Đánh giá kết quả điều trị glaucome nguyên phát bằng phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tại khoa mắt bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị glaucome nguyên phát bằng phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tại khoa mắt bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

1. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GLAUCOME NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC TẠI KHOA MẮT BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Lƣơng Thị Hải Hà, Vũ Thị Kim Liên Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị glaucome nguyên phát bằng phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (CBCGM) tại Khoa Mắt Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. Đối tƣợng và phƣơng pháp: Các bệnh nhân glaucome nguyên phát đã đƣợc phẫu thuật cắt bè củng giác mạc lần đầu trong thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng 10/2011. Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang. Phẫu thuật đƣợc đánh giá là thành công khi nhãn áp (NA) ≤ 23mmHg (đo bằng nhãn áp kế Maclakov), đồng thời không có tổn hại tiến triển của bệnh. Kết quả: Nghiên cứu 54 mắt của 42 bệnh nhân thấy nhãn áp trung bình tại thời điểm đánh giá (sau phẫu thuật) đã giảm hẳn so với trƣớc mổ từ 32,5 ± 5,8 mmHg xuống còn 19,4 ± 3,9 mmHg. Nhãn áp sau phẫu thuật ở mức ≤ 23mmHg đạt gần 100%. Một số biến chứng sau phẫu thuật đƣợc phát hiện bao gồm: viêm màng bồ đào (25,92%), vỡ dò sẹo bọng (5,55%), xuất huyết tiền phòng thứ phát (5,55%), kẹt chân mống mắt (3,70%). Kết luận: Phẫu thuật CBCGM có hiệu quả hạ NA tốt. Tỷ lệ NA dƣới 23mmHg đạt gần 100%. Một số biến chứng muộn nhƣ đục thủy tinh thể, tăng NA tái phát, viêm màng bồ đào, vỡ rò sẹo bọng. Từ khoá: Nhãn áp, thị lực, cắt bè củng giác mạc, sẹo bọng, thu hẹp thị trường, glaucoma góc đóng cơn cấp tính ĐẶT VẤN ĐỀ* tại khoa Mắt – Bệnh viện Đa khoa Trung Bệnh glaucome có nhiều cơ chế sinh bệnh ƣơng Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: Đánh học khác nhau và đƣợc điều trị bằng nhiều giá kết quả điều trị glaucome nguyên phát phƣơng pháp khác nhau. Cũng nhƣ các sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. phƣơng pháp điều trị khác, phẫu thuật ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP CBCGM nhằm đạt đƣợc kết quả là hạ NA NGHIÊN CỨU để bảo vệ thị thần kinh và hạn chế tổn hại Đối tƣợng nghiên cứu: thị trƣờng [1]. Rất nhiều nghiên cứu trên - Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu: Tất thế giới đã chứng minh tính an toàn và hiệu cả những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là quả hạ nhãn áp của phẫu thuật đối với nhiều glaucome nguyên phát đƣợc phẫu thuật hình thái glaucome, đặc biệt là glaucome CBCGM lần đầu tại khoa Mắt Bệnh viện Đa nguyên phát [6], [7]. Ngoài tiêu chuẩn về hạ Khoa Thái Nguyên từ tháng 10/2010 đến nhãn áp, phẫu thuật CBCGM đƣợc đánh giá tháng 10/2011. là thành công khi không có tổn hại tiến triển - Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân có của bệnh glaucome sau phẫu thuật [3]. Vì phẫu thuật cắt bè củng giác mạc nhƣng có vậy việc đánh giá tình trạng bệnh nhân phối hợp thêm một phẫu thuật khác nhƣ thay glaucome sau phẫu thuật là hết sức cần thuỷ tinh thể, rửa hút cortex. thiết. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Phƣơng pháp nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị glaucome nguyên phát bằng phẫu thuật cắt bè củng giác mạc - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Phƣơng tiện nghiên cứu: bảng thị lực Landolt, nhãn áp kế Maclakov, sinh hiển vi * Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 252
