Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại schatzker V, VI bằng kết xương nẹp vít có hỗ trợ chụp cắt lớp vi tính

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại schatzker V, VI bằng kết xương nẹp vít có hỗ trợ chụp cắt lớp vi tính

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY LOẠI SCHATZKER V, VI BẰNG KẾT XƢƠNG NẸP VÍT CÓ HỖ TRỢ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Trần Lê Đồng*; Lê Phước Cường*; Mỵ Duy Tiến* TÓM TẮT 62 mâm chày bị gãy loại Schatzker V, VI được kết xương bên trong bằng nẹp vít. Đánh giá tổn thương gãy mâm chày trên phim X quang qui ước và phim chụp cắt lớp vi tính (CT-scan). So sánh kế hoạch điều trị trước và sau khi có phim CT. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn Rasmussen. Kết quả: 37 b nh nhân ( ) nam, 25 n , tuổi trung b nh 40,11 13,45 (lớn nh t 70 tuổi, ít nh t 20 tuổi). guyên nhân tai nạn giao th ng 54 (87,1 ), tai nạn sinh hoạt 5 BN (8,1%), tai nạn thương tích 2 (3,2 ) và bị đánh 1 (1,6 ). S ngày ch mổ (ngày): 6,4 3,9. óc trong c a mâm chày và trục xương chày sau phẫu thuật 88,8 3,4 . óc nghiêng c a mâm chày trên b nh di n trước - sau (sau phẫu thuật): 10,5 4,8 . Th i gian phẫu thuật trung b nh (ph t): 79,4 23,2. 53 được đánh giá kết quả xa với th i gian theo d i trung b nh 26,3 tháng. 100 liền vết mổ kỳ đầu và liền xương với th i gian trung b nh 15,05 tuần. iên độ g p g i/duỗi: 133,6º/0º/0º. Kết quả chức năng: r t t t 81,1 ; t t 15,1 ; trung b nh 3,8 . Kết quả X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5%. Sử dụng nẹp vít để c định loại gãy hai mâm chày là một phương pháp t t, đạt được nắn chỉnh t t, c định v ng, có thể vận động sớm, hạn chế di l ch thứ phát. Khi có phim CT-scan sẽ cho kế hoạch phẫu thuật chính xác hơn. * Từ khóa: ãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI; Kết xương nẹp vít; Chụp cắt lớp vi tính. Evaluation of treatment results of tibial plateu fracture (Schatzker V, VI) by CT-scanner assisted stable fixation Summary 62 tibial plateau fractures (Schatzker type V, VI) were fixed internal by plate. Tibial plateau fractures were evaluated on conventional X-ray and CT-scanner. Comparison of treatment planning before and after CT-Scanner was taken. Results of surgery were evaluated by Rasmussen standard. Results: 37 male and 25 female patients (average age: 40.11 ± 13.45; oldest: 70; youngest: 20). Most injuries (54 patients: 87.1%) were traffic accident; daily activities accident (5 patients: 8.1%); sport accident (2 patients: 3.2%); beaten by others (1 patients: 1.6%), one ipatient fall from a height. Days before surgery: 6.4 ± 3.9 (days). After surgery, medial proximal and tibial axis angle: 88.8 ± 3.4°. Inclination angle at sagittal plane alignment 10.5 ± 4.8. The average surgical time (minutes): 79.4 ± 23.2. 53 patients were evaluated long-term results with the average follow-up time 26.3 months. 100% of incision healed at the first stage. The average time for healing of bone 15.5 weeks. Range of motion flexion/extension knee: 133.6º/0º/0º. Function results: Excellent 81.1%; good 15.1%; average 3.8%. Xray result: Excellent 75.5%; good: 24.5%. * Bệnh viên 175 Người phản hồi (Corresponding): Trần Lê Đồng (drdongbv175@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 16/12/2013 114
