Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay hai thì

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay hai thì

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỔN THƢƠNG GÂN GẤP VÙNG ỐNG NGÓN TAY HAI THÌ Lưu Danh Huy*; Phạm Đăng Ninh**; Vũ Nhất Định** TÓM TẮT Tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay đến viện muộn hiế t ệ ất nh nhưng g p nhi u hó h n t ng đi u t ệnh nhân (BN) phải trải qua 2 lần đi u tr phẫu thuật kết hợp với quy t ình phục hồi chứ n ng h t chẽ mới hy vọng đưa ại kết quả tốt. Từ n 9 đến 6 - 2013, tại Bệnh viện Việt Đứ đã đi u tr phẫu thuật cho 34 BN tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay với phương pháp ghép gân thì đ t ống silicon theo kỹ thuật của unt ết uả th i từ 6 tháng đến 3 n ựa và thang điể ASS như sau: ất tốt: 31 ngón (71%); tốt: 8 (18%); t ung ình: 5 (11%). * Từ hóa: Ghép gân gấp hai thì; Đ t silicon ống ngón tay; Kỹ thuật Hunter. EVALUATION OF RESULT TREATMENT OF FLEXOR TENDOR INJURY SUMMARY From 2009 to June 2013 in Vietduc Hospital we treated 34 patients (31 males, 3 females) who get flexor tendon injury in zone II lately with two stage flexor tendon reconstruction in Hunter’s technique. Follow up 6 months to 3 years according to ASSH score: excellent 71%, good 18% and fair 11%. * Key words: Flexor tendor injury; Two stage flexor tendon reconstruction; Hunter,s technique. ĐẶT VẤN ĐỀ sau đó thực hiện ghép gân Th tá giả hâu gân ỳ đầu ho c kỳ đầu t ì h ãn tại Vết thương àn tay à ột trong những thương tổn thường g p t ng á tổn vùng này đạt kết quả é ính gân thương ở hi t ên Việ đi u tr đứt gân Tuy nhiên sau Bunn nhi u ông t ình gấp àn tay phức tạp đ c biệt à tổn nghiên ứu thực hiện hâu gân ỳ đầu thương gân gấp ở vùng ống ngón tay ho c kỳ đầu t ì h ãn h ết quả khả chật hẹp ó ả gân gấp nông và sâu Đối quan. Hiện nay đối với tổn thương ới với tổn thương mới, Bunnel chủ t ương tại vùng ống ngón tay áp ụng phổ biến cắt lọ và hâu a để à i n vết thương hâu gân ỳ đầu ho c kỳ đầu t ì h ãn [1]. * Bệnh viện Việt Đức **Bệnh viện Quõn y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lưu Danh Huy (huygo78@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/02/2014 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2014 118
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Đối với tổn thương đứt gân gấp vùng ống silicon tại Viện Chấn thương Chỉnh hình ngón tay đến muộn, ở kỳ hai hông òn Bệnh viện Việt Đức từ 9 đến 6 - 2013. khả n ng hâu nối đầu gân th ái * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN được hóa út ên a D vậy để phục hồi chẩn đ án tổn thương gân gấp vùng ống cần thực hiện phẫu thuật ghép gân C n ngón tay đến muộn è th tổn thương cứ và từng tổn thương ụ thể à á hệ thống òng ọ Cá hớp àn ngón tá giả thực hiện ghép gân ột thì h c iên đốt ngón m mại. hai thì Phương pháp ghép gân ột thì * Tiêu chuẩn loại trừ: tổn thương gân thường áp ụng trong t ường hợp vẫn gấp do bệnh ý (viê h ại tử gân viê òn ấu t ú ủa òng ọ Phương pháp a a gân) tổn thương xương và hớp ghép gân hai thì áp ụng đối với t ường n ng và ó ấu hiệu nhiễ t ùng vết thương. hợp đến muộn đ ạn gân ng ại vi b th ái 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. hóa n ng ính h t và ống ngón tay á Nghiên ứu ô tả tiến cứu