Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt được chế tạo trong nước

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt được chế tạo trong nước

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƢƠNG CHÀY BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT ĐƢỢC CHẾ TẠO TRONG NƢỚC Vũ Xuân Hùng*; Lưu Hồng Hải*; Nguyễn Đức Âu* TÓM TẮT Các tác giả báo cáo kết quả điều trị 35 bệnh nhân (BN) gãy thân xương chày (GTXC) bằng đinh nội tủy (ĐNT) có chốt được chế tạo từ thép 316L tại Việt Nam. Kết quả gần: 35/35 BN liền vết mổ kỳ đầu, xương thẳng trục. Kết quả xa (30 BN): 100% BN liền xương, 96,67% BN phục hồi chức năng tốt và rất tốt. Điều trị GTXC bằng ĐNT có chốt, chế tạo trong nước là phương pháp an toàn và hiệu quả, ít biến chứng, kỹ thuật thuận lợi. Có thể chỉ định cho nhiều vị trí, hình thái GTXC, cả gãy kín và gãy hở độ I, độ II đến sớm. * Từ khóa: Gãy thân xương chày; Đinh nội tủy có chốt. Treatment outcomes of tibial shaft fracture using locked intramedullary nailing made in Vietnam SUMMARY Treatment outcomes of 35 patients with tibia shaft fractures using locked intramedullary nailing, made from 316L stainless steel in Vietnam was reported. Near results: surgical incision union at first period, straight bone axis achieved in 100% of patients. Long-term results: bone union was observed good and very good inhabilitation (96.67%). This is a safe and effective technique with few complications which can be indicated for all positions and morphology of close tibia shaft fractures and fractures open at grade I-II and coming soon. * Key words: Tibia shaft fracture; Locked intramedullary nailing. ĐẶT VẤN ĐỀ khung cố định ngoài. Đóng ĐNT kín có chốt cho kết quả liền xương và phục hồi chức Gãy thân xương chày là tổn thương năng tốt, ít biến chứng [10]. Ở Việt Nam, thường gặp, có xu hướng tăng với mức đóng ĐNT kín có chốt điều trị GTXC độ nặng và phức tạp do sự phát triển của được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh các phương tiện giao thông cơ giới tốc độ viện với nhiều loại đinh có chốt khác cao và ngành xây dựng cơ bản. Có nhiều nhau như đinh SIGN, đinh Sanametal, phương pháp điều trị GTXC như bó bột, đinh IMF , kết quả thu được khá tốt. Tuy kéo liên tục, đóng ĐNT Kúnstcher, kết nhiên, các loại đinh này đều phải nhập xương nẹp vít, nẹp khóa, ĐNT có chốt và ngoại * Bệnh viện TWQĐ 108 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS.TS Trần Đình Chiến TS. Vũ Nhất Định 64
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 nên giá thành khá cao, không phù hợp - Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn đã với điều kiện kinh tế của số đông nhân định. dân lao động. Dựa trên cơ sở kết quả - Chuẩn bị bộ dụng cụ đóng ĐNT có nghiên cứu của đề tài khoa học cấp Bộ chốt dành riêng cho đinh sản xuất trong Quốc phòng về chế tạo các loại ĐNT từ nước và bộ khoan ống tủy. thép không gỉ trong điều trị gãy thân - Xác định độ dài của đinh bằng cách xương dài, chúng tôi triển khai đề tài đo khoảng cách từ khe khớp gối bên trong nhằm: Đánh giá kết quả điều trị GTXC đến khe khớp chày sên bên lành trừ đi 2 bằng ĐNT có chốt chế tạo trong nước từ cm. Đo độ dài của các vít chốt dựa vào thép 316L và đưa ra một số nhận xét về kích thước đầu trên và đầu dưới xương chỉ định, ưu nhược điểm của §NT cã chèt chày nơi dự kiến bắt chốt trên phim X chÕ t¹o ë ViÖt Nam. quang. - Phương pháp vô cảm: gây tê tủy ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP sống hoặc gây mê nội khí quản. NGHIÊN CỨU * Kỹ thuật đóng đinh: áp dụng theo kỹ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. thuật đóng ĐNT SIGN đối với gãy thân 35 BN GTXC, tuổi từ 16 - 75 (trung xương chày. bình 34,8 tuổi), điều trị bằng ĐNT có chốt + Tư thế BN: nằm ngửa, đùi gác trên chế tạo trong nước từ thép 316L tại Viện giá đỡ sản khoa trong tư thế khớp háng Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện gấp 450, khớp gối gấp > 90 - 1000, cẳng TWQĐ 108 từ tháng 3 - 2008 đến 1 - chân thả lỏng tự do. 2009. + Rạch da từ chính giữa cực dưới * Tiêu chuẩn chọn BN: gãy kín hoặc xương bánh chè tới lồi củ trước xương gãy hở độ I, độ II (theo Gustilo), đến sớm trong 6 giờ đầu. Ổ gãy cách khe khớp gối chày, xẻ đôi gân bánh chè và kéo về hai tối thiểu 10 cm và trên khe khớp cổ chân phía để bộc lộ diện trước mâm chày. Dùi > 7 cm; khớp gối gấp thụ động tối thiểu tạo lỗ vào ống tủy ở chính giữa diện 900. trước mâm chày, phía sau điểm bám gân * Tiêu chuẩn loại trừ: BN < 16 tuổi; bánh chè. xương chày có cong vẹo từ trước hoặc + Nắn chỉnh ổ gãy: người phụ dùng ống tủy bị dị dạng; gãy hở độ I, II đến một tay nắm cổ chân BN và kéo xuống muộn hoặc gãy hở độ IIIA. BN gãy xương dọc theo trục cẳng chân, tay kia đặt vào ổ bệnh lý hoặc gãy ở chi có bại liệt, di gãy để nắn chỉnh. Dựa vào sự liên tục chứng gãy xương cũ của mào chày và mặt trong xương chày 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. để kiểm tra kết quả nắn chỉnh. Với trường Nghiên cứu thử lâm sàng không đối hợp gãy phức tạp, nếu nắn chỉnh kín khó chứng. khăn, chủ động mở ổ gãy tối thiểu để nắn Quy trình nghiên cứu theo các bước chỉnh, tránh làm tổn thương phần mềm sau: quanh ổ gãy. 65
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 + Qua lỗ vào ống tủy luồn đinh dẫn 35 BN (27 nam, 8 nữ), tuổi trung bình đường qua ống tủy đoạn trung tâm, lái 34,8 (cao nhất 75 tuổi, thấp nhất 16 tuổi). qua ổ gãy, vào ống tủy đoạn ngoại vi. * Nguyên nhân gãy xương: Kiểm tra kết quả nắn chỉnh và luồn đinh Tai nạn giao thông: 20 BN (57,14%); dẫn trên C-arm, sau đó, khoan ống tủy theo tai nạn lao động: 7 BN (20,00%); tai nạn đinh dẫn. sinh hoạt: 8 BN (22,86%). + Đóng ĐNT theo đinh dẫn, khi đầu * Đặc điểm tổn thương: đinh vượt qua ổ gãy vào đoạn ngoại vi, - Vị trí gãy xương chày: gãy 1/3 trên: 4 rút đinh dẫn đường và tiếp tục đóng đinh BN (11,43%); gãy 1/3 giữa: 21 BN (60,00%); gãy 1/3 dưới: 10 BN (28,57%). xuống đoạn ngoại vi. - Tất cả 35 BN đều gãy cả xương mác, + Bắt hai vít chốt đoạn ngoại vi theo nhưng không có trường hợp nào sai khớp khung ngắm trước rồi bắt tiếp vít chốt chày mác dưới. đoạn trung tâm. - Gãy kín: 28 BN gồm loại A: 19 BN; loại + Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ. B: 11 BN; loại C: 5 BN (theo phân loại của * Chăm sóc sau mổ: AO). + Tập vận động gấp duỗi gối từ ngày 7 BN gãy hở gồm: 3 BN độ I và 4 BN độ thứ 2 sau mổ. Tập đứng và tập đi chống II (theo Gustilo). 