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 Plate stabilization of bicondylar tibial plateau fractures was good method, achieved good reduction, stable fixation. Patients can early motion and limited second displaced. CT-scanner contributed in establishing the much more appropriate planning of treatment. * Key words: Tibial plareau fracture; Stable fixation; CT-scanner. ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Đ ƣ ứu. Từ tháng 7 - 2011 đến 4 - 2013, nghiên ãy mâm chày là loại gãy đầu trên cứu tiến cứu 62 bị gãy kín mâm chày xương chày phạm khớp do nhiều nguyên Schatzker V, VI, được điều trị kết xương nhân khác nhau, trong đó nguyên nhân hay nẹp vít tại nh vi n 175. gặp là do tai nạn giao th ng và tai nạn lao động. Bảng phân loại gãy mâm chày c a * Tiêu chuẩn chọn BN: BN bị gãy kín mâm Schatzker thư ng được áp dụng trong lâm chày Schatzker V, VI có di l ch ( 16 tuổi). sàng, trong đó gãy Schatzker V và VI là * Tiêu chuẩn loại trừ: nh ng tổn thương phức tạp. Đặc bi t loại gãy hai mâm chày tổn thương mặt khớp sẽ - ãy xương do b nh lý. nhiều hơn. Cho đến nay vi c điều trị loại - ãy hở. gãy hai mâm chày vẫn còn nhiều tranh luận [9]. Kết quả điều trị bao gồm kh i phục lại - có ch ng chỉ định phẫu thuật. trục cơ học, kh i phục lại bề mặt khớp và 2. P ƣơ p áp ứu. c định v ng chắc để cho phép vận động sớm. Tuy nhiên, kết quả điều trị kh ng - ghiên cứu m tả cắt ngang kh ng đ i được như ngư i b nh mong đợi. Đặc bi t, chứng kết hợp theo d i dọc. một s báo cáo đã gợi ý vi c nắn chỉnh * Quy trình nghiên cứu gồm các bước: kh ng chính xác cũng kh ng làm giảm kết quả chức năng lâu dài. goài ra, nắn chỉnh - Lập hồ sơ b nh án tiếp nhận BN. mở và c định bên trong với tổ chức phần - Thăm khám lâm sàng, chụp X quang mềm bị tổn hại cũng đã để lại nhiều biến khớp g i và chụp CT-scanner. chứng [10]. Hầu hết các báo cáo kết quả chức năng c a gãy mâm chày bao gồm - Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker nhiều loại gãy khác nhau, mẫu nghiên cứu (loại V, VI). kh ng đồng nh t. o vậy, viẹc đánh giá kết - B t động tạm th i bằng kéo trục. quả kh ng thể chính xác, đặc bi t với loại gãy hai mâm chày. Vi t am, phẫu thuật - Mổ kết xương mâm chày với hai đư ng kết xương nẹp vít bên trong điều trị gãy hai mổ và bằng hai nẹp. mâm chày được một s tác giả báo cáo 1, - So sánh kế hoạch điều trị trước và sau 2]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đề khi có phim CT. cập đến kết quả điều trị gãy hai mâm chày có hỗ trợ c a chụp cắt lớp vi tính trước mổ. - Cho luy n tập g p duỗi g i từ ngày V vậy, mục đích c a nghiên cứu này là: thứ 3 đến thứ 5 sau mổ. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín hai mâm - Đánh giá kết quả X quang và chức chày bằng kết hợp xương nẹp vít với hai năng theo tiêu chuẩn Rasmussen [7]. đường mổ. Xử lý s li u theo thuật toán th ng kê. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Kỹ thuật mổ: 116
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 - Đư ng mổ: ch ng t i mổ theo hai trung b nh 26,3 tháng. 100% BN liền đư ng: đư ng trước ngoài và đư ng sau xương, liền vết mổ. iên độ g p g i/duỗi: trong hoặc cả hai đư ng nếu cần thiết. 133.6º/0º/0º. 12/62 (19,3 ) được thay Đư ng trước ngoài cách mào chày khoảng đổi kế hoạch điều trị sau khi có phim CT- 2 cm đi dọc thưo xương chày. Đư ng sau scanner trong đi ngay sau cạnh trong c a xương * Kết quả chức năng: chày và cách khoảng 1 cm. Tuy nhiên, tùy vị trí xương gãy mà đư ng phẫu thuật sẽ - Kết quả chức năng: r t t t 81,1 ; t t phù hợp hơn để ti n nắn chỉnh và đặt nẹp. 15,1 ; trung b nh 3,8 . * Phương tiện: sử dụng nẹp ch T, ch Kết quả X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5%. L hoặc nẹp DCP loại nhỏ cùng các loại vít 3.5; 4.5; 6.5 mm. BÀN LUẬN Điều trị gãy kín hai mâm chày (gãy năng * Qui trình kỹ thuật: lượng cao) vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận - được mổ trên bàn chỉnh h nh, có về v n đề chỉ định và kỹ thuật mổ. Phẫu sử dụng ga r hơi. Sử dụng đư ng mổ nào thuật kết xương điều trị gãy 2 mâm chày chỉ trước tùy thuộc vào h nh thái tổn thương để bằng 1 đư ng mổ phía trước hi n nay ít áp có cách xử lý thuận ti n cho vi c nắn chỉnh dụng v ch n thương hậu phẫu lớn, tỷ l và kết xương. biến chứng nhiễm khuẩn nhiều. C định hai - Kiểm soát vi c nắn chỉnh và bắt vít qua mâm chày với một đư ng mổ chính gi a có màn tăng sáng. tỷ l nhiễm trùng cao 10]. Chính v v n đề này đã cho ra ý tưởng thay đổi phương - Sau khi kết xương, tiến hành vận động pháp nắn chỉnh và c định [6]. Kỹ thuật mổ khớp g i để kiểm tra kết quả c định ổ gãy. vào theo 2 đư ng mổ cho phép tiếp cận mảnh v để nắn chỉnh, nâng mâm chày đều dễ dàng hơn. Đặc bi t nh ng mảnh v phía KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU sau trong nếu kh ng được c định dễ gây 62 BN gồm 37 nam, 25 n , tuổi trung hi n tượng di l ch thứ phát hoặc bán sai b nh 40,11 13,45 (lớn nh t 70 tuổi, ít nh t khớp g i 4]. Theo arei .P 3], tỷ l mảnh 20 tuổi). v sau trong xu t hi n ở 1/3 s bị v hai mâm chày. Trong quá tr nh phẫu thuật, - guyên nhân gãy xương gồm: tai nạn nắn chỉnh các mảnh v và c định v ng ổ giao th ng 54 (87,1 ), tai nạn sinh hoạt gãy thuận lợi và đạt được yêu cầu c a 5 BN (8,1%), tai nạn thương tích 2 phẫu thuật. Kết quả nắn chỉnh và c định (3,2 ) và bị đánh 1 (1,6 ). Th i gian được đánh giá qua C-arm và vận động kéo liên tục (ngày): 6,4 3,9. khớp l c phẫu thuật. Sau mổ, góc gi a trục - óc trong c a mâm chày và trục c a xương chày và đư ng khe khớp ở xương chày sau phẫu thuật: 88.8 3,4 . mâm chày trong đạt 88,8 3,4 , góc óc nghiêng sau c a mâm chày sau phẫu nghiêng sau đạt 10,5 4,8 và theo d i lâu thuật 10,5 4,8 . Th i gian phẫu thuật dài cho đến khi liền xương ghi nhận kh ng trung b nh 79,4 23,2 ph t. 19 được sử có di l ch thứ phát và l ch trục. ước đầu dụng 2 nẹp với 2 đư ng mổ. 53 được nghiên cứu cho th y 2 nẹp cũng như vị trí đánh giá kết quả xa với th i gian theo d i đặt nẹp được c định vào. hiều nghiên 117
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 cứu chỉ ra nh÷ng •u ®iÓm trong vi c nắn dụng 2 nẹp với 2 đư ng phẫu thuật, vi c chỉnh và c định đ i với mảnh v ở phía nắn chỉnh và c định thuận lợi h¬n. sau trong qua đư ng mổ phía trong. Với th i gieo d i trung b nh 9,5 3,8 osling và CS phát hi n có di l ch thứ phát tháng (12 BN), 100 liền xương với đ i với mảnh v sau trong ở 3 khi sử th i gian trung b nh 15,05 tuần. Kết quả này dụng nẹp khóa 6]. Tác giả cho rằng c định tương đương với một s tác giả 1, 2]. iên c a nẹp khóa trong làm gi v ng hành độ vận động g p/duỗi trung b nh đạt xương và thân xương là ch p nhận được, 133,6º/0º/0º, đây là kết quả đáng kích l . nhưng khả năng làm giảm di l ch c a mảnh ặc dù có tới 23 bị gãy chỏm xương v mặt khớp chưa được chứng minh. mác kết hợp, nhưng được hướng dẫn tập Ch ng t i ch trương mổ muộn, v phần vận động sớm nên đã có kết quả trên. Vận mềm tại vùng gãy bị sưng nề nhiều, khi đó động sớm là một yếu t quan trọng gi p phần mềm đã giảm nề và làm giảm nguy cơ cho ngư i b nh sớm đạt được biên độ g p nhiễm trùng. Theo Schatzker, tỷ l nhiễm duỗi t i đa. ơn n a trong phẫu thuật, vận trùng trong mổ kết xương mâm chày với 1 động khớp g i được kiểm tra trước khi đư ng phẫu thuật và sử dụng hai nẹp vít đóng vết mổ phần nào cũng gợi ý cho kết với 2 đư ng mổ là 30 , ch ng t i kh ng quả sau mổ. Th ng thư ng ch ng t i cho gặp trư ng hợp nào bị nhiễm trùng. tập t nén sau 8 - 10 tuần. ột s tác giả thư ng cho b nh nhân tập t nén thư ng