â sàng òng ọc cần phải được tạ hình ại. Ở cắt ngang hông đối chứng. Sử dụng kỹ Việt Nam, tại á ệnh viện t ung ương thuật tập luyện sau mổ của Duran [2]. đã xử ý vết thương ới bằng hâu gân Đánh giá ết quả đi u tr dựa và Bảng kỳ đầu ghép gân ột thì ỳ hai phục hồi Phân ại gó vận động chủ động sau mổ gân gấp vùng ống ngón tay Vấn đ tạo gân gấp àn tay ủa ASHH (American hình ại òng ọ đ c biệt à A A4 sử Society for Surgery of the Hand [4]). dụng dụng cụ tái tạo lại á “đường hầ ” TAM = tổng iên độ gấp - tổng iên độ để gân t ượt à vấn đ cần được quan hạn chế duỗi (cả 3 khớp: àn ngón iên đốt tâ nghiên ứu và giải quyết Tuy nhiên gần và iên đốt xa). hưa ó ột ông t ình nà nghiên ứu % TAM = (TAM ngón tổn thương/TAM một á h ó hệ thống v phục hồi gân của ngón đối diện) x 100. gấp hai thì Nhằ góp phần nâng a Bảng 1: Đánh giá gó vận động hủ hiệu quả đi u tr tổn thương gân gấp tới động sau ổ th ASS [4] muộn vùng ống ngón tay húng tôi nghiên cứu đ tài này nhằm: Đánh giá kết quả Đ N G % TAM điều trị phẫu thuật tổn thương gân gấp Rất tốt Chứ n ng v gần ình thường vùng ống ngón tay đến muộn hai thì bằng (TAM = 2600) kỹ thuật đặt ống silicon. Tốt > 75% (1950 < TAM < 2600) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU T ung ình 50 - 75% (1300 < TAM < 1950) 1. Đối tƣợng nghiên cứu. é 25 - 50% (650 < TAM < 1300) 34 BN (45 ngón tay) được chẩn đ án Tồi < 5% h é hơn t ướ phẫu và đi u tr phẫu thuật tổn thương gân gấp thuật (TAM < 650) đến muộn hai thì ằng kỹ thuật đ t ống * Phương pháp phẫu thuật: 120
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Thì 1: ạ h a gan ngón tay th á hiệu “ ây ung” ủa gân để xử ý Phải đường rạ h zi za để bộc lộ toàn ộ gân đảm bả si i n t ượt dễ àng và hông gấp của ngón tổn thương và é ài xuống b kẹt hi ngón tay gấp thụ động. vùng ơ giun á ở gan tay Có thể sử dụng lại á đường rạch da, vết thương ũ h hông Bộc lộ t àn ộ hệ thống òng ọc (cả thương tổn và hông) Lấy b gân gấp sâu đầu ngoại vi để lại 1 cm chi u ài á tận và n n đốt xa để cố đ nh đầu ngoại vi của silicon, phần trung tâ ủa gân gấp sâu ắt b tới ng ài ống ngón tay Cắt b gân gấp nông tại điểm á tận, cần hú ý ảo vệ bao khớp và tầm ngang gan tay tại khớp iên đốt gần. Hình 1: Cố đ nh si i n và điể á Phần t ung tâ ủa gân gấp nông ó thể gân gấp sâu [7] sử dụng để tạ hình òng ọc. Tại thì này ó thể giải phóng a hớp, ây hằng ên - Kỹ thuật tạ òng ọc: việc quyết đ nh khớp iên đốt khi b biến dạng gấp của tái tạ òng ọ được quyết đ nh trong ngón tay Rạ h đường ạch da thứ hai tại phẫu thuật ùng á ụng cụ để nong cổ tay phía ờ trụ í h ỡ của silicon òng ọc b xẹp và ính và xương h c thường khoảng 5 - 6 í h ỡ này gân gấp T ường hợp òng ọc b phá hủy gần với í h ỡ của gân ghép ựa chọn. n ng, sử dụng mảnh gân gấp nông để tái hi đ t qua hệ thống òng ọc, ống silicon tạ và ưu tiên h A và A4 hâu cố phải t ượt một á ễ àng Đòi h i ít đ nh mảnh gân gấp nông và phần m m nhất phải tồn tại òng ọ A và A4 òng và i tí h òn ại của òng ọ ũ ở ên rọc phải đủ khoẻ và hông ản trở ống đốt ngón tay t ượt t ng đó é đầu t ung tâ ủa silicon từ vùng gan tay ên vùng ổ tay và - Sau mổ thì ột: đ t nẹp cẳng àn tay 0 đ t tự do ở giữa hai lớp gân gấp nông và phía sau với cổ tay gấp 35 , khớp àn 0 sâu Phần ngoại vi của si i n é ua ngón 6 - 70 á hớp iên đốt được òng ọ và hâu và điể á tận của nghỉ ở tư thế duỗi. Vận động thụ động gân gấp sâu ùng á ũi hâu hỉ thực hiện từ ngày thứ 2 sau mổ. Khoảng prolen với kỹ thuật hình số 8 ó thể hâu thời gian giữa á thì à thời gian cần thiết t ng ường á ũi ời giữa silic n và để ành vết thương và hình thành “ống t ượt” àng xương để đảm bảo chắc chắn é xung uanh si i n thường 3 tháng. Tập đầu t ung tâ ủa silicon tại vùng ổ tay luyện tí h ực khớp phải để đạt được để xá đ nh độ t ượt t ng òng ọc và khoảng vận động thụ động đầy đủ. khoảng vận động của ngón ũng như ấu 121
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 - Thì hai: rạch da theo sẹ ũ ở vùng * Tái tạo ròng rọc thời điểm phẫu thuật và vùng V àn tay để bộc lộ silicon, lựa thì một: chọn gân ghép hâu gân ghép ằng ũi n % hâu xuyên xương ố đ nh và n n óng N ng òng ọc 12 27 và á ũi ời với phần òn ại của gân gấp sâu é đầu t ung tâ xuống vùng V Tạ hình A 7 16 và hâu với gân gấp sau tại đây ằng kỹ Tạ hình A4 6 13 thuật Pulvertaft. Tạ hình A và A4 20 44 - Sau mổ thì hai: đ t nẹp cẳng àn tay Tổng 45 100 cổ tay ở tư thế trung gian, khớp àn ngón * Sử dụng gân ghép: 11 BN (3 %) được gấp 450 và iên đốt ngón ở tư thế ơ lấy gân gan tay ài ả tay và 3 BN n ng Sử dụng á ài tập phục hồi chức (68%) sử dụng gân gan tay ài ở ùng n ng ủa Duran. tay tổn thương à vật liệu ghép ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP * Kết quả sớm sau mổ: nhiễ t ùng vết NGHIÊN CỨU mổ gây ộ si i n vùng hâu với á tận và gân gấp sâu: 1 BN (0,03%) phải lấy 1. Đặc điểm chung. b silicon. 34 BN (31 nam, 3 nữ) độ tuổi trung * Kết quả xa sau mổ: ua th i từ 6 ình 8 (16 - 44 tuổi) nguyên nhân hủ tháng đến > 3 n dựa và thang điểm yếu à tai nạn sinh hoạt (23 BN = 68%), ASSH, húng tôi đạt kết quả sau: rất tốt: tai nạn a động (11 BN = 32%). 31/44 ngón (71%); tốt: 8/44 ngón (18%); * Ngón tay bị tổn thương: t ung ình: 5/44 ngón (11%) Ngón 1: 5 BN (11%); ngón : 1 BN BÀN LUẬN ( %); ngón 3: 16 BN (36%); ngón 4: 1 BN ( 7%); ngón 5: BN (4%). 1. Thời điểm phẫu thuật. * Thời điểm phẫu thuật thì một ngón T ng nghiên ứu này thời điể đ t tay bị tổn thương: sili n đ u đ t a đối với BN > 3 tháng và đánh giá t ng ổ hệ thống ròng ọ đã n % tổn thương n ng cần tái tạ Th Vũ ải > 3 tháng 6 18 Nam, ghép gân ột thì ỳ đầu diễn ra t ung ình 9 tuần, tại thời điể này, gân > 6 tháng 24 70 hưa th ái hóa n ng đ c biệt á òng > 9 tháng 4 12 rọ hưa tổn thương n ng n hông Tổng số 34 100 phải tạ hình òng ọc, thuận lợi cho việc 122
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ghép gân ột thì [1] Th nghiên ứu n¾p trªn bÒ mÆt cña silicon vµ tin r»ng của nhi u tá giả, sau 14 tuần á gân kh«ng cã ph¶n øng cña c¬ thÓ ®èi víi dÞ và òng ọc b th ái hóa n ng ính h t vËt. N¨m 1976, Rayner [5] chØ ra: m« häc và nhau thành ột khối, thậm chí gân cña bao g©n kh«ng ®ñ ®Ó tiÕt ra hoạt dÞch đã xơ t òng ọc b th ái hóa hông b×nh th•êng, líp tÕ bµo kh«ng ph¶i lµ òn ấu t ú và ất chứ n ng hi đó trung biểu m« mµ lµ tÕ bµo sîi non. MÆc hông òn hỉ đ nh ghép gân ột thì, à dï, chóng cã thÓ tiÕt ra häat dÞch. ¤ng cần phải ghép gân hai thì để tái tạo lại thõa nhËn, dÞch nµy cã gi¸ trÞ trong nu«i òng ọc. d•ìng g©n ghÐp ë th× hai, ®Æc biÖt ë 4 - 5 2. Tái tạo ròng rọc. tuÇn ®Çu tr•íc khi h×nh thµnh m¹ch m¸u vµ c¸c tæ chøc dÝnh. Rayner còng ®Ò nghÞ Đánh