2 nạng có tỳ lên chân gãy từ tuần thứ 3 - Tổn thương kết hợp: 1 BN gãy dưới sau mổ. Sau mổ 5 tuần, chống một nạng mấu chuyển, 1 BN gãy kín thân xương và sau 7 - 8 tuần, bỏ nạng đi không. đùi và đầu dưới xương đùi cùng bên, 1 + Kiểm tra BN định kỳ vào các thời BN gãy kín xương đùi bên đối diện, 1 BN điểm sau 6 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, gãy kín đầu dưới xương quay và 1 BN 12 tháng. gãy kín mắt cá trong. * Đánh giá kết quả: 2. Phƣơng pháp điều trị. + Kết quả gần: dựa vào diễn biến tại vết thương vết mổ, kết quả kết xương * Thời điểm phẫu thuật: trên phim X quang và các biến chứng. - 7 BN gãy hở được mổ cấp cứu trong + Kết quả xa: dựa theo các tiêu chuẩn 12 giờ đầu, cắt lọc vết thương và kết đánh giá kết quả của Larson - Bostman xương ĐNT ngay cùng lúc. và kết quả phục hồi chức năng của Ter - - 28 BN gãy kín: mổ trong 24 giờ đầu Schiphort, chúng tôi xây dựng một bảng 12 BN, 6 BN mổ từ ngày thứ 2 - 4 sau tai phân loại kết quả xa gồm 4 mức: rất tốt, nạn và 10 BN mổ từ ngày thứ 5 đến ngày tốt, trung bình và kém. Thời gian đánh giá thứ 7. kết quả xa tối thiểu sau mổ > 12 tháng và sau tháo đinh 1 tháng. * Kỹ thuật kết xương: - Nắn chỉnh và đóng đinh kín không KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU mở ổ gãy: 24 BN. 1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu. - Mở ổ gãy nắn chỉnh: 11 BN. * Tuổi, giới: - Bắt vít chốt: bắt vít chốt tĩnh 18 BN, bắt vít chốt động 17 BN. 66
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 3. Kết quả điều trị. xương tốt; 2 BN gãy xương đùi cùng bên * Kết quả gần: và khác bên kết hợp bị chậm liền xương. Không có biến chứng cong, gãy đinh - Liền vết mổ: 35 BN đều liền vết hoặc gãy vít chốt. thương, vết mổ kỳ đầu. - Kết quả chỉnh trục: 30 BN có ổ gãy BÀN LUẬN hết di lệch, thẳng trục; 5 BN còn di lệch ít. 1. Về kết quả điều trị. - Bắt vít đúng lỗ chốt 34 BN, bắt vít chốt trượt ra ngoài ở đầu ngoại vi: 1 BN. - Kết quả gần: kết quả gần cho thấy 30 BN hết di lệch, thẳng trục và 5 BN còn - Thời gian phẫu thuật trung bình 60 ± di lệch ít trong giới hạn cho phép. Với gãy 11 phút. thân hai xương cẳng chân, chúng tôi chủ * Kết quả xa: trương nắn chỉnh kín. Tuy nhiên, trong 30/35 BN đủ thời gian đánh giá kết quả quá trình phẫu thuật, nếu thấy nắn chỉnh xa với thời gian theo dõi từ 12 - 22 tháng kín khó khăn (thường là gãy phức tạp, (trung bình 18,5 tháng). gãy 3 đoạn), chuyển sang nắn chỉnh mở - 100% BN đều liền xương, trong đó, ổ gẫy tối thiểu, không nên cố nắn chỉnh liền xương rất tốt: 27 BN (90,00%); tốt: 3 kín vì có thể gây tổn thương thêm phần BN (10,00%). mềm và xương. Tất cả BN đều liền vết - 21 BN được tháo đinh tại Bệnh