Trong nghiên cứu, 12/62 (19,3 ) sau 10 - 12 tuần. được thay đổi kế hoạch điều trị sau khi có phim CT-scanner, bao gồm thay đổi đư ng phẫu thuật và vị trí đặt nẹp cho 6 , phát KẾT LUẬN hi n mảnh v phía sau, chuyển sang hai ua kết quả nghiên cứu 62 bị gãy nẹp cho 4 , do có nhiều mảnh v , ghép kín mâm chày loại Schatzker V, VI được điều xương t thân 02 , do m t nhiều xương. trị kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít có Nh ng này có kết quả r t t t và t t. s hỗ trợ c a chụp cắt lớp vi tính, 53 Với h nh ảnh CT-scanner cho phép bác được đánh giá kết quả xa với th i gian theo sỹ kiểm soát được mức độ, h nh thái tổn d i trung b nh 26,3 tháng, kết quả như sau: thương c a gãy mâm chày. Từ đó l a chọn - Kết quả chức năng: r t t t 81,1 ; t t đư ng phẫu thuật và phương ti n kết 15,1 ; trung b nh 3,8 . xương cũng như phương pháp điều trị hợp Kết quả X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5%. lý. o l a chọn đư ng mổ hợp lý, ch ng t i hư vậy, nắn chỉnh ổ gãy mâm chày đạt nâng mâm chày thuận lợi và đạt hi u quả. kết quả t t, kỹ thuật mổ có hi u quả t t cho Theo oung và CS, kế hoạch điều trị trước chức năng c a khớp g i. Vi c sử dụng hai khi có phim CT và sau khi có phim CT thay nẹp cho phép c định t t ổ gãy, tạo điều đổi đến 9 trong gãy mâm chày 10]. ki n cho vận động sớm, góp phần phục hồi Với th i gian phẫu thuật trung b nh chức năng khớp g i sớm hơn và hạn chế di 79,4 23,2 ph t, kh ng có biến chứng l ch thứ phát. nhiễm trùng đã gợi ý cho ch ng ta th y tính Chụp cắt lớp vi tính mâm chày trước an toàn c a phẫu thuật. 19 được sử phẫu thuật r t quan trọng. nh ảnh cắt lớp vi tính sẽ gi p bác sỹ biết r h nh thái tổn 118
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 thương mâm chày để lập kế hoạch điều trị 5. Dendrinos GK, Kontos S, Katsenis D, hợp lý. Dalas A. Treatment of high-energy tibial plateau fractures by the Ilizarov circular fixator. J Bone TÀI LIỆU THAM KHẢO Joint Surg (Br). 1996, 78-b, pp.710-717. 1. Thái Anh Tuấn. Đánh giá kết quả điều trị 6. Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, Hankemeier S, Wagner M, Krettek C. gãy kín mâm chày độ V, VI theo Schatzker bằng Single lateral locked screw plating of bicondylar phương pháp kết xương nẹp vít tại B nh vi n tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res. 103. Luận văn Thạc sỹ Y học. 2010. 2005. 2. Nguy n Đình Ph . guyên cứu điều trị 7. Rasmussen PS. Tibial condylar fractures: gãy kín mâm chày độ V, VI theo phân loại c a impairment of knee joint stability as an indication Schatzker bằng khung c định ngoài cải biên. for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. uận án Tiến sỹ học. 2012. 1973, 55, pp.1331-1350. 3. Barei DP, O'Mara TJ, Taitsman LA, 8. Ruedi J.P, Murphy W.M. AO Principle of Dunbar RP, Nork SE. Frequency and fracture Fracture Management. 2000. morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns. J 9. Stevens DG, Beharry R, McKee MD, Orthop Trauma. 2008, Vol 22, No 3. Waddell JP, Schemitsch EH. The long-term functional outcome of operatively treated tibial 4. Cift H, Cetikb O, Kalayciogluc B, Dirikoglu plateau fractures. J Orthop Trauma, 2001, 15 (5), M.H, Ozkana K, Eksioglub F. Biomechanical pp.312-320. comparison of plate-screw and screw fixation in medial tibial plateau fractures (Schatzker 4). A Young MJ, Barrack RL. Complications of model study. Orthopaedics & Traumatology. internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Surgery & Research. 2010, 96, pp.263-267. Rev. 1994, pp.49-154. 119
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 120