giá t ng ổ chứ n ng ủa òng g©n ghÐp kh«ng nªn lµm qu¸ sím khi rọc trong sửa chữa gân gấp tới muộn tại ph¶n øng cña tÕ bµo sîi non vµ m¹ch vùng ống ngón tay à điểm cốt yếu. Với m¸u ë møc cao nhÊt. Theo ta c giả, thêi phương pháp ghép gân ột thì ần bảo gian thÝch hîp nhÊt ®Ó g©n ghÐp th× hai lµ tồn tối đa tất cả òng ọ để t ng ường sau 3 - 4 th¸ng. khả n ng nuôi ưỡng gân gấp. Khi hệ thống òng ọc mất cấu t ú tổn thương 4. Lựa chọn gân ghép. ho c do lần phẫu thuật t ước, ần phải Nhìn hung á tá giả ó xu hướng tạ hình ại ú đó nên ân nhắ phương ùng gân gan tay ài vì ùng ột t ường pháp ghép gân hai thì [6] T ng phương ổ và ễ ộ ộ Gân gan tay ài ó thể pháp này ần tái tạ á òng ọc b tổn nhìn thấy ưới a nằ nông và sờ thấy thương á òng ọ hông b tổn thương ở giữa ổ tay h ảng 15 - 5% ân số rất hữu í h vì nó hông ính và si i n hông ó sự xuất hiện ủa gân này. ũng như gân ghép v sau này Đ c biệt, Bằng đường ạ h a nh ở ổ tay và đối với A và A4 với ngón ài và òng ọc ùng ụng ụ ấy gân, ễ àng ấy đượ hé ủa ngón 1 t àn ộ hi u ài gân t ánh à tổn 3. Phản ứng với silicon. thương thần inh giữa vì ở đây nó hạy nông và giữa gân này và gân gấp ổ tay B¶n chÊt cña bao g©n do silicon mang uay Gân gan hân gày: sự xuất hiện l¹i ®•îc nghiªn cøu nhiÒu trªn thùc nghiÖm. ủa gân gan hân gày hông thể xá Hunter vµ CS vµo cuèi nh÷ng n¨m 1960 đ nh đượ t ên â sàng tuy nhiên ó ®· c«ng bè nghiªn cøu h×nh thµnh bao x¬ hầu hết ở BN và ũng ó thể ấy ằng sîi khi ®Æt silicon vµo m« mÒm c¹nh cét ụng ụ huyên ụng à hông phải sử sèng cña chã [3] vµ nhËn thÊy sù h×nh ụng đường ạ h a ài Một số gân thµnh tæ chøc líp tÕ bµo s¾p xÕp ng¨n 123
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 há ũng đượ sử ụng như gân uỗi 3. Hunter J M, Subin D, Minkow F, Konikoff J. ài ngón hân ấy ằng á đường ạ h Sheath formation in response to limited active gliding implants (animals). J Biomed Mater Res. a á h uãng và uỗi iêng ngón tay 1974, 5, pp.155. KẾT LUẬN 4. Libberecht K,C Lafaire & R Van Hee. Tổn thương gân gấp tới muộn vùng Evaluation and functional assessment of flexor ống ngón tay à ại phức tạp đòi h i tạo tendon repair in the hand. Acta Chir Belg. lại “ống t ượt” h gân ũng như tạo 2006, 106 (5), pp.560-565. hình ại hệ thống òng ọ đ c biệt A2, 5. Rayner CRW. The origin and nature of A4 với ngón ài và òng ọ hé với psedosynovium appearing around implanted ngón ái Qua 44 ngón tay tổn thương Silastic rods, an experimental study. 1976, với kỹ thuật ghép gân hai thì th ỹ Hand 8, pp.101-109. thuật unt húng tôi thu được kết 6. Schneider L H, Hunter J M. Flexor quả ướ đầu khả quan với 89% rất tốt tendons-late reconstruction. In Green DP (de): và tốt. Operative hand surgery, New York, Churchill Livingstone. 1982, pp.1375-1440. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Scott W.Wolfe et al. Operative hand 1. Vũ Hải Nam. Đánh giá ết quả ghép gân surgery. Churchill Livingstone. 6th edit 2011, một thì ỳ hai phục hồi gân gấp ngón tay Vol 1, p.221. đứt tại vùng Luận v n Thạ sỹ Học viện Quân y 3 t 1 58 2. Duran R J, Hauser R G. Controlled passive motion following flexor tendon repair in zone I and III. AAOS symposium on tendon surgery in the hand. C V Mosby. edit, St Louis. 1975, pp.105-111. 124
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 125