nguyễn Anh Vũ, Nguyễn Hoàng Sa (2011), “Nghiên – kiểm soát HA qua thực hành ĐT ngoại trú”, Tạp cứu tình hình và quản lý bệnh THA ở cán bộ trung chí Tim mạch học Việt Nam số 66, tr 91-300. cao cấp tỉnh Cà Mau”, Tim mạch học Việt Nam số 5. Tô Thị Mai Hoa, Đàm Thận Hiển, Nguyễn Thanh 59, tr 209-2015. Phương (2012), “Tình hình quản lý và điều trị bệnh 11. ALLHAT (2002) (Antihypertensive and Lipid- tăng huyết áp tại khoa Nội tim mạch – Lão học bệnh Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial) viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh”, Tạp chí Tim mạch học JAMA, The Journal of the American Medical. Việt Nam số 62, tr 50- 61. 12. Aram V. Chobanian, M.D (1997),”The sixth report 6. Hồ Lan, Trần Đình Nhường, Nguyễn Vĩnh Phú và cs of the Joint National Committee on Prevention, (2007), “Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ và thực trạng Detection, Evaluation and Treatment of high blood quản lý bệnh THA ở tập thể cán bộ diện tỉnh quản lý pressure”, U.S. Departerment of health and human tại phòng khám Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ services, pp 20-51. 40 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31