viện mổ kỳ đầu, không có BN nào nhiễm TWQĐ 108, kiểm tra khi tháo đinh thấy khuẩn. Đạt được kết quả như vậy là do các đinh và vít chốt tháo ra đều sáng chúng tôi chỉ định phẫu thuật đúng với bóng, không có biến dạng và không hoen những gãy xương hở, cần cắt lọc triệt để, gỉ. rửa sạch tổn thương, cho kháng sinh đủ liều và đủ thời gian. - Kết quả phục hồi chức năng: rất tốt: - Kết quả xa: 29/30 BN đạt kết quả liền 26 BN (86,67%); tốt: 3 BN (10,00%); xương và phục hồi chức năng rất tốt và trung bình: 1 BN (3,33%). tốt, 1/30 BN đạt trung bình và không có Trường hợp kết quả trung bình là BN BN nào bị cong, gãy đinh, gãy vít và biến có tổn thương kết hợp gãy kín thân chứng viêm xương. 1 BN hạn chế gấp gối xương đùi và đầu dưới xương đùi cùng mức độ vừa do có tổn thương kết hợp là bên. BN được mổ kết hợp xương cả ổ gãy thân xương đùi và lồi cầu đùi cùng gãy ở thân xương đùi và đầu dưới xương bên. đùi trong cùng một lần mổ. Diến biến sau mổ liền vết mổ kỳ đầu và đều liền xương Các đinh và vít chốt được kiểm tra khi ở 3 vị trí, nhưng bị hạn chế vận động gấp tháo ra đều sáng bóng, không bị biến gối mức độ vừa. (tại thời điểm kiểm tra dạng hoặc hoen gỉ. sau 14 tháng, biên độ gấp/duỗi gối đạt: Tần Đình Quang [3] báo cáo kết quả 50º/0º/0º. điều trị 255 BN gãy thân hai xương cẳng - Tai biến và biến chứng: 1 BN khi chân bằng ĐNT SIGN, kết quả liền xương đóng đinh bị vỡ thành xương, nhưng 100%. Phạm Đăng Ninh [2] điều trị 86 BN không cần xử trí gì thêm, ổ gãy liền gãy thân hai xương cẳng chân bằng đinh 67
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 SIGN, theo dõi kết quả xa 69 BN, thời biến chứng nhiễm khuẩn [5, 7, 8, 9]. Chỉ gian theo dõi trung bình 20,5 tháng, kết định kết xương bằng ĐNT có chốt phụ quả rất tốt 100%, không có biến chứng. thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí ổ gãy, Các tác giả kết luận: đối với gãy kín thân tính chất tổn thương, thời gian từ khi bị hai xương cẳng chân, đóng đinh SIGN là gãy xương đến khi phẫu thuật... Cũng phương pháp điều trị tối ưu. giống như đinh SIGN, chúng tôi chỉ định Nguyễn Anh Tuấn [5] điều trị 77 BN đóng ĐNT sản xuất trong nước cho các gãy thân hai xương cẳng chân bằng đinh trường hợp: SIGN, kết quả 100% liền xương tốt, 4 - Gãy kín thân xương chày mà ổ gãy BN liền xương di lệch nhưng chấp nhận cách khe khớp gối khoảng 10 cm và khớp được. Các tác giả nhận xét: có thể kết cổ chân khoảng 7 cm. xương bằng ĐNT có chốt cho mọi hình - Với các BN gãy hở, chỉ định cho BN thái gãy thân hai xương cẳng chân. gãy hở độ I-II theo phân loại của Gustilo, Hòa Tạ Quang Hùng [1] điều trị 51 BN đến sớm < 6 giờ. BN đến muộn hơn trong gãy kín 1/3 dưới hai xương cẳng chân vòng 24 giờ đầu đều là những BN đã bằng đinh SIGN, kết quả 100% liền được tiêm kháng sinh trước đó và khi xương tốt, 1 BN di lệch ít không ảnh thăm khám không có biểu hiện lâm sàng hưởng đến chức năng. Tác giả cho rằng, của nhiễm khuẩn. có thể kết xương đinh SIGN cho những ổ gãy 1/3 dưới xương chày khi ổ gãy cách Trong nghiên cứu này, 7 BN