2. Lƣơng Thị Hải Hà và đtg Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01)/1: 265 - 270 khám, dụng cụ soi đáy mắt, dụng cụ vi phẫu Nhận xét: Tình trạng thị lực thấp lúc vào viện thuật, chiếm tỷ lệ cao nhất 46,3% do hình thái bệnh gặp nhiều nhất trong nghiên cứu này lag - Các bƣớc tiến hành: glaucome góc đóng, một số trƣờng hợp là + Nghiên cứu đặc điểm chung: tuổi, giới, glaucome góc mở nhƣng do đến viện muộn nghề nghiệp, yếu tố gia đình có liên quan, nên thị lực ở mức thấp , kế t quả nà y cũ ng phù + Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: Thị lực, hợ p vớ i cá c nghiên cƣ́ u trong và ngoà i nƣớ c NA, thị trƣờng, gai thị, hình thái bệnh, [2], [6]. giai đoạn bệnh, Nhãn áp + Đánh giá kết quả của phẫu thuật: kết quả chức năng (NA≤23mmHg), tình trạng sẹo Bảng 2: Nhãn áp lúc vào viện bọng, lỗ cắt bè, lỗ cắt mống mắt chu biên, đĩa Hình thái Nhãn áp trung bình (mmHg) thị giác, kết quả chung của phẫu thuật - Phƣơng pháp xử lý số liệu: sử dụng phần Góc đóng 34,1 ± 6,2 mềm Epi-info 6.04 và xử lý số liệu theo Góc mở 30,7 ± 4,8 phƣơng pháp thống kê y học. KẾT QUẢ Hai nhóm 32,5 ± 5,8 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 42 bệnh Nhận xét: Đối với hình thái glaucome góc nhân với tổng số 54 mắt. Trong đó có 12 bệnh đóng nhãn áp trung bình lúc vào viện của nhân mổ 2 mắt, 30 bệnh nhân mổ 1 mắt. bệnh nhân tƣơng đối cao (34,1 ± 6,2 mmHg), Đánh giá tình hình bệnh nhân trƣớc phẫu hình thái glaucome góc mở nhãn áp trung thuật: bình lúc vào viện là 30,7 ± 4,8 mmHg, điều Tình hình bệnh nhân theo tuổi: này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên các tác giả trong và ngoài nƣớc [2], [4]. cứu là 59,6 ± 10,5. Tuổi cao nhất là 83, thấp Thị trường nhất là 37. Giới: 31 nữ, 11 nam trong số 42 bệnh nhân Bảng 3: Thị trường lúc vào viện nghiên cứu, nam chiếm 26,2% , nữ chiếm 73,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê n Tỷ lệ p<0,01. Thu hẹp thị trƣờng 50 92,59% Thị lực Không thu hẹp thị trƣờng 4 7,41% Bảng 1: Thị lực bệnh nhân lúc vào viện Nhận xét: Trong tổng số 54 mắt bị glaucome Thị lực n Tỷ lệ (%) vào viện thì có tới 50/54 mắt có tổn hại thị >7/10 4 7,4 3/10 – 7/10 10 18,5 trƣờng ở nhiều mức độ khác nhau (chiếm ĐNT 3m – 3/10 15 27,8 92,59%), và chỉ có 4/54 mắt là không có tổn ĐNT < 3m 25 46,3 hại thi trƣờng kèm theo. Tổng cộng 54 100 Hình thái bệnh và giai đoạn bệnh: Bảng 4: Sự phân bố bệnh nhân theo hình thái và giai đoạn bệnh Giai đoạn Sơ phát Tiến triển Trầm trọng Gần mù Mù Tổng (n) (n) (n) (n) (n) (n) Hình thái Góc đóng 9 15 16 2 1 43 Góc mở 4 3 3 1 0 11 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 253