gãy hở độ mặt khớp cổ chân > 7 cm. I, độ II thân hai xương cẳng chân, được Kết quả của nghiên cứu này không có đóng ĐNT, nhưng không có BN nào bị biến sự khác biệt với các tác giả trên. Chúng chứng nhiễm khuẩn, theo dõi xa ở 5 BN tôi nhận thấy, điều trị GTXC bằng ĐNT có đều đạt kết quả rất tốt. chốt sản xuất trong nước cho kết quả rất * Về kỹ thuật: tốt, đạt liền xương 100% và không có các Thời gian phẫu thuật trung bình 60 biến chứng như nhiễm khuẩn, cong, gãy phút, không có sự khác biệt so với thời đinh, gãy vít. gian phẫu thuật kết xương bằng đinh 2. VÒ chỉ định, kỹ thuật kết xƣơng SIGN. Thời gian phẫu thuật còn phụ bằng ĐNT sản xuất trong nƣớc, làm thuộc nhiều vào hình thái đường gãy, bằng thép 316L. mức độ di lệch, vị trí gãy và kinh nghiệm * Về chỉ định: của phẫu thuật viên Hiện nay, đóng ĐNT kín có chốt được Đinh được thiết kế bảo đảm độ cứng coi là hiệu quả nhất trong các phương và độ cong, phù hợp với thân xương pháp điều trị gãy kín thân xương chày. Kết chày. Đặc biệt, khác với đinh SIGN, ĐNT xương bằng ĐNT có chốt đóng kín vừa có có chốt sản xuất trong nước có rãnh xẻ ưu điểm về mặt cơ sinh học của đóng dọc thân đinh nên khi khoan ống tủy và đóng đinh kín theo đinh dẫn, không phải ĐNT, vừa tôn trọng các yếu tố tham gia nắn chỉnh ổ gãy nhiều lần mỗi khi thay đổi vào quá trình liền xương, ít có nguy cơ mũi khoan ống tủy và khi đóng đinh như 68
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 trong kỹ thuật đóng đinh SIGN. Quá trình Trong quá trình phẫu thuật đóng ĐNT, đóng ĐNT có chốt sản xuất trong nước không có trường hợp nào bị cong, gãy không gây thủng thành xương phía sau đinh và chốt, khung định vị vững, chính và cũng không gặp trường hợp nào đóng xác, không bị cong, lỏng. Chỉ có 1 BN gãy phạm khớp cổ chân. Chúng tôi thực hiện kín 1/3 giữa, do đầu ngoại vi bị vỡ dọc việc bắt vít chốt khá thuận lợi và chính thân xương kín đáo từ trước nên trong xác nhờ khung ngắm bảo đảm độ vững quá trình khoan và đóng đinh làm nứt chắc và phù hợp giữa khung ngắm và các thân xương, nhưng đầu ngoại vi vẫn đủ lỗ chốt trên đinh. 1 BN bắt trượt vít chốt chiều dài bắt vít chốt, không cần xử trí gì đầu ngoại vi, nguyên nhân do đinh nhỏ thêm, kết quả cuối cùng ổ gãy liền xương (số 8), dài (320 mm) nên độ uốn lớn, tốt. phẫu thuật viên khi dùng que thăm thấy mắc tưởng đã vào lỗ đinh. KẾT LUẬN Nguyễn Anh Tuấn [5], Phạm Đăng Qua điều trị 35 BN GTXC bằng Ninh [2] và Hòa Tạ Quang Hùng [1] điều phương pháp đóng đinh có chốt, chế tạo trị gãy thân hai xương cẳng chân bằng trong nước từ thép 316L, chúng tôi nhận đinh SIGN đều nhận thấy bắt vít chốt đầu thấy: xa là kỹ thuật khó. Nguyễn Văn Trắng và - Đinh có chốt sản xuất trong nước áp Nguyễn Văn Dương [4] điều trị 75 BN gãy dụng cho điều trị GTXC hiệu quả cao. Kết thân hai xương cẳng chân, 2 BN bắt vít quả gần: 100% BN liền vết mổ kỳ đầu, ổ trượt đầu xa. Hòa Tạ Quang Hùng [1] gãy hết di lệch hoặc di lệch ít. Kết quả xa: điều trị 51 BN, 1 BN bắt trượt 2 vít chốt 100% BN liền xương, 96,67% BN phục đầu xa. hồi