3. Lƣơng Thị Hải Hà và đtg Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01)/1: 265 - 270 Tổng 13 18 19 3 1 54 Nhận xét: Trong số 54 mắt glaucome nguyên phát có 43 mắt glaucome góc đóng (chiếm 79,63%) và 11 mắt glaucome góc mở (chiếm 20,37%). Ở cả hai hình thái, đa số bệnh nhân đều ở giai đoạn tiến triển và trầm trọng tức là có tổn hại thị thần kinh và thị trƣờng. Chỉ có 9 mắt glaucome góc đóng và 4 mắt glaucome góc mở ở giai đoạn sơ phát chƣa có tổn hại thị thần kinh và thị trƣờng, chiếm tỷ lệ 24,07% (13/54). Đánh giá kết quả của phẫu thuật: Kết quả chức năng Bảng 5: Nhãn áp trung bình trƣớc và sau phẫu thuật Hình thái Nhãn áp trung bình (mmHg) p Trƣớc mổ Sau mổ Góc đóng 34,1 ± 6,2 19,3 ± 3,0 ˂ 0,001 Góc mở 30,7 ± 4,8 19,7 ± 5,4 ˂ 0,001 Hai nhóm 32,5 ± 5,8 19,4 ± 3,9 ˂ 0,001 Nhận xét: Sau phẫu thuật nhãn áp trung bình dùng thêm thuốc hạ nhãn áp bổ sung, chiếm giảm xuống đáng kể so với trƣớc phẫu thuật, 5,56%. Tỷ lệ nhãn áp không thành công là nhãn áp trung bình trƣớc phẫu thuật là 32,5 ± 1/54 mắt chiếm 1,84%, không có trƣờng hợp 5,8 mmHg, sau phẫu thuật chỉ còn 19,4 ± 3,9 nào nhãn áp trên 32mmHg mmHg, giảm đƣợc 38% so với trƣớc phẫu Kết quả chung của phẫu thuật thuật. Sau phẫu thuật, nhãn áp cao nhất là 29 Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả chung mmHg (đây đƣợc gọi là thành công tƣơng đối của phẫu thuật, tỉ lệ thành công hay thất bại vì bệnh nhân phải dùng thêm thuốc hạ nhãn của phẫu thuật đƣợc phân bố nhƣ sau: áp bổ sung), thấp nhất là 15mm Hg. Ở từng hình thái glaucome góc mở, góc đóng cũng nhƣ ở toàn bộ nhóm mắt nghiên cứu, nhãn áp trung bình sau mổ giảm xuống so với trƣớc mổ có ý nghĩa thống kê với p ˂ 0,001 [2], [4]. So sánh nhãn áp trước mổ và sau mổ 50 45 40 35 30 Biểu đồ 2: Kết quả chung của phẫu thuật 25 NA trước mổ 20 NA sau mổ Nhận xét: Tỷ lệ thành công là 98,16%, trong đó 15 tỷ lệ thành công hoàn toàn là 92,6%, tỷ lệ thất 10 5 bại tƣơng đối thấp chỉ chiếm khoảng 1,84%. 0 ≤ 23 mmHg 24-25 26-32 > 32 mmHg Kế t quả cũ ng tƣơng tƣ̣ nhƣ kế t quả nghiên cƣ́ u mmHg mmHg của Nguyễn Thị Thái và cộng sự[2]. Biểu đồ 1: Sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật Tình trạng biến chứng sau phẫu thuật Nhận xét: Theo tiêu chuẩn đã đặt ra, mức Bảng 6: Tình trạng biến chứng nhãn áp ≤ 23mmHg đƣợc đánh giá là thành Biến chứng n % công. Số mắt đạt đƣợc mức nhãn áp này chiếm 50/54 mắt, trong đó có 3/54 mắt phải Viêm màng bồ đào 14 25,92 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 254
4. Lƣơng Thị Hải Hà và đtg Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01)/1: 265 - 270 Vỡ dò sẹo bọng 3 5,55 CBCGM khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Xuất huyết tiền phòng thứ phát 3 5,55 Trong tổng số 54 mắt đƣợc phẫu thuật, thì chỉ có 13/54 mắt (chiếm 24,07%) là chƣa có tổn Kẹt chân mống mắt 2 3,70 hại thị thần kinh và thị trƣờng. Kết quả này Nhận xét: Viêm màng bồ đào là biến chứng phù hợp với thực tế lâm sàng iwr Việt Nam, gặp nhiều nhất chiếm 25,92%, tỉ lệ biến hấu hết bệnh nhân đến khám khi bệnh đã ở chứng vỡ dò sẹo bọng và xuất huyết tiền giai đoạn muộn. phòng thứ phát là 5,55%. Trong 03 trƣờng Kết quả của phẫu thuật hợp vỡ rò sẹo bọng thì mức độ cũng khác Tình trạng nhãn áp nhau. Nhãn áp là yếu tố có vai trò quan trọng nhất BÀN LUẬN trong tiến triển của bệnh glaucome. Dựa vào Nhận xét về đặc điểm bệnh nhân: chỉ số nhãn áp trung bình trƣớc và sau phẫu Tuổi và giới thuật có thể đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp của Độ tuổi của bệnh nhân trên 50 tuổi là chủ yếu phẫu thuật [3]. Xét riêng ở từng hình thái (34/42 số trƣờng hợp), độ tuổi dƣới 40 chỉ glaucome, trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp 2/42 trƣờng hợp. Kết quả này là hợp lý nhãn áp trung bình sau mổ của nhóm vì glaucome nguyên phát thƣờng đƣợc phát glaucome góc đóng là 19,3 ± 3,0 mmHg, của hiện ở độ tuổi từ 55 đến 65, rất ít khi gặp ở nhóm glaucome góc mở là 19,7 ± 5,4 mmHg. ngƣời trẻ. Nhãn áp trung bình sau mổ của cả hai hình thái đều thấp hơn so với trƣớc mổ có ý nghĩa Trong số bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ bệnh thống kê với p ˂ 0,001. Điều này chứng tỏ nhân nữ khá cao (73,8%) cao gần gấp 3 lần phẫu thuật CBCGM có hiệu quả hạ nhãn áp ở bệnh nhân nam (26,2%). Sự phân bố bệnh cả hai hình thái. So sánh chỉ số nhãn áp trung nhân theo tuổi và giới trong nghiên cứu của bình sau mổ giữa hai hình thái thấy sự khác chúng tôi cũng phù hợp với đặc điểm dịch tễ nhau không có ý nghĩa thống kê với p ˂ 0,05. học lâm sàng của glaucome nguyên phát ở Nhƣ vậy hiệu quả hạ nhãn áp sau phẫu dân số Châu Á. thuật là nhƣ nhau ở cả hai hình thái Hình thái và giai đoạn bệnh glaucome góc mở và glaucome góc đóng. Trong tổng số 54 mắt đã đƣợc mổ CBCGM Mức nhãn áp sau mổ đƣợc đánh giấ là thành công khi nhãn áp ≤ 23 mmHg khi đo có 43 mắt (79,63%) glaucome góc đóng và 11 bằng nhãn áp kế Maclakov, tỷ lệ nhãn áp mắt (20,37%) glaucome góc mở. Thực tế lâm đƣợc đánh giá là thành công sau mổ khá cao sàng cũng nhƣ kết quả thống kê cho thấy tỷ lệ (trên 90%). bệnh nhân glaucome góc đóng đến khám và Kết quả chung của phẫu thuật điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa mắt luôn cao hơn glaucome góc mở [2]. Kết quả Phẫu thuât CBCGM đã đƣợc công nhận là có này cũng hoàn toàn phù hợp với nhiều nghiên hiệu quả hạ nhãn áp tốt. Tỷ lệ nhãn áp đạt cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc, đó là đƣợc ở mức thành công khá cao. Nhƣng mục ở Châu Á, glaucome góc mở ít gặp hơn đích của phẫu thuật CBCGM cũng nhƣ các glaucome góc đóng [1], [7]. phƣơng pháp điều trị bệnh glaucome khác là làm chậm lại quá trình tổn hại tiến triển của Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh bệnh [1]. Do đó phẫu thuật CBCGM đƣợc nhân của cả hai nhóm glaucome góc đóng và đánh giá là thành công không chỉ về chỉ số glaucome góc mở đƣợc chỉ định phẫu thuật Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 255
5. Lƣơng Thị Hải Hà và đtg Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01)/1: 265 - 270 nhãn áp, mà quan trọng hơn là sự ổn định, - Nâng cao trình độ hiểu biết của ngƣời dân không có tổn hại tiến triển của bệnh, muốn trong cộng đồng về các tác hại của bệnh biết đƣợc tổn hại tiến triển đó cần phải theo glaucoma. dõi, đánh giá tình trạng bệnh nhân sau phẫu - Nâng cao vai trò của các cơ sở y tế ban đầu thuật trong một thời gian dài, chúng tôi sẽ cố trong việc khám phát hiện và tƣ vấn cho bệnh gắng thực hiện trong thời gian gần nhất. nhân trong trƣờng hợp bị glaucome hoặc có triệu chứng nghi ngờ glaucome. Nhận xét về tình trạng biến chứng Tỷ lệ biến chứng là 40,7% trong đó có 1 mắt TÀI LIỆU THAM KHẢO có đồng thời hai loại biến chứng, biến chứng hay gặp nhất là viêm màng bồ đào gặp 14/22 [1]. Nguyễ n Trọ ng