chức năng tốt và rất tốt. Chúng tôi nhận thấy, nếu đinh càng - Đây là phương pháp kết xương an dài, cỡ đinh càng nhỏ, khung định vị bị dơ toàn và hiệu quả, thuận lợi, ít biến chứng; do dùng nhiều lần thì nguy cơ bắt trượt có thể chỉ định kết xương cho các vị trí vít chốt cao. Để tránh bắt trượt vít chốt, khác nhau ở thân xương chày, cho cả nhất là vít chốt ngoại vi, nên dùng khoan gãy kín và gãy hở độ I, độ II đến sớm. chữ T để thăm dò lỗ vít, nếu dùng khoan thăm dò mà không bị mắc thì chắc chắn TÀI LIỆU THAM KHẢO chưa vào đúng lỗ vít. Trong trường hợp này nên bỏ ống định vị, chiếu đèn trực 1. Hòa Tạ Quang Hùng. Đánh giá kết quả điều trị gãy 1/3 dưới hai xương cẳng chân bằng tiếp qua lỗ khoan, quan sát đáy lỗ sẽ nhìn đinh SIGN tại Bệnh viện TWQĐ 108. Luận văn thấy vị trí lỗ đinh, dùng que thăm đẩy lỗ Thạc sü Y học. Học viện Quân y. 2009. đinh về vị trí tương đương lỗ khoan, đưa 2. Phạm Đăng Ninh và CS. Kết quả điều trị ống dẫn khoan nhỏ vào lỗ vít, khoan và gãy kín thân hai xương cẳng chân bằng đinh bắt vít dễ dàng. Sau khi bắt vít chốt, cần SIGN tại Bệnh viện 103. Tạp chí Y - Dược học kiểm tra ngay bằng cách xoay phần Quân sự. Học viện Quân y. 2009, tập 34. khung có gắn đinh, nếu bắt chốt đúng, 3. Tần Đình Quang. Tổng kết về đóng đinh không thể xoay được. Ngoài ra, truớc khi chốt SIGN tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004. bắt chốt phải chú ý kiểm tra kết quả chỉnh Báo cáo khoa học tại Đại hội Chấn thương hết di lệch xoay của bàn chân. Chỉnh hình lần thứ XII. Thành phố Hồ Chí Minh. 2005, tr.1-3. * Về tai biến trong phẫu thuật: 69
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 4. Nguyễn Văn Trắng, Nguyễn Văn Dương. 7. Andrew H Schmidt et al. Treatment of Nhận xét về kết quả điều trị gãy thân xương cẳng close tibial fractures. Journal of Bone and Joint chân bằng đinh SIGN tại Bệnh viện Tiền Giang Surgery. 2003, 85A, pp.352-368. từ tháng 5 - 2002 đến 1 - 2005. Kỷ yếu Hội nghị 8. Sean E Nork. Intramedullary nailing of distal Chấn thương chỉnh hình lần thứ XII. 2005. metaphyseal tibial fractures. Journal of Bone 5. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Ngọc Thư, and Joint Surgery. 2005, 87A, pp.1213-1221. Lương Đình Lâm. Một số nhận xét về đóng đinh 9. Trafton P.G. Tibial Shaft Fractures. chốt SIGN điều trị GTXC tại Bệnh viện Chợ Rẫy Chapter 58, Section V: Lower Extremity, Skeletal năm 2004. Kỷ yếu Hội nghị Chấn thương chỉnh trauma: Basic Science, Management and hình lần thứ XII. 2004. Reconstruction, 4th Ed. Sanders, Elsevier 6. Trần Ngọc Tuấn, Lê Văn Mười, Huỳnh Science. 2008, pp.2319-2451. Phiến. Điều trị GTXC bằng ĐNT chốt (SIGN) tại 10. Watson J.T. Treatment of unstable fractures Bệnh viện Đà Nẵng. Kỷ yếu Hội nghị Chấn of the shaft of the tibia. Journal of Bone and thương chỉnh hình lần thứ XII. 2005. Joint Surgery. 1994, 76A, pp.1575-1584. Ngày nhận bài: 21/1/2013 Ngày giao phản biện: 27/2/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 70
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 71