Nhân, “Phẫu thuật cắt bè củng mắt. giác mạc”, Nhãn khoa thực hành số 1, Tr. 62-64 KẾT LUẬN [2]. Vũ Thị Thái , Nguyễ n Thị Hà Thanh , “Đánh giá kết quả điều trị lâu dài của phẫu thuật cắt bè Qua nghiên cứu 42 bệnh nhân chúng tôi xin củng giác mạc điều trị glaucome tại khoa rút ra một số nhận xét nhƣ sau: glaucome bệnh viện Mắt Trung ƣơng”, Tạp chí - Bệnh nhân vào viện với thị lực thấp nhãn khoa Việt Nam số 11, Tr. 78-85. (ĐNT<3m) chiếm tỷ lệ cao nhất 46,3%, và [3]. Nguyễ n Thị Thanh Thu (2002), “Nghiên cứu phần lớn là ở giai đoạn muộn của bệnh khi đã nhãn áp trung bình của một nhóm ngƣời Việt Nam trƣởng thành bằng nhãn áp kế Maclakov”, luận có tổn hại thị trƣờng và thị thần kinh. văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. - Phẫu thuật CBCGM có hiệu quả hạ nhãn áp [4]. Edmunds, thomson j.r, bunce c.v (2004), tốt. Sau mổ nhãn áp đã giảm đƣợc 38% so với “Factors associated with success in first time trƣớc mổ, nhãn áp trung bình trƣớc phẫu thuật trabeculectomy for patients at low risk of fairlure with chronic open angel glaucoma”, là 32,5 ± 5,8 mmHg, sau phẫu thuật giảm Ophthalmology, Vol111 (1), pp. 97-103. xuống chỉ còn 19,4 ± 3,9 mmHg, và 98,16% [5]. Law s.k, nguyen a.m, coleman a.l (2007), các trƣờng hợp sau mổ có nhãn áp hạ xuống “Severe loss of central vision in patients with đƣợc ở mức ≤ 23 mmHg. advanced glaucoma undergoing trabeculectomy”, - Số mắt có biến chứng chiếm tỷ lệ 40,7%, Arch Ophthalmol, Vol 125(8), pp. 1044-1050. trong đó có 1 mắt gặp đồng thời hai loại biến [6]. Sihota r., “Long-term evaluate of chứng khác nhau. trabeculectomy in AOAG and AACG in an Asian KHUYẾN NGHỊ population”, Clinical Experiment Opthamol, Vol 32 (1), pp. 23-28. [7]. Filgold d. (2003), “Late complication of trabeculectomy”, J. Glaucome, Vol 12(4), pp. 374- 378. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 256
6. Lƣơng Thị Hải Hà và đtg Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01)/1: 265 - 270 SUMMARY OUTCOME OF TRABECULECTOMY IN PRIMARY GLAUCOME TREATED IN DEPARTMENT OF OPTHAMOLOGY THAI NGUYEN CENTRAL GENERAL HOSPHITAL Luong Thi Hai Ha*, Vu Thi Kim Lien College of Medicine and Pharmacy - TNU Objective: To determine the long term outcome and late complication of trabeculectomy. Methods: Patients suffered from primary glaucome and underwent trabeculectomy from 10/2010 to 10/2011 for the first time. A cross retrospective study. Sucessed of sugery was difine when IOP ≤ 23mmHg (Maclakov) and had no progressive glaucomatous damage. Results: Assessment 54 eyes of 42 patients underwent trabeculectomy. The mean IOP was 32,5 ± 5,8 mmHg before surgery and dropped to 19,4 ± 3,9 mmHg at the time after operation. More than 98% of eyes had IOP ≤ 23mmHg. Late complications comprised of uveitis (25,92%), leaking bled (5,55%), traumatic hyphema (5,55%), ciliary block (3,70%). Conclusion: The IOP reduced by trabeculectomy was proven. Success of IOP ≤ 23mmHg was nearly 100%, concurrently had some late complications of surgery such as uveitis, leaking bled, traumatic hyphema, ciliary block. Keywords: IOP, acuity, trabeculectomy in primary, leaking bled, incongruous field, acute angle closure glaucoma (AACG) * Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 257